Jobb kamrai aneurizma

Egy rendkívül ritka patológia, a jobb kamrai aneurizma, a vékonyodó és nem összehúzódó jobb kamrafal korlátozott kiemelkedése, amely elhalt vagy hegszövetből áll. Gyakrabban egy masszív infarktus szövődménye vagy veleszületett szívbetegség következménye. [ 1 ]

Járványtan

A jobb kamrai aneurizma kialakulásának egyik fő okát a szakértők ischaemiás szívbetegségnek, ischaemiának és jobb kamrai miokardiális infarktusnak nevezik. A korlátozott jobb kamrai miokardiális infarktus ritka, mivel a szívrohamban meghalt betegeknek mindössze 4%-ánál diagnosztizálják. Sokkal gyakoribb a jobb kamrai infarktus, amely a bal kamra transzmurális infarktusának hátterében alakul ki, az interventrikuláris sövény alsó részén és hátsó részén. Az alsó infarktusban szenvedő betegek körülbelül minden harmadikjánál jobb kamrai károsodás figyelhető meg.

Gyakran a kiterjedt infarktus jobb kamrai aneurizma kialakulásával jár. A probléma krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, valamint infarktust túlélőknél (körülbelül egy évvel a roham után) is kimutatható.

A jobb kamrai aneurizma gyakrabban alakul ki férfiaknál, mint nőknél (körülbelül hatszor). A patológiát mind középkorú, mind idős betegeknél diagnosztizálják. Veleszületett jobb kamrai aneurizma csak néhány esetben fordul elő. [ 2 ]

Okoz jobb kamrai aneurizmák

A jobb kamrai aneurizma kialakulásának lehetséges okai közé tartozik a térfogati túlterhelés, a túlzott ellenállásnak való kitettség, a tricuspidalis és pulmonalis regurgitáció, a kardiomiopátia stb.

Néhány veleszületett szívhiba esetén a jobb kamra üregének csökkenése figyelhető meg, ami a beáramlási vagy trabekuláris rekeszek alulfejlettségének, vagy a trabekuláris kamrai rekeszben lévő szívizom hipertrófiás folyamatainak köszönhető.

A jobb kamrai aneurizma, mint önálló patológia, rendkívül ritka. A probléma gyakrabban kombinálódik más rendellenességekkel, például a tüdőartéria súlyos szűkületével vagy atresiájával, Fallot-tetráddal, a tricuspidalis billentyű atresiájával stb.

A jobb kamrai aneurizma lehetséges okai közé tartoznak:

• Megnövekedett vérnyomás;
• Hipertrófiás kardiomiopátia formája;
• Amiloidózis;
• Az aorta stenosis utolsó stádiuma;
• Mitrális szűkület;
• Pulmonális atresia vagy szűkület;
• „Kék” szívhiba ( Fallot-tetrád ).

Mindezek a kóros állapotok a jobb kamra aktivitásával vagy funkcionális képességeinek hipokinetikus csökkenésével és szívelégtelenség kialakulásával járhatnak. [ 3 ]

Kockázati tényezők

A szív normális összehúzódási funkciója maximálisan hatékony ejekcióval jár minimális energiafelhasználás mellett. A szívizom-összehúzódásnak ezt a mechanizmusát szinergiának nevezik. A jobb kamra aneurizmája, amelyet az izomszövet hegszövettel való helyettesítése vagy a károsodott vérellátás okoz, e szinergia zavarához vezet: akinézia (a kamrafal egy részének összehúzódásaiban való részvétel hiánya) és diszkinézia (paradox pulzáció) lép fel. A kontraktilis funkció minősége közvetlenül függ a kóros dudor méretétől és helyétől, valamint a szívizom egészséges részének megőrzött funkcionalitásától.

A jobb kamrai aneurizma kialakulásának fő tényezője a kiterjedt infarktus, amelyet vékony heg kialakulásával kísér. Minél nagyobb a lézió területe, annál nagyobb a hegszövettel teli terület. A kamrán belüli nyomás hatására a heg kidudorodni kezd, és aneurizma alakul ki. További tényezők lehetnek:

• Fizikai aktivitás a miokardiális infarktus akut fázisában, a szigorú ágynyugalom be nem tartása az infarktus utáni időszakban;
• Magas vérnyomás;
• Veleszületett szívhibák.

A jobb kamrai aneurizma kialakulhat mind az infarktus akut fázisában, mind a későbbi stádiumban, a roham után néhány hónappal, egy évvel. A dudor kialakulása az akut időszakban a miomalácia stádiumában jelentkezik, a későbbi időszakban pedig a rostos heg gyengeségével jár. [ 4 ]

Szívműtét után kialakulhat jobb kamrai aneurizma. A lehetséges okok a következők:

• Perikardiktómia;
• Fókuszos miokardiális sokk;
• A műtét során a jobb kamra elégtelen szívizom-védelmével járó károsodás, amelyet későbbi ischaemia okoz;
• Mechanikai trauma a szív szövetében.

Pathogenezis

A krónikus jobb kamrai aneurizma gyakrabban alakul ki, mint a patológia akut formája. Általában krónikus pulmonális hipertónia okozza a kialakulását.

Az aneurizmát a kontraktilitás romlása kíséri, ami a szívizom károsodására jellemző: ilyen lehetséges jobb kamrai miokardiális infarktusban, kardiomiopátiában, valamint szívműtét után.

A bal kamrai aneurizmák sokkal gyakoribbak, a kis keringési körben megnövekedett nyomás és a gyakori interventrikuláris mechanizmusok problémát okozhatnak a jobb kamrai oldalon.

A jobb kamra aneurizmája térfogati terhelés, tricuspidalis vagy pulmonalis regurgitáció, veleszületett szívbetegség hátterében alakulhat ki. A tricuspidalis regurgitáció forrásai a következők:

• Tricuspidalis billentyű patológiái (reuma, veleszületett fejlődési rendellenességek, karcinoidok, myxomás degenerációk, kötőszöveti dysplasia stb.);
• A jobb kamra és a kis keringési kör kóros állapotai.

A pulmonális regurgitáció okai elsősorban a következők:

• Megnövekedett pulmonális artériás nyomás;
• Sebészeti beavatkozások veleszületett szívbetegség esetén (hosszú távon).

A makroszkópia a jobb kamrai aneurizma következő típusait különbözteti meg:

• Diffúz - a hegszövet korlátozott területének kidudorodása, fokozatos átfolyással a normál izomszövet területére.
• Mesenterialis - a "nyak" jelenléte jellemzi, fokozatos terjeszkedésével és jelentős méretű mesenterialis üreg kialakulásával.
• A preparáló aneurizmát az endokardiális repedés okozza, és az epicardium alatti izomban üreg megjelenése jellemzi. Amikor egy ilyen aneurizma megreped, a vér a perikardiális üregbe szivárog, amelyet összenövések korlátoznak, ami álaneurizma kialakulásához vezet.

Egyes betegeknél több szív aneurizmát diagnosztizálnak, valamint további ("lánya") dudorokat az aneurizmás falból.

Körülbelül minden második betegnél fordul elő aneurizmaüreg-trombózis, de az esetek többségében kis fali trombusokról van szó. [ 5 ]

Tünetek jobb kamrai aneurizmák

A jobb kamrai aneurizma tünetei nem specifikusak, és a szívműködés általános zavarában nyilvánulnak meg. A beteg különösen a következő tünetekre figyelhet fel:

• Szív- és érrendszeri fájdalmak, mellkasi fájdalom;
• Kellemetlen érzés a szív környékén stresszes vagy fizikai aktivitás után;
• Légzési nehézség, tachycardia;
• Szédülés, időszakos eszméletvesztés;
• A végtagok duzzanata;
• Légszomj érzése (különösen gyakran éjszakai rohamok formájában).

A jobb kamrai károsodás első jelei közvetlenül összefüggésben lehetnek a nagy vérkeringés működésének zavarával. Kezdetben a betegség tünetmentes, de sok betegnél kialakul:

• Ascites;
• Májmegnagyobbodás;
• A nasolabiális háromszög területének cianózisa;
• Bőr sápadtsága;
• Bizonytalan diszpepszia laza széklet, hányinger, puffadás stb. formájában;
• A vérnyomásmérés instabilitása.

A jobb kamrai aneurizma gyakran az alapbetegség hátterében jelentkezik, ami a tünetek összefonódásával jár. Ebben a tekintetben csak alapos és átfogó diagnózis után, különböző területekről származó orvosszakemberek bevonásával lehetséges helyes diagnózist felállítani.

A jobb kamrai pulmonális artériás törzs aneurizmája

Pulmonális artéria aneurizmáról akkor beszélünk, ha a betegnél a jobb kamrából kiinduló értörzs fájdalmasan korlátozott tágulatot tapasztalunk. A legtöbb esetben a patológiát nem kísérik kifejezett tünetek, csak egyes betegeknél jelentkezik intrathoracalis fájdalom, rekedtség, éjszakai és terhelésre jelentkező nehézlégzés, vérköpés. A betegséget a funkcionális és radiológiai vizsgálatok (mellkasröntgen, angiopulmonográfia), valamint a tüdőerek számítógépes és mágneses rezonancia képalkotásának mutatói alapján diagnosztizálják.

Ez az aneurizma meglehetősen ritka: főként 50 év feletti betegeknél fordul elő, és leggyakrabban véletlenül, mivel az esetek mintegy 80%-ában a betegséget nem kíséri semmilyen különálló és specifikus tünet.

A kóros folyamat kialakulásának feltételezett oka a pulmonális artériás törzs falának egy bizonyos zónájának veleszületett rendellenessége. A szűk keringési körben növekvő nyomással ez a rendellenesség súlyosbodik, az érfal megnyúlik és elvékonyodik. Az aneurizma üregében turbulencia lép fel a véráramlásban, a disztális érhálózat hemodinamikai folyamatai zavart szenvednek. Ennek következtében a megnyúlt szövetekre nehezedő nyomás fokozódik, a degeneratív-disztrófiás folyamatok fokozódnak, fennáll az aneurizma falának repedésének veszélye. Sok esetben trombusok lerakódását és meszesedését figyelik meg az üregben.

A patológia kezelése sebészeti: a tágulatot kimetszik, vagy az érszakaszt további protézissel reszekálják, vagy az aneurizma falát lavsan protézissel erősítik meg. A kivárás (megfigyelés) taktika csak kis, tünetmentes aneurizmák esetén helyénvaló.

Komplikációk és következmények

Idővel a jobb kamra falának kidudorodásával járó kóros tágulat súlyosbodhat. A sérült szövet elvékonyodik, elveszíti rugalmasságát és sűrűségét. Az aneurizma megreped vagy rétegződik, masszív vérzés vagy parenchymás vérzés alakul ki. Infarktusos tüdőgyulladás alakulhat ki.

Ha az aneurizma membránjai, amelyek a hörgők lumenével közlekednek, megrepednek, intrapulmonális vérzés lép fel. Ha a repedés a szívburok üregében következik be, szívtamponád alakul ki.

Amikor a trombotikus elemek leválnak és vérrel együtt elszállítódnak az aneurizma üregéből, az érrendszeri trombózis kockázata jelentősen megnő.

A szakértők a jobb kamrai aneurizma következő mellékhatásait különböztetik meg:

• A jobb kamra alakjának megnagyobbodása és megváltozása, az ép szívizom fokozott izomfeszülésével, a szívizom fokozott oxigénigényével és a szívelégtelenség képének fokozódásával;
• Vérpangás a kis vérkeringésben;
• Vérrögképződés, tromboembóliás szövődmények;
• Súlyos aritmiák;
• Miokardiális infarktus (beleértve az ismétlődőt is), halálos kimenetelű.

Diagnostics jobb kamrai aneurizmák

A legtöbb esetben, ha jobb kamrai aneurizma gyanúja merül fel, a diagnosztikai intézkedések nemcsak kardiológust, hanem érsebészt és pulmonológust is bevonnak. A kezdeti vizsgálat során, ha lehetséges, kimutatják az elsődleges és a háttérpatológiát, hallgatózást és ütőhangszereket végeznek. A végső diagnózis felállításához instrumentális diagnosztikát írnak elő:

• Kardiodiagnosztikai intézkedések: az elektrokardiográfia lehetővé teszi a túlterhelt jobb szív képének, a kidudorodó jobb kamra jelenlétének kimutatását. Echokardiográfia (szív ultrahang) esetén hemodinamikai zavarok, billentyűelégtelenség, artériás és fali tágulatok észlelhetők.
• Radiográfia: a jobb kamrában lekerekített tömeg jelenlétét mutatja. A perifériás érrendszeri rendellenességeket többszörös vagy egyetlen tömörített, lekerekített árnyék képviseli. A patológia egyes mozzanatainak tisztázása érdekében angiopulmonográfiát végeznek.
• A jobb kamrai aneurizma lokalizációjának, méretének és falvastagságának tisztázására komputertomográfiát és mágneses rezonancia képalkotást alkalmaznak. A tomográfiai módszereket pontosabbnak tekintik, mint a hasonló radiológiai eljárásokat.

A következő tesztek segíthetnek a szívelégtelenség diagnosztizálásában:

• Általános vérvizsgálat (vashiányos vérszegénység kimutatható);
• Általános vizeletvizsgálat (cilindruria, proteinuria esetleges kimutatása, ami a krónikus szívelégtelenség hátterében a vesefunkció károsodását jelzi);
• Vérbiokémiai vizsgálat: AST, ALT, bilirubin és összfehérje, laktát-dehidrogenáz kreatin-foszfokinázzal és MB frakciókkal, mioglobin és elektrolitok, koleszterin és C-reaktív protein, koagulogram és BNP - agyi natriuretikus peptid szintje.

Megkülönböztető diagnózis

A jobb kamrai aneurizmát meg kell különböztetni a következő patológiáktól:

• A szív billentyűrendszerének rendellenességei;
• Szívizomgyulladás, kardiomiopátiák;
• Jobb kamrai hipertrófia;
• Artériás szűkület jobb kamrai hipertrófiával;
• Amiloidózis okozta hipertrófia;
• Ischaemiás szívbetegség kompenzációs septum hipertrófiával;
• Szív- és tüdődaganatok;
• Rekeszizomsérv;
• Echinococcus ciszta, coelomikus perikardiális ciszta;
• Hasi mediastinális lipóma.

Kezelés jobb kamrai aneurizmák

A konzervatív módszerek nem képesek megszabadulni a jobb kamrai aneurizmától, így a szívelégtelenség első tüneteinek megjelenésekor az orvos felveti a sebészeti beavatkozás kérdését. Tehát a patológia kezelésének fő módszere a problémás terület sebészeti kimetszése, majd a falhiba varrása. Egyes betegek polimer betétek segítségével is megerősítik az aneurizma falát.

A műtét előtti időszak magában foglalja a gyógyszeres előkészítést: szükség esetén antikoagulánsok, szívglikozidok, vérnyomáscsökkentő gyógyszerek, oxigénterápia, oxigénbaroterápia. Szigorúan korlátozott motoros aktivitás, a stressz hatásának kizárása.

A kardiológus a következő gyógyszereket írhatja fel a javasolt kezelési rend részeként:

• A Magnicor - antitrombotikus gyógyszer - napi 75-150 mg mennyiségben, hosszú távon szedhető. Bizonyos esetekben emésztési zavarok, hasi fájdalom, orr- és ínyvérzés, túlérzékenységi reakciók lehetségesek a gyógyszeradagolás hátterében.
• A klopidogrel (Platogrel, Plavix), egy vérlemezke-aggregáció-gátló, napi 75 mg-ot szed, étkezéstől függetlenül. A gyógyszert csak orvosi rendelvényre szedik: a kezelés leggyakoribb mellékhatása a vérzés (orr-, gyomor-bélrendszeri, injekció utáni vérzés, valamint vérömlenyek).
• A Veroshpiron (Spironolakton) - kálium-megtakarító vízhajtó - napi 100-200 mg-os dózisban írják fel pangásos szívelégtelenség, esszenciális artériás magas vérnyomás, ascites és ödéma esetén. A gyógyszer szedése átmenetileg megemelheti a karbamid-nitrogén szintjét a vérben. A spironolaktont különös óvatossággal kell szedni, ha az alapbetegség hiperkalémia vagy acidózis kialakulását okozhatja.
• A roszuvasztatin (Crestor) - egy hipolipidémiás gyógyszer - a koleszterinszint csökkentésére szolgál, napi egyszer 5-20 mg szájon át. A gyógyszer szedésének hátterében fellépő mellékhatások ritkák, és fejfájásban vagy szédülésben, hasi fájdalomban, aszténiában fejezhetők ki.
• A Diovan (valzartán) egy vérnyomáscsökkentő gyógyszer, amelyet egyénileg kiválasztott dózisban alkalmaznak - a patológia jellemzőitől függően, napi kétszer 20-160 mg. A gyógyszer ellenjavallt súlyos májelégtelenségben, epeúti elzáródásban és epeúti cirrózisban szenvedő betegeknél. Nagy dózisokban a valzartán súlyos hipotenziót okozhat, amelyet figyelembe kell venni az adagolás kiszámításakor.
• A toraszemid egy erősen aktív vízhajtó, amelyet szívelégtelenség által kiváltott ödéma, valamint artériás magas vérnyomás esetén alkalmaznak. Az adagot egyénileg határozzák meg, napi 2,5-5-10 mg között. A gyógyszer nem alkalmazható vérképzőszervi rendellenességek (thrombocytopenia, vérszegénység), vizelési problémák, víz-elektrolit egyensúlyzavarok esetén. A toraszemid ototoxicitást mutathat.
• Cordarone és szívglikozidok, heparin (Clexane) infúziója az aktivált parciális tromboplasztin idő (a véralvadás belső útja) szabályozása alatt.

Sebészeti kezelés

Miután a diagnózis során feltárták a jobb kamrai aneurizma minden jellemzőjét egy adott betegnél, az orvos javasolhatja a problémás terület sebészeti korrekcióját. Elvégzik a dudor kimetszését, csökkentik az artéria átmérőjét, vagy reszekciót végeznek további protézissel. A műtét következő lépése az érrendszeri stent beültetése. Ha az aneurizma reszekciója lehetetlen, palliatív beavatkozást végeznek, amelynek lényege a meggyengült és megnyúlt fal megerősítése lavsan implantátummal.

Ritkábban a viszonylag kis és tünetmentes jobb kamrai aneurizmákat kivárással kezelik. A beteget kardiológushoz irányítják, aki figyelemmel kíséri az aneurizma dinamikus képét. Ha a dudor növekedésének tendenciája mutatkozik, a beteget műtétre utalják.

A műtét kötelező indikációi a következők:

• A szívfunkció csökkenésének fokozódása;
• Patológiai változások a szívbillentyűkben;
• A konzervatív kezelés hatásának hiánya;
• Magas szövődménykockázat.

A nyílt szívintervenciót mesterséges keringés alatt, medián sternotomiával végzik. Ez a módszer kényelmes a szívbetegségek kiküszöbölésére és a mesterséges keringési rendszer csatlakoztatására. A lágyrészmetszés hossza megközelítőleg megegyezik a szegycsont hosszával (legfeljebb 20 cm).

Léteznek minimálisan invazív beavatkozások is, amelyek során a szívhez kis bemetszéseken keresztül férnek hozzá. A minimálisan invazív technikák nagy „előnye”, hogy a szegycsont területén történő bemetszés hiánya további posztoperatív stabilitást biztosít: a gyógyulás és a felépülés gyorsabb, a kozmetikai hatás pedig jobb.

A jobb kamrai aneurizma műtéte után a beteg egyéni rehabilitációs kurzust ír elő, amely lehetővé teszi a műtét utáni maximális felépülést.

Megelőzés

A jobb kamrai aneurizma kialakulásának megelőzésére irányuló alapvető megelőző intézkedések közé tartozik a veleszületett szívhibák (malformációk) korai sebészeti korrekciója, az aneurizma kialakulásának legvalószínűbb mögöttes okainak kiküszöbölése. A szív- és érrendszeri rendellenességek, beleértve a jobb kamrai aneurizmákat is, megelőzésével minden életkorban foglalkozni kell, nem pedig az első "csengők" megjelenése előtt, magas vérnyomás vagy szívelégtelenség jeleinek formájában.

• A napi és elegendő testmozgásnak prioritást kell élveznie. Az adagolt, szisztematikus testmozgás segít megerősíteni az érfalakat, a szívburkot és a szívizmot, biztosítja a szív és különösen a kamrák normális ritmusát. Ezenkívül a testedzés javítja a szervek alkalmazkodóképességét, növeli az inzulinrezisztenciát. A szakemberek azt javasolják, hogy hetente akár 200 percet is tornáztassunk. Optimális esetben a napi testmozgás körülbelül 25-30 percet vesz igénybe. Elsődlegesen kerékpározunk, úszunk, kocogunk és sétálunk.
• A vérnyomásmérés minden felnőtt számára kötelező, kortól függetlenül. Ha a mutatók meghaladják a 140/90-et, az már a belső szervekben a vérkeringés zavarát jelenti, ami fokozatosan provokálhatja a szívelégtelenség kialakulását. Ezek a folyamatok hozzájárulnak a szív gyors romlásához és többek között az aneurizmák kialakulásához.
• A testsúlyszabályozás különösen fontos azok számára, akik hajlamosak a hízásra. Az elhízás megsokszorozza a szív- és érrendszeri betegségek kockázatát. Az elhízás bármilyen mértéke súlyosbítja az ateroszklerotikus intravaszkuláris változásokat és növeli a trombózis kockázatát.
• A rossz szokások elhagyása az egészséges életmód és a szív- és érrendszeri egészség elengedhetetlen eleme. A dohányzás és az alkoholfogyasztás átlagosan 43%-kal növeli a halálos szívroham kockázatát. A dohányban található mérgező kátrányok gátolják a szívizom regenerálódását, és jelentősen korlátozzák a véráram oxigénszintjét.
• A vér koleszterinszintjének szabályozása minden 40 év feletti ember számára elengedhetetlen. A vizsgálatot évente el kell végezni. Azt is szem előtt kell tartani, hogy a koleszterinszint normalizálódásához olyan tényezők is hozzájárulnak, mint a megfelelő táplálkozás, az édességek és állati zsírok fogyasztásának csökkentése, valamint a növényi élelmiszerek, diófélék és babfélék elegendő jelenléte az étrendben.
• A vércukorszint egy másik olyan mutató, amelyre különös figyelmet kell fordítani. A prediabétesz állapota gyakran tünetmentes: eközben a megemelkedett glükózszint megváltoztatja a vérösszetételt, hozzájárul az erek és a szívizomsejtek pusztulásához. A problémák elkerülése érdekében rendszeres endokrinológusi vizsgálaton kell részt venni.
• A stressz a miokardiális infarktus egyik leggyakoribb oka. A betegség kialakulásának megelőzése érdekében mindenkinek meg kell tanulnia kontrollálni pszicho-emocionális állapotát, erősítenie kell az idegrendszert pozitív kommunikációval, sporttal. Szükség esetén forduljon orvoshoz, aki megfelelő nyugtatókat ír fel.
• A tenger gyümölcsei és a halolaj kiváló omega-3 zsírsavforrások, amelyek szükségesek a szívizom rugalmasságának fenntartásához, a szabad gyökök negatív hatásai elleni védelemhez és az oxidatív folyamatok megelőzéséhez. A táplálkozási szakemberek hetente 2-3 alkalommal javasolják a tengeri halak fogyasztását, valamint időszakosan halolajkészítmények szedését.

Szív- és érrendszeri patológiák, beleértve a jobb kamrai aneurizmát is, veszélyes betegségek, amelyek komplex, komplex kezelést igényelnek. Csak megfelelő táplálkozással, a vércukorszint és a koleszterinszint szabályozásával, valamint aktív életmóddal lehet a szív egészségét évtizedekig fenntartani.

Előrejelzés

Az aneurizma-megnagyobbodás jellemzői és mértéke nemcsak a patológia klinikai tüneteiben, hanem a betegellátás taktikájában is tükröződik. Sok esetben elsősorban az orvosok tudása és tapasztalata teszi lehetővé a betegség megkülönböztetését és minőségi befolyásolását. A jobb kamrai aneurizma a fejlődés kezdeti szakaszában a szervezet kompenzációs reakcióival járhat, de végül előbb-utóbb az adaptáció kudarca következik be.

Időben történő sebészeti beavatkozás esetén a prognózis kedvezőnek nevezhető, a kiújulások előfordulása rendkívül ritka. Ha a szükséges kezelést nem tartják be, az érfal repedésének kockázata jelentősen megnő, ami abszolút veszélyt jelent a beteg életére. Megfelelő sebészeti korrekció nélkül a jobb kamrai aneurizma gyakran halállal végződik akut jobb kamrai elégtelenség vagy masszív belső vérzés miatt.