Diplopia: binokuláris, monokuláris

A látássérülést, amelyben egy személy egy tárgyra néz, és kettőt lát (függőleges vagy vízszintes síkban), diplopiaként határozzák meg (a görög diploos - kettős és ops - szem szóból). [1]

Járványtan

Klinikai vizsgálatok szerint az esetek 89%-ában a diplopia binokuláris. Az óriássejtes arteritis az esetek 3-15%-ában a diplopia fő oka.

Diplopia a miasthenia gravisban és progresszív supranukleáris bénulásban szenvedő betegek 50-60%-ánál figyelhető meg.

Az egyik szem kettős látása esetén az esetek 11%-át az arcsérülés, a pajzsmirigybetegség vagy az életkorral összefüggő szemproblémák okozzák. És majdnem ugyanannyi betegnél ez a látászavar a szemmozgások szabályozására szolgáló magasabb mechanizmusok funkcióinak megsértése miatt fordul elő.

Okoz diplopia

A szakértők a látászavar fő okait a következőknek nevezik  [2]:

• szemészeti problémák a lencse (hályog) vagy üvegtest elhomályosodása, a retina vagy az írisz károsodása, szaruhártya-rendellenességek -  keratoconus , fénytörési hibák (különösen a nem korrigált  asztigmatizmus ), néha - szemszárazság és könnyfilm hiány, valamint a szempálya idiopátiás gyulladása vagy duzzanata;
• a szemgolyók mozgékonyságát biztosító és helyzetüket rögzítő egy vagy több extraocularis (oculomotoros) izom mozgásának korlátozása -  myasthenia gravis  (miaszténia gravis), valamint parézis / bénulás miatti gyengeségük miatt.

[3] A koponyaidegek károsodása, az agytörzs és a demyelinizációs betegségek (myelitis, sclerosis multiplex, Guillain-Barré-szindróma) kettőslátást okozhatnak, ha a szem izmait beidegző agyidegek  sérülnek. A diplopia a központi idegrendszer - az agytörzs és a bazális ganglionok - degeneratív elváltozásainak egyik megnyilvánulása  progresszív supranukleáris bénulással , Parkinson-kórral, valamint az autonóm idegrendszer struktúráinak elváltozásaival, mint a  Parino-szindróma esetében .

A poszttraumás diplopia - az esetek többségében az arc ütése, valamint a szemüreg (orbitafenék) törése után - a III. Agyideg károsodásával jár, ami az alsó rectus oculomotoros izom (m) denervációjához vezet. Rectus inferior).

Az agyi keringés károsodása miatt a kettősség stroke után jelentkezik - vérzéses (intracerebrális vérzés) vagy ischaemiás (agyi infarktus). A vaszkuláris eredetű diplompia az aorta és ágai granulomatózus gyulladása esetén alakul ki -  óriássejtes arteritis , valamint intracranialis aneurizma.

A kettős látás cukorbetegségben vagy pajzsmirigy-problémákban, például  autoimmun krónikus pajzsmirigy -gyulladásban , az endokrin ophthalmopathia esetében kettős látásnak minősül. Az első esetben az ok az oculomotor ideg nem teljes bénulása - diabéteszes  ophthalmoplegia (ophthalmoparesis) . Pajzsmirigy-gyulladás esetén pedig a szempálya izmos tölcsére szövetének hiperpláziája van  exophthalmosszal .

A nyaki gerincben a csigolyaközi lemezek deformációja és az artéria csigolya összenyomódása lumenének szűkülésével és az idegszövetek trofizmusának romlásával magyarázza a nyaki steochondrosisban kialakuló diplopiát .

Az alkoholos diplopia az alkoholos polyneuropathia részének  tekintendő  ; a tiamin (B1-vitamin) kritikus hiánya a krónikus alkoholfüggőségben szenvedők szervezetében az úgynevezett Wernicke-encephalopathiához vezet, amelyben az agytörzs és a III pár agyideg szenved.

Diplopia alakulhat ki szemműtét után szürkehályog, zöldhályog, strabismus vagy retinaleválás miatt az extraocularis izmok károsodása miatt.

Miért lehet diplopia gyermekeknél? Mindenekelőtt a látens  sztrabizmus  -  heterofória miatt , bár a születéskor vagy az élet első éveiben a tekintet eltérése nem járhat kettősödéssel, mivel a gyermek fejlődő központi idegrendszere képes elnyomni az elhajló szem által észlelt képet.. Ebben az esetben fennáll a látás elvesztésének veszélye ezen a szemen.

Arról, hogy mikor és miért kombinálódik a strabismus és a diplopia, olvassa el a kiadványokat:

• Egyidejű sztrabizmus
• Paralitikus strabismus

A gyermekeknél sok genetikailag meghatározott szindrómában a diplopiát észlelik, például  Arnold-Chiari- szindrómában, Duane-szindrómában, Brown-szindrómában stb.

Ezenkívül a diplopia előfordulását az agyszövetek (szubkortikális neuronok) kanyaróvírus (Measles morbillivirus) által okozott károsodása okozhatja, ami  szubakut szklerotizáló panencephalitis kialakulásához vezet .

Olvassa el még -  Károsodott szemmozgás kettős látással

Kockázati tényezők

A kockázati tényezők a következők:

• traumás agysérülés trochleáris idegbénulással, megnövekedett agyi nyomással,  carotis-cavernosus fisztula képződésével ;
• zúzódások és szemsebek ;
• agyhártyagyulladás (meningitis);
• krónikus artériás hipertónia (a stroke kialakulását fenyegető);
• cukorbetegség;
• megemelkedett pajzsmirigyhormon-szint tirotoxikózissal vagy  diffúz toxikus golyvával (Graves-kór) ;
• herpes zoster (herpes zoster az agyidegek ganglionjainak károsodásával, Varicella zoster vírus);
• intracerebrális és maxillofacialis neoplazmák (beleértve a cisztás daganatokat is);
• az arckoponya anatómiai anomáliái veleszületett (szindrómás) dysostosisokban és  a craniosynostosis szem megnyilvánulásaiban .

Pathogenezis

A szemmozgások vizuális ingereket mozgatnak a makula központi fovea (fovea centralis) vagy a retina makula (macula lutea) felé, és fenntartják a fovea centralis rögzítését egy mozgó tárgyon vagy a fejmozgások során. Ezeket a mozgásokat a szem motoros rendszere biztosítja: az agytörzsben található szemmotoros idegek és magok, vesztibuláris struktúrák, extraocularis izmok.

Figyelembe véve a diplopia kialakulásának mechanizmusát, figyelembe kell venni a nukleáris és infranukleáris szemmozgási rendellenességek lehetőségét bármely olyan ideg elváltozásában, amely az extraocularis izmok funkcióit biztosítja:

• oculomotoros ideg  (III pár - nervus oculomotorius), [4]
• trochleáris ideg  (IV pár - nervus trochlearis), [5]
• abducens ideg  (VI pár - nervus abducens).

Mindegyik átjut az agytörzsből vagy a hídból a subarachnoidális térbe, majd az agyalapi mirigy oldalain a vénás vérrel teli barlangüregekben (cavernous sinusus) konvergálnak. És ezek a melléküregek, az egymás melletti idegek a felső orbitális repedésbe következnek, és onnan mindegyik átjut a "saját" izomba, neuromuszkuláris csomópontot képezve.

Így a kettős látást okozó elváltozások jelen lehetnek ezekben az idegekben, beleértve a környező struktúrákat, valamint az extraokuláris izompatológiát és a neuromuszkuláris junction diszfunkciót (a myasthenia gravisra jellemző). [6]

A diplopia patogenezisében kulcsszerepet játszanak a szupranukleáris (supranuclearis) szemmozgászavarok is, amelyek akkor fordulnak elő, ha a léziók a okulomotoros ideg magjainak szintje felett vannak - az agykéregben, az elülső szakaszban és a középagy felső gümőjében, a kisagy. Ide tartozik a tónusos tekinteteltérés, szakadikus (gyors) és folyékony üldözési zavarok (mindkét szem egyidejű mozgása a tekintetrögzítési fázisok között). A látás fókuszálásának romlása kettőslátással; hiányzik a konvergencia (a vizuális tengelyek információi); a divergencia elégtelensége (a vizuális tengelyek tenyésztése); a fúzió anomáliái (bifoveális fúzió) - a retina megfelelő képeiből származó vizuális gerjesztések egyetlen vizuális észlelésbe történő kombinálása.

A kettőslátás patogenezisével részletesebben a -  Miért kettős látás és mit tegyünk?

Forms

A diplopia különböző típusai vannak. A vizuális tengelyek eltolódásával a kettős látás megszűnik, ha az egyik szem be van csukva, de szemészeti problémák (a lencse, szaruhártya vagy retina patológiái) jelenlétében monokuláris diplopia figyelhető meg - kettős látás, amely akkor fordul elő, ha egy szemmel nézünk. Szem. De amikor a monokuláris diplopia bármely etiológiájú betegek becsukják az érintett szemet, egyetlen képet látnak.

Mindkét szem kettős látása - binokuláris diplopia - akkor fordul elő, ha a két szem által kapott képek nem egyeznek teljesen, egymáshoz képest eltolódnak. Az ilyen elmozdulás hirtelen felléphet a stroke során fellépő érkárosodás következtében, és a patológia fokozatos előrehaladása a koponya oculomotoros idegeinek bármelyikének kompressziós elváltozására jellemző. Ugyanakkor a kép nem duplázódik, ha valaki becsukja az egyik szemét.

Az elmozdulás síkjától függően a diplopia lehet függőleges, vízszintes és ferde (ferde és torziós).

A függőleges síkbeli kettős látás - függőleges kettőslátás / lefelé nézve -  a trochleáris (IV) ideg bénulása vagy károsodása eredménye , amely a szem felső ferde izmát (m.obliquus superior) beidegzi. Gyakran megfigyelhető myasthenia gravis, pajzsmirigy-túlműködés, a szem pályáján lokalizált neoplazma és supranukleáris elváltozások esetén. A szempálya traumája esetén pedig az orbitális melléküregekben kialakuló negatív nyomás kompressziós hatást gyakorolhat a szemüreg alsó falára, beszoríthatja a szem alsó rectusz izmát, ami függőleges diplopia kialakulásához vezet, amely képtelen emelje fel az érintett szemet - vagyis amikor lefelé néz. Az abducens (VI) agyideg károsodása azonban oldalról nézve diplopiát okoz.

A sok Parkinson-kórban és sclerosis multiplexben szenvedő beteg horizontális diplopia jellemzője csak a közeli tárgyak hosszan tartó megfigyelése után jelentkezik. Az ilyen típusú kettős látás eredete leggyakrabban a VI. Ideg bénulásával és az oldalsó rectusz izomzat (m. Rectus lateralis) beidegzésének károsodásával jár, ami ezotrópiához (konvergáló strabismus) vezet; időskori eltérések elégtelensége, idiopátiás képtelenség a szemek igazítására, amikor közeli tárgyakra fókuszál (konvergencia elégtelenség) gyermekeknél és felnőtteknél; laterális medulláris szindrómával - az agytörzsben elhelyezkedő középső idegköteg elváltozása (a szemmozgások koordinálásáért felelős) és az oldalsó tekintet megsértésével -  internukleáris ophthalmoplegia .

A ferde és torziós diplopia (ferde duplázódással) a felső és alsó rectusz izmok parézisével és laterális medulláris szindrómával, primer orbitális daganattal, az oculomotor (III) ideg neuropátiájával, Parino vagy Miller-Fischer szindrómával jár. Az ilyen diplopiában szenvedő betegek feje az ellenkező irányba billen.

Átmeneti diplopia (szakaszos) kataplexiás állapotban lévő betegeknél fordul elő,  alkoholmérgezésben, bizonyos gyógyszerek szedésében; fejsérülésekkel, például agyrázkódással. Perzisztens diplopia (binokuláris) pedig akkor alakul ki, amikor a makula vagy a fovea centralis elmozdul, olyan betegeknél, akiknél a III. Agyideg izolált elváltozása vagy a IV. Ideg dekompenzált veleszületett bénulása van.

A fúziós zavarhoz kapcsolódó kettős látást - a központi és a perifériás szenzoros fúzió folyamatát, vagyis az egyes szemekből származó képek egyesítését - szenzoros diplopiaként határozzák meg.

Azokban az esetekben, amikor a szemek vízszintes tengelyei nem egyeznek, a bal és a jobb szem képe helyenként „felcserélődhet”, ez pedig binokuláris keresztdiplopia.

Komplikációk és következmények

Maga a diplopia fő szövődménye a beteg által tapasztalt kényelmetlenség és az, hogy nem tud számos műveletet végrehajtani (például autót vezetni, pontosságot igénylő tevékenységeket végrehajtani). Természetesen a diplopiát okozó patológiáknak megvannak a maguk szövődményei és következményei.

Diplopia és fogyatékosság. A súlyos, korrigálhatatlan kettős látás mindkét szemben súlyosan csökkenti a munkaképességet, és rokkantsághoz vezethet.

Diagnostics diplopia

A diplopia diagnosztizálásához alapos anamnézis és a beteg klinikai vizsgálata szükséges. A szem  vizsgálatát és a szem motilitás tesztelését  végzik el  - a szemmozgások tanulmányozását  Hess képernyőteszttel, amely lehetővé teszi az egyes szemek belső és külső forgási tartományának objektív értékelését.

Monokuláris diplopia esetén a refraktometria és az elzáródási teszt kötelező.

Egyéb műszeres diagnosztikát is alkalmaznak, különösen  szemészeti vizsgálatot , refraktometriát, az orbitális terület radiográfiáját,  az agy mágneses rezonancia képalkotását (MRI) .

Teszteket adnak: általános vérvizsgálat, C-reaktív fehérje, pajzsmirigyhormonok szintje, különféle autoantitestek stb. Elvégzik a cerebrospinális folyadék és a könnyfolyadék bakposev elemzését és a kötőhártya kenetét. [7]

A kettőslátásban szenvedő betegek esetében a differenciáldiagnózis azt jelenti, hogy meg kell keresni a látászavar konkrét okát.

Kezelés diplopia

A diplopia kezelése mindig az okától függ. Például a konvergenciahiányhoz kapcsolódó átmeneti binokuláris kettőslátás esetén a kettőslátást szemüveggel korrigálják; prizmás szemüveget használnak diplopia esetén: a szemüveg lencséjére az úgynevezett Fresnel-prizmát rögzítik - vékony átlátszó műanyag lap, szögletes barázdákkal, amelyek prizmatikus hatást keltenek (változnak a szembe jutó kép irányában).  [8], [9] 

Szemtapaszt vagy okkluzív lencsével ellátott szemüveget használnak.

A Botox (botulinum toxin) beadható az erősebb szemizomba a legyengült extraocularis izom helyreállítására. [10] 

A Kascsenko szerint ortopédiai gyakorlatokat írnak elő a diplopia esetén, amelyek hozzájárulnak a szem fúziós reflexének helyreállításához; részletesen ismertetjük a -  Strabismus - kezelés című kiadványban

Száraz szemre a kettőslátásra megfelelő szemcseppeket használnak. A metiletil-piridinol-hidrokloridot tartalmazó cseppek Oftalek vagy Emoksipin diplopia esetén poszttraumás intraokuláris vérzés vagy stroke esetén akut agyi keringési zavarok esetén írható fel.

Sebészeti kezelést alkalmaznak a szürkehályog eltávolítására, előrehaladott keratoconus, retinakárosodás, makulafibrózis esetén; diplopia miatti műtétet végeznek a szem vagy az agy orbitájának daganatának eltávolítására, szemüregtöréssel, pajzsmirigyproblémákkal. [11]

További információ az anyagban -  A kettős látás kezelése

Megelőzés

Tekintettel az okok és kockázati tényezők széles skálájára, a diplopia megelőzése nehéz, megelőzése sok esetben egyszerűen lehetetlen. De az ehhez a látásproblémához vezető betegségek időben történő kezelése jó eredményeket adhat.

Előrejelzés

A diplopia prognózisa egyéni, és teljes mértékben az azt kiváltó alapbetegségtől függ.