Hasi aorta aneurizma

A hasi aorta aneurizmák az aorta aneurizmák körülbelül háromnegyedét teszik ki, a lakosság 0,5-3,2%-át érintve. A férfiaknál előfordulási gyakorisága háromszor magasabb, mint a nőknél.

A hasi aorta aneurizmák általában a veseartériák eredése alatt kezdődnek, de érinthetik a veseartériák nyílásait is; körülbelül 50%-uk a csípőartériákat érinti. Általánosságban elmondható, hogy a 3 cm-nél nagyobb aorta átmérő hasi aorta aneurizmára utal. A legtöbb hasi aorta aneurizma orsó alakú, és néhány zsákszerű. Sokuk tartalmazhat lamináris trombusokat. A hasi aorta aneurizma az aorta minden rétegét érinti, és nem vezet disszekcióhoz, de a mellkasi aorta disszekciója kiterjedhet a disztális hasi aortába.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

A hasi aorta aneurizma okai

Az artériafal gyengülésének leggyakoribb oka általában az ateroszklerózis. Egyéb okok közé tartozik a trauma, a vaszkulitisz, a tunica media cisztás nekrózisa és a posztoperatív anasztomótikus elégtelenség. Alkalmanként a szifilisz és a helyi bakteriális vagy gombás fertőzés (általában szepszis vagy fertőző endocarditis miatt ) az artériafal gyengüléséhez és fertőzött (mikotikus) aneurizmák kialakulásához vezet.

A dohányzás a legjelentősebb kockázati tényező. Egyéb tényezők közé tartozik a magas vérnyomás, az előrehaladott életkor (a csúcs előfordulási gyakoriság 70-80 év között van), a családi kórtörténet (az esetek 15-25%-ában), a kaukázusi származás és a férfi nem.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

A hasi aorta aneurizma tünetei

A legtöbb hasi aorta aneurizma tünetmentes. Amikor tünetek jelentkeznek, azok nem specifikusak lehetnek. Ahogy a hasi aorta aneurizma megnagyobbodik, tartós, mély, fájó, zsigeri fájdalmat okozhat, amely leginkább a lumboszakrális régióban észrevehető. A betegek látható hasi pulzációt észlelhetnek. A gyorsan növekvő, megrepedésre hajlamos aneurizmák gyakran okoznak tüneteket, de a legtöbb aneurizma lassan növekszik és tünetmentes.

Bizonyos esetekben az aneurizma pulzáló tömegként tapintható, méretétől és a beteg alkatától függően. Annak a valószínűsége, hogy egy pulzáló, tapintható tömeggel rendelkező betegnél 3 cm-nél nagyobb aneurizma alakul ki, körülbelül 40% (pozitív prediktív érték). Az aneurizma felett szisztolés zörej hallható. Hacsak a hasi aorta aneurizma megrepedése miatt nem következett be azonnali halál, ebben az akut helyzetben a betegek általában hasi vagy ágyéki fájdalmat, hipotenziót és tachycardiát tapasztalnak. Előfordulhat, hogy a kórtörténetben nemrégiben felső hasi trauma szerepel.

Néma AAA-k esetén esetenként szövődmények (pl. végtagfájdalom a szerverek embóliája vagy trombózisa miatt) vagy alapbetegség (pl. láz, rossz közérzet, fertőzés vagy vaszkulitisz miatti fogyás) tünetei jelentkezhetnek. A nagy AAA-k esetenként disszeminált intravaszkuláris koagulációhoz vezetnek, valószínűleg azért, mert a kóros endotélium nagy területei gyors trombózist és a koagulációs faktorok felhasználását indítják el.

A hasi aorta aneurizma diagnózisa

A legtöbb hasi aorta aneurizmát véletlenül diagnosztizálják fizikális vizsgálat vagy hasi ultrahang, CT vagy MRI során. A hasi aorta aneurizmára gyanakodni kell idős betegeknél, akik akut hasi vagy derékfájdalommal jelentkeznek, függetlenül attól, hogy van-e tapintható pulzáló tömeg vagy sem.

Ha a tünetek és a fizikális vizsgálat eredményei hasi aorta aneurizmára utalnak, hasi ultrahangot vagy CT-vizsgálatot végeznek (általában a választott képalkotó módszer). Hemodinamikailag instabil betegeknél, akiknél felmerül a ruptura gyanúja, az ultrahang gyors diagnózist biztosít az ágy mellett, de a bélgázok és a hasi feszülés csökkentheti a pontosságát. Laboratóriumi vizsgálatokat, beleértve a teljes vérképet, az elektrolitok, a vér karbamid-nitrogén- és kreatinin-vizsgálatát, a véralvadási profil meghatározását, a vércsoport meghatározását és a keresztpróba elvégzését, végeznek a lehetséges műtét előkészítéseként.

Ha nem merül fel ruptura gyanúja, a CT- angiográfia (CTA) vagy a mágneses rezonancia angiográfia (MRA) pontosabban jellemezheti az aneurizma méretét és anatómiáját. Ha trombusok bélelik az aneurizma falát, a CTA alábecsülheti annak valódi méretét. Ebben az esetben a kontrasztanyag nélküli CT pontosabb értékelést adhat. Az aortográfia elengedhetetlen, ha vese- vagy csípőartéria érintettségének gyanúja merül fel, vagy ha endovaszkuláris stent (endograft) beültetését fontolgatják.

A sima hasi röntgen sem nem érzékeny, sem nem specifikus, de ha más célból végzik, az aorta és az aneurizma falának meszesedése látható lehet. Gombás aneurizma gyanúja esetén bakteriológiai vizsgálat javasolt bakteriális és gombás vértenyészet kinyerésére.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Hasi aorta aneurizma kezelése

Néhány hasi aorta aneurizma fokozatosan, állandó ütemben növekszik (2-3 mm/év), mások ugrásszerűen nőnek, és ismeretlen okokból az aneurizmák körülbelül 20%-a határozatlan ideig állandó méretű marad. A kezelés szükségessége összefügg a mérettel, ami korrelál a repedés kockázatával.

Hasi aorta aneurizma mérete és ruptura kockázata*

ABA átmérő, cm	Repedés kockázata, %/év
<4	0
4-4.9	1
5-5,9*	5-10
6-6,9	10-20
7-7.9	20-40
>8	30-50

* Az 5,0-5,5 cm-nél nagyobb aneurizmák esetén a sebészeti beavatkozást tekintik a választott módszernek.

A hasi aorta aneurizma ruptúrája azonnali sebészeti beavatkozás indikációja. Kezelés nélkül a halálozási arány megközelíti a 100%-ot. Kezelés mellett a halálozási arány körülbelül 50%. A számok azért ilyen magasak, mert sok betegnél egyidejűleg koszorúér-trombózis, cerebrovaszkuláris és perifériás ateroszklerózis is fennáll. A vérzéses sokk kialakulása esetén a keringő folyadéktérfogat helyreállítására és vérátömlesztésre van szükség, de az átlagos artériás nyomást nem szabad 70-80 Hgmm fölé emelni, mert fokozódhat a vérzés. A magas vérnyomás műtét előtti kontrollja fontos.

Sebészeti beavatkozás javasolt 5-5,5 cm-nél nagyobb aneurizmák esetén (amikor a ruptura kockázata meghaladja az évi 5-10%-ot), kivéve, ha egyidejűleg fennálló kóros állapotok ellenjavallják. A sebészeti kezelés további indikációi közé tartozik az aneurizma méretének 0,5 cm-nél nagyobb növekedése 6 hónapon keresztül, méretétől függetlenül, krónikus hasi fájdalom, tromboembóliás szövődmények, vagy csípő- vagy femorális aneurizma, amely alsó végtagi ischaemiát okoz. A kezelés előtt szükséges a koszorúerek állapotának felmérése (az ischaemiás szívbetegség kizárása érdekében), mivel sok hasi aorta aneurizmában szenvedő betegnél generalizált ateroszklerózis áll fenn, és a sebészeti beavatkozás magas a szív- és érrendszeri szövődmények kockázatát. Az ischaemiás szívbetegség megfelelő gyógyszeres kezelése vagy a revaszkularizáció nagyon fontos a hasi aorta aneurizma kezelésében a morbiditás és a mortalitás csökkentése érdekében.

A sebészeti kezelés a hasi aorta aneurizmás részének szintetikus grafttal való cseréjéből áll. Ha a csípőartériák is érintettek, a graftnak elég nagynak kell lennie ahhoz, hogy befedje azokat. Ha az aneurizma a veseartériák fölé terjed, ezeket az artériákat újra kell beültetni egy graftba, vagy bypass graftot kell létrehozni.

Az endoprotézis behelyezése az aneurizma lumenébe a femoralis artérián keresztül egy kevésbé invazív alternatív kezelési mód, amelyet akkor alkalmaznak, ha a műtéti szövődmények kockázata magas. Ez az eljárás kiküszöböli az aneurizmát a szisztémás keringésből és csökkenti a repedés kockázatát. Az aneurizma végül trombotikus tömegekkel záródik, és az aneurizmák 50%-ának átmérője csökken. A rövid távú eredmények jók, de a hosszú távú eredmények ismeretlenek. A szövődmények közé tartozik a hajlítás, trombózis, az endoprotézis migrációja és a tartós véráramlás kialakulása az aneurizma térében az endoprotézis behelyezése után. Ezért a beteget az endograft behelyezése után szorosabban kell követni (gyakoribb vizsgálatokkal), mint a hagyományos graft után. Ha nincsenek szövődmények, 1 hónap, 6 hónap, 12 hónap elteltével, majd ezt követően évente képalkotó vizsgálatok ajánlottak. Az összetett anatómiai jellemzők (például a veseartériák alatti rövid aneurizmanyak, súlyos artériás kanyarodás) a betegek 30-50%-ánál lehetetlenné teszik az endoprotézis beültetését.

Az 5 cm-nél kisebb aneurizmák helyreállítása nem tűnik javító hatásúnak a túlélésre. Az ilyen aneurizmákat 6-12 hónap elteltével ultrahanggal vagy CT-vel kell követni, amíg olyan mértékben nem nőnek, hogy a helyreállítást indokolttá teszik. A véletlenül felfedezett tünetmentes aneurizmák utánkövetésének időtartamát még nem állapították meg. Fontos az ateroszklerotikus kockázati tényezők, különösen a dohányzásról való leszokás és a vérnyomáscsökkentő szerek alkalmazása kontrollálása. Ha egy kis vagy közepes méretű aneurizma 5,5 cm-nél nagyobbá válik, és a szövődmények műtét előtti kockázata alacsonyabb, mint a ruptura becsült kockázata, sebészeti helyreállítás javasolt. A ruptura kockázatát a szövődmények műtét előtti kockázatával részletesen meg kell beszélni a beteggel.

A gombás aneurizmák kezelése a mikroorganizmusra irányuló aktív antibakteriális terápiából és az aneurizma ezt követő eltávolításából áll. A korai diagnózis és kezelés javítja az eredményt.