Krónikus hepatitis D

A krónikus hepatitisz D az akut vírusos hepatitis D kimenetele, amely a HBV markerek krónikus hordozóin felülfertőződésként jelentkezik. A krónikus HDV fertőzés gyakorisága 60-70%.

A hepatitis D vírus citopatogén hatást fejt ki a hepatocitákra, folyamatosan támogatja a májban a gyulladásos folyamat aktivitását, és ezáltal elősegíti a betegség progresszióját.

Annak a ténynek köszönhetően, hogy a HDV-replikáció szabályozza a jelenléte az aktív HBV, krónikus hepatitis D képződés az eredmény nyilvánvaló társfertőzés vírusok hepatitisz-D és B általában nem fordul elő. A krónikus hepatitis D a látens coinfection és különösen a HDV krónikus HBV fertőzéssel történő felülfertőzésében jelentkezik.

[1], [2], [3], [4]

Krónikus hepatitis D epidemiológiája

A krónikus hepatitisz D előfordulása jelentős változásokon ment keresztül. Ha 1990-ig az összes krónikus hepatitis B gyermekek részesedése szerkezete hepatitis D elérte a 30% 5 év alatt - akár 10, ez jelenleg a mindössze 2,6%, ami azzal magyarázható, egy meredek csökkenése a Moszkva klinikákon a beteg gyermekek, Közép-Ázsiából, Transzkaukázistából és Moldovából származó kórházakban, amelyekről ismert, hogy endemikus a hepatitis D.

Jelenleg a krónikus hepatitis D előfordulása Oroszországban 1%, míg Közép-Ázsiában és különösen Türkmenisztánban a krónikus hepatitis D krónikus vírusos hepatitisben 8%.

[5], [6], [7], [8], [9], [10],

Krónikus hepatitis D patomechanizmusa

A krónikus delta fertőzésre jellemző sajátos morfológiai változások nincsenek. Bizonyos esetekben a gyulladás a portális területek határaira korlátozódik, és a betegség jóindulatú krónikus hepatitisnek minősül, minimális és alacsony aktivitású. A krónikus hepatitisz B és D betegek többsége periportális infiltrációt tapasztal, kombinálva a parenchymás sejtek lepke-, lefolyó- vagy híd-nekrózisával. Az expresszió lehet intra-lobularis infiltráció.

Határozza meg a krónikus hepatitis B három szövettani típusát delta fertőzés jelenlétében:

• krónikus, magas aktivitású hepatitisz domináns peri-portális változásokkal és mérsékelt diffúz gyulladással a lobulában (a betegek 70% -ában);
• krónikus májgyulladás híd-nekrózissal és hepatocita károsodással és fibrosissal lokalizált a híd területén (a betegek 20% -ában);
• krónikus lobularis hepatitis, amely a makrofágok és lymphocyták akkumulációjával és a májsejtek fokális nekrózisának zónáiba (a betegek 10% -ában) fokozott lobuláris elváltozással jár.

Általában a deltafertőzésben megfigyelhető az egyes hepatociták vagy parenchymalis sejtek eozinofil granuláris degenerációja. Szövettani jelei eozinofil degeneráció porlasztó steatosis hepatociták kombinációban kifejezve makrofág reakciót tekintik egy lehetséges megnyilvánulása citopátiás hatásokat a hepatitis delta vírus.

Azt jelezzük, hogy a parenchymalis elváltozás szignifikánsan súlyosabb a krónikus B és D hepatitiszben, összehasonlítva a tiszta CHB-vel.

Az aláhúzott statisztikailag szignifikáns hyperplasia és mononukleáris beszivárgás a portális területek és azon belül a lebenykékben máj biopsziás betegek krónikus hepatitis B, mint azoknál a betegeknél, krónikus hepatitis delta fertőzési markerek. A deltafertőzés okozta nagy aktivitású krónikus májgyulladás morfológiai változásait a májban fellépő gyulladásos válasz feletti kötőszövet proliferációjának előnyei jellemzik. A máj morfológiai vizsgálata felnőtt betegeknél HGD-vel K. Ishak és mtsai. (1995) megállapította, hogy a patológiás folyamat mérsékelt vagy magas aktivitása az esetek közel 90% -ában, a máj cirrhosisának mértéke pedig 65% volt. Ezek az adatok összhangban vannak más kutatók eredményeivel, akik a májkárosodás súlyos mértékét mutatták a CHB-ben.

Ezért az elemzés a rendelkezésre álló publikációk pathologia delta fertőzés nem vezet a végső következtetést bármilyen specifitású és izolálása a HB-vírusos májbetegség társított hepatitis delta. A krónikus hepatitisz D gyermekkori információkról szóló egyetlen információ.

Megfigyeltük gyermekeknél a krónikus hepatitis B vírus, és a jelenléte a szerológiai markerek delta máj volt széles tartományban - a krónikus hepatitis és a minimális, hogy alacsony aktivitás a nagy aktivitása krónikus hepatitis cirrhosisos átmeneti; a krónikus lobularis hepatitis nem volt megfigyelhető. Azonban, ha összehasonlítjuk a morfológiai változások a májban, figyelembe véve a jelenléte vagy hiánya vírus dokumentált delta-markerek túlsúlya nehezebb gyulladás krónikus hepatitis D, szemben azokkal a betegek, akik csak CHB. Aránya a krónikus hepatitis alacsony aktivitás hiányában szérum anti-delta ( „tiszta” CHB) dokumentált 32,2% -ában. Így egy betegcsoportban a delta fertőzés krónikus hepatitis morfológiai variánsok nagyobb gyakorisággal (40%), mint azoknál a betegeknél, anélkül, delta-markerek (14,9%) alakult ki kóros folyamat tsirrozogennoy orientált (p <0, 05).

Krónikus hepatitis D tünetei

A krónikus delta fertőzés két változata létezik: a krónikus hepatitisz D és a CHB; HGD a HBV vírus szállításának hátterében.

Az első változatban a krónikus hepatitis D a HBV folyamatos aktiv replikációjának körülményei között fordul elő, amit a megfelelő HBV és HDV markerek jelenléte a vérszérumban mutat.

A krónikus deltafertőzés második változatának megkülönböztető jellemzője a HBV magas szintű replikációjával járó szerológiai mutatók hiánya. Az adatok szerint a klinikai megfigyelések betegek 52% -a lehet a legvalószínűbb, hogy beszélni a jelenlétében egy második kiviteli krónikus delta-fertőzést, mivel mindegyikük a szérum nem NVeAg, de voltak anti-HBE.

Ami az anti-HBc összértékeit illeti, mindegyik szérummintában megtalálhatók azoknál a betegeknél, akiknek mindkét változata krónikus deltafertőzés volt.

Serológiai marker profilok a krónikus delta fertőzéshez

Szerológiai marker	Közös CGB és HBV	HBV a HBV hordozó hátterén
NVsAg	+	+
NVeAg	+	-
Anti-NVE	-	+
Anti-HBs IgM	+	-
DNS HBV	+	-
RNS HDV	+	+
Anti-HV IgM	+	+
Anti-HDV összesen	+	+

A betegek alacsony aktivitás vezető HGD klinikai tünetek a máj megnagyobbodása, néha - lépet lehetséges mérgezés tünetei a fáradtság, ingerlékenység. Néhány betegnél talált „zúzódások” a végtagokon, májon kívüli jelek formájában hajszálértágulat vagy palmaris erythema. A májfunkciós vizsgálatokat vezető mérsékelt hyperenzymemia és csökken az értéke a protrombin index. A krónikus hepatitis D nagy aktivitás jellemző tünetek intoxikáció és dispoiticheskie jelenség. Majdnem fele a betegek azonosított fáradtság, érzelmi labilitás, agresszivitás kapcsolatát a családdal és társaik Amikor étvágyat megőrzése a legtöbb betegnél a jelei gasztrointesztinális panaszok, mint például émelygés, nehéznek érzi a gyomortáji és jobb bordaív, puffadás. Az ízvilág és az alcyterikus sclera ritkán rekombinálódik. Minden páciensnél megfigyelhető a máj nagyítása. Half növeli a lép, kiderült, vérzéses szindróma „sinyachki” a végtagok, a törzs, a rövid orrvérzés és korlátozott pontszerű kiütések. A telangiectasiákat gyakran kis elemek formájában találják meg. Főként az arcon, a nyakon, a kezek, palmaris erythema, azzal jellemezve, markáns jelenség dysproteinemia.

Klinikai és laboratóriumi megnyilvánulásai a krónikus hepatitis D egy átmenet cirrhosis mutatták elsősorban tüneti intoxikáció, a diszpepsziás jelenségek icterusos sclera és a bőr, jelentős növekedése a máj és a tömítés, amely mindig is összhangban a szervezetben magas echogenicitást ultrahanggal. Tartós panaszok voltak jelentős lépmegnagyobbodás és a vérzéses megnyilvánulások nagy gyakorisággal orrvérzés és kiütések petehiatnyh. Szinte minden betegnek palmar erythema van. Együtt súlyos klinikai tüneteket ezek a gyerekek vannak nagy indexek a májsejtek enzimek voltak élesen alacsonyabb protrombin index és szublimál titer növeli a tartalmát gamma-globulinok vérszérumban.

A D.T. Szerint. Abdurakhmanova (2004), YF Liaw (1995), V.E. Syutkin (1999), a krónikus hepatitisz D és CHB együttes kezelése felnőtt betegeknél ritka - az esetek 10-16% -ában. Alapvetően megállapítható elnyomása hepatitis D vírus replikációjának a hepatitis B A klinikai kép XGD nem különbözik jelentősen a CHB. Uralják panaszok aszténiás karakter (gyengeség, fáradtság, alvászavar), fogyás, fájdalom és nehézség a jobb bordaív. Sárgaság egyes betegeknél a biokémiai vizsgálatok a vér rögzített emelkedett ALT és az ACT 3-10 alkalommal, néhány esetben van egy a bilirubin miatt konjugált frakció egyidejű növelése mellett a szintek GGT, valamint mérsékelt koncentrációjának növekedése a gamma-globulin.

A krónikus hepatitis D folyamata és kimenetele

Amikor a hepatitisz delta vírus felülfertőzés krónikus hepatitis B, amellett, hogy a veszélye, mint HBV-t hordozó fulmináns hepatitis, rendkívül nagy a valószínűsége a progresszió a patológiás folyamat a májban és a gyors fejlődése a cirrhosis.

Ebben az esetben a HGD folyamatának három fő változata különböztethető meg:

• gyorsan halad előre a dekompenzáció és a májelégtelenség kialakulásával a több hónapról 2 évre (a betegek 5-10% -ánál, főleg a pszichotróp gyógyszerek fogyasztói esetében);
• Viszonylag nyugodt és nem progresszív tanfolyam (a betegek 15% -ában);
• a súlyos májfibrózis és májcirrózis kialakulása több éven át stabil állapotban és a dekompenzáció kialakulása 10-30 év után - a betegek 70-80% -ában.

Az elmúlt években, az értékelés során, és eredményeit a krónikus hepatitis D előrejelzése egyre több figyelmet kell venni a genotípusa a hepatitis C vírus D. Beigazolódott, hogy I. Genotípus jellemzi spektruma különböző változatai az áramlás; II genotípus - enyhe, főként nem progresszív tanfolyam, és a harmadik genotípus a legsúlyosabb, gyorsan fejlődő folyamat, korai kimenetele a májcirrózisban.

A krónikus hepatitisz D-t az aktivitás tartós megmaradása jellemzi. A megfigyelési időszakban 2 és 10 év között a betegek 24% -ánál észlelték a tartós remisszió kialakulását.

A HBV és a hepatitis D vírus közötti kapcsolat a krónikus hepatitisz B és D folyamatában kétértelmű. Sok kutató hangsúlyozza a hepatitisz delta vírus HBV aktivitásának gátló hatását. Ugyanakkor más szerzők adatai szerint a CHB és a CGD hosszú időn át folytatódhat mindkét kórokozó replikációs aktivitásának jeleként.

Megfigyelések azt mutatják, hogy amikor a CHB HGD és fokozatosan történik NVeAg szerokonverzió anti-HB, és eltűnését a HBV DNS-replikáció, a folyamatban lévő hepatitisz delta vírus (megőrzése delta-antigén a májban sejtekben és anti-delta szérum magas titer). Úgy látszik az idővel megszűnik teljes HBV replikáció, és a kóros folyamat a májban aktív támogatja a reprodukciója hepatitisz delta vírus. Ez az alapvető kérdés igényel további vizsgálatot.

Krónikus hepatitis D diagnózisa

A krónikus HBV-vírusfertőzés hátterében lévő hepatitis delta vírus által okozott uber fertőzés az akut hepatitisz klinikai tüneteinek nyilvánul meg. Határozott jelentőséggel bír a korábban hiányzó anti-delta IgM szérumban való kimutatása. A diagnosztikai érték a HBsAg koncentrációjának csökkenését jelenti a hepatitisz delta vírussal történő szuperinfekció idején. A felülúzióra vonatkozó egyéb diagnosztikai kritériumok közül a deltát az anti-HBc titerek csökkenése vagy teljes eltűnése jellemzi.

Fontos megjegyzések Rizzetto M. (2000) a helyzetet, amikor a jelenlétében egy fényes klinikai felülfertőződéssel delta csak a marker a vírus csak egy delta antigén májszövetben. Diagnosztikai nehézségeket, amelyek a delta felülfertőződés különösen gyakori, ha bekövetkezik a fuvarozók a hepatitis B vírus betegeknél Willy lassú CHB, akik nem tudják az ő vagy hordozói betegség. Ezekben az esetekben, az észlelési HBsAg egy tipikus klinikai kép hepatitis egyedileg orientálja az orvos csak a vírusos hepatitis B, és csak a azonosítása markerek és delta vírus tartós a jövőben persistenniya NV5A§ lehetővé teszik végül, hogy a helyes diagnózis.

A harmadik helyzet akkor is lehetséges, amikor a deltafertőzés kialakulása a jelenlegi CHB-ban ismeretlen, és egy másik klinikai vagy utóvizsgálat beadása diagnosztizál. A delta fertőzés fő kritériumai az ilyen esetekben a kimutatott anti-delta IgM és általános anti-delga tartósan magas titerek. A CHB szubklinikus folyamán delta fertőzés jelenlétét megállapíthatjuk az anti-delta kimutatásával emelt titerben.

[11], [12], [13]

Krónikus hepatitis D kezelése

Tekintettel a jelenlétét a tartós immunológiai rendellenességek (hiány és kiegyensúlyozatlanság paraméterek T-sejt-populáció, depresszió makrofágok) a krónikus hepatitis D, a legtöbb klinikus úgy vélik, ésszerű felhasználása gyógyszerek immunmoduláló fellépés korrekcióját immunrendszer állapotát. Az itt használt immunmodulátorok Levami sol (dekaris), BCG vakcina előállítására csecsemőmirigy - taktivin.

Befolyásolja taktivina gyermekeknél krónikus hepatitis D nőtt 20-30% kezelés előtt csökkentette a szintje a T-limfociták és a kiegyenlített aránya a T-helper / T-szupresszorok - 10 ± 2,4: 4,7-0.62 (p 0, 05). Végén taktivinoterapii klinikai és biokémiai remisszió tartó 6 hónap és 1 év volt megfigyelhető 1 6 betegnél.

Így az XGD immunhiányos terápiája az immunológiai paraméterek pozitív eltolódásához vezet, de nincs jelentős hatása a kórokozó replikációjára; a remisszió csak az egyes betegeknél jelentkezett.

A krónikus hepatitis D-ben szenvedő felnőtteknél a timozin, a ribavirin és a lamivudin hatástalan (Garripoli A. Et al., 1994, Lau DT és munkatársai, 2000).

Jelenleg az egyetlen krónikus hepatitis D-ben szenvedő betegek kezelésére szolgáló gyógyszer az alfa interferon, nagy dózisban, napi 5-10 millió NE 12 hónapig és tovább. Stabil választ csak a betegek 10-15% -ánál észleltek. A hazai klinikusok szerint az 12 hónapos alfa-interferon-kezelés után az XGD-ben szenvedő betegek esetében 16,6% -os stabil válasz volt.

Az eredmények összegzésénél hangsúlyozni kell, hogy a krónikus hepatitis D gyermekek immunmoduláló terápiájának és interferon terápiájának hatékonysága alacsony és instabil, ami megegyezik Di Marco és mtsai. (1996).

Az XGD terápiájára vonatkozó következtetést más klinikusok teszik ki. Így F. Rosma et al. (1991): Egy randomizált vizsgálat megállapította, hogy az alfa-interferon a szokásos napi adag 3 millió ME 6-12 hónapig felnőtt betegeknél nem vezet elérését elengedés betegeknél HGD. Igaz, a feladat a nagyon magas dózisokban (9-10.000.000 naponta ME) interferon-alfa felnőtt betegek hozzájárul remissziót 15-25% -a szenved krónikus hepatitis D. Ismeretes azonban, hogy egyre nagyobb az adag interferon tele van egy gyakoriságának növekedése a súlyos nem kívánt gyógyszerterápiás események.