Regurgitáció és hányás

A „regurgitáció” (latinul: regurgitation) fogalma elválaszthatatlanul összefügg a csecsemőkor és a szoptatás időszakával. A regurgitáció kis mennyiségű gyomortartalomnak a garatba és a szájüregbe történő bejutása levegő kifröccsenésével együtt. Lényegében a regurgitáció a gastrooesophagealis reflux (GER) megnyilvánulása, amelyet a csecsemő felső emésztőrendszerének anatómiai és fiziológiai jellemzői okoznak. A regurgitációt nem szabad összekeverni a GERD- vel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

A regurgitáció és a hányás okai gyermekeknél

Az újszülöttek általában kis mennyiségeket (általában 5-10 ml-t) öklendeznek röviddel az etetés után; a gyors etetés és a levegő lenyelése lehet a felelős, bár a regurgitáció ezen tényezők nélkül is előfordulhat. Ez a túltáplálás jele lehet. Alkalmanként egy egészséges csecsemő is hányhat, de a tartós hányás, különösen, ha a növekedési zavarral jár, gyakrabban súlyos rendellenesség jele. Az okok közé tartoznak a súlyos fertőzések (pl. szepszis), a gastrooesophagealis reflux, az obstruktív gyomor-bélrendszeri rendellenességek, mint például a pylorus stenosis vagy a bélelzáródás (pl. nyombélszűkület vagy bélcsavarodás miatt), neurológiai rendellenességek (pl. agyhártyagyulladás, daganat vagy egyéb tömeges elváltozások), és anyagcserezavarok (pl. adrenogenitális szindróma, galaktozémia ). Idősebb csecsemőknél a hányást akutgastroenteritis vagy vakbélgyulladás okozhatja.

A köpködés előfordulása a gyermekorvoshoz forduló gyermekek körében az esetek 18%-ától 40%-ig terjed. A négy hónapos gyermekek nem kevesebb, mint 67%-a naponta legalább egyszer köp, és a gyermekek 23%-ánál a szülők „aggasztónak” tekintik a köpködést. Általánosságban elmondható, hogy a köpködést „jóindulatú” állapotnak tekintik, amely a születés után 12-18 hónappal spontán elmúlik.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Mi a teendő, ha a baba öklendezik?

Anamnézis

Az anamnézis a hányás gyakoriságára és mennyiségére, az etetési módra, a székletürítés gyakoriságára és jellegére, a vizeletürítésre, valamint a hasi fájdalom jelenlétére összpontosít.

Mivel a hányásnak számos oka lehet, alapos vizsgálatot kell végezni más szervrendszerek is. A hányás és hasmenés kombinációja akut gastrooesophagealis refluxra utal. A láz fertőzéssel jár. A lövedékes hányás pylorus stenosisra vagy más elzáródásos rendellenességre utal. A sárga vagy zöldes hányás a Vater ampulla alatti elzáródásra utal. Az intenzív sírással járó hányás, a széklet hiánya vagy ribizliszerű széklet bélelzáródásra utalhat. Az izgatottság, a nehézlégzés és a légzési tünetek, mint például a stridor, a gastrooesophagealis reflux tünetei lehetnek. A fejlődési késés vagy neurológiai manifesztációk központi idegrendszeri patológiára utalnak.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ellenőrzés

A vizsgálat az általános állapotra, a megjelenésre, a kiszáradás jeleire (pl. száraz nyálkahártyák, tachycardia, álmosság), a fizikai és pszichomotoros fejlődésre, a hasi vizsgálatra és tapintásra összpontosít. Az alacsony súlygyarapodásra vagy súlycsökkenésre vonatkozó adatok intenzív keresést igényelnek a diagnózis felállításához. A tapintható epigasztrikus tömegek pylorus szűkületre utalhatnak. A has megnagyobbodása vagy a tapintható hasi tömegek elzáródásos folyamatra vagy daganatra utalhatnak. Ha a gyermek lemarad a pszichomotoros fejlődésben, akkor központi idegrendszeri léziója lehet. A hasi tapintásra jelentkező érzékenység gyulladásos folyamatra utal.

Laboratóriumi és műszeres vizsgálat

A jól fejlődő gyermekeknél nincs szükség további vizsgálatokra. Vizsgálatokra van szükség, ha az anamnézis és a vizsgálati eredmények patológiára utalnak, és ezek magukban foglalhatják a röntgenvizsgálatot, a komputertomográfiát (CT) és a mágneses rezonancia képalkotást (MRI) a gyomor-bélrendszeri elzáródás okának meghatározására; a felső gyomor-bél traktus röntgenvizsgálatát és az intraoesophagealis pH-mérést a reflux diagnosztizálására; az agy ultrahangvizsgálatát és CT- vagy MRI-vizsgálatát a központi idegrendszeri patológia diagnosztizálására; bakteriológiai vizsgálatokat a fertőzés diagnosztizálására és speciális biokémiai vérvizsgálatokat az anyagcserezavarok diagnosztizálására.

Regurgitáció kezelése gyermekeknél

A köpés nem igényel kezelést. Ha az ok a helytelen etetés, a javaslatok közé tartozik a szorosabb cumikkal és kisebb lyukakkal ellátott cumisüvegek használata, valamint az etetés utáni függőleges testhelyzet.

A hányás nem specifikus kezelése magában foglalja a megfelelő hidratáció biztosítását; a könnyen ivó gyermekeknek gyakran, kis kortyokban adhatnak elektrolittartalmú folyadékot. Intravénás rehidratációra ritkán van szükség. Csecsemőknek és kisgyermekeknek nem adnak hányingercsillapítókat. A hányás specifikus kezelése az októl függ; a gastrooesophagealis refluxot hatékonyan kezelik a kiságy fejrészének megemelésével, hogy a fej magasabban legyen a lábaknál, sűrűbb ételek fogyasztásával, és néha savlekötők és prokinetikumok alkalmazásával. A pylorus stenosis és más elzáródásos folyamatok sebészeti kezelést igényelnek.

Az alsó nyelőcső-záróizom funkcionális érése magyarázhatja a gastrooesophagealis reflux jóindulatú lefolyását gyermekeknél. A regurgitáció kezelése gyermekeknél több egymást követő szakaszra oszlik.

Először is, csökkenteni kell az etetés mennyiségét és gyakoriságát, hogy elkerüljük a csecsemő túletetését.

A reflux klinikai manifesztációinak negatív pszichológiai hatása a szülőkre nagyon magas. Gyakran nemcsak a regurgitáció (néha nagyon hangsúlyos) megnyilvánulásai, hanem annak eredete is aggasztja őket. A gastrooesophagealis reflux azonos megnyilvánulásai különböző gyermekeknél eltérő reakciókat váltanak ki a szülőkből, amelyek mértéke a korábbi tapasztalatoktól függ.

A regurgitáció leggyakoribb okainak elmagyarázása segíthet elkerülni a konfliktusos helyzeteket. Gyakran a placebo adása a baba megnyugtatására megnyugtató hatással van az aggódó szülőkre, mivel őszintén hiszik, hogy hatékony kezelést írtak fel. Az orvos kérdései (és megfigyelései) arról, hogyan készíti el az ételt, hogyan eteti és tartja a babát etetés után, segíthetnek a panaszok kiküszöbölésében. Az a képesség, hogy megnyugtathatjuk a szülőket arról, hogy a babájuk jól van, szükségtelenné teheti a további beavatkozásokat is. A legfrissebb adatok szerint a 4 hónapos kor előtti beavatkozások hatása pozitív.

Az étrendi korrekciós ajánlások a felírt tápszer kazein/tejsavófehérje arányának elemzésén alapulnak. Azon feltételezésen alapulva, hogy a csecsemőtápszer összetételének a lehető legközelebb kell állnia az anyatejhez, a modern táplálás trendje a tejsavófehérjék előnyben részesítése. Azonban a tejsavófehérjék kazeinnel szembeni előnyeit bizonyító tudományos tanulmányok nem meggyőzőek. A tápszerek több fehérjét tartalmaznak, mint az anyatej, eltérő aminosav-aránnyal. Úgy vélik, hogy a kazein elősegíti az alvadást, és hogy a magas tejsavófehérje-tartalmú tápszerekkel etetett csecsemők gyakrabban büfiznek. Kimutatták, hogy a kecsketej kazeinje gyorsabb alvadást és nagyobb sűrűségű alvadékmasszát eredményez, mint a tejsavófehérjék. A kazeinfehérjékhez képest 120 perccel az etetés utáni maradék gyomortartalom nagyobb kazeinfehérjék használata esetén, mint tejsavófehérjék etetése esetén, ami lassabb kiürülést eredményez, és jobb alvadással jár. A szcintigráfiával kimutatott reflux előfordulása alacsonyabb a kazein tápszereknél, mint a tejsavó-hidrolizátumoknál. Kimutatták, hogy a kazein lassítja a vékonybél motilitását.

Az anyatejben a tejsavófehérjék dominálnak (tejsavófehérjék/kazein - 60-70/40-30); az adaptált tápszerek fehérjeösszetétele az anyatej összetételét követi (tejsavófehérjék/kazein = 60/40), míg a tehéntej összetétele teljesen eltérő (tejsavófehérjék/kazein = 20/80). Megjegyezték, hogy mind a „kazeines”, mind a „tejsavós” táplálás ugyanolyan hatással van a bélflórára, és megközelítőleg ugyanolyan, mint a szoptatás, a tejsavóból, a kazeines tápszerekből és a tejsavó-hidrolizátumokon alapuló tápszerekből a kalcium felszívódása megközelítőleg azonos, de alacsonyabb az anyatejhez képest. A terhességi korhoz képest alacsony születési súllyal született gyermekeknél, akiknek fehérjeigénye 3,3 g/kg/nap, a fehérjék típusa jelentéktelen hatással van az anyagcsere állapotára. Az aminosavak felszívódásában azonban kevés különbség van a „tejsavó” és a „kazeines” tápszerek összehasonlításakor. Ismétlem, alacsony születési súlyú csecsemőknél a 35/65-ös tejsavó/kazein arány előnyösebb az 50/50 vagy 60/40 aránynál (anyatej = 70/30). A fehérjeforrás nem befolyásolja a súlygörbét vagy az anyagcsere-tolerancia biokémiai mutatóit azoknál az alacsony születési súlyú csecsemőknél, akik megfelelően felszívják a fehérjét és az energiát.

Összefoglalva, a tanulmányok megerősítik, hogy a kazein-domináns tápszerek lassabb gyomorürülést eredményeznek, mint a tejsavó-domináns tápszerek; a gyomorürülés a tejsavó-hidrolizátummal a leggyorsabb. Ennek a megállapításnak a klinikai jelentősége a regurgitációs problémákkal küzdő csecsemők esetében a gastrooesophagealis reflux előfordulásának és időtartamának vizsgálata neurológiai károsodásban szenvedő csecsemőknél, akiket kazein- vagy tejsavó-domináns tápszerekkel etetettek. A reflux patofiziológiája neurológiai károsodásban szenvedő csecsemőknél azonban túlságosan eltérhet az egyszerű regurgitációtól ahhoz, hogy ezeket az eredményeket extrapolálni lehessen. Az a kérdés, hogy a gyomorürülés „felgyorsul” vagy „lelassul”, továbbra is nyitott, és további vizsgálatokat igényel.

A tejsűrítő szerek közé tartozik a szentjánoskenyér-liszt vagy glutén (mediterrán akác), amelyet Szent János kenyéréből készítenek, a galaktomannán (Nutriton, Carobel Nestargel, Gumilk); a Nestargel és a Nutriton kalcium-laktátot is tartalmaz; nátrium-karbometil-cellulóz (Gelilact) és pektin és cellulóz kombinációja (Gelopectose); gabona-, kukorica- és rizstermékek. A rizstermékeket gyakran használják az Egyesült Államokban. Az akácgumi nagyon népszerű Európában.

Számos adat mutatja, hogy a tejsűrítők csökkentik a refluxok számát és mennyiségét csecsemőknél. A rizsben gazdag tápszerről úgy tartják, hogy javítja az alvást, ami a dúsított élelmiszerben lévő kalóriák hasznosulásával összefüggő jó jóllakottságnak köszönhető. A szülői nyugalom és a szokásos tápszerhez hozzáadott rizstenyészetek hatása összehasonlítható a kazeinnel dúsított, csökkentett lipidtartalmú tápszer (20/80) hatásával. A sűrített tápszereknek a refluxra és a nyelőcső fokozott savasságára gyakorolt hatása azonban nem következetes, amit a pH-monitorozás és a szcintigráfia is bizonyít. A refluxok száma növekedhet vagy csökkenhet, a nyelőcső savassága a gyermek helyzetétől függ. A hosszan tartó refluxok időtartama nem változik, vagy jelentősen növekszik. Ezek az eredmények összhangban vannak azzal a megfigyeléssel, hogy a növekvő táplálékmennyiség és ozmolaritás az alsó nyelőcső-záróizom átmeneti relaxációinak számát és a nyelőcső-traktus nyomásingadozásait gyakorlatilag kimutathatatlan szintre növeli. Fokozott köhögést is megfigyelnek a sűrített tápszert kapó csecsemőknél. A sűrített tápszerek terápiás hatásának vizsgálatára szolgáló jelenlegi tudományos módszerek kudarca azonban nem zárja ki az utóbbiak hatékonyságát.

A dúsított tápszerek jól tolerálhatók, a mellékhatások ritkák, valamint súlyos szövődmények is előfordulhatnak. Újszülötteknél akut bélelzáródás eseteiről számoltak be. A Galopectose alkalmazása nem ajánlott cisztás fibrózisban és Hirschsprung-kórban szenvedő csecsemők táplálására. Az is közhely, hogy a rizs egyes gyermekeknél székrekedést okozhat. A megnövekedett hasi nyomás hozzájárul a gyomor-nyelőcső reflux kialakulásához. A hasi fájdalmat, a kólikát és a hasmenést a vastagbélben lévő sűrítőanyagok erjedése okozhatja.

Így, mivel biztonságosak és hatékonyak a regurgitáció kezelésében, a tejsűrítők továbbra is prioritást élveznek a szövődménymentes reflux esetén. Ezzel szemben a szövődményes GERD esetén önálló kezelésként való hatékonyságuk továbbra is megkérdőjelezhető, bár a gastrooesophagealis reflux paramétereire gyakorolt hatásuk nem jósolható meg.

Az alacsony zsírtartalmú tápszer alkalmazása azon a tényen alapul, hogy a zsírok késleltetik a gyomor kiürülését. A glükóz, a kazein-hidrolizátum és az Intralipidia gyomorürülési ideje viszonylag állandó a teljes kalóriabevitel, a szubsztrát és az ozmolaritás eltérései ellenére. GERD-ben szenvedő felnőtteknél alacsony zsírtartalmú étrend ajánlott. Kontrollált vizsgálatokban azonban a pH-metriai adatok változásait nem befolyásolta az alacsony zsírtartalmú élelmiszerek fogyasztása. Az ilyen tápszereknek mindenképpen fedezniük kell a gyermek táplálkozási szükségleteit, ezért a zsírtartalomnak az ajánlott mennyiségben kell lennie.

A legtöbb tápszer különböző koncentrációkban sűrítő gumit (szentjánoskenyér-glutén, E410) tartalmaz, amelyet csecsemők és kisgyermekek speciális gyógyászati célú élelmiszer-adalékanyagaként fogadnak el, de egészséges gyermekek táplálkozásának kiegészítő elemeként nem. Az élelmi rost (1,8 vagy 8%) hozzáadása a kiegészítő élelmiszerekhez kozmetikai hatást fejt ki a székletre (szilárd széklet), de nem befolyásolja annak mennyiségét, színét, illatát, kalóriatartalmát, nitrogénfelszívódását, kalcium-, cink- és vasfelszívódását.

Egyes tápszerekhez iparilag előzselatinizált, magas amilopektintartalmú rizskeményítőt adnak. Számos tápszerhez kukoricakeményítőt is adnak. Az Európai Táplálkozástudományi Tanács Tudományos Bizottsága a módosított tápszerekben 2 g/100 ml maximálisan megengedhető hozzáadott keményítőmennyiséget fogadott el. A felnőttek vegyes étrendjéhez nagy mennyiségű rágógumi hozzáadása a kalcium, a vas és a cink felszívódásának csökkenéséhez vezet.

Az „AR” típusú, rágógumit, kazeint és alacsony zsírtartalmú termékeket (Almiron-AR vagy Nutrilon-AR, Nutriaa) tartalmazó tápszerek és a normál tejsavó tápszerek {Almironl vagy Nutriton Premium, Nutriria} összehasonlítása során az első 13 hétben nem tapasztaltak különbséget ezekben és más paraméterekben (kalcium, foszfor, vas, vaskötő képesség, cink, fehérje, prealbumin – mindegyik normál mennyiségben), szignifikánsan magasabb plazma karbamid- és alacsonyabb albuminszintet (de mindkettő normál mennyiségben) figyeltek meg, és az antropometriai adatokban sem volt különbség.

Nagyon korlátozott mennyiségű jelentés áll rendelkezésre az AR-formulák és/vagy sűrítő készítmények klinikai értékeléséről a regurgitáció kezelésére. A rágógumit tartalmazó AR-formulák, az alacsony lipidtartalmú készítmények és a kazeines készítmények klinikai hatása a regurgitáció gyakoriságára és súlyosságára nagyobb, mint a hagyományos, 20/80 tejsavó-kazein arányú, csökkentett zsírtartalmú és hozzáadott rágógumi nélküli adaptált készítményekhez adott rizstermékek hatása.

Így a fentiekből a következő ajánlások következnek:

• A gyakori, kis adagokban történő etetés lehet, hogy nem elég hatékony, de túltáplált gyermekek esetében indokolt ajánlásként szolgálhat;
• A gyógyászati termékek olyan élelmiszerek, amelyek optimális tápanyagellátást biztosítanak, és terápiás célokra használják őket;
• Regurgitációban szenvedő gyermekeknél sűrített tápszerek használata ajánlott, mivel ezek csökkentik a szövődménymentes reflux regurgitációjának gyakoriságát és mennyiségét (a szövődményes gastrooesophagealis refluxra gyakorolt hatás nem bizonyított);
• Az „AR” (anti-reflux) megnevezést csak azokra a gyógyszerekre szabad alkalmazni, amelyeket regurgitációs szindróma kezelésére teszteltek, és amelyek magas tápértékkel rendelkeznek;
• a tejsűrítők (gabonafélék, gumi) empirikus otthoni kinevezése a regurgitáció kezelésére orvosi ajánlás lehet, az "AR" keverékekre vonatkozó jelzések szerint;
• Az „AR” képletek csak a regurgitáció kezelésének részét képezik, és nem szabad másként tekinteni rájuk;
• Az „AR” keverékek gyógyászati termékek, és csak orvos ajánlhatja őket, a gyógyszerek felírására vonatkozó szabályokkal összhangban;
• Az „AR” keverékek a kezelés részét képezik, ezért meg kell próbálni elkerülni a túladagolást;
• Az „AR” tápszerek nem ajánlottak egészséges, regurgitációtól nem szenvedő gyermekek számára.