A diffúz toxikus golyva okai

Jelenleg a diffúz toxikus golyva (DTG) szervspecifikus autoimmun betegségnek számít. Örökletes jellegét megerősíti, hogy családi esetekben is előfordul golyva, a betegek rokonai vérében pajzsmirigy elleni antitestek mutathatók ki, a családtagok körében magas a más autoimmun betegségek ( I. típusú cukorbetegség, Addison-kór, vészes anémia, myasthenia gravis ) előfordulási gyakorisága, valamint specifikus HLA-antigének (HLA B8, DR3) jelenléte. A betegség kialakulását gyakran érzelmi stressz váltja ki.

A diffúz toxikus golyva (Graves-kór) patogenezisét egy örökletes rendellenesség okozza, látszólag a T-limfocita-szupresszorok hiánya, ami a T-limfocita-segítők tiltott klónjainak mutációjához vezet. Az immunkompetens T-limfociták a pajzsmirigy autoantigénjeivel reagálva serkentik az autoantitestek képződését. A diffúz toxikus golyva immunfolyamatainak sajátossága, hogy az autoantitestek stimuláló hatást gyakorolnak a sejtekre, ami a mirigy túlműködéséhez és hipertrófiájához vezet, míg más autoimmun betegségekben az autoantitestek blokkoló hatásúak, vagy kötődnek az antigénhez.

A megfelelő antigének hatására szenzibilizált B-limfociták specifikus immunglobulinokat képeznek, amelyek stimulálják a pajzsmirigyet és utánozzák a TSH hatását. Ezeket a gyűjtőnév alatt TSI-nek nevezik. Az immunglobulinok szekréciójának feltételezett oka a T-szupresszorok hiánya vagy funkcionális aktivitásának csökkenése. A TSI nem szigorúan specifikus jele a diffúz toxikus golyva kialakulásának. Ezek az antitestek szubakut pajzsmirigy-gyulladásban, Hashimoto-pajzsmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél találhatók meg.

A pajzsmirigy citoplazmatikus membránjainak receptorával szembeni TSI antitestek (valószínűleg a TSH receptor) mellett más pajzsmirigy antigénekkel (tireoglobulin, második kolloid komponens, mikroszomális frakció, nukleáris komponens) szembeni antitesteket is gyakran kimutatnak diffúz toxikus golyvában szenvedő betegeknél. A mikroszomális frakcióval szembeni antitestek nagyobb gyakorisággal mutathatók ki azoknál a betegeknél, akik jódkészítményeket kaptak. Figyelembe véve azt a tényt, hogy káros hatással vannak a pajzsmirigy tüszőhámjára, a Jod-Basedow-szindróma (jódalapú) kialakulását a jódkészítmények hosszú távú alkalmazásával lehet magyarázni diffúz toxikus golyvában vagy endémiás golyvában szenvedő betegeknél. A tüszőhám károsodása a pajzsmirigyhormonok tömeges beáramlásához vezet a véráramba, és a tireotoxikózis klinikai képéhez, vagy annak súlyosbodásához vezet a korábbi remisszió után, jódkészítmények szedésének hátterében. A jódbasedowizmus klinikai képében nem különbözik a valódi Basedow-kórtól. A jódbevitel okozta hipertireózis megkülönböztető jellemzője a jódizotópok hiánya vagy alacsony felszívódása a pajzsmirigyben.

Korábban azt hitték, hogy a pajzsmirigy-túlműködés apajzsmirigy-stimuláló hormon (TSH) fokozott termelésével alakul ki. Kiderült, hogy ebben a betegségben a TSH szintje változatlan, vagy gyakrabban csökken az agyalapi mirigy működésének magas pajzsmirigyhormon-koncentráció általi elnyomása miatt. Ritka esetekben előfordulnak TSH-termelő agyalapi mirigy adenomában szenvedő betegek, akiknél, bár a plazma TSH-tartalma jelentősen megemelkedik, a TSH nem reagál a TRH-ra. A betegség egyes formáiban a vérben egyidejűleg megnövekedett TSH- és pajzsmirigyhormon-szintet észlelnek. Úgy vélik, hogy a tireotrop sejtek részlegesen rezisztensek a pajzsmirigyhormonokkal szemben, ami a tireotoxikózis tüneteinek kialakulásához vezet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Patológiai anatómia

A diffúz toxikus golyva primer pajzsmirigy hiperpláziaként és hipertrófiaként osztályozható. A mirigy felszíne sima, a metszeten anyaga sűrű, homogén szerkezetű, szürkés-rózsaszín színű, néha fényes vagy kolloidális. Apró, pontszerű fehéres zárványok (nyirokcsomók infiltrátumai), gócok vagy rostos szövetrétegek előfordulhatnak. Hisztológiailag a diffúz toxikus golyva (Graves-kór) három fő változatát különböztetjük meg:

1. hiperplasztikus változások limfoid infiltrációval kombinálva;
2. nyirokbeszűrődés nélkül;
3. kolloidális proliferáló golyva, fokozott pajzsmirigy hámfunkció morfológiai jeleivel.

Az első változat klasszikus. Jellemzője a pajzsmirigy hámszövetének fokozott proliferációja, papilláris kinövések kialakulásával a tüszőben, ami csillagszerű megjelenést kölcsönöz nekik. A tüszőhám általában alacsony, hengeres vagy köbös. A stroma limfoid infiltrációja változó mértékben kifejezett és fokális. Gyengén kifejezett állapotban a limfoid sejtek gócai főként a kapszula alatt lokalizálódnak. Közvetlen összefüggés van a limfoid infiltráció manifesztációjának mértéke és az antipajzsmirigy antitestek titere, valamint az onkocita-sejtes reakció súlyossága között. Ilyen mirigyekben néha fokális autoimmun pajzsmirigy-gyulladás alakul ki. Bizonyos esetekben diffúz toxikus golyva (Graves-kór) autoimmun pajzsmirigy-gyulladássá alakulása is megfigyelhető.

A betegség második változata főként fiataloknál fordul elő. A pajzsmirigyhám hiperpláziája különösen kifejezett. A pajzsmirigyhám proliferációját hengeres, ritkábban köbös hámmal bélelt apró tüszők képződése kíséri. Az ilyen tüszők nagy része kis mennyiségű folyékony, intenzíven felszívódó kolloidot tartalmaz, vagy egyáltalán nem tartalmaz. A tüszők egymáshoz közel helyezkednek el. Ez az úgynevezett parenchymás típusú mirigyszerkezet.

A kolloid proliferatív golyót, ellentétben az endémiás kolloid golyóval, a tüszőhám fokozott proliferációja jellemzi, számos papilláris kinövés vagy Sanderson-párna kialakulásával. A tüszőhám többnyire köbös, a fokozott funkcionális aktivitás morfológiai jeleivel. A tüszők nagy részében a kolloid folyékony, intenzíven felszívódik.

Diffúz toxikus golyva (Graves-kór) kiújulása esetén a pajzsmirigy szerkezete gyakran megismétli az első alkalommal eltávolított pajzsmirigyszövet szerkezetét, de gyakran megfigyelhető benne szubkapszuláris és intersticiális fibrózis, valamint csomóképződésre való hajlam.

Az utóbbi években megnőtt a diffúz toxikus golyvával (Graves-kór) összefüggő primer pajzsmirigyrákok előfordulása. Ezek általában mikrorákok, túlnyomórészt erősen differenciáltak: papillárisak, mint például a Graham-adenokarcinóma, follikulárisak vagy kevert típusúak, amelyek eltávolítása általában gyógyulással jár. Ezekben az esetekben nem figyeltünk meg relapszusokat vagy áttéteket.

Diffúz toxikus golyvában (Graves-kór) szenvedő, szívelégtelenségben elhunyt egyéneknél a szív mérsékelten megnagyobbodott, pitvartágulattal és enyhe hipertrófiával, valamint mindkét kamra tágulatával. A bal kamra szívizomában nekrózisos és fibrózisos gócok találhatók. Gyakran megfigyelhető a csecsemőmirigy, a nyaki nyirokcsomók és még a mandulák megnagyobbodása is. A májban zsíros disztrófia alakul ki. A csontokban néha fokozott oszteoklaszt aktivitás figyelhető meg csontreszorpcióval. A tireotoxikus myopathiát a vázizmok sorvadása jellemzi zsíros beszűrődéssel.