Vipoma (Werner-Morrison-szindróma).

A VIPoma a hasnyálmirigy-szigetek sejtjeinek nem béta-sejtes daganata, amely vazoaktív intesztinális peptidet (VIP) választ ki, és vizes hasmenés, hipokalémia és achlorhydria (WDHA-szindróma) szindrómát okoz. A diagnózist a szérum VIP-szintje alapján, a daganat lokalizációját pedig CT és endoszkópos ultrahanggal határozzák meg. A VIPoma kezelése sebészeti reszekciót foglal magában.

Mi okozza a Vipomát?

Ezen daganatok 50-75%-a rosszindulatú, és némelyikük meglehetősen nagy lehet (7 cm). Körülbelül 6%-uknál a VIPoma többszörös endokrin neoplázia részeként alakul ki.

A vipoma az APUD rendszer daganata, amely túlzott mennyiségű vazoaktív intesztinális polipeptidet termel. Az esetek 90%-ában a daganat a hasnyálmirigyben, 10%-ában extrapancreatikusan (a szimpatikus törzsben) lokalizálódik. Az esetek körülbelül felében a daganat rosszindulatú.

1958-ban Werner és Morrison leírták a vizes hasmenés szindrómáját egy nem béta-sejtes hasnyálmirigy-daganatban szenvedő betegnél. Korábban ez a betegség a Zollinger-Ellison-szindróma egy változata volt, annak atípusos fekélymentes formája, hipokalémiával. További vizsgálatok kimutatták, hogy ezekben az esetekben a klinikai tünetek oka a vazoaktív bélpeptid (VIP) szekréciója, nem pedig a gasztrin szekréciója, mint az fekélyes szindrómában szenvedő betegeknél, innen ered a daganat neve - VIPoma. Néha ezt a betegséget hasnyálmirigy-kolerának vagy az angol szavak kezdőbetűiből: vizes hasmenés, hipokalémia, aklórhidria - WDHA szindróma.

A VIPomák több mint 70%-a rosszindulatú, %-uknál már a diagnózis felállításakor májáttétek vannak. A betegek 20%-ánál a tünetegyüttes a szigetecske-apparátus hiperpláziájának eredménye lehet.

A VIP túlzott szekréciója a vékonybél és a hasnyálmirigy által a folyadék és az elektrolitok jelentős kiválasztását serkenti, amelyeknek nincs idejük felszívódni a vastagbélben. Klinikailag ez bőséges hasmenésben nyilvánul meg - legalább 700 ml/nap, gyakran meghaladja a 3-5 litert, ami kiszáradáshoz vezet. A kálium-, bikarbonát- és magnéziumveszteség hozzájárul az acidózis, a súlyos gyengeség és a tetanikus rohamok kialakulásához. Azotémia a kiszáradás és a hipokalémiás nephropathia miatt alakul ki. A betegek körülbelül felénél hipo- és achlorhydriát észlelnek. A szindróma egyéb megnyilvánulásai között meg kell jegyezni a hiperglikémiát és a hiperkalcémiát, amelyek nem kapcsolódnak a parathormon szintjének emelkedéséhez.

A VIPoma remissziós és exacerbációs időszakokkal jelentkezik. A 80 pmol/l feletti VIP-szint a vérben mindig aggodalomra ad okot a betegség daganatos jellegével kapcsolatban.

A VIPómák általában nagyok, ezért angiográfiával vagy komputertomográfiával könnyen kimutathatók.

A VIPoma tünetei

A vipoma fő tünetei közé tartozik az elhúzódó, bőséges, vizes hasmenés (éhgyomri székletmennyiség több mint 750-1000 ml/nap, és táplálékfelvétel több mint 3000 ml/nap), valamint a hipokalémia, az acidózis és a kiszáradás jelei. Az esetek felében a hasmenés állandó; a többi esetben a hasmenés súlyossága hosszú időn keresztül változik. A betegek 33%-ánál a hasmenés kevesebb mint 1 évig tartott a diagnózis felállítása előtt, de az esetek 25%-ában több mint 5 évig fennállt a diagnózis felállítása előtt. Gyakori a levertség, az izomgyengeség, a hányinger, a hányás és a hasi görcsök. A karcinoid szindrómához hasonló arckipirulás a betegek 20%-ánál jelentkezik hasmenéses rohamok során.

A vipoma főbb jellemző tünetei a következők:

• masszív, vizes hasmenés; a napi vízveszteség körülbelül 4-10 liter lehet. Ugyanakkor a vízzel együtt nátrium- és káliumveszteség is bekövetkezik. Súlyos kiszáradás, fogyás és hipokalémia alakul ki. A hasmenést a vazoaktív bélpolipeptid hatására a bél lumenébe váló magas nátrium- és vízkiválasztás okozza;
• meghatározatlan, diffúz jellegű hasi fájdalom;
• a gyomorszekréció gátlása;
• hőhullámok és rohamokban jelentkező arcpír (a vazoaktív bélpolipeptid kifejezett értágító hatása miatt); a tünet nem állandó, és a betegek 25-30%-ánál figyelhető meg;
• a vérnyomás csökkenésének hajlama; súlyos artériás hipotenzió lehetséges;
• az epehólyag megnagyobbodása és kövek képződése benne (az epehólyag súlyos atóniájának kialakulása miatt a vazoaktív bélpolipeptid hatása alatt);
• görcsös szindróma (a hasmenés során nagy mennyiségű magnézium elvesztése miatt);
• károsodott glükóztolerancia (egy időszakos tünet, amelyet a vazoaktív bélpolipeptid hatása alatt a glikogén fokozott lebomlása és a glukagon fokozott szekréciója okoz).

A VIPoma diagnózisa

A diagnózis felállításához szekréciós hasmenés szükséges (a széklet ozmolaritása közel megegyezik a plazma ozmolaritásával, és a széklet Na és K koncentrációjának kétszeres összege határozza meg a széklet ozmolaritását). A szekréciós hasmenés egyéb okait, különösen a hashajtók visszaélését, ki kell zárni. Az ilyen betegeknél meg kell mérni a szérum VIP-szintjét (legjobb a hasmenés alatt). A jelentősen emelkedett VIP-szint a diagnózisra utal, de mérsékelt emelkedés figyelhető meg rövidbél szindrómában és gyulladásos betegségekben. Az emelkedett VIP-szinttel rendelkező betegeknél vizsgálatokra (endoszkópos ultrahang, valamint oktreotid szcintigráfia és arteriográfia) van szükség a daganat helyének és áttéteinek diagnosztizálására.

Elektrolitvizsgálatokat és teljes vérképet kell végezni. Hiperglikémia és csökkent glükóztolerancia a betegek kevesebb mint 50%-ánál fordul elő. Hiperkalcémia a betegek felénél alakul ki.

A vipoma diagnosztikai kritériumai

• a hasmenés legalább 3 hétig tart;
• napi legalább 700 ml vagy 700 g székletmennyiség;
• a 3 napos böjtölés nem csökkenti a napi székletmennyiséget 0,5 l alá (böjtölés alatt a víz- és elektrolitveszteséget izotóniás konyhasó-elektrolit oldat intravénás adagolásával kell pótolni);
• gyomornedv hipo- vagy achlorhydria;
• a vazoaktív bélpolipeptid magas vérszintje;
• hasnyálmirigy-daganat kimutatása számítógépes tomográfiával vagy mágneses rezonancia képalkotással (ritkábban ultrahanggal).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vipoma szűrőprogram

1. Általános vér- és vizeletelemzés.
2. Székletvizsgálat: koprocitogram, a napi székletmennyiség mérése.
3. Véralkoholszint: nátrium-, kálium-, klór-, kalcium-, magnézium-, glükóz-, összfehérje- és fehérjefrakció- tartalom, aminotranszferázok.
4. A gyomorszekréció vizsgálata.
5. 3 napos böjtvizsgálat.
6. FEGDS.
7. A hasi szervek ultrahangvizsgálata.
8. A vazoaktív bélpolipeptid tartalmának meghatározása a vérben.
9. A hasnyálmirigy számítógépes tomográfiája vagy mágneses rezonancia képalkotása.

Vipoma kezelése

Először folyadék- és elektrolitpótlásra van szükség. A széklettel elvesztett bikarbonátot pótolni kell az acidózis megelőzése érdekében. Mivel jelentős víz- és elektrolitveszteség történik a széklettel, a folyamatos intravénás infúzióval történő rehidratálás nehézkes lehet.

Az oktreotid általában csillapítja a hasmenést, de nagyobb dózisokra lehet szükség. A válaszadók pozitív hatásokról számoltak be a havonta egyszer intramuszkulárisan adott 20-30 mg tartós hatóanyag-leadású oktreotid esetében. Az oktreotidot szedő betegeknek hasnyálmirigy-enzimeket is szedniük kell, mivel az oktreotid gátolja a hasnyálmirigy-enzimek szekrécióját.

A tumor reszekciója a lokalizált betegségben szenvedő betegek 50%-ánál hatékony. Áttétes betegség esetén az összes látható tumor reszekciója átmeneti tünetenyhülést biztosíthat. A streptozocin és a doxorubicin kombinációja csökkentheti a hasmenést és a tumor térfogatát, ha objektív javulás figyelhető meg (50-60%). A kemoterápia hatástalan.

A VIPoma gyógyszeres és műtét előtti kezelése nagy mennyiségű folyadék és elektrolit transzfúziójából áll, néha glükokortikoidokat alkalmaznak. A rosszindulatú áttétes VIPoma kemoterápiáját streptozotocinnal végzik. Ez utóbbi bizonyos mértékig a betegek 50%-ánál a folyamat remisszióját okozza.

A vipoma sebészeti kezelése csak az összes működő daganatszövet radikális eltávolításával hatékony, ami nem mindig lehetséges. A betegség nyilvánvaló klinikai és laboratóriumi megnyilvánulásaival járó daganat hiányában a hasnyálmirigy disztális reszekciója ajánlott.