A diffúz toxikus golyva tünetei

A diffúz toxikus golyva klinikai tüneteinek patogenezise a pajzsmirigyhormonok feleslegének a test különböző szerveire és rendszereire gyakorolt hatásának köszönhető. A pajzsmirigy-patológia kialakulásában szerepet játszó tényezők összetettsége és sokrétűsége határozza meg a betegség klinikai megnyilvánulásainak sokféleségét is.

Az olyan kardinális tünetek mellett, mint a golyva, az exophthalmus, a tremor és a tachycardia, a betegek egyrészt fokozott idegi ingerlékenységet, sírást, nyűgösséget, túlzott izzadást, hőérzetet, enyhe hőmérséklet-ingadozást, instabil székletet, a felső szemhéjak duzzanatát és fokozott reflexeket tapasztalnak. Veszekedővé, gyanakvóvá, túlzott aktivitássá válnak, és alvászavaroktól szenvednek. Másrészt gyakran megfigyelhető az adynámia és a hirtelen izomgyengeség.

A bőr rugalmassá, tapintásra forróvá válik, a haj száraz és töredezetté válik. A kinyújtott kezek ujjaiban, a csukott szemhéjakban, és néha az egész testben finom remegés jelentkezik (a "távíróoszlop" tünete). A remegés olyan intenzív lehet, hogy a beteg kézírása megváltozik, egyenetlenné és olvashatatlanná válik. A betegség fontos tünete a golyva jelenléte. A pajzsmirigy általában puha, diffúzan és egyenletesen megnagyobbodott. A golyva mérete változhat: szorongással növekszik, a kezelés megkezdése után fokozatosan csökken, és néha sűrűbbé válik. Egyes betegeknél fújó szisztolés zörej tapintható és hallható a mirigy felett. A golyva mérete azonban nem határozza meg a betegség súlyosságát. Súlyos tireotoxikózis már kis golyva esetén is megfigyelhető.

A pajzsmirigy megnagyobbodásának 5 fokát szokás megkülönböztetni:

1. a mirigy szemmel nem látható, az isthmus tapintható;
2. az oldalsó lebenyek könnyen tapinthatók, a mirigy nyeléskor látható;
3. a vizsgálat során megnagyobbodott pajzsmirigy észlelhető („vastag nyak”);
4. a golyva jól látható, a nyak konfigurációja megváltozik;
5. hatalmas méretű golyva.

1962 óta világszerte a WHO által ajánlott golyvaméret-besorolást alkalmazzák. Az 1994-es WHO-osztályozás szerint a pajzsmirigy-megnagyobbodás következő fokozatait különböztetik meg:

• 0 fok - nincs golyva,
• 1 - a golyva tapintható, de nem látható,
• 2 - a golyva tapintható és látható, miközben a nyak normál helyzetben van.

A diffúz toxikus golyva leggyakoribb tünete a progresszív fogyás, megmaradt vagy akár megnövekedett étvágy mellett. A pajzsmirigyhormonok fokozott szekréciója a szervezet energiaforrás-felhasználásának fokozódásához vezet, ami súlyvesztést okoz. Zsírszövet hiányában a szervezet energiaellátása az exogén és endogén fehérjék fokozott katabolizmusából származik. A diffúz toxikus golyva (Graves-kór) nem mindig jár súlyvesztéssel. Néha a testsúly növekedése is megfigyelhető, az úgynevezett "zsíros Graves-kór", amely a betegség patogenezisének sajátosságaival jár, és kezelési módszer kiválasztását igényli.

Sok éven át azt hitték, hogy a diffúz toxikus golyvában szenvedő betegeknél a szem elváltozásai a betegség egyik tünete, és a pajzsmirigyhormonok túlzott termelése okozza őket. Kiderült azonban, hogy az exophthalmus mindhyperthyreosis, mind hypothyreosis esetén, Hashimoto- féle pajzsmirigy-gyulladás esetén előfordulhat, és bizonyos esetekben megelőzheti a pajzsmirigy-patológia tüneteinek megjelenését, vagy euthyreosis hátterében alakulhat ki.

Az ophthalmopathia egy autoimmun betegség, amelyet specifikus immunglobulinok képződése okoz, amelyek változásokat okoznak a retrobulbáris szövetben és az orbitális izmokban. Az ophthalmopathia gyakran kombinálódik a pajzsmirigy autoimmun betegségeivel, nevezetesen a diffúz toxikus golyvával. A betegség patogenezise következetesen összefüggésbe hozható a pajzsmirigyhormonok, a TSH, a LATS, a LATS-protektor, az exoftalmát termelő hormonok, a mikroszomális antitestek és az exoftalmát termelő antitestek jelenlétével. Nyilvánvalóan az immunszabályozó rendszer genetikai hibája jár együtt a szövetkárosodás specificitásával. Megállapították, hogy egyes orbitális izmok felszíni membránjain olyan receptorok találhatók, amelyek képesek megkötni a pajzsmirigy autoimmun betegségeiben előforduló antigén-antitest komplexeket.

A fő változások az extraokuláris izmokban jelentkeznek, és a betegség időtartamától függenek. A korai stádiumokban intersticiális ödéma és diffúz sejtes infiltráció figyelhető meg, ami az izomrostok degenerációjához és széteséséhez vezet. Az izmok sápadtak, duzzadtak, és térfogatuk meredeken megnő. A következő fázis az endomysialis fibroblasztok aktiválódása, amelyek kollagén és mukopoliszacharidok termelésével kötőszöveti proliferációhoz és fibrózishoz vezetnek; az izomrostok elveszítik ellazulási képességüket, ami korlátozott mobilitást eredményez. Az összehúzódási folyamat zavart szenved. Az izomtérfogat növekedése az intraorbitális nyomás növekedéséhez vezet, és a folyadék eltávolítása az intersticiális terekből zavart szenved. Vénás pangás alakul ki, ami a szemhéjak és az orbitális szövet ödémáját okozza. A késői stádiumokban az izmok zsíros degenerációja figyelhető meg. AF Brovkina az oftalmopathia két formáját különbözteti meg - az ödémás exoftalmoszt és az endokrin myopathiát. Külföldi kutatók az oftalmopathia ödémás és myopathiás stádiumáról egyetlen folyamat szakaszaiként beszélnek, amelyben a zavarok dominálnak a retroorbitális szövetben vagy az orbitális izmokban.

A betegeket könnyezés, fényérzékenység, nyomásérzet, a szem „homokja” és a szemhéjak duzzanata zavarja. A tireotoxikózisos exoftalmus esetén fontos diagnosztikai jel a kettős látás hiánya. Az exoftalmus általában kétoldali, ritkábban egyoldali. Az exoftalmus mértékét Hertel exoftalmométerrel lehet meghatározni. Diffúz toxikus golyva esetén a szem kidudorodása néha jelentősen megnő. Az exoftalmoszt a szemek fokozott csillogása kíséri, fokozatosan alakul ki, néha több nap vagy óra alatt. Súlyossága általában nem felel meg a tireotoxikózis súlyosságának.

Az exophthalmus mellett a betegeknél egyéb szemészeti tünetek is jelentkeznek: a szemrések szélesre nyílása (Delrymple tünete), ritka pislogás (Stellwag tünete), a szemek fokozott fénye (Graefe tünete), a felső szemhéj lemaradása a szivárványhártya mögött lefelé nézve, aminek következtében a szklerán fehér csík jelenik meg (Kocher tünete), a konvergencia gyengesége (Moebius tünete). Néha Jellinek tünetével is találkozhatunk – a szemhéjak bőrének sötétedésével. Ezek a jelek, különösen a szemgolyók kidülledése és a szemrések szélesre nyílása, a félelem jellegzetes kifejezését kölcsönözik az arcnak. Rögzítéskor az úgynevezett dühös tekintet.

Közepes és súlyos szemkárosodás esetén csökken a látásélesség, állandó tünetként kettős látás, és szklerális erek befecskendezése figyelhető meg. Lagophthalmos alakul ki - a szemhéjak teljes bezárásának képtelensége, a szaruhártya és a szklerák fekélyesedése, majd azt követő másodlagos fertőzés lehetséges. A fenti szemészeti tünetek súlyosbodnak.

A külföldi szakirodalomban a NOSPECS osztályozást használják, amelyet Werner javasolt először 1969-ben:

• 0 - nincsenek kóros elváltozások a szemben;
• I - a felső szemhéj összehúzódása - "meglepett tekintet", széles szemhéjhasadék és Graefe tünete;
• II - változások a szemüreg lágy szöveteiben;
• III - a szemgolyók kiemelkedése (a növekedés 3 mm-rel vagy annál nagyobb mértékben meghaladja a normát);
• IV - az orbitális izmok károsodása, a szemmozgás korlátozása;
• V - a kötőhártya változásai;
• VI - a látóideg károsodása.

V. G. Baranov helyénvalónak tartotta az exophthalmus súlyosságának 3 fokának megkülönböztetését:

• I - enyhe exophthalmus - (15,9±0,2) mm, szemhéjödéma;
• II - mérsékelt exophthalmus - (17,9±0,2) mm, a szemhéjak jelentős duzzanatával és a szemizmok károsodásának kifejezett tüneteivel;
• III - kifejezett exophthalmus - (22,8+1,1) mm, szaruhártya-fekély, kettős látás, a szemgolyó mozgásának súlyos korlátozottsága.

A betegek 3-4%-ánál a sípcsont elülső felszínén egy specifikus bőr- és bőr alatti zsírszövet-elváltozás, az úgynevezett pretibiális myxödéma alakul ki. Klinikailag a pretibiális myxödémát a sípcsont anteromediális felszínén egy- vagy kétoldali, egyértelműen meghatározott, lilás-kékes színű tömörödés jellemzi. Az ödéma a glükoproteinek anyagcseréjének zavara következtében alakul ki, amelyek szénhidrátkomponensei az ödémás anyagban, a mucinban találhatók. Hosszú ideig a pretibiális myxödéma okának az érelmeszesedést és a keringési pangást tekintették, ami trofikus zavarokhoz vezet. Etiológiai tényezőknek a diencephalikus agykárosodást, a tireotropin hiperszekrécióját az elülső agyalapi mirigyben a pajzsmirigy eltávolítása utáni betegeknél, valamint a mirigy és az agyalapi mirigy működésének változását tekintették a neurotrop szabályozás mechanizmusainak károsodása miatt. A pretibiális myxödéma kialakulásának legvalószínűbb mechanizmusa a mai napig az autoimmun. McKenzie a pretibiális myxödémában szenvedő betegek többségének vérében LATS faktort talált.

Férfiaknál néha megfigyelhető az ujjpercek megvastagodása (pajzsmirigy-akropátia), amelyet a perifériák sűrű szöveteinek duzzanata és a periosteális csontszövet képződése okoz.

A tireotoxikózis klinikai képére jellemzőek a szív- és érrendszeri rendellenességek is. „A Graves-kórban szenvedő betegek szívbetegségben szenvednek és szívbetegség miatt halnak meg” (Moebius). A diffúz toxikus golyva szív- és érrendszeri rendellenességeit egyrészt a szív- és érrendszer katekolaminokra való kóros érzékenysége, másrészt a tiroxinfelesleg közvetlen hatása okozza a szívizomra. Megfigyelhető a pajzsmirigyhormonok túlzott szekréciójának és a fokozott szimpatikus aktivitás szívre és perifériás keringésre gyakorolt hatásának összegződése. Az ebből eredő hemodinamikai zavarok, a szívizom oxigénellátásának, -fogyasztásának és -felhasználásának szintje közötti eltérés súlyos metabolikus-disztrófiás károsodáshoz és tireotoxikózis kardiomiopátia kialakulásához vezetnek, amelynek klinikai tünetei a ritmuszavarok ( tachycardia, extrasystole, pitvarfibrilláció és -lebegés) és a szívelégtelenség. A tireotoxikózis alapjául szolgáló folyamatok reverzibilisek. A tireotoxikózis szinte állandó tünete a tachycardia, amely ellen pitvarfibrillációs rohamok léphetnek fel. A tachycardiát az jellemzi, hogy nem változik, amikor a beteg testhelyzetet vált, és alvás közben sem tűnik el. További jellemzője a szívglikozidokkal végzett terápiára adott gyenge válasz. A pulzusszám elérheti a percenkénti 120-140 ütést, mozgás, fizikai megterhelés és izgalom esetén pedig a 160-at vagy többet. A betegek a nyakukban, a fejükben és a hasukban érzik a pulzus dübörgését.

A szív balra megnagyobbodott, szisztolés zörej hallható. A magas pulzusnyomás jellemző a szisztolés nyomás túlzott növekedése és az alacsony diasztolés nyomás miatt. Az elektrokardiogramon nem találhatók jellemző tünetek. Gyakran előfordulnak magas hegyű P- és T-hullámok, pitvarfibrilláció és extraszisztolé. Néha az ST-szakasz depressziója és negatív T-hullám látható az elektrokardiogramon. A kamrai komplex terminális részének változásai mind anginás fájdalom hiányában, mind angina jelenlétében megfigyelhetők; ezek általában reverzibilisek. A tireotoxikózis kompenzációjának elérésével az EKG-változások pozitív dinamikája figyelhető meg.

A diffúz toxikus golyvában (Graves-kór) szenvedő betegeknél gyakran jelentkeznek gyomor-bélrendszeri rendellenességek. A betegek étvágytalanságra, székletzavarra, hasi fájdalmak rohamára és hányásra panaszkodnak. Néha görcsös székrekedés figyelhető meg. A betegség súlyos eseteiben a máj is érintett. Méretének növekedése, fájdalom a jobb hipochondriumban, és néha sárgaság is megfigyelhető. A tireotoxikózis megfelelő terápiájával a májműködési zavar visszafordítható. Diffúz toxikus golyvában a hasnyálmirigyműködése is károsodik. A betegeknél gyakran emelkedett a vércukorszint, és a glükóz tolerancia teszt is károsodik. A tireotoxikózis tüneteinek megszűnésekor a szénhidrát-anyagcsere mutatói normalizálódnak.

A nők menstruációs zavarokat tapasztalnak, beleértve az amenorrhoeát is. A tireotoxikózisban szenvedő férfiaknál csökkent libidó és potencia, néhagynecomastia is előfordulhat. A pajzsmirigyhormonok hatására a kortizol gyorsan elbomlik, ami súlyos tireotoxikózis esetén hipokorticizmust eredményez. Régóta fennálló diffúz toxikus golyva esetén mellékvesekéreg-kimerülés is előfordul, ami relatív mellékvese-elégtelenséget okoz.

A tireotoxikózis klinikai képének vizsgálata azt mutatja, hogy a betegeknél nem mindig jelentkeznek egyértelmű betegségtünetek. Gyakran nincs jelentős pajzsmirigy-megnagyobbodás, állandó tachycardia, jellegzetes arckifejezések vagy szemtünetek. A betegeket időszakosan jelentkezőszívdobogás- rohamok zavarják, amelyeket a szív környékén jelentkező kellemetlen érzések és légszomj kísér. A rohamokon kívül a pulzusszám a normál tartományon belül lehet, az EKG normális, és a pajzsmirigyhormonok szintje a vérben változatlan. Roham alatt a vérben a trijód-tironin és a tiroxin szintje hirtelen megemelkedik.

A trijódtironin toxikózis, amely a vérben normális tiroxinszint mellett, de emelkedett trijódtironinszint mellett jelentkezik, a diffúz toxikus golyva 5%-ában, autonóm adenomákban pedig akár 50%-ban fordul elő. A pajzsmirigyben a tiroxin és a trijódtironin arányának megsértésének egyik oka a jód hiánya lehet, ami a legaktívabb hormon kompenzációs szintéziséhez vezet.

A T3-szint elszigetelt emelkedésének egy másik oka lehet a T4 T3- _{ba történő felgyorsult perifériás átmenete.} A tireotoxikózis ezen formájának tünetei nem mutatnak különösebb tüneteket.

Az irodalom olyan betegeket ír le, akiknél a tireotoxikózis lefolyását a proximális vázizmok részleges vagy teljes bénulása bonyolította vegetatív rendellenességekkel kombinálva: izzadás, szomjúság, tachycardia, megnövekedett vérnyomás, fokozott ingerlékenység. Néha enyhe időszakos bénulási megnyilvánulásokat figyeltek meg átmeneti lábgyengeség formájában.

Az időseknél a tireotoxikózis nem ritka. Geffrys szerint előfordulása körükben 2,3%. A betegség fokozatosan alakul ki, szomatikus patológia hátterében. Fogyás, étvágytalanság és izomgyengeség kerül előtérbe. A betegek inkább nyugodtak, mint izgatottak. A klinikai kép jellemző vonása a szívelégtelenség gyors kialakulása, a pitvarfibrilláció formájában jelentkező szívritmuszavarok, amelyek rezisztensek a szívglikozidok hagyományos terápiás dózisaira. Tireotoxikus pitvarfibrilláció esetén az embólia kockázata ugyanolyan magas, mint reumás mitrális stenosis esetén. A tireotoxikus pitvarfibrilláció szubklinikai hyperthyreosissal alakul ki. Az ischaemiás vagy hipertóniás kardiopátia látens formái, amelyek gyakoriak a hyperthyreosisban, időseknél manifeszt formákba (szívelégtelenség, pitvarfibrilláció, angina pectoris ) alakulnak ki. A tireotoxikózisban szenvedő idős betegeknél ritkán fordul elő exophthalmus, és gyakran nincs golyvájuk. Néha előfordul a tireotoxikózis úgynevezett apatikus formája. A klinikai tünetek közé tartozik az apátia, a depresszió, a jelentős fogyás, a szívelégtelenség, a pitvarfibrilláció és a proximális myopathia. A betegek arca apátiás, bőrük ráncos, szemhéj-elhalványulásos (blefaroptózis) és temporális izomsorvadásos (halántéki) tüneteket mutat, ami a katekolaminok relatív hiányával vagy a rájuk adott válasz csökkenésével magyarázható. Az idősek pajzsmirigyhormon-szintje a normál érték felső határán vagy enyhén emelkedett lehet. Úgy vélik, hogy a pajzsmirigy-túlműködés a perifériás szövetek hormonokra adott fokozott érzékenysége miatt alakul ki. A tireoliberin-teszt segíthet a diagnózisban. A TRH bevezetésére adott normális válasz kizárja a tireotoxikózis diagnózisát, kivéve a pajzsmirigyhormonokkal szembeni szelektív hipofízis-rezisztencia által okozott formákat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

A tireotoxikózis súlyossága

A tireotoxikózis súlyosságától függően enyhe, közepes és súlyos formákat különböztetünk meg.

Enyhe esetekben a pulzus nem haladja meg a 100 ütés/percet, a testsúlycsökkenés 3-5 kg, a szemtünetek hiányoznak vagy enyhén kifejezettek, és a 131I felszívódása ²⁴ óra elteltével fokozódik.

A közepes súlyosságra jellemző a percenként 100-120 ütésig terjedő fokozott tachycardia, a kifejezett tremor, a 8-10 kg-ig terjedő fogyás, a megnövekedett szisztolés és a csökkent diasztolés vérnyomás, valamint a pajzsmirigy izotópfelvételének növekedése az első óráktól kezdve.

A súlyos forma (marantás, visceropátiás) viszonylag hosszú betegségtörténettel, kezelés nélkül alakul ki. A fogyás eléri a kachexia mértékét, a pulzusszám meghaladja a 120-140 ütés/percet. A felsorolt tüneteket májműködési zavar, szív- és érrendszeri zavarok kísérik. Pitvarfibrilláció és izomkárosodás, mellékvese-elégtelenség figyelhető meg.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tireotoxikus krízis

A tireotoxikus krízis a diffúz toxikus golyva legsúlyosabb, életveszélyes szövődménye. Akkor alakul ki, amikor a hyperthyreosis minden tünete hirtelen rosszabbodik, gyakran néhány órával egy nem radikális műtét után, a nem kellően kompenzált tireotoxikózis hátterében. Provokáló tényezők lehetnek stresszes helyzetek, fizikai túlterhelés, fertőzések, sebészeti beavatkozások és foghúzás. A tireotoxikus krízis patogenezisében a fő szerepet a pajzsmirigyhormonok hirtelen, nagy mennyiségű felszabadulása a vérbe, a fokozott mellékvese-elégtelenség, az idegrendszer magasabb részeinek aktivitása és a szimpatikus-mellékvese rendszer játssza. A tireotoxikus krízis során kialakuló funkcionális és morfológiai rendellenességeket a különböző szervekben és szövetekben egyrészt a pajzsmirigyhormonok vérszintjének hirtelen emelkedése, a katekolaminok túlzott termelése vagy a perifériás szövetek fokozott érzékenysége, másrészt a mellékvesekéreg-hormonok hiánya okozza. A tartalékkapacitás további kimerülésével a krízis végzetes lehet. A betegek nyugtalanná válnak, a vérnyomás jelentősen megemelkedik. Jelentős izgatottság, végtagremegés és súlyos izomgyengeség alakul ki. Emésztőrendszeri rendellenességek figyelhetők meg: hasmenés, hányinger, hányás, hasi fájdalom, sárgaság. A vesefunkció károsodott, a diurézis anuriáig csökken. Szívelégtelenség alakulhat ki. Néha akut májsorvadás is társul. A további izgatottságot kábult állapot és eszméletvesztés, kóma klinikai képének kialakulása váltja fel.

A prognózist a diagnózis és a kezelés időszerűsége határozza meg.