Vegyes krioglobulinémia és vesekárosodás

Vegyes krioglobulinémia - egy speciális típusú szisztémás vaszkulitisz a kis vérerek, azzal jellemezve, hogy a lerakódás az érfalban krioglobulinok, és a legtöbb gyakran nyilvánul bőrsérülések purpura és a vese glomerulusok.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Okoz vegyes krioglobulinémia

Jelenleg az "esszenciális krioglobulinémia" kifejezést feltételesnek kell tekinteni, mivel a vegyes krioglobulinémia oka egyértelműen megállapítható - ezek vírusfertőzések. Az esetek túlnyomó többségében a cryoglobulinemia összefügg a HCV-vel, és más vírusok (Epstein-Barr, hepatitis A és B) szerepe kevésbé jelentős. A HCV-vel fertőzött betegeknél a krioglobulinémia előfordulási gyakorisága 34-54%. A vegyes krioglobulinémia esetén a vér HCV fertőzésének 63-76% -ában és a krioprecipitátumban - az esetek 75-99% -ában észlelhetők.

HCV, úgy véljük, hogy stimulálja a proliferációt egy adott klón B-limfociták előállítására, poliklonális (IgM) vagy monoklonális (IgMic) rheumatoid faktor. Ez utóbbi a vérben kötő vagy in situ IgG (a HCV-fertőzés IgG mutatja tulajdonságait antitestek HCV) képződéséhez vezet a krioglobulinok II típusú elhelyezésre, amely a falon a kis hajók, beleértve kapillárisok a glomerulusok kíséretében fogyasztása komplement komponensek indukálják károsítják a vascularis a falak és a gyulladás kialakulása.

Azt találtuk, hogy a monoklonális reumatoid faktor IgMic vegyes krioglobulinok megvan az a képessége, hogy kötődnek a fibronektinhez glomeruláris mezangiális mátrix, ami megmagyarázza a magas nefritogennost krioglobulinok II típusú. A vesekárosodást mindkét típusú vegyes krioglobulinémia esetében észlelték, de a II. Típusú - gyakrabban 3-szor gyakoribb.

Ezzel szemben, a III típusú, ahol a renális manifesztációi a nem-specifikus, a II típusú monoklonális IgMic alakul glomerulonefritisz specifikus morfológiai tulajdonságok, amelyek lehetővé teszik, hogy úgy, mint egy különálló megvalósítási mód glomerulonephritis - cryoglobulinaemic.

[7], [8], [9], [10], [11]

Pathogenezis

Morfológiailag cryoglobulinaemic kiviteli alakban mesangiocapillary glomerulonephritis glomerulonephritis kapcsolatos szinte kizárólag a II típusú kevert krioglobulinémia, és amelynek jellemzője, hogy megkülönbözteti a mindkét idiopátiás mesangiocapillary glomerulonephritis I. Típusú, és a diffúz proliferatív lupus nephritis. Ezek a következők:

• A glomerulusok nagymértékű infiltrációja leukociták, elsősorban monocyták / makrofágok között, amelyek súlyos endokapilláris proliferációt okoznak.
• A jelenléte úgynevezett „intraluminális” trombusok a glomeruláris kapillárisok - amorf eozinofil PAS-pozitív betétek különböző méretű szomszédos belső felületére a kapilláris falán, és gyakran teljesen okkluzív lumen kapillárisok. Immunfluoreszcenciával jelenlétét mutatta ki a krioglobulinok, keringő összetételében megegyezik ezen betétek intrakapilláris. Elektronmikroszkópos felfedi vagy fibrilláris betétek mikrotubulus szerkezet azonos a krioprecipitátként nyert ugyanazon beteg in vitro.
• Turbofan glomeruláris alapmembrán miatt közbeiktatásával monociták / makrofágok közötti glomeruláris alapmembrán és az endoteliális sejtek vagy újonnan kialakult membrán-szerű anyag. Dvukonturnost glomeruláris alapmembrán meg cryoglobulinemic glomerulonephritis kifejezettebb, mint a mesangiocapillary glomerulonephritis, ha úgy tűnik, ennek eredményeként a közbeiktatásával a mezangiális sejtek. Mintegy 30% -ánál a tünetek a glomerulonephritis cryoglobulinaemic artériák vasculitis a kis és közepes kaliberű, azzal jellemezve, fibrinoid nekrózist és monocita infiltrációt az érfalak. A vénás vaszkulitisz glomeruláris elváltozások hiányában lehetséges, és gyakran összefügg a mezenterialis artériák purpura vagy vasculitisa súlyosságával.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Tünetek vegyes krioglobulinémia

Tünetei kevert krioglobulinémia, hogy kifejlessze cryoglobulinemic vasculitis fordul elő, hogy 50-67% -ánál után átlagosan 15 éves a HCV-fertőzés lefolyására. A cryoglobulinemicus vasculitis  gyakran alakul nőknél, a legtöbb esetben 40-50 éves korban. A krioglobulinemicus vasculitis tünetei jelentősen különböznek a polimorfizmusban. A leggyakrabban jegyezni tapintható purpura a bőrön az alsó végtagok, néha fekélyesedés, ízületi fájdalom, Raynaud-szindróma, perifériás polineuropátia. A hasi fájdalom szindrómája (amely egyes esetekben sebészeti beavatkozásokhoz vezet), hepatosplenomegalia. Kevésbé általánosan megfigyelhető Sjogren-szindróma, limfadenopátia.

Vese károsodása vegyes krioglobulinémában

A glomerulonephritis  a leggyakoribb visceritis, melyet a vegyes krioglobulinémia esetén 35-50% -ban észleltek. Tünetei kevert krioglobulinémia és vesekárosodás, általában megjelennek után néhány hónap vagy év után az első jelei a betegség (purpura, arthralgia), de néhány betegben a glomerulonefritisz kombinálva extrarenális tünetek a nyitó kriglobulinemii. Ritka esetekben a fejlesztés glomerulonephritis megelőzve más megnyilvánulásait kevert krioglobulinémia (vesegyulladás maszk). Vese folyamat nyilvánul ostronefriticheskim szindróma mintegy negyedét a betegek, nephrosis - 20%, több, mint 50% mérsékelt húgyúti tünetegyüttes megnyilvánuló proteinuria és a vörösvértestek. Kevesebb, mint 5% -ánál a glomerulonephritis kezdetén gyorsan szerez során mutatkozott vagy oliguriás akut veseelégtelenség. Azoknál a betegeknél, glomerulonephritis cryoglobulinaemic említettük, sok esetben súlyos artériás magas vérnyomás, szövődmények, amelyek (akut miokardiális infarktus, stroke) okozhat a betegek halálához.

A vegyes krioglobulinémia glomerulonephritisének folyamata változó. A betegek majdnem egyharmada, különösen akut szindróma jelenlétében, a vesefolyamat remisszióját eredményezi több naptól több hétig. A legtöbb esetben minimális vizelet-szindróma és normál veseműködés esetén a nephritis stabil folyamata figyelhető meg. A betegek 20% -ánál a glomerulonephritis megszerzi változó lefolyással gyakori visszaesések ostronefriticheskogo szindróma, egybeesik általában tetőzik vasculitis és extrarenális relapszus tüneteket. Progression cryoglobulinemic glomerulonephritis a fejlődését végstádiumú veseelégtelenség ritka (10% -ában), mint általában, a betegek tartósan magas vagy növekvő krioglobulinémia. Úgy vélik, hogy a cryoglobulinemicus vasculitisben jelentkező vesekárosodás súlyossága általában nem korrelál a krioglobulinémia szintjével, azonban az NA vizsgálat során. Mukhina, L.V. Kozlovsky egy nagy gyakorisága és gyorsan progrediáló glomerulonephritis, nefrotikus szindróma, magas szintű krioglobulinok II típusú (több, mint 1 mg / ml).

Forms

A cryoglobulinok a szérum immunglobulinok, amelyek reverzibilis hideg kicsapással rendelkeznek. A kompozíciótól függően 3 típusú krioglobulin izolálható.

• Az I. Osztályú krioglobulinok túlnyomórészt IgM osztályú monoklonális immunglobulinokat tartalmaznak; Ez a fajta krioglobulin, melyet multiplex myelomával vagy Waldenstrom betegséggel észleltek, ritkán vesekárosodást okoz.
• Krioglobulinok II és III típusú összekeverjük, mivel azok állnak, legalább két antitest, amelyek közül az egyik (poliklonális IgG), mint antigén, és a másik egy olyan antitest, - kapcsolódó immunglobulin (anti-IgG), általában osztály IgM, amely reumás faktor aktivitást mutat. A készítmény típusa II krioglobulinok tartalmaz monoklonális IgM (amely túlnyomórészt az egyik típusú könnyű lánc - k), amikor a III típusú - poliklonális (k-t tartalmazó és az X könnyű láncok).

Vegyes krioglobulinémia II és III típusú alakulhat számos fertőzéses és autoimmun betegségben, amely esetben ez az úgynevezett másodlagos kevert krioglobulinémia. Egészen a közelmúltig, mintegy 30% -ánál nem sikerült kapcsolatot teremteni krioglobulinémia más patológiai vezetett a megjelenése a „Essential krioglobulinémia.” Essential cryoglobulinaemia írták le 1966-ban M. Meltzer D. Ahogy szindróma, beleértve az általános gyengeség, purpura, ízületi fájdalmak (Meltzer triád) kombinálva krioglobulinémia II típusú.

[21], [22], [23], [24], [25], [26]

Diagnostics vegyes krioglobulinémia

A kevert krioglobulinémia laboratóriumi diagnózisa

Diagnózis kevert krioglobulinémia érzékel a szérumban krioglobulinok (cryocrit szint nagyobb, mint 1%). Az IgM reumatoid faktort gyakran titrálják. A cryoglobulinemic vasculitis jellemzi csökken a teljes hemolitikus komplement aktivitás CH50, C4 és Clq-komponensek normál C3 csökkentése ami jellemző a nekrioglobulinemicheskogo mesangiocapillary glomerulonephritis.

Nagy diagnosztikai érték a hepatitis C markerek vérszérumának kimutatása: HCV-antitestek és HCV-RNS.

[27], [28], [29]

Kezelés vegyes krioglobulinémia

A kezelés aktív cryoglobulinemic glomerulonephritis (ostronefritichesky és / vagy nephrosis sindroms gyors fejlődése veseelégtelenség) kell beadni immunszuppresszív kezelés (kortikoszteroidok és citotoxikus gyógyszerek kombinációja), plasmapheresis (krioaferez).

• A kezelés a kevert krioglobulinémia glükokortikoidok kezdődik intravénás beadását ultramagas adagok (1 g metil-prednizolon) 3 napig, majd az átvitelt fogadó orális prednizolon 1 mg / testtömeg-kg per nap, 4 héten át, ami után a dózist fokozatosan csökkentettük a karbantartási, amely több hónapig megmarad. A ciklofoszfamidot dózisban adjuk a 2 mg / kg testtömeg naponta, legalább 4 hónapig, vagy formájában impulzusos kezelés 800-1000 mg intravénásan időközönként 3-4 héttel karmantyúkar ostronefriticheskogo vagy nephrosis szindrómák. Ciklofoszfamid dózis függ az állam a vesefunkció: ha a tartalom a kreatinin a vérben több mint 450 mikromol / l esetén 50% -kal csökkenti.
• Plazmaferezis végzett krioaferez vagy hetente 3-szor 2-től 3 hétig csak együtt egy aktív immunszuppresszív terápia, amely elkerüli a fejlesztés a szindróma a „rebound” lehetséges megszűnése után eljárások növekedése miatt cryocrit.

A jelenlegi megközelítés a kezelés cryoglobulinemic vasculitis, beleértve a glomerulonephritis, megváltozott, segített azonosítani közötti kapcsolat krioglobulinémia és HCV-fertőzés. Úgy tartják, hogy a kevert krioglobulinémia etiotropic terápia irányul a felszámolása a vírus, azt eredményezi, az eltűnése krioglobulinémia és annak klinikai megnyilvánulásai okozta vasculitis. Erre a célra ajánlott a-interferon készítményeket monoterápiában vagy ribavirin kombinációban előállítani. Előnyösen hosszú távú (12 hónapig) interferon-készítménnyel végzett kezelés napi 5 millió NE naponta ribavirinnel (1000-1200 mg / nap) kombinációban.

Számos tanulmány a hatásosságát vírusellenes gyógyszerek cryoglobulinemic vasculitis HCV-vel kapcsolatos, azt mutatja, hogy ezek javítják az áramlás a bőr folyamat, eltűnéséhez vezet HCV markerek, szintjének csökkentése a cryocrit és javítja az SN-50, de nem befolyásolta a glomerulonephritis aktivitását, és nem akadályozzák a a fejlődés.

Ráadásul a pozitív hatás rövid életű volt. A kezelést abba vezet visszaesések és virémia kísérte magas rohamok gyakoriságát cryoglobulinemic vasculitis a következő 3-6 hónap. Ezzel kapcsolatban antivirális kezelést előnyösen úgy hajtjuk betegek HCV-vel társult cryoglobulinemic vesegyulladás húgyúti szindróma súlyos vese diszfunkció nélkül vagy kezdeti jelei veseelégtelenség. A betegek egy aktív társított HCV cryoglobulinaemic nephritis nyilvánul ostronefriticheskim vagy nephrosis szindróma és gyorsan növekvő veseelégtelenség mutatjuk glükokortikoidok és a citotoxikus gyógyszerek kombinációban plazmaferézis.

Előrejelzés

Kiosztani 2 csoportok prognosztikai kritériumok cryoglobulinemic glomerulonephritis társított hepatitis C vírus, - klinikai és morfológiai.

• A klinikai tényezők kedvezőtlen prognózissal kevert krioglobulinémia feletti életkor 50 év, férfi nem, kombinációja HBV és HCV-fertőzés, a replikációs funkciók vírus cirrhosis, visszatérő kután purpura, a magas vérnyomás, kreatinin-koncentráció a vérben több mint 130 pmol / l volt a betegség kezdete, hypocompletenemia, a kriokrit szintje több mint 10%.
• Rossz prognózissal kevert krioglobulinémia kapcsolódó morfológiai funkciók, mint nephritis például intrakapilláris vérrögök, súlyossága monocita infiltráció a glomerulusok és az akut vasculitis intrarenalis artériát.

[30], [31]