Akut hasnyálmirigy-gyulladás felnőtteknél

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás a hasnyálmirigy (és néha a környező szövetek) gyulladása, amelyet az aktivált hasnyálmirigyenzimek felszabadulása okoz. A betegség fő kiváltói az epeúti betegségek és a krónikus alkoholfogyasztás.

A betegség lefolyása a mérsékelttől (hasi fájdalom és hányás) a súlyosig (hasnyálmirigy-nekrózis és szisztémás gyulladás sokkkal és többszervi elégtelenséggel) változik. Az akut hasnyálmirigy-gyulladás diagnózisa a klinikai tüneteken, a szérum amiláz- és lipázszintjének meghatározásán alapul. Az akut hasnyálmirigy-gyulladás kezelése tüneti, beleértve az intravénás folyadékbevitelt, fájdalomcsillapítókat és böjtöt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Mi okozza az akut hasnyálmirigy-gyulladást?

Az epeúti betegségek és az alkoholizmus az akut hasnyálmirigy-gyulladás etiológiai tényezőinek több mint 80%-át teszik ki. A fennmaradó 20% különféle egyéb okok eredménye.

Az epekövek vagy mikrolithiasis (iszap) okozta Oddi-záróizom elzáródása esetén a hasnyálmirigy-gyulladás pontos mechanizmusa nem teljesen ismert, de valószínűleg a megnövekedett intraduktális nyomással függ össze. A hosszú távú alkoholfogyasztás (> 100 g/nap > 3-5 éven keresztül) a hasnyálmirigy-enzimfehérje felgyorsult kicsapódását okozhatja a kis hasnyálmirigy-vezetékek lumenében. A vezeték elzáródása ezen fehérjedugók miatt a hasnyálmirigy-enzimek korai aktiválódásának oka lehet. Az ilyen betegeknél az alkoholfogyasztás a hasnyálmirigy-enzimek aktiválódása miatt akut hasnyálmirigy-gyulladást okozhat.

Számos mutációt azonosítottak, amelyek hajlamosítanak a hasnyálmirigy-gyulladásra. Az első a kationos tripszinogén gén autoszomális domináns mutációja, amely az esetek 80%-ában okoz hasnyálmirigy-gyulladást; családi kórtörténet is van. Más mutációk kevésbé penetránsak, és klinikailag nem mindig mutathatók ki, kivéve genetikai vizsgálattal. A genetikai rendellenességek felelősek a cisztás fibrózisért, ami növeli az ismétlődő akut hasnyálmirigy-gyulladás kockázatát.

Az etiológiától függetlenül a hasnyálmirigy enzimjei (beleértve a tripszint, a foszfolipáz A2-t és az elasztázt) közvetlenül aktiválódnak a mirigyben. Az enzimek károsítják a szövetet, aktiválják a komplementet, és gyulladásos kaszkádot indítanak el, citokineket termelve. Ez gyulladást, ödémát és néha nekrózist okoz. Mérsékelt hasnyálmirigy-gyulladás esetén a gyulladás a hasnyálmirigyre korlátozódik; a halálozás kevesebb, mint 5%. Súlyos hasnyálmirigy-gyulladás esetén jelentős gyulladás jelentkezik a mirigy nekrózisával és vérzésével, valamint szisztémás gyulladásos válasszal; a halálozás eléri a 10-50%-ot. 5-7 nap elteltével bélfertőzés csatlakozhat a hasnyálmirigy-szövet nekrózisához.

A hashártya üregébe felszabaduló aktivált enzimek és citokinek kémiai hashártyagyulladást és folyadékszivárgást okoznak a hashártya üregébe; a szisztémás keringésbe jutó enzimek szisztémás gyulladásos választ váltanak ki, ami akut légzési distressz szindrómához és veseelégtelenséghez vezethet. A szisztémás hatások elsősorban a megnövekedett kapilláris permeabilitás és a csökkent érrendszeri tónus eredményei. Úgy gondolják, hogy az A2 foszfolipáz károsítja a tüdő alveoláris membránjait.

A betegek körülbelül 40%-ánál enzimekben gazdag hasnyálmirigy-folyadék és szövettöredékek gyűlnek össze a hasnyálmirigyben és körülötte. Az esetek felében a folyamat spontán megszűnik. A fennmaradó esetekben ez a kóros szubsztrát fertőződik, vagy pszeudociszták alakulnak ki. A pszeudociszták rostos tokkal rendelkeznek hámréteg nélkül. A pszeudociszták szövődményei lehetnek vérzés, repedés vagy fertőzés.

Az első néhány napon belüli halál általában szív- és érrendszeri elégtelenség (súlyos sokkkal és veseelégtelenséggel) vagy légzési elégtelenség (hipoxémiával és néha felnőttkori légzési distressz szindrómával) miatt következik be. Alkalmanként a halált egy ismeretlen miokardiális szupresszor faktor okozta másodlagos szívelégtelenség okozza. Egy hét betegség utáni halál oka lehet hasnyálmirigy-fertőzés vagy álciszta repedése.

Akut hasnyálmirigy-gyulladás tünetei

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás tünetei közé tartozik a tartós, sajgó fájdalom a has felső részében, amely általában olyan erős, hogy nagy dózisú parenterális opiátok adása válik szükségessé. A fájdalom az esetek körülbelül 50%-ában a hátra sugárzik; ritkán a fájdalom először az alhasban jelentkezik. Epeúti hasnyálmirigy-gyulladás esetén a bal oldali fájdalom általában hirtelen alakul ki; alkoholos hasnyálmirigy-gyulladás esetén a fájdalom több nap alatt alakul ki. A fájdalom szindróma általában több napig fennáll. Az ülés és a test előrehajlása csökkentheti a fájdalmat, de a köhögés, az aktív mozgások és a mély légzés fokozhatja azt. Jellemző a hányinger és a hányás.

A beteg állapota súlyos, bőre verejtékben úszkál. A pulzusszám általában percenként 100-140 ütés. A légzés szapora és felületes. A vérnyomás emelkedett vagy alacsony lehet, kifejezett poszturális (ortosztatikus) hipotenzióval. A hőmérséklet normális vagy akár a normálisnál is alacsonyabb lehet, de több órán át 37,7-ről 38,3 °C-ra emelkedhet. Az eszméletzavar lehet, a szopor határán. Néha az ínhártya sárgasága is megfigyelhető. A tüdő rekeszizom-kitérése csökkenhet, és az atelektázia jelei is megfigyelhetők.

A betegek körülbelül 20%-ánál jelentkeznek akut hasnyálmirigy-gyulladás tünetei, mint például: a gyomor feszülése vagy a gyomor elmozdulása a hasnyálmirigy gyulladásos folyamata miatt. A hasnyálmirigy-vezeték pusztulása ascitest okozhat (hasnyálmirigy-ascites). Tapintásos érzés, leggyakrabban a has felső részén. Mérsékelt érzékenység figyelhető meg az alhasban, de digitális vizsgálattal a végbél fájdalommentes, a széklet vértelen. Közepes vagy súlyos izomfeszültség érezhető a has felső részén, de feszültség ritkán érezhető az alhasban. Néha a súlyos hashártya-irritáció feszüléshez és deszkaszerű hashoz vezet. A perisztaltika csökken. A Grey-Turner és Cullen jel a has oldalsó felszínén, illetve a köldöktájon megjelenő ecchymosis, ami extravazális vérzéses váladékra utal.

A hasnyálmirigyben vagy a hasnyálmirigy körüli folyadékban fellépő fertőzés kialakulását az általános mérgezés jelenségei jelzik, amelyek a hőmérséklet és a vörösvértestek szintjének emelkedésével járnak, vagy ha az állapot romlása a betegség lefolyásának kezdeti stabilizációs időszaka után következik be.

Akut hasnyálmirigy-gyulladás diagnózisa

Súlyos hasi fájdalom esetén akut hasnyálmirigy-gyulladás gyanúja merülhet fel, különösen azoknál, akik túlzott alkoholfogyasztással küzdenek, vagy akiknek ismert epeköve van. Hasonló akut hasnyálmirigy-gyulladás tünetek figyelhetők meg perforált gyomor- vagy nyombélfekély, bélfodri infarktus, fojtogató bélelzáródás, boncolódó aorta aneurizma, epeúti kólika, vakbélgyulladás, diverticulitis, hátsó miokardiális infarktus, a hasfal izmainak vérömlenye és lépsérülés esetén.

A diagnózist klinikai vizsgálat, szérum markerek (amiláz és lipáz) és egyéb tünetek hiánya alapján állítják fel. Ezenkívül számos vizsgálatot végeznek, általában teljes vérképet, elektrolit-, kalcium-, magnézium-, glükóz-, vér karbamid-nitrogén-,kreatinin-, amiláz- és lipázszint-meghatározást. Egyéb rutinvizsgálatok közé tartozik az EKG és a sorozatos hasi vizsgálatok (mellkasi, hanyatt fekvő és függőleges hasi). A vizelet tripszinogén-2 érzékenysége és specificitása meghaladja a 90%-ot az akut hasnyálmirigy-gyulladás kimutatásában. Az ultrahang és a CT általában nem túl specifikus a hasnyálmirigy-gyulladás diagnózisában, de gyakran használják az akut hasi fájdalom értékelésére, és hasnyálmirigy-gyulladás diagnosztizálásakor javallt.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Akut pancreatitis laboratóriumi diagnosztikája

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás első napján a szérum amiláz- és lipázszint emelkedik, majd 3-7 napon belül normalizálódik. A lipáz specifikusabb a hasnyálmirigy-gyulladásra, de mindkét enzim emelkedett lehet veseelégtelenségben és más hasi betegségekben (pl. perforált fekély, mesenterialis érelzáródás, bélelzáródás). A megemelkedett szérum amilázszint egyéb okai közé tartozik a nyálmirigy diszfunkciója, a makroamilazémia és az amilázt kiválasztó daganatok. Az amiláz- és lipázszint normális maradhat, ha az acinus szövet a betegség korábbi epizódjai során elpusztult, ami a megfelelő enzimszekréció csökkenéséhez vezetett. A hipertrigliceridémiás betegek szérumja keringő inhibitort tartalmazhat, amelyet hígítani kell a szérum amilázszintjének emelkedése előtt.

Az amiláz/kreatinin-clearance nem érzékeny vagy specifikus a hasnyálmirigy-gyulladás diagnosztizálására. Általában makroamilázémia diagnosztizálására használják hasnyálmirigy-gyulladás hiányában. Makroamilázémia esetén a szérum immunglobulinhoz kötött amiláz álpozitív eredményt ad a megemelkedett szérum amilázszint miatt.

A teljes szérum amiláz hasnyálmirigy típusú (p-típusú) és nyál típusú (s-típusú) izoamilázra történő frakcionálása növeli a szérum amilázszint diagnosztikai értékét. A p-típusú szint azonban veseelégtelenségben, valamint a hasi szervek más súlyos betegségeiben is emelkedik, amelyekben az amiláz-clearance megváltozik.

A fehérvérsejtszám általában 12 000-20 000/μl-re emelkedik. A hashártya üregébe szivárgó folyadék jelentősen, 50-55%-ra növelheti a hematokritot, ami súlyos gyulladásra utal. Hiperglikémia is megfigyelhető. A szérum kalciumkoncentrációja már a betegség első napján csökken a Ca "szappan" másodlagos képződése miatt, ami a szabad zsírsavak túlzott termelésének eredményeként jön létre, különösen a hasnyálmirigy lipáz hatása alatt. A szérum bilirubinszintje a betegek 15-25%-ánál emelkedik a hasnyálmirigy ödémája és a közös epevezeték összenyomódása miatt.

Az akut pancreatitis instrumentális diagnosztikája

A sima hasi röntgenfelvétel feltárhatja a hasnyálmirigy-vezetékek meszesedéseit (ami korábbi gyulladásra és ezáltal krónikus hasnyálmirigy-gyulladásra utal), meszes epeköveket vagy fokális bélelzáródást a bal felső negyedben vagy a mesogastriumban (a vékonybél „kitágult hurka”, kitágult haránt vastagbél vagy nyombélelzáródás). A mellkasi röntgenfelvétel atelektáziát vagy pleurális folyadékgyülemét mutathat ki (általában bal oldali vagy kétoldali, de ritkán a jobb oldali pleurális üregre korlátozódik).

Ha a vizsgálatok nem diagnosztikai jellegűek, ultrahangvizsgálatot kell végezni az epekövesség vagy a közös epevezeték tágulatának diagnosztizálására (ami epeúti elzáródást jelez). A hasnyálmirigy duzzanata láthatóvá válhat, de a bélben lévő gáz gyakran eltakarja a hasnyálmirigyet.

Az intravénás kontrasztanyaggal végzett CT általában lehetővé teszi a nekrózis, folyadékgyülemek vagy pszeudociszták azonosítását a hasnyálmirigy-gyulladás diagnózisában. Ez a vizsgálat különösen ajánlott súlyos hasnyálmirigy-gyulladás vagy szövődmények (pl. hipotenzió vagy progresszív leukocitózis és láz) kialakulása esetén. Az intravénás kontrasztanyag megkönnyíti a hasnyálmirigy-nekrózis felismerését, de hasnyálmirigy-nekrózist okozhat alacsony perfúziójú területeken (pl. ischaemia). Ezért a kontrasztanyaggal végzett CT-t csak megfelelő folyadékpótlás és a kiszáradás korrigálása után szabad elvégezni.

Fertőzés gyanúja esetén a ciszta, a folyadékgyülem vagy a nekrózis perkután punkciója javasolt CT-kontroll mellett, folyadékaspirációval, Gram-festéssel és bakteriológiai tenyésztéssel. Az akut hasnyálmirigy-gyulladás diagnózisát a pozitív hemokultúra-eredmények, különösen a hasi CT- felvételen látható retroperitoneális pneumatizáció igazolja. Az MR-kolangiopancreatográfia (MRCP) bevezetése a gyakorlatba egyszerűbbé teszi a hasnyálmirigy műszeres vizsgálatát.

Akut hasnyálmirigy-gyulladás kezelése

Fontos a megfelelő infúziós terápia; néha akár napi 6-8 liternyi, a szükséges elektrolitokat tartalmazó folyadékra is szükség lehet. Az akut pancreatitis nem megfelelő infúziós terápiája növeli a hasnyálmirigy-nekrózis kialakulásának kockázatát.

A táplálékfelvétel kizárása javasolt, amíg a gyulladás jelei meg nem enyhülnek (azaz a tapintásra jelentkező fájdalom és érzékenység megszűnik, a szérum amilázszintje normalizálódik, az étvágy visszatér, és szubjektív javulás következik be). Közepes fokú hasnyálmirigy-gyulladás esetén több napig, súlyos esetekben akár több hétig is böjtölni lehet szükség. Súlyos esetekben az enterális táplálás hiányának kompenzálására a betegeket az első néhány napban teljes parenterális táplálásra kell átállítani.

Az akut pancreatitisben jelentkező fájdalom kezelésére parenterális opiátok szükségesek, amelyeket megfelelő dózisban kell adni. Bár a morfin az Oddi-záróizom görcsét okozhatja, ennek klinikai jelentősége kétséges. A hányás csillapítására hányingercsillapítókat (pl. proklórperazin 5-10 mg intravénásan 6 óránként) kell adni. Súlyos hányás vagy a bélelzáródás tüneteinek tartós fennállása esetén nazogasztrikus intubáció szükséges.

Parenterális H2-blokkolókat vagy protonpumpa-gátlókat adnak be _. A hasnyálmirigy-szekréció csökkentésére irányuló gyógyszeres kísérletek (pl. antikolinerg szerek, glukagon, szomatosztatin, oktreotid) nem bizonyítottan hatékonyak.

Súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek intenzív osztályon történő kezelést igényelnek, különösen hipotenzió, oliguria, Ranson-pontszám 3, APACHE II 8 vagy CT-n > 30%-os hasnyálmirigy-nekrózis esetén. Az intenzív osztályon az életjeleket és a vizeletürítést óránként monitorozni kell; az anyagcsere-paramétereket (hematokrit, glükóz és elektrolitok) 8 óránként meg kell határozni; az artériás vérgázokat szükség szerint meg kell határozni; instabil hemodinamika esetén vagy a transzfúzióra kerülő folyadék térfogatának meghatározásához 6 óránként lineáris centrális vénás nyomást vagy Swan-Ganz katétert kell mérni. A teljes vérképet, a vérlemezkeszámot, a véralvadási paramétereket, az összfehérje- és albuminszintet, a vér karbamid-nitrogén-, kreatinin-, kalcium- és magnéziumszintjét naponta kell meghatározni.

Akut hasnyálmirigy-gyulladás esetén a hipoxémiát maszkon vagy orrszondán keresztül párásított oxigénnel kezelik. Ha a hipoxémia tartós, vagy felnőttkori légzési distressz szindróma alakul ki, asszisztált lélegeztetés javasolt. Ha a glükózszint 170-200 mg/dl (9,4-11,1 mmol/l) fölé emelkedik, óvatos szubkután vagy intravénás inzulint kell beadni szoros monitorozás mellett. A hipokalcémia nem igényel kezelést, kivéve, ha neuromuszkuláris ingerlékenység alakul ki; 10-20 ml 10%-os kalcium-glükonátot 1 liter intravénás folyadékban adnak be 4-6 óra alatt. Krónikus alkoholistáknak és ismert hipomagnezémiában szenvedő betegeknek 1 g/l transzfúziós folyadékban magnézium-szulfátot kell kapniuk, összesen 2-4 g-ot, amíg az elektrolitszintek normalizálódnak. Veseelégtelenség esetén a szérum magnéziumszintjét szorosan ellenőrizni kell, és az intravénás magnéziumot óvatosan kell adni. A normál magnéziumszint helyreállásával a szérum kalciumszintje is normalizálódik.

A prerenális azotémia fokozott infúziós terápiát igényel. Veseelégtelenség esetén dialízis (általában peritoneális) javasolt.

Az imipenem antibiotikumos profilaxisa megelőzheti a steril hasnyálmirigy-nekrózis fertőzését, bár a mortalitásra gyakorolt hatása nem tisztázott. A hasnyálmirigy-nekrózis fertőzött területei sebészeti sebtisztítást igényelnek, de a hasnyálmirigy körüli fertőzött folyadékgyülemek perkután drenázsra kerülhetnek. A gyorsan megtelődő, fertőzötté váló, vérző vagy repedésveszélyes pszeudociszták drenázst igényelnek. A drenázs módszerének (perkután, sebészeti vagy endoszkópos) megválasztása a pszeudociszta helyétől és a kórház kapacitásától függ. A peritoneális mosásnak, amely az aktivált hasnyálmirigy-enzimeket és a gyulladásos mediátorokat távolítja el, nincs bizonyított hatékonysága. Az
akut hasnyálmirigy-gyulladás sebészeti kezelése az első néhány napban súlyos tompa vagy penetráló trauma és progresszív epeúti patológia esetén indokolt. Bár az epeúti hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek több mint 80%-ánál a kő spontán távozik, az ERCP sphincterotomiával és kőeltávolítással javallt azoknál a betegeknél, akik állapota 24 órás kezelés után nem javul. A spontán módon felépülő betegeknél elektiv laparoszkópos kolecisztektómia szükséges. Az elektiv kolangiográfia továbbra is vitatott.

Mi az akut hasnyálmirigy-gyulladás prognózisa?

Az ödémás akut hasnyálmirigy-gyulladás halálozási aránya kevesebb, mint 5%. Nekrotikus és vérzéses hasnyálmirigy-gyulladás esetén a halálozás eléri a 10-50%-ot. Fertőzés esetén, kiterjedt sebészeti kezelés vagy a fertőzött terület drenázsa nélkül, a halálozás általában eléri a 100%-ot.

A CT-leletek korrelálnak a prognózissal. Ha a CT normális, vagy csak mérsékelt hasnyálmirigy-ödémát mutat (Balthazar A vagy B stádium), a prognózis kedvező. Peripancreatikus gyulladás vagy egy területen folyadékgyülem (C és D stádium) esetén az esetek 10-15%-ában tályog alakul ki; két vagy több területen történő folyadékgyülem esetén (E stádium) a tályogképződés kockázata meghaladja a 60%-ot.

A Ranson-skála prognosztikai jelei segítenek megjósolni az akut hasnyálmirigy-gyulladás lefolyását. Öt Ranson-tünet állapítható meg felvételkor: életkor >55 év, szérum glükóz >200 mg/dl (>11,1 mmol/l), szérum LDH >350 NE/l, AST >250 U és fehérvérsejtszám >16 000/μl. A fennmaradó paramétereket a felvételt követő 48 órán belül határozzák meg: a Hct csökkenése >10%, a BUN növekedése >5 mg/dl (>1,78 mmol/l), szérum Ca <8 mg/dl (<2 mmol/l), pO2 <60 Hgmm (<7,98 kPa), bázisdeficit >4 mEq/l (>4 mmol/l) és a becsült folyadékmegkötés >6 l. Az akut hasnyálmirigy-gyulladás változó mortalitási kockázattal jár, amely a pozitív jelek számával növekszik: ha kevesebb mint három pozitív jel, a mortalitás kevesebb, mint 5%; ha három vagy négy pozitív, a mortalitás 15-20% is lehet.

A kórházi kezelést követő 2. napon számított APACHE II pontszámok szintén korrelálnak az akut pancreatitis prognózisával.