Többszörös autoimmun jellegű endokrinopátiák

A klinikai gyakorlatban a legnagyobb diagnosztikai nehézséget az endokrin betegségek jelentik, amelyek több endokrin mirigy diszfunkciójának tüneteit jelzik. A legtöbb esetben az ilyen klinikai tünetek a hipotalamusz-hipofízis rendellenességekben jelentkeznek. Ismertek azonban olyan endokrin szindrómák, amelyekben elsősorban több perifériás endokrin mirigy funkciója károsodik. Az ilyen patológiák leggyakoribb oka az autoimmun elváltozások vagy két vagy több perifériás endokrin szerv daganatai.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Forms

Jelenleg két fő immun-endokrin szindróma ismert: az I. és a II. típus.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

I. típusú autoimmun poliglanduláris szindróma

Az I. típusú autoimmun poliglanduláris szindrómát (APGSI) a klasszikus triász jellemzi: mellékvese-elégtelenség mukokután kandidózissal és hypoparathyreosissal kombinálva. A betegség familiáris, de általában egy generációt, a legtöbb testvért érinti. Gyermekkorban gyakrabban jelentkezik, és juvenilis familiáris poliendokrinopathiaként ismert. A betegség oka nem tisztázott. Autoszomális recesszív öröklődés is lehetséges.

Az autoimmun poliglanduláris szindróma I első megnyilvánulása általában krónikus mukokután kandidózis, leggyakrabban hypoparathyreosissal kombinálva; a mellékvese-elégtelenség jelei később jelentkeznek. Néha évtizedek telik el a betegség első és a későbbi tünetei között ugyanazon betegnél. A betegség klasszikus triászát gyakran más szervek és rendszerek patológiája kíséri. Az autoimmun poliglanduláris szindrómában I szenvedő betegek körülbelül 2/3-a alopeciában, körülbelül 1/3-a felszívódási zavar szindrómában, a nemi mirigyek elégtelenségében szenved; valamivel ritkábban krónikus aktív hepatitiszben, pajzsmirigybetegségben, vészes vérszegénységben, és körülbelül 4%-uknál alakul ki inzulin-dependens cukorbetegség.

A betegeknél gyakran jelen vannak mellékvese- és mellékpajzsmirigy-ellenes antitestek. Sokan közülük túlérzékenyek bármilyen szerrel szemben, néhányan szelektíven túlérzékenyek a gombákra, míg a candidiasis ritkán fordul elő felnőttkorban kialakult autoimmun poliglanduláris szindróma I. szindrómában szenvedő betegeknél. Felnőtteknél leggyakrabban thymoma okozta immunológiai rendellenességekkel jár. A T-limfociták változásait is leírták autoimmun poliglanduláris szindróma I. szindrómában szenvedő betegeknél.

A mellékvese-elégtelenség és a hypoparathyreosis kezelését a vonatkozó fejezetek ismertetik. A kandidózist ketokonazollal meglehetősen sikeresen kezelik, de a rehabilitáció legalább 1 évet igényel. A gyógyszer elhagyása, sőt a ketokonazol adagjának csökkentése azonban gyakran a kandidózis kiújulásához vezet.

[ 11 ]

II. típusú autoimmun poliglanduláris szindróma

A II-es típusú autoimmun poliglanduláris szindróma az autoimmun poliglanduláris szindróma leggyakoribb változata, amelyet 2 vagy több endokrin szerv károsodása jellemez, mellékvese-elégtelenség, hiper- vagy primer hipotireózis, inzulin-dependens cukorbetegség, primer hipogonadizmus, myasthenia és steatorrhea kialakulásával. Ezeket a tüneteket gyakran vitiligo, alopecia és vészes vérszegénység kíséri. A II-es típusú autoimmun poliglanduláris szindróma okai ismeretlenek.

Ezek a betegségek azonban mindig bizonyos immunogenetikai és immunológiai tüneteket mutatnak, amelyek összefüggésben állnak a betegség fő összetevőinek patogenezisével. Kiváltó oka nyilvánvalóan a HLA-rendszer antigénjeinek abnormális expressziója az endokrin mirigyek sejtmembránjain. Az autoimmun poliglanduláris szindrómára való HLA-indukált hajlam valamilyen külső tényező hatására valósul meg.

A II-es típusú autoimmun poliglanduláris szindrómában kombinációban előforduló összes betegség főként a HLA-B8 hisztokompatibilitási antigénhez kapcsolódik. A betegség örökölhetősége gyakran összefügg a HLA-AI, B8 közös haplotípus generációról generációra való átmenetével. Még az 1-2 endokrin mirigy diszfunkciójának tüneteit mutató betegeknél is kimutathatók a vérben szervspecifikus antitestek, beleértve a kóros folyamatban részt vevő szervek antigénjeire vonatkozó antitesteket is, de klinikai tünetei nem észlelhetők.

Ezen szervek mikroszkópos vizsgálata során hatalmas limfoid infiltráció mutatható ki, limfoid tüszők képződésével. A szerv parenchymájának jelentős helyettesítése limfoid szövettel történik, majd a szerv fibrózisa és sorvadása következik be. Az esetek körülbelül 3-5%-ában nem autoimmun pajzsmirigy-gyulladás, hanem egy másik autoimmun patológia alakul ki a pajzsmirigyben: a Graves-kór, amelynek klinikai képe a tireotoxikózis, és jellegzetes pajzsmirigy-patológia jelentkezik enyhe limfoid infiltrációval. Pajzsmirigy-stimuláló antitestek találhatók ezen betegek vérében.

A II-es típusú autoimmun poliglanduláris szindróma leggyakoribb változata a Schmidt-szindróma, amelyben az autoimmun folyamat a mellékveséket és a pajzsmirigyet is érinti; autoimmun pajzsmirigy-gyulladás alakul ki benne. A szindróma fő klinikai tünetei a krónikus mellékvesekéreg-elégtelenség és a pajzsmirigy-alulműködés tünetei, bár egyes esetekben a mirigy működése nem károsodik, különösen a betegség korai szakaszában.

A pajzsmirigy-alulműködés ezeknél a betegeknél lappangó lehet. A betegek 30%-ánál a szindróma inzulin-dependens diabetes mellitusszal kombinálódik, 38%-uknál pajzsmirigy mikroszómák elleni antitesteket, 11%-uknál tireoglobulin elleni, 7%-uknál szigetsejt-sejtek elleni, 17%-uknál pedig szteroidtermelő sejtek elleni antitesteket mutatnak ki. A felsorolt antitestek a betegek rokonaiban a betegség klinikai tüneteinek hiányában is kimutathatók. Antiparietális antitestekkel is rendelkezhetnek.

Az autoimmun poliglanduláris szindróma II-t gyakran kíséri látóideg-atrófia, lipodisztrófia, autoimmun trombocitopéniás purpura, idiopátiás diabetes insipidus vazopresszin-termelő sejtek elleni autoantitestekkel, többszörös endokrin tumor szindróma, hipofízisgyulladás, pszeudolimfóma, izolált ACTH-hiány, hipofízis tumorok, szkleredema.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostics autoimmun jellegű többszörös endokrinopátiák

A betegség diagnosztizálásához, különösen azoknál az egyéneknél, akiknél csak egy endokrin szerv, például a mellékvesék károsodtak, meg kell határozni a vér T4 _és TSH tartalmát, az üres gyomorban lévő glükóz szintjét; figyelni kell a vészes vérszegénység, a gonád elégtelenség és más endokrin tünetek jeleire.

A II-es típusú autoimmun poliglanduláris szindrómában szenvedő betegek családjainak szűrését a 20 és 60 év közötti családtagok körében 3-5 évente végzik el; a betegség jeleit vizsgálják. Ezenkívül meghatározzák az éhomi glükózszintet, a szigetsejtek citoplazmája elleni antitesteket, a vér T4- és TSH-szintjét _, valamint a 17-keto- és 17-oxikortikoszteroidok vizelettel történő kiválasztásának szintjét alapállapotban és ACTH-tesztkörülmények között.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Kezelés autoimmun jellegű többszörös endokrinopátiák

A szindróma kezelése összetett, és az alkotóelemeinek kezeléséből áll. Módszereit a vonatkozó fejezetek ismertetik. Meg kell jegyezni, hogy a mellékvese-elégtelenség kortikoszteroidokkal történő kezelése az autoimmun pajzsmirigy-gyulladás okozta funkcionális zavarok javulásával járhat. Az endokrin szervek kombinált autoimmun betegségeinek lefolyásának ezen jellemzői lehetővé teszik például a Schmidt-szindróma megkülönböztetését az Addison-kórtól, amely a pajzsmirigyfunkció másodlagos csökkenésével jár. Érdekes megjegyezni, hogy a tuberkulózisos etiológiájú Addison-kór egyes eseteiben limfómás pajzsmirigy-gyulladás alakul ki a pajzsmirigyben, míg ezzel szemben a Hashimoto-golyva esetében a mellékveséket ritkán érinti az autoimmun folyamat.

Azt is meg kell jegyezni, hogy az inzulinigény csökkenése inzulinfüggő cukorbetegségben szenvedő betegeknél a mellékvese-elégtelenség első megnyilvánulása lehet, még az elektrolitzavarok és a hiperpigmentáció megjelenése előtt. Az autoimmun poliglanduláris szindróma II-ben a cukorbetegség gyakran immunterápiát igényel. Azonban mellékhatások is lehetségesek. Így a ciklosporin nefrotoxikózist, hepatotoxikózist, csökkent hemoglobinszintet, hirsutizmust, ínyhipertrófiát és limfómák kialakulását okozza. Az antilimfocita globulin anafilaxiát, testhőmérséklet-emelkedést, bőrkiütéseket, átmeneti, enyhe thrombocytopeniát stb. okoz. A citotoxikus szerek és az azatiaprin hozzájárulnak a mielopoézis gátlásához és a rosszindulatú daganatok kialakulásához.

A poliglanduláris hiányosság szindrómák közé tartozik az olyan kombináció, mint a pszeudohypoparathyreosis és az izolált THT-hiány, melyek oka nem tisztázott; ez az összefüggés nyilvánvalóan genetikai eredetű. Egy másik betegségkombináció (diabetes mellitus és diabetes insipidus, látóideg-sorvadás) autoszomális recesszív öröklődésű genetikai anomáliának tekinthető. Poliglanduláris hiány alakulhat ki hemokromatózisban, amikor a vaslerakódás nemcsak a hasnyálmirigyben, a májban, a bőrben, mint a hemokromatózis klasszikus változatában, hanem a pajzsmirigy és a mellékpajzsmirigy, az agyalapi mirigy és a mellékvesék parenchymás sejtjeiben is megfigyelhető.

A hemokromatózisban gyakran megfigyelhető „bronz” cukorbetegséget nemcsak a bőrben lerakódó vas okozza, hanem az egyidejűleg fennálló hipokorticizmus is. Az ismeretlen etiológiájú (nem tuberkulózisos, nem szarkoidózisos, nem filitikus) óriássejtes granulomatózis okozta agyalapi mirigy, mellékvesék, pajzsmirigy és más endokrin szervek elváltozásai következtében számos endokrin mirigy funkcióvesztése alakulhat ki. Leggyakrabban 45-60 éves nőknél alakul ki. A folyamat autoimmun jellege sem zárható ki, mivel a limfoid elemek a granulomák állandó alkotóelemei.