Gastroenteritis

A gasztroenteritisz a gyomor, a vékonybél és a vastagbél nyálkahártyájának gyulladása. A legtöbb esetben fertőző betegség, bár a gasztroenteritisz gyógyszerek és vegyi mérgező anyagok (pl. fémek, ipari anyagok) szedése után is kialakulhat.

A gastroenteritis tünetei közé tartozik az étvágytalanság, hányinger, hányás, hasmenés és hasi diszkomfort. A diagnózist a széklet klinikai és bakteriológiai vizsgálata alapján állítják fel, bár az immunológiai vizsgálatokat egyre gyakrabban alkalmazzák. A gastroenteritis kezelése tüneti, de a parazita és egyes bakteriális fertőzések specifikus antibakteriális terápiát igényelnek.

A gyomor-bélhurut általában kellemetlen, de kezelés nélkül is elmúlhat. A gyomor-bélhurut okozta elektrolit- és folyadékvesztés egy egészséges középkorú ember számára alig jelent nagyobb problémát, mint kisebb probléma, de gyermekek és serdülők, idősek vagy súlyos alapbetegségben szenvedők számára igen súlyos lehet. Világszerte évente körülbelül 3-6 millió gyermek hal meg fertőző gyomor-bélhurutban.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Mi okozza a gasztroenteritiszt?

A fertőző gasztroenteritist vírusok, baktériumok vagy paraziták okozhatják.

Vírusok

Az Egyesült Államokban a vírusok a gyomor-bélhurut leggyakoribb okai. Ezek a vírusok a vékonybél bélboholyhámjának enterocitáit fertőzik meg. Ennek eredményeként folyadék és sók jutnak a bél lumenébe; néha a szénhidrát felszívódási zavara súlyosbítja a tüneteket, ozmotikus hasmenést okozva. A hasmenés vizes. A leggyakoribb típus a gyulladásos (exudatív) hasmenés, fehérvérsejtekkel és vörösvértestekkel, vagy akár jelentős mennyiségű vérrel a székletben. A vírusok négy kategóriája okozza a legtöbb gyomor-bélhurutot: a rotavírus, a kalicivírusok [köztük a norovírus (korábban Norwalk vírusnak nevezték)], az asztrovírus és az enterális adenovírus.

A rotavírus a leggyakoribb oka a szórványos, súlyos kiszáradásos hasmenésnek kisgyermekeknél (csúcselőfordulás 3-15 hónapos gyermekeknél). A rotavírus nagyon fertőző; a legtöbb fertőzés széklet-orális úton történik. A felnőttek fertőzött csecsemővel való szoros érintkezés után fertőződhetnek meg. Felnőtteknél a betegség enyhe lefolyású. A lappangási idő 1-3 nap. Mérsékelt éghajlaton a legtöbb fertőzés télen fordul elő. Az Egyesült Államokban minden évben egy rotavírusos esethullám kezdődik novemberben a délnyugaton, és márciusban ér véget az északkeleten.

A kalicivírusok jellemzően serdülőket és felnőtteket érintenek. A fertőzés egész évben előfordul. A kalicivírusok a felnőtteknél előforduló sporadikus vírusos gyomor-bélgyulladás, valamint minden korcsoportban a járványos vírusos gyomor-bélgyulladás fő okai; a fertőzés általában víz vagy élelmiszer útján történik. Emberről emberre történő átvitel is lehetséges, mivel a vírus nagyon fertőző. A lappangási idő 24-48 óra.

Az asztrovírus bármilyen korú embert megfertőzhet, de általában csecsemőket és kisgyermekeket érint. A fertőzés általában télen következik be. Az átvitel széklet-orális úton történik. A lappangási idő 3-4 nap.

Az adenovírusok a negyedik, de leggyakoribb vírusos gyomor-bélhurut okai gyermekeknél. A fertőzés egész évben előfordul, nyáron enyhe növekedéssel. A 2 év alatti gyermekek vannak elsősorban kitéve a fertőzés kockázatának. Az átvitel széklet-orális úton történik. A lappangási idő 3-10 nap.

Immunhiányos betegeknél a gasztroenteritiszt más vírusok (pl. citomegalovírus, enterovírus) is okozhatják.

Baktériumok

A bakteriális gastroenteritis ritkább, mint a vírusos gastroenteritis. A baktériumok több mechanizmuson keresztül okoznak gastroenteritist. Bizonyos fajok (pl. Vibrio cholerae,az Escherichia coli enterotoxin törzsei ) a bélnyálkahártyában élnek, és enterotoxinokat választanak ki. Ezek a toxinok zavarják a bélből történő felszívódást, az adenilát-cikláz stimulálásával elektrolit- és vízszekréciót okoznak, ami vizes hasmenést eredményez. A Clostridium difficile hasonló toxint termel, amely az antibiotikum-használat utáni mikroflóra túlzott elszaporodásából ered.

Néhány baktérium (pl. Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens) exotoxint termel, amely a szennyezett élelmiszer fogyasztásakor a szervezetbe kerül. Az exotoxin bakteriális fertőzés nélkül is okozhat gyomor- és bélhurutot. Ezek a toxinok jellemzően akut hányingert, hányást és hasmenést okoznak a szennyezett élelmiszer elfogyasztása után 12 órán belül. A gyomor- és bélhurut tünetei 36 órán belül elmúlnak.

Más baktériumok (pl. Shigella, Salmonella, Campylobacter, egyes E. coli törzsek) behatolnak a vékonybél vagy a vastagbél nyálkahártyájába, és mikroszkopikus fekélyeket, vérzést, fehérjében gazdag folyadék váladékozását, elektrolit- és vízkiválasztást okoznak. Az inváziós folyamatot a mikroorganizmusok enterotoxin szintézise kísérheti. Ilyen hasmenés esetén a széklet leukocitákat és eritrocitákat tartalmaz, néha nagy mennyiségű vérrel.

Az Egyesült Államokban a Salmonella és a Campylobacter a bakteriális hasmenés leggyakoribb okai. Mindkét fertőzés általában nem megfelelően kezelt baromfi útján terjed; a források közé tartozik a pasztőrözött tej, a nem kellően átsütött tojás és a hüllőkkel való érintkezés. A Campylobacter néha hasmenéses kutyákról vagy macskákról terjed. A Shigella fajok a bakteriális hasmenés harmadik vezető oka az Egyesült Államokban, és általában emberről emberre terjednek, bár előfordultak élelmiszer eredetű járványok is. Az 1-es típusú Shigella dysenteriae (az Egyesült Államokban nem található meg) Shiga toxint termel, amely hemolitikus urémiás szindrómát okozhat.

A hasmenést az E. coli egyes altípusai okozhatják. Az epidemiológia és a klinikai tünetek az altípustól függően változnak.

1. Az enterohemorrhagiás E. coli a klinikailag legjelentősebb altípus az Egyesült Államokban. A baktérium Shiga toxint termel, amely véres hasmenést okoz. Az E. coli 0157:H7 az altípus leggyakoribb törzse az Egyesült Államokban. A nem kellően átsütött darált marhahús, a pasztőrözött tej és gyümölcslé, valamint a szennyezett víz a lehetséges átviteli források. A személyről személyre történő átvitel leggyakoribb a betegellátási környezetben. A hemolitikus urémiás szindróma egy súlyos szövődmény, amely az esetek 2-7%-ában fordul elő, általában gyermekeknél és időseknél.
2. Az enterotoxikus E. coli kétféle toxint termel (az egyik hasonló a koleratoxinhoz), amelyek vizes hasmenést okoznak. Ez az altípus az utazók hasmenésének vezető oka.
3. Az enteropatogén E. coli vizes hasmenést okoz. Ez az altípus egykor a gyermekgondozási intézményekben a hasmenéses járványok egyik fő oka volt, de ma már ritka. (4) Az enteroinvazív E. coli a fejlődő országokban leggyakoribb, és véres vagy nem véres hasmenést okoz. Izolált esetekről számoltak be az Egyesült Államokban.

Számos más baktérium is okozhat gyomor- és bélhurutot, de ezek ritkák az Egyesült Államokban. A Yersinia enterocolitica is okozhat gyomor- és bélhurutot, vagy egy vakbélgyulladásra emlékeztető szindrómát. A fertőzés nem kellően átsütött sertéshús, pasztőrözött tej vagy víz útján történik. Egyes Vibrio fajok (pl. V. parahaemolyticus) hasmenést okoznak nem kellően átsütött tenger gyümölcseinek fogyasztása után. A V. cholerae időnként súlyos, kiszáradásos hasmenést okoz a fejlődő országokban. A Listeria szennyezett ételek fogyasztása után okoz gyomor- és bélhurutot. Az Aeromonas úszás vagy szennyezett víz ivása révén fertőzi meg a szervezetet. A Plesiomonas shigelloides hasmenést okozhat azoknál a betegeknél, akik nyers kagylót ettek, vagy fejlődő országok trópusi területeire utaztak.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Paraziták

Bizonyos bélparaziták, különösen a Giardia lamblia, a bélnyálkahártyához tapadnak és belefúródnak, hányingert, hányást, hasmenést és általános rossz közérzetet okozva. A giardiasis az Egyesült Államokban és világszerte előfordul. A fertőzés krónikus lehet, és felszívódási zavar szindrómát okozhat. Az átvitel általában emberről emberre (gyakran bölcsődékben) vagy szennyezett vízen keresztül történik.

A Cryptosporidium parvum vizes hasmenést okoz, amelyet néha hasi görcsök, hányinger és hányás kísér. Egészséges egyéneknél a betegség magától elmúlhat, és körülbelül 2 hétig tart. Immunhiányos betegeknél a betegség súlyos lehet, jelentős elektrolit- és folyadékveszteséget okozva. A Cryptosporidium általában szennyezett víz útján terjed.

Vannak olyan parazitafajok, mint a Cyclospora cayetanensis, az Isospora belli és néhány mikrosporidia (pl. Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon intesfmalis), amelyek a kriptosporidiózishoz hasonló tüneteket okozhatnak, különösen immunhiányos betegeknél. Az Entamoeba histolytica (amebiasis) a szubakut véres hasmenés egyik fő oka a fejlődő országokban, és alkalmanként az Egyesült Államokban is diagnosztizálják.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

A gyomor-bélhurut tünetei

A gastroenteritis jellege, súlyossága és tünetei változatosak. Általánosságban elmondható, hogy a gastroenteritis hirtelen alakul ki, étvágytalansággal, hányingerrel, hányással, hasi görcsökkel (borborygmi), hasi görcsökkel és hasmenéssel (vérrel és nyálkával vagy anélkül). Néha előfordulhat rossz közérzet, izomfájdalom és súlyos gyengeség. A has feszült lehet és tapintásra érzékeny; súlyos esetekben izomfeszültség jelentkezhet. Gázzal teli bélhurkok tapinthatók. A hasi borborygmi hasmenés nélkül is előfordulhat (ez fontos megkülönböztető jegy a bénulásos ileustól). A tartós hányás és hasmenés intravaszkuláris folyadékvesztéshez vezethet hipotenzióval és tachycardiával. Súlyos esetekben sokk érrendszeri elégtelenséggel és oliguriás veseelégtelenséggel együtt kialakulhat.

Ha a hányás a kiszáradás elsődleges oka, metabolikus alkalózis és hipoklorémia alakul ki. Súlyos hasmenés esetén acidózis alakulhat ki. Mind a hányás, mind a hasmenés okozhat hipokalémiát. Ha hipotóniás oldatokat alkalmaznak helyettesítő terápiaként, hiponatrémia alakulhat ki.

Vírusfertőzések esetén a vizes hasmenés a gyomor-bélhurut fő tünete; a széklet ritkán tartalmaz nyákot vagy vért. A rotavírus okozta gyomor-bélhurut csecsemőknél és kisgyermekeknél 5-7 napig tarthat. A betegek 90%-ánál hányás jelentkezik, és körülbelül 30%-uknál 39°C feletti láz figyelhető meg. A kalicivírusok általában akut kezdettel, hányással, görcsös hasfájással és 1-2 napig tartó hasmenéssel jelentkeznek. Gyermekeknél a hányás dominál a hasmenéssel szemben, míg felnőtteknél általában a hasmenés. A betegek lázat, fejfájást és izomfájdalmat tapasztalhatnak. Az adenovírus okozta gyomor-bélhurut tünete az 1-2 hétig tartó hasmenés. A csecsemők és gyermekek fertőzését enyhe hányás kíséri, amely általában a hasmenés kezdete után 1-2 nappal kezdődik. A betegek körülbelül 50%-ánál alacsony láz figyelhető meg. Az asztrovírus az enyhe rotavírusfertőzéshez hasonló szindrómát okoz.

Az invazív betegségeket okozó baktériumok (pl. Shigella, Salmonella) jellemzően lázat, súlyos gyengeséget és véres hasmenést okoznak. Az enterotoxint termelő baktériumok (pl. S. aureus, B. cereus, C. perfringens) jellemzően vizes hasmenést okoznak.

A parazitafertőzéseket általában szubakut vagy krónikus hasmenés kíséri. A legtöbb esetben a széklet nem véres; kivételt képez az E. histolytica, amely amőbás dizentériát okoz. Ha a hasmenés tartós, rossz közérzet és fogyás jellemző.

[ 15 ], [ 16 ]

A gyomor-bélhurut diagnózisa

Egyéb, hasonló tüneteket okozó emésztőrendszeri rendellenességeket (pl. vakbélgyulladás, epehólyag-gyulladás, fekélyes vastagbélgyulladás) ki kell zárni. A gasztroenteritiszre utaló leletek közé tartozik a bőséges, vizes hasmenés; potenciálisan szennyezett ételek fogyasztása a kórtörténetben (különösen egy kialakult járvány idején), szennyezett víz vagy ismert emésztőrendszeri irritáló anyagok fogyasztása; a közelmúltban történt utazás; vagy gyanús esetekkel való érintkezés. Az E. coli 0157:1-17, amely hasmenést okoz, köztudottan inkább vérzéses, mint fertőző jellegű, emésztőrendszeri vérzés tüneteivel és kevés vagy semmilyen véres széklettel. A hemolitikus urémiás szindróma veseelégtelenség és hemolitikus anémia következménye lehet. A szájon át szedhető antibiotikum-szedés (az elmúlt 3 hónapban) további gyanút kelthet a C. difficile fertőzés iránt. Az akut has nem valószínű hasi nyomásérzékenység és lokalizált nyomásérzékenység hiányában.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Székletvizsgálatok

Ha végbélvizsgálat során okkult vért észlelnek, vagy ha a vizes hasmenés 48 óránál tovább fennáll, székletvizsgálatot kell végezni okkult vér kimutatására, valamint székletvizsgálatot (vörösvértestek a székletben, peték, paraziták) és tenyésztést. Az enzimes immunvizsgálattal végzett székletantigén-kimutatás azonban érzékenyebb a giardiasis vagy a kriptosporidiózis diagnosztizálásában. A tesztek a székletben lévő vírusantigén kimutatásával képesek diagnosztizálni a rotavírus és az enterális adenovírus fertőzéseket, de ezeket a vizsgálatokat általában csak akkor végzik el, ha járványkitörést dokumentáltak.

Minden véres hasmenéssel küzdő betegnél E. coli 0157:1-17 tesztet kell végezni, akárcsak az ismert járványkitörés esetén vérmentes hasmenéssel küzdő betegeknél. Mivel ezt a kórokozót a rutin tenyésztéssel nem lehet kimutatni, specifikus ELISA tesztet kell végezni a széklet Shiga toxinjának kimutatására; a pozitív teszt az E. coli 0157:1-17 vagy az enterohemorrhagiás E. coli valamelyik más szerotípusával való fertőzést jelzi. (Megjegyzés: Az Egyesült Államokban a Shigella fajok nem választanak ki Shiga toxint.)

Súlyos, véres hasmenésben szenvedő felnőtteknél szigmoidoszkópiát kell végezni tenyésztéssel és biopsziával. A vastagbél nyálkahártyájának leletei segíthetnek az amőbás dizentéria, a shigellosis és a £ colitis 0157:1-17 fertőzés diagnosztizálásában, bár a fekélyes vastagbélgyulladásban hasonló leletek lehetnek. Azoknál a betegeknél, akik nemrég antibiotikumot szedtek, székletmintát kell vizsgálni C. difficile toxin jelenlétére.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Általános tesztek

Kritikus állapotú betegeknél mérni kell a szérum elektrolitokat, a vér karbamid-nitrogénjét és a kreatinint a hidratáció és a sav-bázis állapot felmérése érdekében.A teljes vérkép ( CBC) értékek nem specifikusak, bár az eozinofília parazitafertőzésre utalhat.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

A gyomor-bélhurut kezelése

A legtöbb beteg számára a gasztroenteritisz támogató ellátása minden, amire szükség van.

Ágynyugalom ajánlott, könnyű hozzáféréssel a WC-hez vagy az ágytálhoz. Az orális glükóz-elektrolit oldat, folyékony étel vagy húsleves megakadályozza a kiszáradást, és közepesen súlyos kiszáradás esetén alkalmazható. Még ha a beteg hány is, ezeket a folyadékokat kortyolgatni kell; a hányás a kiszáradás csökkenésével csökkenhet. Gyermekeknél a kiszáradás gyorsabban alakul ki, ezért megfelelő reparatív oldatokat (néhány kereskedelmi forgalomban kapható) kell adni. A szénsavas italok és a sportitalok glükóz-natrium aránya nem megfelelő, ezért 5 év alatti gyermekeknek nem ajánlottak. Ha a gyermeket szoptatják, a szoptatást folytatni kell. Ha a hányás elhúzódik, vagy súlyos kiszáradás alakul ki, intravénás volumenbővítés és elektrolitpótlás javasolt.

Ha nincs hányás, a beteg jól tolerálja a folyadékbevitelt és megjelenik az étvágya, fokozatosan elkezdhet enni. Nem kell az étrendet csak könnyű ételekre (fehér kenyér, búzadara, zselatin, banán, pirítós) korlátozni. Egyes betegeknél átmeneti laktózintolerancia jelentkezhet.

A hasmenés elleni szerek biztonságosak 5 éves vagy idősebb betegeknél, akik vizes hasmenéssel küzdenek (amit a hem-negatív széklet is bizonyít). A hasmenés elleni szerek azonban ronthatják a C. difficile vagy E. coli 0157:1-17 fertőzésben szenvedő betegek állapotát, és nem adhatók olyan betegeknek, akik antibiotikumot kaptak, vagy akiknek hem-pozitív a széklete egyértelmű diagnózis nélkül. A hatékony hasmenés elleni szerek közé tartozik a loperamid 4 mg szájon át kezdetben, majd 2 mg szájon át minden hasmenéses epizóddal (maximum 6 adag/nap, vagy 16 mg/nap); difenoxilát 2,5-5 mg naponta 3-4 alkalommal tabletta vagy folyékony formában; vagy bizmut-szubszalicilát 524 mg (két tabletta vagy 30 ml) szájon át, naponta 6-8 óránként.

Súlyos hányás esetén, és ha a sebészeti patológia kizárható, a hányingercsillapítók hatékonyak lehetnek. Felnőtteknél alkalmazott gyógyszerek közé tartozik a proklórperazin 5-10 mg intravénásan, naponta 3-4 alkalommal, vagy 25 mg rektálisan, naponta kétszer; és a prometazin 12,5-25 mg intramuszkulárisan, naponta 2-3 alkalommal, vagy 25-50 mg rektálisan. Ezeket a gyógyszereket gyermekeknél kerülni kell, mivel nincs elegendő bizonyíték a hatékonyságukra, és nagy a hajlamuk a disztóniás reakciók kialakulására.

[ 31 ], [ 32 ]

Antibakteriális gyógyszerek gyomor-bélrendszeri gyulladás esetén

Empirikus antibiotikumok alkalmazása általában nem ajánlott, kivéve az utazók hasmenésének egyes eseteit, vagy ha Shigella vagy Campylobacter fertőzés gyanúja áll fenn (pl. ismert hordozóval való érintkezés). Ellenkező esetben az antibiotikumokkal meg kell várni a széklet tenyésztésének eredményeit, különösen gyermekeknél, akiknél nagyobb az E. coli 0157:1-17 fertőzés előfordulása (az antibiotikumok növelik a hemolitikus urémiás szindróma kockázatát az E. coli 0157:1-17-tel fertőzött betegeknél).

Az antibiotikumok nem mindig javallottak igazolt bakteriális gastroenteritis esetén. Hatékonyak a Salmonella fertőzéssel szemben, és meghosszabbítják a széklet folyadékvesztését. Kivételt képeznek az immunhiányos betegek, az újszülöttek és a Salmonella bakteremiában szenvedő betegek. Az antibiotikumok hatástalanok a toxikus gastroenteritis (pl. S. aureus, B. cereus, C. perfringens) ellen is. Az antibiotikumok válogatás nélküli használata hozzájárul a gyógyszerrezisztens mikroorganizmus-törzsek megjelenéséhez. Bizonyos fertőzések azonban antibiotikumokat igényelnek.

A probiotikumok, például a laktobacillusok használata általában biztonságos és hatékony lehet a gyomor-bélhurut tüneteinek csökkentésében. Ezeket aktív kultúrával ellátott joghurt formájában lehet bevenni.

Immunhiányos gyermekek kriptosporidiózisa esetén a nitazoxanid hatékony lehet. Az adag 12–47 hónapos gyermekeknél naponta kétszer 100 mg szájon át, 4–11 éves gyermekeknél pedig naponta kétszer 200 mg szájon át.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Hogyan előzhető meg a gasztroenteritisz?

A gasztroenteritiszt nehéz megelőzni a fertőzés tünetmentes jellege és a kórokozók, különösen a vírusok könnyű emberről emberre való terjedése miatt. Általánosságban elmondható, hogy megfelelő megelőző intézkedéseket kell tenni az ételekkel való érintkezés és azok elkészítése során. Az utazóknak kerülniük kell a potenciálisan szennyezett ételek és italok fogyasztását.

A szoptatás bizonyos védelmet nyújt az újszülöttek és a csecsemők számára. A gondozóknak minden pelenkacsere után szappannal és vízzel kezet kell mosniuk, a munkaterületet pedig frissen készített 1:64 arányú háztartási fertőtlenítőszer-oldattal (1/4 csésze 1 gallon vízben hígítva) kell fertőtleníteni. A hasmenéses gyermekeket a tünetek megszűnéséig ki kell zárni a napközi intézményből. Az E. coli vagy Shigella enterohemorrhagiás törzseivel fertőzött gyermekeknek két negatív székletkultúrás eredményt kell mutatniuk, mielőtt részt vehetnek az intézményben.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]