Diplopia: binokuláris, monokuláris

A látássérülést, amelyben egy személy egy tárgyra néz, és kettőt lát (függőleges vagy vízszintes síkban), kettőslátásnak nevezzük (a görög diploosz – kettős és opsz – szem szavakból). [ 1 ]

Járványtan

Klinikai vizsgálatok szerint az esetek 89%-ában binokuláris a kettőslátás. Az esetek 3-15%-ában az óriássejtes arteritis a kettőslátás fő oka.

A myasthenia gravisban és progresszív szupranukleáris bénulásban szenvedő betegek 50-60%-ánál diplopia figyelhető meg.

Az egyik szemen jelentkező kettős látás eseteinek közel 11%-ában az ok arccsont sérülés, pajzsmirigybetegség vagy életkorral összefüggő szemészeti problémák. Majdnem ugyanennyi betegnél ez a látászavar a szemmozgás-szabályozás magasabb mechanizmusainak zavara miatt jelentkezik.

Okoz Diplopias

A szakértők a következő fő okokat nevezik meg ennek a látászavarnak [ 2 ]:

• szemészeti problémák a lencse (szürkehályog) vagy az üvegtest elhomályosodása, a retina vagy az írisz károsodása, a szaruhártya rendellenességei - keratoconus, fénytörési hibák (különösen a korrigálatlan asztigmatizmus ), néha - száraz szem és könnyfilmhiány, valamint a szemüreg idiopátiás gyulladása vagy daganata;
• egy vagy több, a szemgolyók mozgékonyságát és helyzetük rögzítését biztosító extraokuláris (okulomotoros) izom mozgáskorlátozottsága - myasthenia gravisban fellépő gyengeségük, valamint parézis/bénulás következtében.

Az agyidegek, az agytörzs károsodása, valamint a demielinizációs betegségek (myelitis, sclerosis multiplex, Guillain-Barré-szindróma) kettőslátást okozhatnak, ha a szemizmokat beidegző agyidegek [ 3 ] érintettek. A kettőslátás a központi idegrendszer – az agytörzs és a bazális ganglionok – degeneratív változásainak egyik megnyilvánulása a progresszív szupranukleáris bénulásban, a Parkinson-kórban, valamint az autonóm idegrendszer struktúráinak károsodásában, mint például a Parinaud-szindrómában.

A poszttraumás kettőslátás – a legtöbb esetben arcra mért ütés után, valamint a szemüreg (szemfenék) törésével – a harmadik agyideg károsodásával jár, ami az alsó egyenes izom (m. rectus inferior) denervációjához vezet.

Agyi érkatasztrófa következtében kettős látás jelentkezik stroke – vérzéses (intracerebrális vérzés) vagy ischaemiás (agyi infarktus) – után. Ér eredetű kettős látás az aorta és ágainak granulomatózus gyulladása – óriássejtes arteritis –, valamint intrakraniális aneurizma esetén.

A cukorbetegségben vagy pajzsmirigyproblémákban, például autoimmun krónikus pajzsmirigy-gyulladásban fellépő kettőslátást endokrin szemészeti kórképként diplopiának tekintik. Az első esetben az ok az oculomotoros ideg hiányos bénulása - diabéteszes szemészeti bénulás (ophthalmoparesis). Pajzsmirigy-gyulladás esetén pedig a szemüreg izomtölcsérének szövetének hiperpláziája figyelhető meg exophthalmusszal.

A nyaki osteochondrosisban a kettőslátást a nyaki gerincben lévő csigolyaközi porckorongok deformációja és a csigolyaartéria összenyomódása magyarázza, lumenének szűkülésével és az idegszövet trofizmusának romlásával.

Az alkoholos kettőslátás az alkoholos polineuropátia részének tekinthető; a krónikus alkoholfüggőségben szenvedők szervezetében a tiamin (B1-vitamin) kritikus hiánya az úgynevezett Wernicke-encephalopathiához vezet, amelyben az agytörzs és a harmadik agyidegpár érintett.

Kettős látás (diplopia) alakulhat ki szürkehályog, glaukóma, kancsalság vagy retinaleválás miatti szemműtét után, az extraokuláris izmok károsodása miatt.

Miért fordulhat elő kettőslátás gyermekeknél? Először is a lappangó kancsalság – a heterofória – miatt, bár a születéskor vagy az élet első éveiben bekövetkező tekintetkiesés nem feltétlenül jár kettős látássérüléssel, mivel a gyermek fejlődő központi idegrendszere képes elnyomni az eltérő szem által érzékelt képet. Ebben az esetben fennáll a látásvesztés veszélye ennél a szemben.

Olvassa el a publikációkban, hogy mikor és miért kombinálódik a kancsalság és a kettőslátás:

• Egyidejű kancsalság
• Bénulásos kancsalság

A kettőslátás számos genetikailag meghatározott szindrómában megfigyelhető gyermekeknél, például Arnold-Chiari-szindrómában, Duane-szindrómában, Brown-szindrómában stb.

Ezenkívül a kettős látás előfordulása az agyszövet (szubkortikális neuronok) kanyaróvírus (Measles morbillivirus) általi károsodásának következménye lehet, ami szubakut szklerotizáló panencephalitis kialakulásához vezet.

Olvassa el még – Szemmozgászavar kettős látással

Kockázati tényezők

Kockázati tényezők a következők:

• kraniocerebrális trauma a trochlea ideg bénulásával, megnövekedett agyi nyomás, carotis-cavernous fisztula kialakulása;
• zúzódások és sérülések a szemen;
• az agyhártyák gyulladása (agyhártyagyulladás);
• krónikus artériás magas vérnyomás (amely veszélyezteti a stroke kialakulását);
• cukorbetegség;
• emelkedett pajzsmirigyhormonszint tireotoxikózisban vagy diffúz toxikus golyva (Graves-kór) esetén;
• övsömör (herpesz zoster Varicella zoster vírus okozta agyi idegganglion-elváltozásokkal);
• intracerebrális és maxillofacialis daganatok (beleértve a cisztás daganatokat is);
• Az arccsont anatómiai rendellenességei veleszületett (szindrómás) dysostózisokban és a craniosynostózisok szemészeti manifesztációiban.

Pathogenezis

A szemmozgások a vizuális ingereket a retina sárgafoltjának (macula lutea) központi foveájába (fovea centralis) juttatják, és fenntartják a központi fovea fixációját egy mozgó tárgyon vagy fejmozgások közben. Ezeket a mozgásokat az okuláris motoros rendszer biztosítja: az agytörzsben található okuláris motoros idegek és magvak, a vesztibuláris struktúrák és az extraokuláris izmok.

A diplopia kialakulásának mechanizmusának mérlegelésekor figyelembe kell venni a nukleáris és infranukleáris szemmozgási rendellenességek lehetőségét, amelyek károsíthatják az extraokuláris izmok funkcióit biztosító idegeket:

• oculomotor ideg (III pár – nervus oculomotorius), [ 4 ]
• trochleáris ideg (IV pár – nervus trochlearis), [ 5 ]
• abducens ideg (VI pár – nervus abducens).

Mindegyik az agytörzsből vagy ponsból a subarachnoidális térbe jut, majd az agyalapi mirigy oldalán található vénás vérrel teli kavernózus sinusokban futnak össze. Ezekből a sinusokból pedig az idegek egymás mellett futnak a felső szemüreghasadékba, és onnan mindegyik a "saját" izmához jut, neuromuszkuláris átmenetet képezve.

Így a kettős látást okozó elváltozások ezen idegek teljes hosszában jelen lehetnek, beleértve a körülöttük lévő struktúrákat is, valamint az extraokuláris izmok patológiái és a neuromuszkuláris junkciók diszfunkciója (ami a myasthenia jellemzője) is előfordulhat. [ 6 ]

A kettőslátás patogenezisében kulcsszerepet játszanak a szupranukleáris (szupranukleáris) szemmozgászavarok is, amelyek az oculomotoros idegmagok szintje feletti károsodás esetén jelentkeznek - az agykéregben, a középagy elülső részében és felső colliculusában, valamint a kisagyban. Ide tartozik a tekintet tónusos deviációja, a szakkád (gyors) és a folyamatos követés (mindkét szem egyidejű mozgása a tekintetfixáció fázisai között) zavarai. Kettőslátás esetén a látás fókuszálása károsodik; hiányzik a konvergencia (a látótengelyek konvergenciája); hiányzik a divergencia (a látótengelyek szétválása); fúziós rendellenességek (bifoveális fúzió) - a megfelelő retinaképekből származó vizuális ingerek egyesülése egyetlen vizuális érzékeléssé.

A kettőslátás patogenezisét részletesebben tárgyalja a „ Miért látok kettős látást, és mit tegyek?” című kiadvány.

Forms

A kettőslátásnak többféle típusa létezik. Amikor a látótengelyek elmozdulnak, az egyik szem csukásakor a kettős látás eltűnik, de szemészeti problémák (lencse, szaruhártya vagy retina patológiái) esetén monokuláris kettőslátás figyelhető meg – ez egyszemű nézéskor jelentkező kettős látás. Azonban, amikor bármilyen okú monokuláris kettőslátásban szenvedő betegek becsukják az érintett szemet, egyetlen képet látnak.

Kettős látás mindkét szemben – binokuláris diplopia – akkor fordul elő, amikor a két szem által érzékelt képek nem teljesen esnek egybe, egymáshoz képest eltolódnak. Ez az eltolódás hirtelen is bekövetkezhet stroke során fellépő érkárosodás következtében, és a patológia fokozatos progressziója jellemző bármelyik agyi szemmozgató ideg kompressziós károsodására. Ebben az esetben a kép megkettőződése megszűnik, ha a személy becsukja az egyik szemét.

Az elmozdulás síkjától függően a kettős látás lehet függőleges, vízszintes és ferde (ferde és torziós).

A függőleges síkban jelentkező kettős látás – függőleges diplopia/lefelé néző kettős látás – a trochlearis (IV) ideg bénulásának vagy károsodásának eredménye, amely a szem felső ferde izmát (m.obliquus superior) idegzi be. Gyakran megfigyelhető myasthenia, hyperthyreosis, a szemüregben lokalizált daganat, szupranucleáris elváltozások esetén. A szemüreg sérülése esetén az orrmelléküregekben uralkodó negatív nyomás nyomó hatással lehet a szemüreg alsó falára, befogva a szem alsó egyenes izmát, ami függőleges diplopia kialakulásához vezet, és képtelenség felemelni az érintett szemet – azaz lefelé nézve. Az abducens (VI) agyideg sérülése azonban kettős látást okoz oldalirányú nézéskor.

A horizontális kettőslátás egyik jellemzője, amelytől számos Parkinson-kóros és sclerosis multiplexben szenvedő beteg szenved, hogy csak közeli tárgyak hosszan tartó megfigyelése után jelentkezik. Az ilyen típusú kettős látás eredete leggyakrabban a hatodik ideg bénulásával és az oldalsó egyenes izom (m. rectus lateralis) károsodott beidegzésével jár, ami esotropiához (konvergens kancsalság) vezet; időskori divergencia-elégtelenség esetén idiopátiás képtelenség a szemek összehangolására közeli tárgyakra fókuszálva (konvergencia-elégtelenség) gyermekeknél és felnőtteknél; laterális velőűrsző-szindróma esetén az agytörzsben található középső idegköteg károsodása (a szemmozgások koordinációjáért felelős) és az oldalirányú nézés ezzel járó károsodása - internucleáris ophthalmoplegia.

A ferde és torziós kettőslátás (ferde kettős látással) a felső és alsó egyenes izom parézisével, valamint a laterális velőűr szindrómával, az elsődleges orbitális tumorral, az oculomotoros (III) ideg neuropátiájával, a Parinaud-szindrómával vagy a Miller-Fisher szindrómával társul. Az ilyen kettőslátásban szenvedő betegek feje az ellenkező oldalra billen.

Átmeneti kettőslátás (intermittáló) kataplexiás állapotban lévő betegeknél, alkoholmérgezés, bizonyos gyógyszerek szedése esetén; fejsérülések, például agyrázkódás esetén fordul elő. A tartós kettőslátás (binokuláris) a makula vagy a fovea centralis elmozdulásával, a harmadik agyideg izolált sérülésével vagy a negyedik agyideg dekompenzált veleszületett bénulásával járó betegeknél alakul ki.

A fúziós zavarral – a központi és perifériás szenzoros fúzió folyamatával, azaz a két szem képeinek egyetlen képpé való egyesülésével – összefüggő kettős látást szenzoros diplopiának nevezzük.

Azokban az esetekben, amikor a szemek vízszintes tengelyei nem esnek egybe, a bal és jobb szem képei „felcserélődhetnek”, és ez a binokuláris kereszt-diplopia.

Komplikációk és következmények

A kettőslátás fő szövődménye a beteg által tapasztalt kellemetlenség és a számos cselekvés végrehajtásának képtelensége (például autóvezetés, pontosságot igénylő cselekvések végrehajtása). Természetesen a kettőslátást okozó patológiáknak megvannak a saját szövődményeik és következményeik.

Kettőslátás és rokkantság. A súlyos, korrigálhatatlan kettőslátás mindkét szemben komolyan csökkenti a munkaképességet, és rokkantsághoz vezethet.

Diagnostics Diplopias

A kettőslátás diagnosztizálásához alapos kórtörténet és klinikai vizsgálat szükséges. Szemvizsgálatot és szemmozgás-vizsgálatot végzünk - egy szemmozgás-vizsgálatot Hess-teszttel, amely lehetővé teszi mindkét szem belső és külső forgási tartományának objektív értékelését.

Monokuláris kettőslátás esetén refraktometria és okklúziós teszt elvégzése kötelező.

Más instrumentális diagnosztikát is alkalmaznak, különösen az oftalmoszkópiát, a refraktometriát, a szemüregek röntgenfelvételét, az agy mágneses rezonancia képalkotását (MRI).

A következő vizsgálatokat végzik: általános vérvizsgálat, C-reaktív protein vizsgálat, pajzsmirigyhormon-szint vizsgálat, különféle autoantitestek vizsgálata stb. Agy-gerincvelői folyadék elemzését, könnyfolyadék bakteriális tenyésztését és kötőhártya-kenetet végeznek. [ 7 ]

Kettőslátású betegek esetében a differenciáldiagnózis a látászavar specifikus okának keresését jelenti.

Kezelés Diplopias

A kettőslátás kezelése mindig az okától függ. Például a konvergencia elégtelenséggel összefüggő átmeneti binokuláris kettőslátás esetén szemüveggel korrigálják a kettőslátást; kettőslátás esetén prizmás szemüveget használnak: a szemüveg lencséjére egy úgynevezett Fresnel-prizmát rögzítenek – egy vékony, átlátszó műanyag lapot, amelynek szögletes barázdái prizmás hatást keltenek (megváltoztatják a szembe jutó kép irányát). [ 8 ], [ 9 ]

Szemtapaszt vagy okklúziós lencsével ellátott szemüveget használnak.

A legyengült szemizom helyreállításához Botoxot (botulinum toxint) lehet injekciózni egy erősebb szemizomba. [ 10 ]

Kashchenko szerint ortopédiai gyakorlatokat írnak fel kettőslátás esetén, amelyek segítenek helyreállítani a szemek fúziós reflexét; ezeket részletesen ismerteti a - Strabismus - Kezelés című kiadvány.

A kettőslátásra vonatkozó megfelelő szemcseppeket száraz szem esetén alkalmazzák. A metiletilpiridinol-hidrokloridot (Oftalek) vagy az Emoxipint tartalmazó kettőslátás elleni cseppek poszttraumás szemvérzés vagy stroke-kal összefüggő akut agyi érkatasztrófa esetén is felírhatók.

Sebészeti beavatkozást alkalmaznak szürkehályog eltávolítására, előrehaladott keratoconus, retinakárosodás és makulafibrózis esetén; kettőslátás esetén műtétet végeznek a szemüreg vagy az agy daganatának eltávolítására, szemgödörtörés esetén, valamint pajzsmirigyproblémák esetén. [ 11 ]

További információk az anyagban - Kettős látás kezelése

Megelőzés

Tekintettel az okok és kockázati tényezők széles skálájára, nehéz megelőzni a kettőslátást, sok esetben pedig egyszerűen lehetetlen. A látásproblémához vezető betegségek időben történő kezelése azonban jó eredményeket hozhat.

Előrejelzés

A diplopia prognózisa egyéni, és teljes mértékben az azt kiváltó okoktól függ.