Az agyidegek vizsgálata. II. pár: látóideg (n. opticus)

A látóideg a vizuális impulzusokat a szem retinájától a nyakszirtlebeny kéregéhez vezeti.

Az anamnézis összegyűjtésekor megállapítják, hogy a betegnek van-e látásváltozása. A látásélesség (távoli vagy közeli) változásainak vizsgálata szemész szakorvos feladata. Átmeneti homályos látás, korlátozott látótér, fotopszia vagy komplex vizuális hallucinációk esetén a teljes vizuális analizátor részletes vizsgálata szükséges. Az átmeneti látáskárosodás leggyakoribb okaa vizuális aurával járó migrén. A látászavarokat leggyakrabban fényvillanások vagy szikrázó cikkcakk (fotopszia), villódzás, a látótér egy részének vagy a teljes elvesztése jelenti. A migrén vizuális aurája a fejfájásroham előtt 0,5-1 órával (vagy kevesebb idővel) alakul ki, átlagosan 10-30 percig tart (legfeljebb 1 órán át). A migrénes fejfájás legkésőbb az aura vége után 60 perccel jelentkezik. A fotopszia (villanások, szikrák, cikkcakk) típusú vizuális hallucinációk epilepsziás roham auráját képviselhetik, ha a calcarine barázda területén lévő kérget irritáló kóros góc van jelen.

Látásélesség és annak vizsgálata

A látásélességet szemész szakorvosok határozzák meg. A távoli látásélesség felméréséhez speciális, körökkel, betűkkel és számokkal ellátott táblázatokat használnak. Az Ukrajnában használt standard táblázat 10-12 sor jelet (optotípust) tartalmaz, amelyek mérete felülről lefelé csökken számtani sorozatban. A látást 5 m távolságból vizsgálják, az asztalnak jól megvilágítottnak kell lennie. A norma (1-es látásélesség) az a látásélesség, amelynél a vizsgált személy képes megkülönböztetni a 10. (felülről számolva) sor optotípusait erről a távolságról. Ha a vizsgált személy képes megkülönböztetni a 9. sor jeleit, akkor a látásélessége 0,9, a 8. soré 0,8 stb. Más szóval, minden egyes további sor felülről lefelé történő olvasása a látásélesség 0,1-gyel történő növekedését jelzi. A közeli látásélességet más speciális táblázatokkal, vagy úgy ellenőrzik, hogy a beteg újságból olvas fel szöveget (általában az apró újságnyomtatás 80 cm távolságból megkülönböztethető). Ha a látásélesség olyan rossz, hogy a beteg semmilyen távolságból sem tud semmit elolvasni, akkor az ujjak számolására korlátozódik (az orvos keze a beteg szemmagasságában helyezkedik el). Ha ez sem lehetséges, a beteget megkérik, hogy állapítsa meg, sötét vagy világos szobában van-e. A látásélesség csökkenése ( amblyopia ) vagy teljes vakság (amaurosis) a retina vagya látóideg sérülése esetén következik be. Ilyen vakság esetén a pupilla közvetlen fényre adott reakciója megszűnik (a pupillareflexív afferens részének megszakadása miatt), de a pupilla reakciója az egészséges szem megvilágítására ép marad (a pupillareflexív efferens része, amelyet a harmadik agyideg rostjai képviselnek, ép marad). Lassan progresszív látásvesztés figyelhető meg, ha a látóideget vagy a chiasmát daganat nyomja össze.

A jogsértések jelei

Az egyik szem átmeneti, rövid távú látásvesztését (átmeneti monokuláris vakság, vagy amaurosis fugax – a latin „rövid” szóból) a retina vérellátásának átmeneti zavara okozhatja. A beteg „felülről lefelé lehulló függönyként” írja le, amikor bekövetkezik, és „felemelkedő függönyként”, amikor megfordul. A látás általában néhány másodpercen vagy percen belül helyreáll. A retrobulbáris neuritiszre jellemző a látás akut és progresszív csökkenése 3-4 nap alatt, majd néhány napon vagy héten belül helyreáll, és gyakran szemfájdalommal jár. Hirtelen és tartós látásvesztés fordul elő az elülső koponyaüreg csontjainak töréseivel a látóideg területén; a látóideg érrendszeri elváltozásaival és temporális arteritiszével. Amikor az alapi artéria elágazási zónája elzáródik, és a nyakszirtlebenyek kétoldali infarktusa alakul ki, amely mindkét agyfélteke elsődleges látóközpontjainak károsodásával jár, „tubális” látás vagy kérgi vakság alakul ki. A „tubális” látást kétoldali hemianopsia okozza, miközben mindkét szemen megmarad a centrális (makula) látás. A szűk centrális látómezőben a látás megőrzését az magyarázza, hogy a nyakszirtlebeny pólusánál található makula projekciós zóna több artériás medencéből kap vérellátást, és a nyakszirtlebenyek infarktusa esetén leggyakrabban érintetlen marad. Ezeknél a betegeknél a látásélesség kissé csökken, de úgy viselkednek, mintha vakok lennének. A „kortikális” vakság akkor fordul elő, ha az agy középső és hátsó artériáinak kérgi ágai között nincsenek anasztomózisok a nyakszirtkéreg centrális (makula) látásért felelős területein. A kérgi vakságot a pupilla fényreakcióinak megőrzése jellemzi, mivel a retinától az agytörzsig vezető vizuális pályák nem sérülnek. A kétoldali nyakszirtlebeny- és parieto-occipitalis régiók károsodásával járó kérgi vakság egyes esetekben kombinálható a rendellenesség tagadásával, achromatopsiával, konjugált szemmozgások apraxiájával (a beteg nem tudja a tekintetét a látómező perifériás részén található tárgyra irányítani) és a tárgy vizuális érzékelésének és megérintésének képtelenségével. Ezen rendellenességek kombinációját Balint-szindrómának nevezik.

Látómezők és tanulmányozásuk

A látótér az a térrész, amelyet a mozdulatlan szem lát. A látóterek integritását a teljes látópálya (látóidegek, látópálya, optikai kisugárzás, kérgi látóterület, amely a nyakszirtlebeny mediális felszínén található calcarine barázdában található) állapota határozza meg. A lencsében a fénysugarak törése és keresztezése, valamint a látórostok átmenete a retina ugyanazon feleiből a chiasmába miatt az agy jobb fele felelős mindkét szem látóterének bal felének integritásáért. A látótereket mindkét szem esetében külön értékelik. Hozzávetőleges értékelésükre számos módszer létezik.

• Az egyes látóterek felváltva történő vizsgálata. Az orvos a beteggel szemben ül. A beteg tenyerével eltakarja az egyik szemét, a másik szemével pedig az orrnyergét nézi. Egy kalapácsot vagy mozgatható ujjakat mozgatnak a kerület mentén a beteg feje mögül a látóterének közepe felé, és a beteget arra kérik, hogy jegyezze fel a kalapács vagy az ujjak megjelenésének pillanatát. A vizsgálatot felváltva végzik a látóterek mind a négy negyedében.
• A „fenyegetés” módszerét olyan esetekben alkalmazzák, amikor a beszédkontaktus számára elérhetetlen beteg (afázia, mutizmus stb.) látótereinek vizsgálata szükséges. Az orvos éles „fenyegető” mozdulattal (a perifériától a középpont felé) kinyújtott ujjait közelebb hozza a beteg pupillájához, figyelve annak pislogását. Ha a látótér ép, a beteg a közeledő ujjra reagálva pislog. Mindkét szem összes látóterét megvizsgálják.

A leírt módszerek a szűréshez kapcsolódnak; a látótérkieséseket pontosabban egy speciális eszköz - egy kerület - segítségével észlelik.

A jogsértések jelei

A monokuláris látótérkieséseket általában a szemgolyó, a retina vagy a látóideg patológiája okozza – más szóval a látópályák kereszteződésük előtti sérülése (chiasma) csak az egyik szemben okoz látótérkiesést, amely az érintett oldalon található. A binokuláris látótérkiesések (hemianopszia) lehetnek bitemporálisak (mindkét szemen temporális látótérkiesés tapasztalható, azaz a jobb szemen a jobb, a bal szemen a bal) vagy homonimák (mindkét szemen azonos látótérkiesés tapasztalható – akár bal, akár jobb). A bitemporális látótérkiesések a látórostok kereszteződésének területén fellépő elváltozások esetén fordulnak elő (például az ónixoj chiasmájának és az agyalapi mirigynek a sérülése esetén). Homonim látótérkiesések akkor fordulnak elő, ha a látópálya, a látóideg kisugárzása vagy a látókéreg érintett, azaz ha a chiasma feletti látópálya érintett (ezek a hibák a lézióval ellentétes látómezőkben fordulnak elő: ha a lézió a bal agyféltekében van, mindkét szem jobb látómezeje érintett, és fordítva). A temporális lebeny sérülése a látóterek homonim felső negyedeinek hibáit okozza (kontralaterális felső negyed anopsia), a parietális lebeny sérülése pedig a látóterek homonim alsó negyedeinek hibáit (kontralaterális alsó negyed anopsia).

A vezetéses látótérkiesések ritkán járnak együtt a látásélesség változásával. Még jelentős perifériás látótérkiesések esetén is megmaradhat a központi látás. A chiasma feletti látópályák sérülése által okozott látótérkiesésekben szenvedő betegek esetleg nem is tudnak a jelenlétükről, különösen a parietális lebeny sérülése esetén.

[ 1 ]

A szemfenék és annak vizsgálata

A szemfenék vizsgálata szemészeti vizsgálattal történik. Felmérik a látóidegfej (papilla) (a látóideg kezdeti, szem alatti része, amely szemészeti vizsgálat során látható), a retina és a szemfenék ereinek állapotát. A szemfenék legfontosabb jellemzői a látóidegfej színe, határainak tisztasága, az artériák és vénák száma (általában 16-22), a vénás pulzáció jelenléte, az esetleges rendellenességek vagy kóros elváltozások: vérzések, váladékozás, az erek falának változásai a sárga folt (macula) területén és a retina perifériáján.

A jogsértések jelei

A látóidegfő ödémáját a kidudorodása (a porckorong a retina szintje fölé emelkedik és a szemgolyó üregébe nyúlik), bőrpír (a porckorong erei meredeken kitágulnak és vérrel telik meg); a porckorong határai elmosódnak, a retina ereinek száma megnő (több mint 22), a vénák nem pulzálnak, vérzések jelentkeznek. A látóideg kétoldali ödémája ( a látóideg pangásos papilla )megnövekedett koponyaűri nyomás esetén (térfogatfolyamat a koponyaüregben, hipertóniás encephalopathia stb.) figyelhető meg. A látásélesség kezdetben általában nem változik. Ha a koponyaűri nyomás növekedését nem szüntetik meg időben, a látásélesség fokozatosan csökken, és a látóideg másodlagos sorvadása miatt vakság alakul ki.

A látóidegfej pangását meg kell különböztetni a gyulladásos elváltozásoktól (papillitis, látóideg-gyulladás ) és az ischaemiás látóideg-neuropátiától. Ezekben az esetekben a fejben bekövetkező elváltozások gyakran egyoldaliak, jellemző a szemgolyó környékén jelentkező fájdalom és a látásélesség csökkenése. A látóidegfej sápadtsága a látásélesség csökkenésével, a látóterek szűkülésével és a pupillareakciók csökkenésével kombinálva jellemző a látóideg-sorvadásra, amely számos, ezt az ideget érintő betegségben (gyulladásos, diszmetabolikus, örökletes) kialakul. Az elsődleges látóideg-sorvadás a látóideg vagy a chiasma károsodásával alakul ki, miközben a fej sápadt, de határai élesek. A másodlagos látóideg-sorvadás a látóidegfej ödémáját követően alakul ki, a fej határai kezdetben nem egyértelműek. Szklerózis multiplexben a látóidegfő halántéki felének szelektív sápadtsága figyelhető meg, de ez a patológia könnyen összetéveszthető a látóidegfő normál állapotának egy változatával. A retina pigmentdegenerációja az idegrendszer degeneratív vagy gyulladásos betegségeiben lehetséges. A szemfenék vizsgálata során a neurológus számára további fontos kóros elváltozások a retina arteriovenózus angiomája és a cseresznyemag tünet, amely számos gangliozidózisban előfordulhat, és amelyet a makula fehér vagy szürke, kerek elváltozásának jelenléte jellemez, amelynek közepén egy cseresznyepiros folt található. Eredete a retina ganglionsejtjeinek sorvadásával és az érhártya áttetszőségével függ össze.