Koponyaagyi trauma

A traumás agysérülés a szövetek fizikai károsodása, amely átmenetileg vagy véglegesen károsítja az agyműködést. A traumás agysérülés diagnózisát klinikailag állítják fel, és képalkotó vizsgálatokkal (elsősorban CT-vel, bár az MRI bizonyos esetekben további értékkel bír) igazolják. A traumás agysérülés kezdeti kezelése magában foglalja a légzés, az oxigénellátás és a vérnyomás támogatását a további károsodás megelőzése érdekében. Ezt követően műtét és rehabilitáció mérlegelhető.

A traumás agysérülés (TBI) egy olyan fejsérülés, amelyben a fej és a koponya lágy szöveteinek károsodása mellett az agy is megsérül. A traumás agysérülés a fejre gyakorolt közvetlen mechanikai tényező vagy annak közvetett hatásának következménye lehet hirtelen megálláskor gyors testmozgás során (például eséskor), vagy hirtelen, éles gyorsulás esetén.

A traumás agysérülés különféle szerkezeti károsodásokat okozhat. A szerkezeti változások lehetnek makro- vagy mikroszkopikusak, a sérülés mechanizmusától és az ütközés erejétől függően.

Egy kevésbé súlyos traumás agysérülést szenvedett betegnél előfordulhat, hogy nem lesz nagyobb szerkezeti károsodás. A traumás agysérülés tünetei súlyosságukban és következményeikben is nagyon eltérőek lehetnek. A sérüléseket általában nyílt vagy zárt sérülésként osztályozzák.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Járványtan

A traumás agysérülés az egyik leggyakoribb sérüléstípus (az összes traumás sérülés 30-50%-a), a 45 év alatti emberek halálának és rokkantságának fő oka, és az idegsebészeti patológia struktúrájában az első helyen áll.

Háborús időben a koponyasérülések fő oka a különféle lőtt és robbanásos sérülések, békeidőben pedig a közlekedési, háztartási és ipari sérülések. Epidemiológiai vizsgálatok szerint a koponyasérülések előfordulása a gazdaságilag fejlett országokban átlagosan 4-6 esetet ér el 1000 lakosra vetítve. A WHO szerint a koponyasérülések száma évente 2%-kal nő, ami a járművek számának növekedésével, a gyors urbanizációval és a közlekedők nem mindig megfelelő szintű viselkedéskultúrájával függ össze.

Az Egyesült Államokban évente körülbelül 1,4 millió ember szenved traumás agysérülést (TBI); közel 50 000 ember hal meg, és körülbelül 80 000 túlélő marad tartósan rokkant. A TBI okai közé tartoznak a gépjármű- és egyéb közlekedési balesetek (pl. kerékpárbalesetek, gyalogosbalesetek), az esések (különösen idősebb felnőtteknél és kisgyermekeknél), az erőszak és a sportsérülések.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Tünetek agysérülés

A traumás agysérülés (TBI) során a sérülés jellegének felismerése gyakran nehéz. A traumás agysérülés tünetei jellemzően a következő szindrómákból állnak, amelyek az agykárosodás bizonyos formáiban különböző mértékben fejeződnek ki;

1. Általános agyi tünetek (eszméletvesztés vagy eszméletzavar, fejfájás, hányinger, hányás, amnézia).
2. Fókuszos tünetek (tartós vagy átmeneti).
3. Aszthenovegetatív szindróma (pulzus- és vérnyomásingadozás, hyperhidrosis, sápadtság, akrocianózis stb.).
4. Meningeális szindróma vagy a meningizmus tünetei.
5. Diszlokációs szindróma.

Az eszméletvesztés vagy eszméletzavar a traumás agysérülés (TBI) egyik fő általános agyi tünete. Ezen zavarok jellegét hagyományosan a Glasgow-kóma skálán pontokban értékelik.

A traumás agysérülés tünetei

[ 17 ], [ 18 ]

Forms

A vezető idegsebészeti klinikák tapasztalatai alapján összeállították a koponyasérülések (TBI) egységes osztályozását. Ez az agykárosodás jellegén és mértékén alapul, mivel a legtöbb esetben ezek a kritériumok határozzák meg a klinikai lefolyást, a kezelési taktikát és a prognózist. Minden modern osztályozás a francia tudós, Jacques Petit 18. századi osztályozásán alapul, aki megkülönböztette az agyrázkódást (comotio cerebri), az agyzúzódást (contusio cerebri) és az agy összenyomódását (compressio cerebri). Az osztályozásban változtatásokat és kiegészítéseket végeztek, amelyek kibővítették az eredeti osztályozást, a modern orvoslás főbb rendelkezései alapján.

A koponya külső burkolatainak károsodásának jellegétől és az üreg tartalmának fertőzésének lehetőségétől függően két fő sérüléstípust különböztetünk meg:

1. Zárt craniocerebrális sérülés (a koponyaboltozat integritásának nincsenek megsértései, vagy lágy szövetek felületi sérülései vannak, az aponeurosis károsodása nélkül, beleértve a koponyaboltozat csontjainak töréseit is).
2. Nyílt craniocerebrális trauma (a koponya lágy szöveteinek károsodása, amelyet az aponeurosis károsodása, a koponyaalapi csontok törése kísér, amelyek áthaladnak a légmelléküregeken, és liquorrheával járó törések). Az ilyen típusú sérülés esetén fennáll a koponyaüreg tartalmából származó fertőző szövődmények valós veszélye. A zárt craniocerebrális trauma átlagosan az összes TBI 70-75%-át teszi ki.

A nyílt kraniocerebrális sérülések, az agy utolsó gátjának - a dura maternek - a károsodásától függően, a következőképpen oszlanak meg:

1. Behatoló (a dura mater integritásának megsértése, beleértve a koponyaalap csontjainak töréseit, amelyeket agy-gerincvelői folyadék szivárgása kísér).
2. Nem behatoló (a dura mater integritása megmarad).

Az egyidejű elváltozások jelenléte alapján a TBI következő formáit különböztetjük meg:

1. Izolált (nincs extrakraniális károsodás).
2. Kombinált (craniocerebrális trauma és a test más részeinek mechanikai károsodásának kombinációja. A sérülés területétől függően megkülönböztethető a cranioabdominális, craniothoracalis, craniofacialis, craniovertebrális, cranioskeletális trauma stb.).
3. Kombinált (TBI kombinációja nem mechanikai sérülésekkel: kémiai, sugárzási, toxikus, termikus sérülések).

Az agykárosodás típusától és jellegétől függően a TBI következő klinikai formáit különböztetjük meg:

1. Agyrázkódás.
2. Agyzúzódás:
   • enyhe;
   • mérsékelt súlyosságú;
   • súlyos fokú (néha, a domináns tünetektől függően, extrapiramidális, diencephalikus, mesencephalobulbaris, cerebrospinális formákat különböztetnek meg).
3. Agykompresszió:
   • agyzúzódás nélküli kompresszió;
   • az agy összenyomódása zúzódás által.
4. Az agy diffúz axonális sérülése.
5. Fej összenyomása.

Egyes tudósok diffúz (agyrázkódás, diffúz axonális sérülés) és fokális (zúzódás, kompresszió) agykárosodás megkülönböztetését is javasolják. Ez az osztályozás azonban nem talált széles körű elfogadottságra.

A súlyosságtól függően a TBI-t a következőkre osztják:

• enyhe (agyrázkódás és enyhe agyzúzódás);
• mérsékelt súlyosság (mérsékelt agyzúzódás, az agy krónikus és szubakut összenyomódása);
• súlyos (súlyos agyzúzódás, akut agykompresszió, diffúz axonális sérülés).

A koponyasérülések (TBI) egy speciális csoportját alkotják a lőtt sebek, amelyek közül sok áthatoló, és a lövedék típusától, a lőfegyver típusától, a sebcsatorna röppályájától stb. függően változnak. A lőtt sebeknek külön osztályozásuk van:

• vakok (38,5%):
  • egyszerű;
  • szegmentális;
  • sugárirányú;
  • átmérőjű;
• keresztül (4,5%):
  • szegmentális;
  • átmérőjű;
• érintők (45,9%);
• rikošetálás (11,1%).

[ 19 ], [ 20 ]

Komplikációk és következmények

Az agy mechanikai sérülése után az agy minden összetevőjéből és az ingerületvezetési pályákból komplex kóros reakciólánc alakul ki, amelyek a "traumás agysérülés" fogalmába tartoznak. Először is, az agysérülést a tudatzavar jellemzi, amely az idegsejtek közötti kapcsolat zavarának megnyilvánulása. Bármely kraniocerebrális sérülés az agy hemodinamikai zavaraihoz vezet, ami az egyik fő oka a traumás agysérülés úgynevezett távoli következményeinek kialakulásának. Néha több hónap, sőt év is szükséges a normalizálódáshoz.

Ezek a rendellenességek súlyosbíthatják a mechanikai: az idegszövet károsodását: a keringési zavarok másodlagos nekrózist okoznak az elsődleges (agyzúzódásból eredő) körül, és erőteljes kezelést igényelnek a megelőzése érdekében.

A traumás agysérülést a belső szervek primer (a központi idegrendszer megfelelő központjainak közvetlen károsodásával járó) és szekunder (a traumás agysérülés klinikai lefolyásának sajátosságai által okozott) diszfunkciója jellemzi. Ezek közül a legfontosabbak a légzési zavarok. Súlyos agysérülés során a kóros impulzusok áramlása a tüdőbe zavart okoz a vérkeringésben, ami gyakran korai kezdetű és tartósan progresszív lefolyású tüdőgyulladás kialakulásához vezet a sérülteknél. A súlyos TBI-ban szenvedőknél kifejezett endokrin funkciózavarok jelentkeznek, súlyos anyagcserezavarok lépnek fel, néha gyomor-bélrendszeri vérzés, perforált gyomor- és bélfekélyek és egyéb súlyos szövődmények is megfigyelhetők.

A traumás agysérülés prognózisa és következményei

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostics agysérülés

A koponyasérüléses beteg vizsgálatának fő céljai a következők: a sérülés típusának (zárt, nyílt, penetráló) és az agykárosodás jellegének (agyrázkódás, zúzódás, kompresszió, diffúz axonális sérülés) meghatározása; a kompresszió okának tisztázása (vérömleny, benyomott törés stb.); a beteg állapotának súlyosságának meghatározása; a csontkárosodás jellegének, a beteg általános szomatikus és neurológiai állapotának súlyosságának felmérése.

A TBI diagnózisának egyik legfontosabb összetevője a beteg dinamikus megfigyelésének elve. A beteg állapota, különösen súlyos TBI esetén, gyorsan változhat, elsősorban az agykompresszió tüneteinek kialakulásával, így állandó neurológiai vizsgálata döntő fontosságú lehet. Ugyanakkor ma már lehetetlen elképzelni a TBI diagnózisát modern kiegészítő kutatási módszerek nélkül, amelyek között a számítógépes (CT) és a mágneses rezonancia képalkotás (MRI) feltétlen előnyökkel rendelkezik.

A diagnózis felállítása és tisztázása érdekében a TBI-ban szenvedő betegek számos vizsgálaton esnek át.

Kötelező vizsgálati módszerek:

1. A beteg általános vizsgálata.
2. A betegség anamnézisének gyűjtése (információk a sérülés idejéről és mechanizmusáról).
3. Neurológiai vizsgálat.
4. A koponya röntgenfelvétele (craniográfia) legalább két vetületben.
5. Echocephalográfia.
6. Idegrendszeri képalkotó vizsgálatok (CT, MRI).
7. Ágyékpunkció (agyficam tüneteinek hiányában),
8. Ha neuroimaging vizsgálatok elvégzése nem lehetséges, diagnosztikai keresőfuratokat helyeznek el.

További vizsgálati módszerek:

1. Laboratóriumi vizsgálatok:
   • általános vér- és vizeletvizsgálat;
   • biokémiai vérvizsgálat;
   • cerebrospinális folyadék elemzése.
2. Kapcsolódó szakemberek által végzett vizsgálat:
   • szemész;
   • fül-orr-gégész;
   • traumatológus.

Egy ilyen vizsgálatsorozat elvégzése lehetővé teszi az agy állapotáról szóló teljes körű, objektív információk megszerzését (zúzódásos gócok jelenléte, intrakraniális vérzések, agyi diszlokáció jelei, a kamrai rendszer állapota stb.). Ugyanakkor a neuroimaging módszerek látható előnyei ellenére a kraniográfia nem veszítette el diagnosztikai értékét, amely lehetővé teszi a koponyatörések, fémes idegentestek és egyéb (másodlagos) kraniográfiai jelek azonosítását, amelyek e patológia következményei.

A koponyatörések típusai:

1. A lágy szövetek állapotától függően:
   • zárt;
   • nyitott.
2. Lokalizáció szerint:
   • konvexitális;
   • bazális.
3. A sérülés mechanizmusa szerint:
   • egyenes;
   • közvetett.
4. Forma szerint:
   • tele;
   • befejezetlen.
5. Megjelenés szerint:
   • lineáris;
   • fragmentáció;
   • elsüllyedt;
   • perforált;
   • töredezett;
   • különleges formák (lőtt, növekvő, varratszakadások, homorú).

Ha CT vagy MRI elvégzése nem lehetséges, a TBI diagnózisában előnyben kell részesíteni az echoencephalográfiát (a medián M-visszhang elmozdulásának meghatározása) és a diagnosztikai feltáró lyukak behelyezését.

Súlyos koponyasérülés esetén fontos a koponyaűri nyomás monitorozása a megfelelő terápia lefolytatása és a legveszélyesebb szövődmények megelőzése érdekében. Erre a célra speciális nyomásmérő érzékelőket használnak, amelyeket fúrólyukak segítségével helyeznek el az epidurális térben. Ugyanebből a célból az agy laterális kamráinak katéterezését is elvégzik.

A traumás agysérülés diagnózisa

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Kezelés agysérülés

Elsősegélynyújtáskor a traumás agysérülésben szenvedő betegeknek az elsődleges feladat a légzés normalizálása és a hányás, valamint a vér aspirációjának megakadályozása, ami általában eszméletlen betegeknél fordul elő. Ehhez a sérültet oldalra kell fektetni, vagy a fejét oldalra kell fordítani, és ügyelni kell arra, hogy a nyelv ne süllyedjen hátra. A légutakat meg kell tisztítani a nyálkától, a vértől és a hányástól, szükség esetén intubációt kell végezni, és elégtelen légzés esetén biztosítani kell a tüdő megfelelő szellőztetését. Ezzel párhuzamosan intézkedéseket kell tenni a külső vérzés elállítására és a szív- és érrendszeri aktivitás fenntartására. A vérzés már a kórházba kerülés előtti szakaszban elállítható az ér megnyomásával, nyomókötéssel vagy az ér lekötésével. Súlyos traumás agysérülésben szenvedő betegeket sürgősen szakosodott kórházba kell szállítani.

A beteg sebészeti kezelésére utaló jelek hiányában (agyrázkódás, agyzúzódás, diffúz axonális sérülés esetén) konzervatív intézkedéseket hajtanak végre, amelyek jellegét a beteg TBI-val járó állapotának klinikai formája és súlyossága, a neurológiai tünetek súlyossága (intracraniális hipo- vagy magas vérnyomás, agyi érkatasztrófák, cerebrospinális folyadékkeringési zavarok stb.), valamint az egyidejűleg fellépő szövődmények, az áldozat életkora, anamnesztikus és egyéb tényezők határozzák meg.

A súlyos koponyasérülés intenzív ellátása elsősorban a légzésfunkció normalizálására, az agy ödéma-duzzanatának leküzdésére irányuló intézkedéseket foglalja magában. Súlyos agyzúzódás esetén, zúzódással és kifejezett ödémával, antienzim gyógyszereket, antihypoxánsokat és antioxidánsokat, vazoaktív gyógyszereket és glükokortikoszteroidokat alkalmaznak. Az intenzív ellátás magában foglalja az anyagcsere-folyamatok fenntartását enterális (szonda) és parenterális táplálással, a sav-bázis és a víz-elektrolit egyensúly zavarainak korrekcióját, az ozmotikus és kolloid nyomás, a hemosztázis rendszer, a mikrocirkuláció, a termoreguláció normalizálását, a gyulladásos és trofikus szövődmények megelőzését és kezelését. Az agy funkcionális aktivitásának normalizálása és helyreállítása érdekében pszichotróp gyógyszereket írnak fel, beleértve a nootropikákat és a GABAerg anyagokat, valamint a neurotranszmitterek anyagcseréjét normalizáló szereket.

A TBI-ben szenvedő betegek gondozására irányuló intézkedések közé tartozik a felfekvések és a hiposztatikus tüdőgyulladás megelőzése, a passzív torna a végtagok ízületeiben kialakuló kontraktúrák megelőzésére.

A craniocerebrális trauma sebészeti kezelése magában foglalja a nyílt sérülések elsődleges sebészeti ellátását, a vérzéscsillapítást, az agykompresszió és az agy-gerincvelői folyadék szivárgásának megszüntetését. Minden típusú, lágyrészkárosodással járó craniocerebrális trauma esetén a seb elsődleges sebészeti kezelését és antitetanusz toxoid beadását végzik.

Sebészeti beavatkozást alkalmaznak poszttraumás szövődmények esetén is: agyseb gennyesedése, tályogok, traumás hidrocephalus, epilepsziás szindróma, kiterjedt csonthiányok, érrendszeri szövődmények (carotis-cavernous fistula) és számos egyéb változás.

Traumás agysérülés kezelése

Rehabilitáció traumás agysérülés után

A rehabilitáció olyan intézkedések rendszere, amelyek célja a károsodott funkciók helyreállítása, a beteg környezethez való alkalmazkodása és a társadalmi életben való részvétele. Ezen intézkedések végrehajtása a traumás agysérülés akut időszakában kezdődik. Ennek érdekében a következő feladatokat oldják meg:

1. a visszafordíthatóan sérült struktúrák aktivitásának helyreállításához, valamint a sérült szövetek és szervek integritásának strukturális és funkcionális helyreállításához legkedvezőbb feltételek megszervezése az idegszövet specifikus elemeinek növekedése és szaporodása eredményeként;
2. a légzőszervi és szív- és érrendszeri szövődmények megelőzése és kezelése;
3. A paretikus végtagok másodlagos kontraktúráinak megelőzése.

A fenti feladatok végrehajtását számos intézkedés segíti elő - gyógyszeres terápia, testmozgás, foglalkozásterápia. A kraniocerebrális trauma fogyatékosságot okozó szövődményeinek jelenlétében a beteg szakmai átirányítása szükséges.

A traumás agysérülés prognózisa ugyanolyan kötelező része minden kórtörténetnek, mint a diagnózis. Amikor a beteget elbocsátják a kórházból, felmérik a közvetlen funkcionális eredményeket, és előrejelzik a kezelés végeredményét, ami meghatározza az optimalizálásukra irányuló orvosi és szociális intézkedések komplexumát.

A traumás agysérülésben szenvedő fogyatékkal élők átfogó rehabilitációs rendszerének egyik fontos láncszeme a szakmai rehabilitáció, amely a fogyatékkal élő személy pszichológiai orientációjából áll az egészségi állapota által meghatározott munkatevékenységhez, a racionális foglalkoztatásra vonatkozó munkaajánlásokból, szakmai képzésből és átképzésből.

Rehabilitáció traumás agysérülés után