Szívglikozidok általi mérgezés

Számos növény kardioaktív szteroid vegyületei – szívglikozidok – képezik a gyógyszerek alapját, amelyek túladagolása toxikus hatáshoz vezet, azaz szívglikozidokkal mérgezéshez vezet.

Járványtan

Egyes becslések szerint a digitálisz-toxicitás előfordulása 5-23% között mozog. Sőt, a krónikus mérgezés sokkal gyakoribb, mint az akut mérgezés.

A szívglikozid-mérgezésről nem állnak rendelkezésre hazai statisztikák. Az amerikai mérgezés-ellenőrző központok adatai szerint azonban 2008-ban 2632 digoxin-mérgezéses esetet regisztráltak, 17 halálesettel, ami a gyógyszerek túladagolása miatti összes haláleset 0,08%-át tette ki.

A brazil mérgezés-ellenőrző központok nemzeti hálózata szerint 1985 és 2014 között az országban 525 kardiotonikus és vérnyomáscsökkentő gyógyszerekkel okozott mérgezést regisztráltak, ami az összes gyógyszertoxicitási eset 5,3%-át teszi ki.

Az Ausztrál Egészségügyi Intézet (AIH) szakértői megjegyezték, hogy a szívglikozidok okozta toxikus hatások eseteinek száma csökkent – az 1993-1994-es 280-ról a 2011-12-es 139-re.

Okoz szívglikozid mérgezés

Az orvosok a szívglikozidokkal való mérgezés okait a kardiotonikus gyógyszerek terápiás dózisainak túllépésével társítják, amelyeket szív- és érrendszeri betegségek, különösen krónikus szívelégtelenség és pitvarfibrilláció kezelésében alkalmaznak. A szívglikozidokhoz hasonló gyógyszerek (ATX kód - C01A) növelik a szívizomsejtek inotrópiáját (összehúzódások erősségét), ami a test minden szövetében javult véráramláshoz vezet.

Mik ezek a gyógyszerek? Először is, a Digoxin (más kereskedelmi nevek: Dilanacin, Digofton, Cordioxyl, Lanikor), amely a mérgező gyűszűvirág (Digitalis lanataa Ehrh) növény levelének szívglikozidjait - digoxint és digitoxint - tartalmazza. Ezenkívül a D. lanata kitint, digitalint és gitaloxint is tartalmaz. A gyűszűvirág alacsony terápiás indexszel vagy szűk terápiás tartománnyal rendelkezik (a terápiás hatást kiváltó és a toxikus hatású gyógyszermennyiség aránya), ezért gyógyszereinek biztonságos alkalmazása orvosi felügyeletet igényel; a digoxint általában napi 0,125-0,25 mg dózisban alkalmazzák.

A növény glikozidjai a Dilanizid injekciós oldat, a Lantosid cseppek, a Celanid tabletták, cseppek és oldat fő hatóanyagai. A Cordigit tabletták pedig a bíbor gyűszűvirág (Digitalis purpurea L.) glikozidjait tartalmazzák. Ezenkívül a növény mindkét fajának glikozidjai - a gyógyszerek hosszan tartó használata esetén - felhalmozódnak a szervezetben, és lassan ürülnek ki.

A sürgősségi esetekben parenterálisan alkalmazandó szer – a Strophanthin K – közel egy tucat kardioaktív glikozidot tartalmaz a fás szárú szőlőből (Strophanthuss), beleértve a sztrofantin G-t, a cimarint, a glükocimarolt és a K-sztrofantozidot.

Az Adonis-brom tabletták hatóanyagai a tavaszi Adonis szívglikozidjai: adonitoxin, cimarin, K-sztrofantin-β, acetiladonitoxin, adonitoxol, vernadigin.

A Cardiovalen cseppek a keresztesvirágúak családjába tartozó Erysimum diffusum és a tavaszi hérics kivonatát tartalmazzák, azaz erisimin, eriszimozid, adonitoxin, cimarin stb. glikozidok keverékét.

A Coresid, egy intravénás beadásra szánt gyógyszer összetétele magában foglalja a sárga vérfű (Erysimum cheiranthoides) glikozidjait.

A Korglikon (Korglikard) a szívizomra hat a benne található konvallatoxin, konvallatoxol, konvallozid és glükokonvallozid – a gyöngyvirágból (Convallaria majalis) származó szívglikozidok – révén.

A jelzett gyógyszerek terápiás dózisainak hatásmechanizmusa a következő: a membrántranszport enzim – nátrium-kálium adenozin-trifoszfatáz (Na+/K+-ATPáz) vagy nátrium-kálium ATPáz pumpa – gátlása; a kalcium- (Ca2+) és kálium- (K+) ionok aktív mozgásának elnyomása a szívizomsejtek membránjain keresztül; a Na+ koncentráció lokális növekedése. Ebben az esetben a szívizomsejtekben megnő a Ca2+ szint, és fokozódik a szívizom összehúzódása.

A dózis túllépése megzavarja a szívglikozidok farmakodinamikáját, és azok kardiotoxinként kezdenek viselkedni, megváltoztatva a membránpotenciál szabályozásának folyamatait, és zavarokat okozva a szívritmusban és az ingerületvezetésben. [ 1 ]

Kockázati tényezők

A szívglikozid gyógyszerek fokozott mérgezési kockázattal járnak:

• idős korban;
• hosszan tartó ágynyugalommal;
• szívhatású növényi szteroidokkal szembeni egyéni túlérzékenység esetén;
• ha nincs elegendő izomtömeg a szervezetben;
• ischaemiás szívbetegség és pulmonális szívbetegség jelenlétében;
• veseelégtelenség esetén;
• sav-bázis egyensúlyhiány esetén a szervezetben;
• ha vízhajtókat, amiodaron nevű antiaritmiás gyógyszert, kalciumcsatorna-blokkolókat, makrolid antibiotikumokat, szulfonamidokat, gombaellenes szereket (klotrimazol, mikonazol) szed;
• pajzsmirigyhormon-hiány (hypothyreosis) esetén;
• alacsony szérum káliumszinttel (hipokalémia);
• a vérben megnövekedett kalciumszint esetén (ami hiperparatireózis és rosszindulatú daganatok esetén fordul elő).

Míg a szívglikozidok krónikus toxikus hatásai gyakrabban fordulnak elő idős betegeknél a csökkent clearance, veseelégtelenség vagy más gyógyszerek egyidejű alkalmazása miatt, az akut mérgezésnek lehet iatrogén etiológiája (a kezelés hibái miatt), vagy véletlen vagy szándékos (öngyilkossági) túladagolás eredménye.

Pathogenezis

A toxicitás mechanizmusa – a szívglikozidokkal történő mérgezés patogenezise – számos elektrofiziológiai hatásnak köszönhető, mivel a kardioaktív szteroid vegyületek befolyásolják a szívizomsejtek nátrium-kálium ATPáz pumpáját, megváltoztatva azok működését.

Így a Na+/K+-ATPáz glikozidok dózisainak megnövekedett dózisa általi blokkolása miatt az extracelluláris kálium (K+) szint emelkedik. Ugyanakkor a nátrium- (Na+) és kalcium- (Ca2+) ionok intracelluláris felhalmozódása következik be, aminek következtében a pitvarok és a kamrák izomsejtjeinek impulzusainak automatizmusa fokozódik, ami a szívizomsejtek membránjainak spontán depolarizációját és kamrai extraszisztolét okoz.

A szívglikozidok a vagus idegre hatnak, növelve annak tónusát, ami a pitvari és kamrai effektív refrakter periódus csökkenéséhez és a sinusritmus lassulásához vezet - sinus bradycardia.

A kamrai gerjesztés kamrafibrillációhoz vezet , és az ingerületvezetés sebességének csökkenése a pitvarokból a kamrákba életveszélyes pitvar-kamrai (AV) csomóblokádhoz vezethet. [ 2 ]

Tünetek szívglikozid mérgezés

Mivel a szívglikozidok toxikus hatással lehetnek a szív- és érrendszerre, a központi idegrendszerre és az emésztőrendszerre, a mérgezés tünetei kardiológiai, neurológiai és gyomor-bélrendszeri tünetekre oszlanak.

A digitálisz készítmények – szívglikozidok, digoxin vagy digitoxin – szájon át történő bevételekor az akut mérgezés első jelei a gyomor-bélrendszeri tünetek (2-4 óra elteltével jelentkeznek), beleértve: teljes étvágytalanságot, hányingert, hányást, gyomorgörcsöket és bélrendszeri panaszokat.

8-10 óra elteltével szív- és érrendszeri tünetek jelentkeznek: rendellenes szívritmus korai szívösszehúzódással; pitvari aritmia; a szív ingerületvezetésének késése (bradyarrhythmia); erős, de lassú pulzus (bradycardia); kamrai tachycardia, akár fibrilláció, vérnyomásesés, általános gyengeség.

Súlyos esetekben kábulat, görcsök, zavartság, hallucinogén delírium és sokk is előfordulhat.

A krónikus digitálisz-mérgezést szédülés, fokozott diurézis, letargia, fáradtság, izomgyengeség, remegés és látáskárosodás (szkotóma, színérzékelési változások) kíséri. Hiper- vagy hipokalémia is megfigyelhető.

Komplikációk és következmények

A szívglikozidok toxikus hatásai halálos szívritmuszavarhoz, pitvarlebegéshez és az intracardialis hemodinamika romlásához vezethetnek.

A pitvar-kamrai átvezetés csökkenésének fő következményei és szövődményei a teljes pitvar-kamrai blokk, amelyben a személy elveszíti az eszméletét, és – sürgős orvosi ellátás hiányában – szívmegállás következtében meghal.

Diagnostics szívglikozid mérgezés

A diagnózis a szívglikozidokat tartalmazó kardiotonikus gyógyszerek közelmúltbeli túladagolásának kórtörténetén, a klinikai képen és a plazma káliumszintjének elemzésén alapul. Az instrumentális diagnosztika magában foglalja az elektrokardiográfiát.

Mivel az első tünetek gyomor-bélrendszeri jellegűek, a differenciáldiagnózist az akut mérgezés diagnosztikájához hasonlóan végzik. Ezenkívül az orvosok figyelembe veszik a bradycardia vagy az ingerületvezetési zavarok lehetőségét az alapbetegségben, valamint más gyógyszerek, például béta-blokkolók alkalmazása esetén.

A szérum digoxinszintjének laboratóriumi vizsgálata felhasználható a digitálisz szívglikozidok elkülönítésére más kardioaktív glikozidoktól. Az akut mérgezés klinikailag akkor válik nyilvánvalóvá, ha a szérum digoxinkoncentrációja meghaladja a 2 ng/ml-t.

Bár a digoxin koncentrációjának meghatározása segíthet a diagnózis megerősítésében, a szérumszint rosszul korrelál a toxikus hatásokkal, és a klinikai tünetekkel és az EKG-leletekkel együtt kell értelmezni.

Kezelés szívglikozid mérgezés

Akut mérgezés esetén sürgősségi ellátás szívglikozidokkal - enteroszorbensek (aktív szén) és sóoldatos hashajtók, valamint gyomormosás alkalmazásával - a sürgősségi ellátásra vonatkozó szabályok teljes betartásával történik.

A gyomormosás azonban atropinnal történő előkezelést igényel, mivel ez az eljárás továbbá növeli a vagus ideg tónusát és felgyorsíthatja a szívblokádot.

Egy orvosi intézményben tüneti intenzív terápiát végeznek mérgezés esetén, folyamatos szívmonitorozással, különösen kálium-klorid, glükóz és inzulin oldatokkal csepegtetve; bradycardia és atrioventrikuláris blokk esetén m-antikolinerg szereket (atropin, metoprolol) intravénásan adnak be; magnéziumoldatot adnak be a nátrium-kálium ATPáz pumpa aktivitásának fenntartása érdekében.

Olyan gyógyszereket is alkalmaznak, mint a lidokain és a fenitoin, az 1B osztályú antiaritmiás szerek.

A teljes szívblokk pacemaker és kardiopulmonális újraélesztést igényel.

A szívglikozidokkal, pontosabban a digostinnal történő mérgezésnek létezik ellenszere – a digoxin-specifikus antitest (Fab) fragmentumok, a Digibind vagy a DigiFab, amelyeket külföldi gyógyszergyárak állítanak elő digoxin-származékkal (DDMA) immunizált juhok immunglobulinjának fragmentumaiból. Ezt az ellenszert akut digoxin-mérgezés esetén adják be, ha a szérumszintje meghaladja a 10 ng/ml-t.

A háztartási toxikológiában a mérgezést kelátképző tulajdonságokkal rendelkező etilén-diamin-tetraecetsavval (EDTA) vagy nátrium-dimerkaptopropánszulfonát-monohidráttal (Dimercaprol, Unithiol kereskedelmi nevek) végzik. A merkaptán-származékok mellékhatásai közé tartozik a hányinger, hányás, megnövekedett vérnyomás és tachycardia. [ 3 ]

Megelőzés

Amennyiben szívglikozidokat kell szedni, a mérgezés megelőzése az előírt adagolás és adagolás betartásából áll (néha a halálos adag akár 60%-áig). Figyelembe kell venni az összes ellenjavallatot és a beteg vesefunkcióját is.

Előrejelzés

Szívglikozidokkal történő mérgezés esetén, különösen a digitálisz készítményekkel történő akut mérgezés esetén a prognózis korrelál a halálozással. 5 mg-eq/l-nél nagyobb káliumszint esetén, antidotum bevezetése nélkül, a halálozás elérheti az esetek 50%-át.