Szeptikémia

A szepszis, a súlyos szepszis és a szeptikus sokk olyan gyulladásos állapotok, amelyek generalizált bakteriális fertőzés során alakulnak ki. Súlyos szepszis és szeptikus sokk esetén a szöveti perfúzió kritikusan csökken. A szepszis fő okai a Gram-negatív mikroorganizmusok, a staphylococcusok és a meningococcusok. A betegség gyakran hidegrázással, lázzal, hipotenzióval és oliguriával kezdődik. Akut többszervi elégtelenség alakulhat ki. A szepszis kezelése agresszív infúziós terápiát, antibiotikumokat, támogató kezelést, a vércukorszint monitorozását, glükokortikoidokat és aktivált protein C-t foglal magában.

A szepszist ősidők óta „vérrothadásként” ismerik (Avicenna).

Jelenleg a szepszis a gennyes folyamat szövődményeire, a sebészeti beavatkozások gyulladásos szövődményeire és traumás sérülésekre utal, amelyekben a szisztémás manifesztációk súlyossága egyenesen arányos a gyulladásos folyamat prevalenciájával vagy a lézió területével, azaz a makroorganizmus reakciójának közvetlen függése van a fertőzés forrásától.

A szepszist a mikroorganizmusok folyamatos vagy időszakos bejutása jellemzi egy gennyes gócból a vérbe, mikrobiális vagy szöveti mérgezés, súlyos, több szervet érintő rendellenességek kialakulásával, és gyakran új, gennyes gyulladásos gócok kialakulásával különböző szervekben és szövetekben.

A szepszis egyik jellemzője, hogy a szervezet elveszíti a fertőző fókuszon kívüli kórokozókkal szembeni leküzdésének képességét.

Az elmúlt években 4-6-szorosára nőtt a szepszisben szenvedő betegek száma.

A szepszisben a halálozási arány továbbra is magas, 20-69% között mozog.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mi okozza a szepszist?

A szeptikus sokk eseteinek többségét kórházban szerzett Gram-negatív bacilusok vagy Gram-pozitív coccusok okozzák, gyakran legyengült immunrendszerű és krónikus betegségben szenvedő betegeknél. Ritkán a Candida vagy más gombák okozzák a kiváltó okot. A staphylococcus és streptococcus toxinok által okozott sokk egy speciális formáját toxikus sokknak nevezik.

A szeptikus sokk gyakoribb az újszülötteknél, 35 év feletti betegeknél és terhes nőknél. Hajlamosító tényezők közé tartozik a cukorbetegség, a májzsugorodás, a leukopénia, különösen az onkológiai betegségek vagy a citotoxikus gyógyszerekkel történő kezelés; az invazív diagnosztikai vagy terápiás eljárásokhoz használt mesterséges anyagok jelenléte, beleértve az endotracheális tubusokat, az ér- és húgyúti katétereket, a dréncsöveket stb.; korábbi antibiotikumokkal vagy glükokortikoidokkal végzett kezelés. A fertőzés forrásai lehetnek a tüdő, valamint a húgyúti, epeúti és gyomor-bél traktus.

A szepszis patofiziológiája

A szepszis patogenezise még nem teljesen ismert. A baktériumok vagy azok komponensei (pl. toxin) a szöveti makrofágok aktiválódását okozzák gyulladáskeltő mediátorok, köztük tumornekrózis-faktor (TNF) és interleukin-1 (IL-1) termelésével. Ezek a citokinek elősegítik az endotélium aktiválódását, az érfal porozitásának növekedését és a neutrofilek és makrofágok extravazációját, egyidejűleg aktiválva a koagulációs és antikoagulációs rendszert, valamint vérlemezkékből és fibrinből álló mikrotrombusok képződését a sérült endotélium felszínén. Ezenkívül a citokinek számos más mediátor felszabadulását is elősegítik, beleértve a leukotriéneket, a lipoxigenázt, a hisztamint, a bradikinint, a szerotonint és az IL-2-t. Ezeket a gyulladáscsökkentő mediátorok, például az IL-4 és az IL-10 ellensúlyozzák a visszacsatolási mechanizmus aktiválódásának eredményeként.

A kezdeti fázisban az artériák és arteriolák kitágulnak, a perifériás artériás ellenállás csökken; a perctérfogat általában nő. Ezt az állapotot "meleg sokknak" nevezik. Később a perctérfogat csökkenhet, a vérnyomás csökkenhet (ugyanazon vagy megnövekedett perifériás ellenállás hátterében), és megjelennek a sokk jellegzetes jelei.

A megnövekedett perctérfogattal a vazoaktív mediátorok a véráramlás söntölésétől vezetnek a kapillárisok körül (újraelosztási hatás). A söntölés és a mikrotrombusok képződése következtében fellépő mikrokeringés károsodása az oxigén- és tápanyagellátás csökkenéséhez, a szén-dioxid és az anyagcsere-termékek eltávolításának romlásához vezet. A csökkent perfúzió diszfunkciót, és néha egy vagy több szerv, köztük a vesék, a tüdő, a máj, az agy és a szív károsodását okozza.

A koagulopátia az intravaszkuláris koaguláció következtében alakul ki, a legtöbb koagulációs faktor elfogyásával, emellett akut fibrinolízis is kialakulhat.

Szepszis - Okok és patogenezis

A szepszis tünetei

A szepszis általában lázzal, tachycardiával és tachypnoeával jelentkezik; a vérnyomás normális marad. Generalizált fertőző folyamat jelei mutatkoznak. Súlyos szepszis vagy szeptikus sokk kialakulása esetén az első tünet a mentális állapot zavara lehet. A vérnyomás általában csökken, a bőr paradox módon meleg lesz, és oliguria (kevesebb, mint 0,5 ml/kg/h) jelenik meg. Később a végtagok hűvösek és sápadtak lesznek, perifériás cianózissal és foltosodással, majd szervkárosodás jelei jelennek meg.

Szepszis - Tünetek

A szepszis osztályozása

A szepszis osztályozása a lefolyásának súlyossága alapján történik.

A szepszis egy generalizált fertőzés, amelyet a szervezet válaszreakciója kísér, és amelyet szisztémás gyulladásos válasz szindrómának (SIRS) neveznek. A SIRS egy akut gyulladásos reakció szisztémás tünetekkel, amelyet számos endogén gyulladásos mediátor véráramba történő felszabadulása okoz. SIRS hasnyálmirigy-gyulladással és traumával, beleértve az égési sérüléseket is, együtt is kialakulhat. A SIRS diagnózisa a következő kritériumok közül kettő vagy több meglétén alapul:

• Hőmérséklet > 38 °C vagy < 36 °C
• Pulzusszám > 90 bpm
• Légzésszám > 20-szor/perc vagy Pa-CO2 32 Hgmm.
• Leukocitaszám > 12 000 sejt/µl vagy < 4000 sejt/µl, vagy > 10% éretlen forma.

Szepszis az Egyesült Államokban

Kategória	Esetek száma	Halálozási arány (%)	Éves halálesetek száma
Vérmérgezés	400 000	15	60 000
Súlyos szepszis	300 000	20	60 000
Szeptikus sokk	200 000	45	90 000

Jelenleg ezeket a kritériumokat kiegészítőnek tekintik, de nem elég pontosak ahhoz, hogy diagnosztikai jellegűek legyenek.

A súlyos szepszis olyan szepszis, amelyet legalább egy szerv károsodásának jelei kísérnek. A szív- és érrendszeri elégtelenség hipotenzióban, a légzési elégtelenség hipoxémiában, a veseelégtelenség oliguriában, a hematológiai rendellenességek pedig koagulopátiában nyilvánul meg.

A szeptikus sokk súlyos szepszis, amely szervhipoperfúzióval és hipotenzióval jár, és amelyet a kezdeti volumenpótlás nem korrigál.

A következő osztályozásokat történelmileg fejlesztették ki és alkalmazzák a gyakorlatban.

1. A kiváltó októl függően a következők léteznek:
   • primer vagy kriptogén szepszis (rendkívül ritka), amikor a szepszis oka ismeretlen marad (belépési kapu és gennyes fókusz nem található);
   • másodlagos szepszis, amelynek oka bármilyen gennyes fókusz jelenléte; a fertőzés belépési pontjától függően megkülönböztetünk nőgyógyászati, sebészeti, urológiai, traumatológiai, odontogén szepszist stb.; a sebészeti szepszis egy súlyos általános betegség, amely a fertőzés meglévő helyi fókuszának hátterében jelentkezik, és sebészeti beavatkozást és általános intenzív kezelést igényel.
2. Az áramlás típusa szerint a következőket különböztetjük meg:
   • fulmináns - a fertőzés bevezetését követő 1-3 napon belül alakul ki (meg kell különböztetni a fulmináns szepszist a szeptikus sokktól - ez egy olyan szövődmény, amely a gennyes folyamat bármilyen formájával és időtartamával előfordulhat);
   • akut - a fertőzés bejutásától számított 4 napon és 2 hónapon belül alakul ki;
   • szubakut - 2-6 hónap;
   • krónikus szepszis.

Egyes szerzők megkülönböztetik a visszatérő szepszist is, amelyet az exacerbációk váltakozó időszakai jellemeznek (amikor minden tünet egyértelműen kifejeződik) és a remissziós időszakok (amikor nem lehet észrevehető tüneteket azonosítani).

3. A klinikai kép jellemzőitől függően a szepszis következő formáit különböztetjük meg:
   • szeptikémia (áttétek nélküli vérmérgezés);
   • szepszis (áttétekkel járó vérmérgezés).

A nemzetközi konszenzuskonferencia (1991) osztályozása szerint különbséget tesznek a gennyes-reszorpciós láz (szepszis) és az akut staphylococcus szepszis (szepszis) között.

Hazánkban az 1991-es nemzetközi konszenzuskonferencia által javasolt szepszis osztályozás nem kapott kellő elismerést, nyilvánvalóan terminológiai problémák miatt. Jelenleg a következő kifejezéseket használják gyakrabban.

„Az első, gyakran előforduló lehetőség a szepszis, mint sebészeti fertőzés szövődménye, amikor „minél rosszabb lokálisan (a gennyes gócban), annál rosszabb a beteg általános állapota”.

Ebben a helyzetben a szepszis lényegében a beteg állapotának bizonyos súlyosságát tükrözi. Ilyen esetekben a diagnózis felállításakor a szepszisnek megfelelő helyet kell elfoglalnia: például hasnyálmirigy-nekrózis, retroperitoneális flegmon, vérmérgezés. Ez a sorrend határozza meg a diagnosztikai és kezelési taktikát - a prioritás nem az immunmoduláció és az extrakorporális méregtelenítés kísérletei, hanem a gennyes góc megfelelő elvezetése.

A második lehetőség a szepszis, mint ritka betegség - a szeptikopiémia, amikor a meghatározó kritérium az áttétes gennyes (gennyes) gócok előfordulása. Ekkor a diagnózis megfogalmazásakor a "szepszis" szó után meg kell jelölni a fertőzés elsődleges gócpontját, majd a gennyes (másodlagos) gennyes gócok lokalizációjának felsorolását.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

A szepszis diagnózisa

A szepszist SIRS-ben vagy generalizált fertőző folyamattal összefüggő szervkárosodásban szenvedő betegeknél diagnosztizálják. Szisztémás gyulladásos válasz jeleit mutató betegeknél a fertőző folyamat forrásának megtalálására kell összpontosítani az anamnézis, a fizikális és laboratóriumi vizsgálatok, beleértve a vizeletet (különösen húgyúti katéter jelenlétében), a vért és más fiziológiás folyadékokat. Súlyos szepszis esetén a prokalcitonin és a C-reaktív protein szintje a vérben emelkedett.

Ezenkívül ki kell zárni a sokk egyéb okait (hypovolemia, miokardiális infarktus). Miokardiális infarktus hiányában is a hipoperfúzió EKG-elváltozásokhoz vezethet, amelyek hasonlóak az ischaemiához.

Teljes vérkép (CBC), artériás vérgázvizsgálat, mellkasröntgen, vérelektrolit-meghatározás, laktát- vagy szublingvális PCO2-szint meghatározása, májfunkciós vizsgálat szükséges. A szeptikus sokk kezdetén a fehérvérsejtszám 4000/μl alá csökkenhet, az éretlen neutrofilek száma pedig 20%-ra emelkedhet. 1-4 óra elteltével a helyzet megváltozik, és általában a teljes fehérvérsejtszám jelentősen megnő, meghaladja a 15 000/μl-t, az éretlen neutrofilek száma pedig meghaladja a 80%-ot (a fiatal formák dominanciájával). A betegség korai szakaszában a vérlemezkeszám 50 000/μl alá csökken.

A légzési elégtelenség korán hiperventiláció formájában alakul ki respirációs alkalózissal (alacsony PaCO2 és megnövekedett artériás pH), amelynek célja a tejsavas acidózis részleges kompenzálása. A sokk fokozódásával a metabolikus acidózis fokozódik. A korai légzési elégtelenség hipoxémiához vezet, a PaO2 értéke pedig 70 Hgmm alatt van. A mellkasröntgen diffúz infiltratív árnyékokat mutathat. A vér karbamid-nitrogén- és kreatininszintje általában veseelégtelenség következtében emelkedik. A bilirubin- és transzaminázszintek májelégtelenség jeleinek hiányában is emelkedhetnek.

A súlyos szepszisben szenvedő betegek akár 50%-ánál is fennáll a relatív mellékvese-elégtelenség (normális vagy enyhén emelkedett kortizolszint, amely nem emelkedik jelentősen további stresszre vagy exogén ACTH-ra adott válaszként). A mellékvese működése a szérum kortizolszintjének reggel 8 órakor történő mérésével értékelhető; az 5 mg/dl alatti szint elégtelennek tekinthető. Alternatív megoldásként a kortizolszint 250 mcg szintetikus ACTH injekció beadása előtt és után is mérhető; a 9 mcg/dl alatti emelkedés elégtelennek tekinthető. A legtöbb szakértő laboratóriumi vizsgálat nélkül javasolja a glükokortikoid pótló terápiát. A súlyos szepszis és szeptikus sokk esetén a glükokortikoid pótlásának szokásos módja 100 mg vízben oldódó hidrokortizon 8 óránként 2-4 napig.

Pulmonális artériás katéter segítségével hemodinamikai mérésekre lehet szükség, ha a sokk típusa nem egyértelmű, vagy nagy mennyiségű krisztalloidra van szükség (>4-5 l krisztalloid 6-8 óra alatt). A hipovolémiás sokkkal ellentétben a szeptikus sokkot normális vagy megnövekedett perctérfogat jellemzi, csökkent perifériás érrendszeri ellenállással. A centrális vénás nyomás (CVP) vagy a pulmonális artériás éknyomás (PAWP) rendellenességei valószínűtlenek, ahogyan az általában hipovolémiás vagy kardiogén sokk esetén megfigyelhető. Az echokardiográfia hasznos lehet a szívfunkció felmérésében.

Szepszis - Diagnózis

[ 7 ], [ 8 ]

A szepszis kezelése

A szeptikus sokk teljes halálozási aránya csökken, átlagosan 40% (10–90% tartomány). A rossz kimenetel leggyakrabban a korai intenzív ellátás (6 órán belüli) megkezdésének korlátozott lehetőségével jár, a szepszis diagnózisával kapcsolatos problémák miatt. Súlyos tejsavas acidózis és dekompenzált metabolikus acidózis esetén, különösen többszervi elégtelenséggel kombinálva, a szeptikus sokk valószínűleg visszafordíthatatlan és halálos kimenetelű.

A szeptikus sokkban szenvedő betegeket általában intenzív osztályon kezelik. Folyamatos vérnyomás-, centrális vénás nyomás-, pulzoximetria-, artériás vérgáz-, glikémiás-, laktát-, vérelektrolit-, vesefunkció- és esetleg szublingvális PCO2-monitorozásra van szükségük _. A vizeletmennyiség a vese perfúziójának legjobb mutatója, és általában állandó hólyagkatéterezéssel mérik.

A sóoldatos infúziót addig kell folytatni, amíg a szívizomnyomás (CVP) el nem éri a 8 Hgmm-et (10 cm H2O), vagy a PAWP el nem éri a 12-15 Hgmm-et. A hipotenzióval járó oliguria nem ellenjavallata az aktív infúziós terápiának. A folyadékmennyiségek jelentősen meghaladhatják a keringő vértérfogatot (CBV), és 4-12 óra alatt elérhetik a 10 litert. A PAWP vagy az echokardiográfia kimutathatja a bal kamrai diszfunkciót vagy a folyadéktúlterhelés miatt kialakuló tüdőödéma korai stádiumát.

Ha a hipotenzió a CVP és a PAWP célértékeinek elérése után is fennáll, dopamint adnak a vérnyomás legalább 60 Hgmm-re emelésére. Ha a szükséges dopamindózis meghaladja a 20 mcg/kg/percet, egy másik vazopresszort (általában noradrenalin) kell hozzáadni. Meg kell jegyezni, hogy a dopamin és a noradrenalin nagy dózisai által okozott vazokonstrikció növeli a szervhypoperfúzió és az acidózis kockázatát, és nincs bizonyíték arra, hogy ezek a gyógyszerek javítanák a szeptikus sokkban szenvedő betegek kimenetelét.

Az oxigént maszkon vagy orrkanülön keresztül adagolják. Légzési elégtelenség esetén endotracheális intubációra és gépi lélegeztetésre lehet szükség.

A parenterális antibiotikum-adagolás a vér, egyéb biológiai folyadékok és sebtartalom Gram-festéshez és tenyésztéshez történő összegyűjtése után kezdődik. Az empirikus terápia gyors megkezdése elengedhetetlen, és megmentheti a beteg életét. Az antibiotikum kiválasztása a fertőzés valószínűsíthető forrására vonatkozó információkon, a klinikai adatokon, az osztályra jellemző mikroflórán és annak antibiotikum-érzékenységén alapul, amelyeket a keringő flóra helyi monitorozásával szereznek.

Amennyiben a kórokozó ismeretlen, az empirikus terápia egyik lehetősége a gentamicin vagy tobramicin 5,1 mg/kg intravénás adagolása naponta egyszer, harmadik generációs cefalosporinnal kombinálva (cefotaxim 2 g 6-8 óránként vagy ceftriaxon 2 g naponta egyszer, ha a Pseudomonas a valószínűsíthető kórokozó - ceftazidim 2 g intravénásan 8 óránként). A ceftazidim és a ciprofloxacin kombinációja lehetséges. A ceftazidim (2 g intravénásan 8 óránként) vagy imipenem (1 g intravénásan 6 óránként) maximális terápiás dózisaival történő monoterápia lehetséges, de nem ajánlott.

Vankomicint kell alkalmazni, ha a fertőzés kórokozói rezisztens staphylococcusok vagy enterococcusok lehetnek. Hasi fertőzésforrás esetén anaerobok ellen hatékony gyógyszert (metronidazolt) írnak fel. A tenyésztési eredmények és az érzékenység ellenőrzése után szükség lehet az antibakteriális terápia korrekciójára. Az antibiotikumok alkalmazása a sokk leküzdése és a fertőző folyamat lecsengése után még több napig folytatódik.

A tályogokat le kell üríteni, és a nekrotikus szöveteket (pl. bélinfarktus, üszkös epehólyag, méhtályogok) sebészeti úton el kell távolítani. A beteg állapotának romlása az antibakteriális terápia hátterében indokolja a nem fertőtlenített gennyes góc keresését.

A vércukorszint normalizálása és szigorú kontrollja javítja a kritikus állapotú betegek kimenetelét, még a cukorbetegségben szenvedő betegek esetében is. Az intravénás inzulin folyamatos infúziója (1-4 U/óra reguláris inzulin) 80-110 mg% (4,4-6,1 mmol/l) vércukorszintet biztosít. Ez a technika a plazma glükózszintjének gyakori (azaz 1-4 óránkénti) meghatározását jelenti.

A glükokortikoid terápia pozitív eredményeket mutatott. A glükokortikoidok farmakológiai dózisai helyett gyakran helyettesítő terápiát alkalmaznak. Az egyik protokoll 50 mg hidrokortizon intravénás adagolását javasolja 6 óránként, kiegészítve 50 mcg fludrokortizon orális adagolásával naponta egyszer a hemodinamikai instabilitás időszakában és a hemodinamikai stabilizációt követő további három napig.

Az aktivált protein C (drotrekogin-a) egy rekombináns gyógyszer fibrinolitikus és gyulladáscsökkentő hatással, amely már a korai alkalmazás során is hatékonynak bizonyult súlyos szepszis és szeptikus sokk kezelésében, de csak olyan betegeknél, akiknél magas a halálozás kockázata, melynek súlyosságát az APASHEIII skála > 25 pont alapján értékelték. Az adag 24 mcg/kg/h, folyamatos infúzióban alkalmazva 96 órán keresztül. Mivel a gyógyszer alkalmazásának fő szövődménye a vérzés, ellenjavallt olyan betegeknél, akik korábban (kevesebb mint 3 hónappal ezelőtt) vérzéses stroke-on, gerincvelő- és agyműtéten (kevesebb mint 2 hónappal ezelőtt), súlyos, vérzésveszélyes traumán estek át, valamint központi idegrendszeri daganatos betegeknél. Kockázat/haszon értékelés szükséges a súlyos vérzés kockázatának kitett betegeknél is (pl. thrombocytopenia, nemrégiben lezajlott gyomor-bélrendszeri vagy egyéb bélrendszeri vérzés, heparint, aszpirint vagy más antikoagulánsokat szedő betegek).

A súlyos szepszis egyéb kezelési módjai közé tartozik a hipertermia kontrollálása és a veseelégtelenség korai kezelése (pl. folyamatos venovenózus hemofiltráció).

A gram-negatív baktériumok endotoxinjának lipid A frakciójával, antileukotriénekkel és tumor nekrózis faktorral szembeni antitestekkel végzett monoklonális antitestek klinikai vizsgálatai nem mutatták hatékonyságukat.

Szepszis - Kezelés