Hemochromatosis

Haemochromatosis (Pigment májzsugor , bronz diabétesz) egy örökletes betegség, amelyre jellemző a megnövekedett vas felszívódását a bélben és a lerakódás a szervekben és szövetekben a vastartalmú pigmentek (elsősorban a formájában a hemosiderin) fibrózis kialakulásával. Az örökletes (idiopátiás, primer) hemokromatózis mellett létezik egy másodlagos is, amely bizonyos betegségek hátterében alakul ki.

Ezt a betegséget először 1886 -ban írták le bronz cukorbetegségként. Az örökletes hemokromatózis egy autoszomális recesszív anyagcsere -rendellenesség, amelyben a bélben sok éven keresztül fokozódik a vas felszívódása. Túlzott mennyiségű vas halmozódik fel a szövetekben, ami elérheti a 20-60 g-ot is.

[1], [2], [3]

Okoz hemokromatózis

Jelenleg bizonyított a genetikai tényezők szerepe az idiopátiás hemokromatózis kialakulásában. Az örökletes hemokromatózis génjének prevalenciája (a VI. Kromoszóma rövid karján helyezkedik el, és szorosan kapcsolódik a HLA hisztokompatibilitási rendszer antigénjeinek régiójához) 0,03-0,07%, az európai populációban a heterozigótás gyakorisága kb. 10%. A hemochromatosis 3-5 esetben alakul ki az örökletes hemochromatosis gén 1000 hordozójára, és autoszomális recesszív módon terjed. Kapcsolat jött létre az örökletes hemochromatosis - egy veleszületett enzimhiba, amely vas felhalmozódásához vezet a belső szervekben - és a HLA -A3, B7, B14, A11 rendszer hisztokompatibilitási antigénjei között.

A hemokromatózis molekuláris genetikai mechanizmusai

Sheldon klasszikus monográfiájában az idiopátiás hemokromatózist veleszületett anyagcsere -rendellenességként írta le. A hemochromatosis és a HLA antigének közötti genetikai kapcsolat felfedezése lehetővé tette annak megállapítását, hogy az öröklés autoszomális recesszív módon történik, és hogy a gén a 6. Kromoszómán helyezkedik el. A fehér lakosság körében a homozigóta (betegség) gyakorisága 0,3%, a heterozigóta szállítás gyakorisága 8-10%.

A HLA-A genetikai kapcsolata stabil, a rekombinációs ráta 0,01 (1%). Ezért először a vas felszívódását szabályozó hibás gént keresték a HLA-A gén területén, de ott nem találták meg. A molekuláris genetikai módszerek lehetővé tették a telomerhez közelebb eső DNS -régiók megszerzését és új polimorf markerek feltárását. A kapcsolatok egyensúlyhiányának vizsgálata ezen markerek segítségével kimutatta a hemokromatózis és a D ₆ S ₁₀₅  és D ₆ S _{1260 közötti kapcsolatot}. További vizsgálatok ebben az irányban, és elemzése haplotípusok arra utalnak, hogy a gén között található D ₆ S ₂₂₃₈  és D ₆ S ₂₂₄₁, 3-4 megabázisig HLA-A felé telomer. Az ezen markerek között elhelyezkedő 250 kilobázisos régióban végzett alapos keresés egy új gént, HLA-H-t fedezett fel. Ennek a génnek a mutációja (Cis282Tyr) az esetek 85% -ában fordul elő hemokromatózisban szenvedő betegek kromoszómáiban, míg a kontroll kromoszómákban gyakorisága 3% volt. A hemokromatózisban szenvedő betegek 83% -a homozigóta volt erre a mutációra.

A feltételezett hemokromatózis gén homológ a HLA -val, és úgy tűnik, hogy a mutáció egy funkcionálisan fontos régiót érint. Ennek ellenére a gén által kódolt fehérje még vizsgálandó, szerepe a vas -anyagcserében, és ezáltal annak megerősítése, hogy ez a gén a hemokromatózis génje. Korábban a HLA antigének és a vas anyagcseréje közötti kapcsolat csak béta ₂ -mikroglobulin -hiányos egerekben bizonyult, amelyekben a vas ismeretlen mechanizmussal halmozódott fel a parenchymás szervekben.

Tanulmányok kimutatták, hogy az esetek mintegy 50 % -ában a kromoszómák, amelyek hibás génjével hemokromatózist okoznak, ugyanazt a marker allélkészletet tartalmazzák a HLA-A és a D ₆ S1 ₂ 60 között, ami ritkán fordul elő hemokromatózis nélküli emberekben. Általános haplotípusnak nevezték el. Úgy gondolják, hogy ez az első személy haplotípusa, aki hemokromatózist fejlesztett ki, és tartalmazza a nemrégiben leírt mutált gént. A haplotípus és a vasfelhalmozódás mértékének összehasonlítása azt mutatta, hogy az általános haplotípust súlyosabb felesleges vaslerakódással kombinálják. Ezenkívül a vasszint meghatározásának eredményei arra utalnak, hogy a heterozigóták megvédhetők a vashiánytól. Ez nagyobb túlélést biztosíthat, és megmagyarázza, miért a hemokromatózis az egyik leggyakoribb betegség, amely egyetlen génmutációval jár.

Mivel a hemokromatózis szorosan összefügg a HLA antigénekkel, ezek szerotipizálása fontos a hemochromatosis korai (a vas felhalmozódása előtti) kimutatásához a beteg testvéreiben. A jövőben azonban a hemochromatosis gén mutációanalízise felváltja ezt a vizsgálatot.

• Heterozigóták

A heterozigóták negyede enyhe szérum vas -növekedést mutat, de nincs túlzott vasfelhalmozódás vagy szövetkárosodás. Ez azonban megtörténhet, ha a heterozigóták más betegségekben is szenvednek, amelyek vas -anyagcserezavarokkal járnak, például hemolitikus anaemia.

[4], [5], [6], [7]

Pathogenezis

Eddig a ferritin vagy a transzferrin szerkezeti rendellenességeit nem azonosították örökletes hemokromatózisban. Mindazonáltal megállapították, hogy megsértik a transzferrin receptorok blokkolásának folyamatát a nyombélben (de nem a májban). A hibás gén a 6. Kromoszómán található, ami lehetővé teszi a ferritin alegységek elsődleges hibájának kizárását, amelyet a 11. (H alegység) és a 19. (L alegység) kromoszómán elhelyezkedő gének, a transzferrin és a 3. Kromoszómán lévő gének által expresszált gének fejeznek ki, és egy szabályozó fehérje, amelynek génje a 9. Kromoszómán lokalizálódik. Ha bebizonyosodik, hogy a 6. Kromoszómán található gén felelős a hemokromatózis előfordulásáért, az általa kódolt fehérje leírása új pillantást enged a vas anyagcsere.

Idiopátiás hemochromatosisban az elsődleges funkcionális hiba a gasztrointesztinális nyálkahártya sejtjeinek vas-felvételének szabályozatlansága, ami a vas korlátlan felszívódásához, majd a vas-tartalmú hemosiderin pigment túlzott lerakódásához vezet a májban, hasnyálmirigyben, szívben, herékben és más szervek (nincs "felszívódási korlátozás"). Ez a funkcionálisan aktív elemek halálát és a szklerotikus folyamat kialakulását okozza. A májcirrhosis, a diabetes mellitus, a metabolikus kardiomiopátia klinikai tünetei vannak.

Egy egészséges ember teste 3-4 g vasat tartalmaz, hemokromatózis esetén-20-60 g. Ez annak köszönhető, hogy hemokromatózis esetén naponta körülbelül 10 mg vas felszívódik, míg egészséges felnőttnél körülbelül 1,5 mg (legfeljebb 2 mg). Így évente körülbelül 3 g felesleges vas halmozódik fel a hemokromatózisban szenvedő beteg szervezetében. Ezért a hemochromatosis fő klinikai tünetei körülbelül 7-10 évvel a betegség kezdete után jelentkeznek.

A másodlagos hemokromatózis leggyakrabban májcirrhosis, alkoholfogyasztás és nem megfelelő fehérjetáplálás esetén alakul ki.

Májcirrózis esetén a transzferrin szintézise csökken, ami megköti a vasat a vérben, és eljuttatja a csontvelőbe (eritropoézis esetén), a szövetekbe (a szöveti légző enzimek aktivitására) és a vasraktárba. A transzferrin hiánya miatt felhalmozódik a vas, amelyet nem használnak fel az anyagcseréhez. Ezenkívül a májcirrhosis esetén a ferritin szintézise, amely a vasraktár egyik formája, megszakad.

Az alkohollal való visszaélés a vas fokozott felszívódásához vezet a bélben, ami hozzájárul az örökletes hemokromatózis vagy májkárosodás tüneteinek gyorsabb megjelenéséhez és a betegség másodlagos formájának kialakulásához.

Az anasztomózisok jelenléte a portálrendszerben fokozza a vas lerakódását a májban.

Vas-tűzálló (oldalirányú) vérszegénység és major thalassemia esetén az abszorbeált vasat nem használják fel, túlzottnak bizonyul, és lerakódik a májban, a szívizomban és más szervekben és szövetekben.

A hemokromatózis patomorfológiája

Bárhol is rakódik le vas, szöveti reakciót vált ki fibrózis formájában.

A  májban  a korai stádiumban csak a portális zónák fibrózisa figyelhető meg, amely vaslerakódást mutat a periportális hepatocitákban, és kisebb mértékben a Kupffer -sejtekben. Ezután szálas válaszfalak veszik körül a lobulák és a szabálytalan alakú csomópontok csoportjait (egy magyallevélre emlékeztető kép  ). A máj architektonikája részben megmarad, bár ennek eredményeként nagy göbös cirrhosis alakul ki. A zsíros elváltozások nem jellemzőek, a májsejtek glikogén tartalma normális.

Májcirrhosisban szenvedő, vasmentes területeken szenvedő betegeknél fokozott a hepatocelluláris karcinóma kialakulásának kockázata.

A  hasnyálmirigyben  fibrózist és parenchymás degenerációt észlelnek acináris sejtekben, makrofágokban, Langerhans -szigeteken és rostos szövetekben.

Kifejezett változások alakulnak ki a szívizomban  ,  amelynek rostjaiban vastartalmú pigment halmozódik fel. A szálak degenerációja nem gyakori, és gyakran megfigyelhető a koszorúerek megkeményedése.

Vaslerakódások nem mutathatók ki a lépben, a csontvelőben és a nyombélhámban. Általában nincs jelen  az agyban  és az  idegszövetben.

Az epidermisz sorvadása a bőr jelentős elvékonyodását okozhatja  . A szőrtüszők és a faggyúmirigyek nincsenek kifejezve. Jellemző a bazális réteg melanin tartalmának növekedése. Az epidermiszben a vas általában hiányzik, de mély rétegeiben, különösen a bazálisban található.

A vas lerakódása és fibrózisa megtalálható  az endokrin mirigyekben,  beleértve a mellékvesekéreget, az elülső agyalapi mirigyet és a pajzsmirigyet.

A tojás kicsi és lágy állagú. Az embrionális hám sorvadását mutatják vaslerakódás nélkül, intersticiális fibrózist, és vas található a hajszálerek falában.

• Link az alkoholizmushoz

Az alkoholizmus gyakran a hemochromatosis klinikai megnyilvánulásaiban szenvedő betegeknél fordul elő, de ritkán olyan rokonoknál, akiknél a betegség tünetmentes. Az alkohollal való visszaélés felgyorsíthatja a vas felhalmozódását olyan személyeknél, akik genetikai hajlamúak a hemokromatózisra. Hemokromatózisban szenvedő betegeknél az alkoholfogyasztás súlyosbítja a májkárosodást. Egy alkoholos májkárosodással kapcsolatos kísérletben a vas ételhez való hozzáadása cirrhosishoz vezetett.

Tünetek hemokromatózis

Többnyire férfiak szenvednek hemokromatózisban (a férfiak és nők aránya 20: 1), a hemokromatózis részletes tünetei 40-60 éves korban jelentkeznek. A nőknél a betegség gyakoribb előfordulása annak köszönhető, hogy a nők 25-35 éven belül elveszítik a vasat a menstruációs vér útján. A nők felesleges vasát a menstruáció és a terhesség alatt eltávolítják. A hemochromatosisban szenvedő nőknél a menstruáció általában (de nem mindig) hiányzik vagy szűkös, vagy előfordult méheltávolítás vagy hosszú (sok éven át tartó) menopauza. A családi hemokromatózis megfigyeléseit írják le, amelyekben a menstruáció 2 különböző generációhoz tartozó nőnél fennmaradt. Családi fiatalkori hemokromatózist is leírtak. Férfiaknál a hemokromatózis tünetei fiatalabb korban jelentkeznek, mint nőknél.

A hemokromatózist ritkán diagnosztizálják 20 évesnél fiatalabb betegeknél, leggyakrabban 40 és 60 év között észlelik. Gyermekeknél a hemochromatosis betegség akutabb, és a bőr pigmentációjában, az endokrin rendellenességekben és a szívkárosodásban nyilvánul meg.

A hemokromatózis klasszikus tünetei: letargia, apátia, bőrpigmentáció, megnagyobbodott máj, csökkent szexuális aktivitás, hajhullás a másodlagos hajnövekedés területein, gyakran diabetes mellitus.

A hemochromatosis lehetőségét minden tünetmentes hepatomegalia esetén figyelembe kell venni olyan férfiaknál, akiknek a májfunkciója gyakorlatilag normális biokémiai paraméterekkel rendelkezik. Tekintettel a heterozigóták nagy gyakoriságára a populációban, úgy gondoljuk, hogy a betegség gyakrabban alakul ki, mint amennyit diagnosztizálnak. Az első tünetek megjelenésének pillanatától a diagnózis felállításáig átlagosan 5-8 év telik el.

A hemokromatózis fő tünetei:

1. A bőr pigmentációja (melasma) a betegek 52-94% -ánál figyelhető meg. Ennek oka a vasmentes pigmentek (melanin, lipofuscin) és hemosiderin lerakódása az epidermiszben. A pigmentáció súlyossága a betegség időtartamától függ. A bőr füstös, bronz, szürkés színű, leginkább a test nyitott területein (arc, kéz), a korábban pigmentált területeken, a hónaljban, a nemi szervek területén észrevehető.
2. A  betegség előrehaladott stádiumában a betegek 97% -ánál megnagyobbodott máj figyelhető meg, a máj sűrű, gyakran fájdalmas.

Az esetek 37% -ában hasi, általában tompa hasi fájdalmak jelentkeznek, májfájdalom kíséretében. A fájdalom azonban olykor olyan intenzív, hogy éles hasat szimulál, és összeeshet, és hirtelen halálhoz vezethet. Ezen klinikai megnyilvánulások mechanizmusa nem világos. Bizonyos szerepet tulajdonítanak a ferritin májból történő felszabadulásának, amely vazoaktív tulajdonságokkal rendelkezik.

A hepatocelluláris elégtelenség jelei általában nincsenek, és az ascites ritka. A lép tapintható, de ritkán ér el jelentős méretet. A nyelőcső visszérből származó vérzése nem gyakori.

Primer májrák alakul  a  15-30% -ánál a cirrhosis. A betegség első klinikai megnyilvánulásainál diagnosztizálható, különösen idős betegeknél. Gyanítani kell, ha a beteg állapota rosszabbodik, amelyet a máj gyors megnagyobbodása, hasi fájdalom és ascites kísér. Esetleg megnövekedett szérum alfa-fetoprotein szint

4. Endokrin betegségek.

A betegek körülbelül kétharmadánál alakul ki a cukorbetegség klinikai megnyilvánulása, amelyet bonyolíthat a nephropathia, a neuropátia, a perifériás érbetegség és a proliferatív retinopátia. Egyes betegeknél a cukorbetegség könnyen kezelhető; másoknál még a nagy dózisú inzulin sem hat. A cukorbetegség kialakulását elősegítheti az örökletes hajlam, a májcirrhosis, amely a glükóztolerancia romlásához, a hasnyálmirigy közvetlen károsodásához vezet.

A betegek körülbelül kétharmadában az agyalapi mirigy különböző súlyosságú működési zavarai vannak. Ennek oka lehet az agyalapi mirigy elülső vaslerakódása, és nem függ a májkárosodás súlyosságától vagy a vas -anyagcsere rendellenességének mértékétől. A gonadotrop hormonokat termelő sejtek szelektíven érintettek, ami a prolaktin és a luteinizáló hormon bazális szintjének csökkenésében nyilvánul meg a szérumban, és csökken a válasz a tiro- és gonadotropin- és klomifenbevitelre. Az agyalapi mirigy gonadotrop funkciójának elégtelensége herék sorvadásához, impotenciájához, a libidó elvesztéséhez, a bőr atrófiájához és a hajhulláshoz vezet a másodlagos hajnövekedés területén. A tesztoszteron szintje a gonadotropinok bevezetésével nő, ami azt jelzi, hogy a herék megőrzik érzékenységüket ezekre a hormonokra.

Kevésbé gyakori a panhypopituitarism hipotireózissal és mellékvese elégtelenséggel.

5. Szív elégtelenség.

A kardiomiopátia  a szív megnagyobbodásával, a ritmuszavarokkal és a szívelégtelenség fokozatos kialakulásával jár együtt, amely ellenáll a szívglikozid kezelésnek. A hemokromatózisban szenvedő betegek 35% -a pangásos szívelégtelenségben hal meg.

Az EKG változásai a diagnózis idején az örökletes hemokromatózisban szenvedő betegek 88% -ánál figyelhetők meg. Néha, különösen fiatal betegeknél, a betegség először szívelégtelenség jeleként nyilvánulhat meg. A szívkárosodást a jobb szakaszok progresszív kudarca, ritmuszavarok jellemzik, és néha hirtelen halálhoz vezet. Összefoglaló pericarditisre vagy cardiomyopathiára hasonlíthat. A szív gyakran gömb alakú. A "vas szív" gyenge szív.

A szívműködési zavar elsősorban a vas lerakódásával jár a szívizomban és a vezető rendszerben.

6. A metabolikus malabszorpciós szindrómát  a vékonybél és a hasnyálmirigy diszfunkciója okozza, ami a vastartalmú pigment lerakódása miatt jelentkezik ezekben a szervekben.
7. Arthropathia

A betegek hozzávetőleg kétharmadánál jellegzetes arthropathia alakul ki a metacarpophalangealis ízületekben. A csípő- és csuklóízületek is érintettek lehetnek. Az artropátia lehet a hemochromatosis első megnyilvánulása, és a kalcium -pirofoszfát kristályok lerakódása által okozott akut ízületi gyulladás okozza. A röntgenvizsgálat a hipertrófiás osteoarthritis, a meniszkusz és az ízületi porc kondrocalcinózisának képét tárja fel.

A hemokromatózis tünetei hosszú ideig (15 év vagy tovább) jelentkezhetnek, a májcirrhosis kialakulásával a várható élettartam nem haladja meg a 10 évet. Másodlagos hemokromatózis esetén a várható élettartam rövidebb.

[8], [9], [10], [11]

Forms

1. Örökletes (idiopátiás, primer) hemokromatózis.
2. Másodlagos hemokromatózis, formái:
   1. Transzfúzió (krónikus vérszegénység esetén, amelynek kezelésében hosszú ideig vérátömlesztést alkalmaznak).
   2. Táplálkozás (az afrikai bantu törzs hemokromatózisa a túlzott vas étellel és vízzel történő bevitele miatt; alkoholos májcirrózis; valószínűleg Kashin-Beck-kór stb.).
   3. Metabolikus (vas-anyagcsere megsértése köztes B-thalassemia esetén, májcirrhosisban szenvedő betegeknél, portocaval anastomosis kialakulásával vagy bevezetésével, a hasnyálmirigy-elzáródással, bőrporfíriával stb.).
   4. Vegyes eredetű (thalassemia major, bizonyos típusú dyserigropoieticus anaemia - vas -tűzálló, sideeroachrestic, sideroblastic).

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24],

Diagnostics hemokromatózis

• A hemokromatózis laboratóriumi adatai

1. Teljes vérkép: vérszegénység jelei (nem minden betegnél), emelkedett ESR.
2. Általános vizeletvizsgálat: mérsékelt proteinuria, urobilinuria, glükózuria lehetséges; a vas kiválasztódása a vizeletben napi 10-20 mg-ra nő (a norma legfeljebb 2 mg / nap).
3. Biokémiai vérvizsgálat: a szérum vas szintje több mint 37 μmol / l, a szérum ferritin több mint 200 μmol / l, a transzferrin vassal való telítettsége több mint 50%, az ALT emelkedése, gamma -globulinok, timol teszt, csökkent glükóztolerancia vagy hiperglikémia.
4. A 11-OCS, 17-OCS, nátrium, kloridok, hidrokortizon vérszintjének csökkenése, a 17-OCS, 17-KS napi vizeletkiválasztásának csökkenése, a nemi hormonok vér- és vizeletszintjének csökkenése.
5. Belső lyukasztás: a punkció magas vastartalommal rendelkezik.
6. A bőr biopsziájában - a melanin túlzott lerakódása, a máj biopsziájában - a hemosiderin, a lipofuscin lerakódása, a mikronoduláris májcirrózis képe. A kutatási adatok szerint a máj vastartalma primer hemokromatózisban a normához képest közel 40-szeresére, másodlagos hemochromatosis esetén 3-5-szörösére nő.
7. Desferal teszt - a desferal azon képességén alapul, hogy megköti a vas ferritint és a hemosiderint, és eltávolítja azt a szervezetből. A teszt akkor tekinthető pozitívnak, ha napi 0,5-1 g desferal intramuszkuláris beadása után több mint 2 mg vas ürül a vizelettel.
8. F erritin szérum

A ferritin a legfontosabb sejtfehérje, amely vasat tárol. A szérum ferritin általában kis mennyiségű vasat tartalmaz, és funkciója ismeretlen. Koncentrációja arányos a szervezet vasraktáraival. Diagnosztikai értéke azonban csak a vas nem túlzott feleslegével jár, és nem teszi lehetővé a hemokromatózis pre-cirrhosisos stádiumának megbízható diagnosztizálását. A normál értékek nem zárják ki a túlzott vasfelhalmozódást. Ez a mutató használható a kezelés hatékonyságának nyomon követésére.

A hepatociták súlyos nekrózisa esetén a szérum ferritin szintje emelkedik a májsejtekből történő felszabadulás miatt. Ezenkívül egyes rákos megbetegedésekben magas szérum ferritinszint figyelhető meg.

9. Szúrt májbiopszia

A máj szúrásbiopszia a legjobb módszer a diagnózis megerősítésére, és lehetővé teszi a fibrózis vagy a májcirrhosis súlyosságának és a vas felhalmozódásának mértékének meghatározását is. A biopsziás mintában lévő vas mennyisége korrelál a test teljes vasraktárával. A szúrt biopszia nehéz lehet sűrű rostos máj esetén, de ha biopsziát kapunk, akkor jellegzetes pigmentcirrhosisra derül fény.

A májmetszeteket Perls reagenssel festjük. A vas felhalmozódásának mértékét vizuálisan (0 és 4+ között) határozzák meg, a festett parenchymasejtek százalékos arányától függően (0-100%). A vas mennyiségét kémiai módszerekkel is meghatározzák. Ha nincs friss minta, megvizsgálhatja a paraffin blokkba ágyazott szövetet. A vastartalom ismeretében (mikrogrammban vagy mikromólban 1 g száraz tömegre számítva) kiszámítják a máj vasindexét (a mikromól vastartalma 1 g száraz tömegre számítva, osztva a célok életkorával). Hemokromatózisban szenvedő betegeknél a máj vastartalma az életkortól függ. Kimutatták, hogy a máj vasindexe lehetővé teszi a homozigóták (index 1,9 feletti) megkülönböztetését a heterozigótáktól (index 1,5 alatt) és az alkoholos májbetegségben szenvedő betegeket. Mind a heterozigóták, mind az alkoholos májbetegségben szenvedő betegeknél megnőhet a ferritinszint és / vagy a jóllakottság.

Más patológiák hiányában (például vérátömlesztések, alkoholizmus, vírusos hepatitis C, vérbetegségek okozta vas -túlterhelés), a mérsékelt és súlyos sziderózis (3+ és 4+ között) örökletes hemokromatózist jelez. A diagnózis megerősítéséhez a vas mennyiségét kémiai módszerekkel és a máj vasindexével határozzák meg. Enyhe sziderózis (1+ és 2+ között) vagy bármely kísérő betegség (alkoholizmus, vírusos hepatitis C) esetén az örökletes hemokromatózis kizárása érdekében meg kell határozni a máj vasindexét.

Azoknál a betegeknél azonban, akiknek vérátömlesztés okozta vas-túlterhelése van, ennek az indexnek nincs diagnosztikai értéke.

A kezelés során nem szükséges a májbiopszia a vashiány ellenőrzésére. Elegendő meghatározni a szérum vas -anyagcsere paramétereit.

• Műszeres adatok

1. Ultrahang és radioizotóp szkennelés: a máj, a hasnyálmirigy megnagyobbodása, diffúz változásai bennük, splenomegalia.
2. FEGDS: a májcirrhosis kialakulásával a nyelőcső és a gyomor visszerei kiderülnek.
3. Echokardiográfia: a szív méretének növekedése, a szívizom összehúzó funkciójának csökkenése.
4. EKG: diffúz változások a szívizomban (csökkent T hullám, ST intervallum), a QT intervallum megnyúlása, szívritmuszavarok.
5. Az egyfoton-emissziós számítógépes tomográfia (CT) esetében a máj által történő jelgyengülés mértéke korrelál a szérum ferritin szintjével, de ez a vizsgálati módszer nem tárja fel a máj vasterhelését azokban az esetekben, amikor tartalma kisebb, mint Ötszöröse a normának (a betegek 40% -a).

A meghatározás pontossága jelentősen javul a két energiaszintet használó CT -vel.

A vasat, amely a természetben előforduló paramagnetikus kontrasztanyag, mágneses rezonancia képalkotással lehet kimutatni. Vas -túlterhelés esetén a relaxációs idő jelentősen csökken, ha T2 módban vizsgáljuk.

Bár a CT és az MRI jelentős vas -túlterhelést képes kimutatni, nem határozzák meg pontosan annak koncentrációját a májban.

Megkülönböztető diagnózis

Az örökletes hemokromatózissal nem járó cirrózisban (például alkoholos májbetegségben és vírusos hepatitis C -ben) a szérum vas- és ferritinszintje, valamint a transzferrin vas -telítettsége néha növekedhet. A klinikai kép nem mindig teszi lehetővé a diagnózis felállítását, mivel a cukorbetegség és a májcirrhosis kombinációja gyakran előfordul, és a cirrhosisban szenvedő betegeknél impotencia, a szőrösség és a bőr pigmentációjának csökkenése léphet fel. A hemokromatózisban azonban a májsejt -elégtelenség megnyilvánulásai általában minimálisak. Minden kétség feloldódik májbiopsziával. Bár az alkoholos betegek gyakran (57%) májsziderózisban szenvednek, ritkán jelentős (7%). A máj vasindexének meghatározása lehetővé teszi az örökletes hemokromatózis (amelyben az index magasabb, mint 1,9) és a máj túlzott felhalmozódásának egyéb okai megkülönböztetését.

Kezelés hemokromatózis

A vas véralvadással távolítható el; ugyanakkor naponta akár 130 mg -ot is eltávolítanak a szövetkészletekből. A vér regenerációja rendkívül gyorsan történik, a hemoglobin szintézise 6-7-szeresére gyorsul a normához képest. Nagy mennyiségű vért kell eltávolítani, mivel 500 ml vérből csak 250 mg vas választódik ki, és a szövetek 200 -szor többet tartalmaznak. Az eredeti készlettől függően 7-45 g vasat kell eltávolítani. 500 ml véradást hetente egyszer végeznek, és a beteg beleegyezésével - hetente kétszer, amíg a szérum vas- és ferritinszintje, valamint a transzferrin vassal való telítettsége az alsó határig csökken. A norma. A véralvadással kezelt betegek átlagos várható élettartama szignifikánsan hosszabbnak bizonyult, mint azoké, akik nem termeltek vérvételt, és 8,2, illetve 4,9 év volt, az elhullás pedig 5 év alatt - 11 és 67%. A véradás javítja a közérzetet és növeli a testsúlyt. Csökkenti a pigmentációt és a hepatosplenomegáliát. Javulnak a májműködés biokémiai mutatói. Vannak, akik jobban kezelik a cukorbetegséget. Az arthropathia lefolyása nem változik. A szívelégtelenség súlyossága csökkenhet. Ha a betegséget férfiaknál 40 éves kor előtt diagnosztizálják, a phlebotomia a hipogonadizmus megnyilvánulásainak gyengüléséhez vezethet. Két megfigyelést írnak le, amikor a kezelés során ismételt biopsziával rendelkező hemokromatózisban szenvedő betegek a cirrhosis fordított fejlődését mutatták ki. Ezt nyilvánvalóan a hemochromatosis fibrózisának típusával magyarázzák, amelyben a máj architektonikája megmarad.

A vas felhalmozódásának sebessége 1,4-4,8 mg / nap között mozog, ezért a vas szintjének normalizálása után annak felhalmozódásának megakadályozása érdekében 3 havonta vérvételt kell végezni 500 ml vér eltávolításával. A vashiányos étrendet lehetetlen megtalálni.

A nemi mirigyek sorvadása hosszú hatású tesztoszteron készítmények intramuszkuláris helyettesítésével kezelhető. Az emberi koriongonadotropin injekciók növelhetik a herék térfogatát és a spermiumok számát.

A cukorbetegség kezelésére a diéta mellett szükség esetén inzulint írnak fel. Néhány embernél a cukorbetegség nem korrigálható.

A szívből származó szövődmények nem reagálnak jól a hagyományos kezelésre, de vérzéssel megfordulhatnak.

• Májátültetés

Az örökletes hemokromatózis májtranszplantáció utáni túlélési aránya alacsonyabb, mint más betegségek esetében (53%, szemben a 81% -kal 25 hónap után). A rossz túlélés szívbetegségekkel és szepszissel jár, kiemelve a korai diagnózis és kezelés fontosságát.

Amikor egészséges májtranszplantáción átesett, hemokromatózisban szenvedő betegeket és más kóros betegeket figyeltünk meg, akik májátültetést kaptak diagnosztizálatlan hemokromatózisú donoroktól, nem lehetett megállapítani, hogy a máj az anyagcsere -hiba helye.

• A rokonok vizsgálata a hemokromatózis korai felismerése érdekében

A korai kezeléshez (a szövetkárosodás kialakulása előtt) fontos megvizsgálni a beteg közvetlen családját, különösen a testvéreket. A normál vas- és szérum -ferritin -szintek, valamint a transzferrin -telítettség a normál vasraktárakkal párosulnak. A hemochromatosisra vonatkozó szűrővizsgálat, amely a megnövekedett transzferrin -telítettség (több mint 50%) és a szérum ferritinszintek (több mint 200 μg / l férfiaknál és 150 μg / l nőknél) kombinációján alapul fiatal homozigótákban, érzékenysége 94 %, a specificitás pedig 86%. Ha ezen mutatók legalább egyikének magas értéke hosszú ideig fennáll, májbiopsziát jeleznek a tartalom és a máj vasindexének meghatározásával. Amikor a rokonok megerősítik a hemokromatózis (homozigótás) diagnózisát, akkor vérzéssel kell kezelni, még tünetek hiányában is.

A betegség kimutatható a hozzátartozók és a beteg HLA-A szerotípusának összehasonlításával is. Az azonos szerotípussal rendelkező beteg testvérei fokozottan veszélyeztetik a hemokromatózis kialakulását. A nem túl távoli jövőben lehetőség lesz mutációanalízis elvégzésére a HLA tipizálás helyett. A heterozigótákban nem alakul ki progresszív vas -túlterhelés.

A hemochromatosis kialakulásának kockázata a beteg gyermekeiben kicsi, mivel a második szülő heterozigóta (hordozó) valószínűsége körülbelül 1:10. A vas túlterhelésének korai felismeréséhez azonban minden serdülőnél meg kell mérni a szérum vas- és ferritinszintjét, valamint a transzferrin vassal való telítettségét. Amikor a hemokromatózis kialakulásáért felelős hibás gént pontosan azonosítják, lehetséges lesz a betegség diagnosztizálása mutációelemzéssel.

• Tömeges felmérés

A transzferrin vassal való telítettségének tömeges meghatározása a kaukázusi faj képviselőiben az örökletes hemokromatózisban szenvedő betegek azonosítására gazdaságilag jövedelmezőnek bizonyult. A lakosság mintavételes felmérése is indokolt. A reumatológiai klinikára felvett betegek körében 1,5%-ban találtak örökletes hemokromatózist. A vizsgálat másik pozitív aspektusa a betegek hiányának 15% -ában történt vashiány azonosítása volt.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Előrejelzés

A hemokromatózis prognózisát nagymértékben meghatározza a vas túlterhelésének mértéke és időtartama. Ezért elengedhetetlen a korai diagnózis és kezelés.

A betegség nem befolyásolja a várható élettartamot, ha a kezelést a cirrhosis előtti stádiumban, a cukorbetegség megjelenése előtt kezdik el, és ha a vér normál szintjén fenntartják a normál vasszintet. Ezt fontos figyelembe venni az ilyen betegek életének biztosításakor.

A szívelégtelenség rontja a prognózist, és a kezeletlen betegek ebben a szövődményben ritkán élnek egy évnél tovább. Az ilyen betegek végső jele ritkán a májelégtelenség vagy a nyelőcső visszér okozta vérzése.

A hemokromatózisban szenvedő betegek prognózisa jobb, mint az alkoholos cirrhosisban szenvedő betegeknél, akik abbahagyták az alkoholfogyasztást. A hemochromatosisban szenvedő betegeknél azonban a betegség súlyossága jelentősen súlyosbodik, ha alkohollal visszaélnek.

A hepatocelluláris karcinóma kialakulásának kockázata hemochromatosisban szenvedő betegeknél májcirrhosis jelenlétében körülbelül 200 -szorosára nő, és nem csökken, ha a vas kiválasztódik a szervezetből. A hemokromatózisban szenvedő betegek kis hányadánál (kb. 15%) a májsejtes karcinóma cirrhosis hiányában alakul ki, azaz más gyakorisággal a hepatocelluláris karcinóma előfordulásához hasonló gyakorisággal.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]