Idiopátiás pulmonális heemosiderózis.

Az idiopátiás pulmonális hemosiderosis egy tüdőbetegség, amelyet az alveolusokba történő ismételt vérzés és hullámszerű visszatérő lefolyás, hipokróm vérszegénység és hullámszerű visszatérő lefolyás jellemez.

A betegség etiológiáját és patogenezisét nem vizsgálták kellőképpen. Feltételezik, hogy a kis és közepes tüdőerek elasztikus rostjainak veleszületett hiányossága áll fenn, ami azok tágulásához, vérpangásos elzáródásához és az eritrociták érfalon keresztüli penetrációjához vezet. A legtöbb kutató a tüdőhemosziderosist immunoallergiás betegségnek tekinti. Szenzibilizáló szerre válaszul autoantitestek képződnek, antigén-antitest reakció alakul ki, amelynek sokkszerve a tüdő, ami kapilláris táguláshoz, pangásos elzáródáshoz és az eritrociták diapedéziséhez vezet a tüdőszövetben, a hemosziderin lerakódásával benne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Járványtan

A betegség főként gyermekeknél és fiataloknál fordul elő.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Okoz idiopátiás pulmonális heemosiderózis.

Az ok ismeretlen. Feltételezik, hogy a tüdőkeringés ereinek, elsősorban a mikrokeringési rendszernek a rugalmas rostjaiban veleszületett hiányosság áll fenn, ami a tüdőkapillárisok tágulásához, a véráramlás jelentős lassulásához, az eritrociták alveolusokba és a tüdőparenchymába történő diapedéziséhez, majd a hemosziderin lerakódásához vezet. Van egy nézőpont a hörgőartériák és a tüdővénák közötti vaszkuláris anasztomózisok veleszületett rendellenességének lehetséges szerepéről.

Az utóbbi időben azonban az immunkomplex eredetű betegség elmélete terjedt el a legszélesebb körben. Lehetséges, hogy az antitestek a tüdő érfalának komponensei ellen képződnek, majd antigén-antitest komplexek alakulnak ki elsősorban a tüdő mikrokeringési rendszerében, ami az érfal nekrózisához vezet, vérzéssel a tüdő alveolusaiban és parenchymájában. Az immun limfociták érfalra gyakorolt citotoxikus hatásának fő szerepe sem zárható ki.

Az idiopátiás pulmonális hemosiderosisra a következő geomorfológiai változások jellemzőek:

• az alveolusok feltöltődése vörösvértestekkel;
• nagyszámú, hemosziderin részecskékkel töltött alveoláris makrofág kimutatása az alveolusokban, az alveoláris csatornákban és a légzőszervi hörgőcskékben, valamint az intersticiális szövetben;
• az alveolusok és az interalveoláris szeptumok megvastagodása;
• diffúz pneumosklerózis kialakulása és degeneratív változások a tüdő rugalmas szövetében a betegség előrehaladtával;
• az interalveoláris szeptumok kapillárisainak alaphártyájának szerkezetének megzavarása (elektronmikroszkópos vizsgálatok szerint)

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Tünetek idiopátiás pulmonális heemosiderózis.

Az idiopátiás pulmonális hemosiderosis lehet akut vagy krónikus, ismétlődő exacerbációkkal. Az akut lefolyás főként gyermekekre jellemző.

A betegek panaszai a betegség akut vagy súlyosbodó szakaszában meglehetősen tipikusak. A betegeket véres váladékkiválással járó köhögés zavarja. A vérköpés a betegség egyik fő tünete, és jelentősen kifejeződhet (tüdővérzés). A vérköpés nélküli esetek nagyon ritkák. Ezenkívül a betegek légszomjra (különösen terhelés alatt), szédülésre, fülzúgásra, a szem előtt pislákolásra panaszkodnak. Ezeket a panaszokat főként az elhúzódó vérköpés miatt kialakuló vérszegénység okozza. A diffúz pneumoszklerózis kialakulása a betegség progresszív lefolyása során szintén fontos a légszomj kialakulásában. Sok betegnél fájdalom jelentkezik a mellkasban, az ízületekben, a hasban, a testhőmérséklet emelkedik, jelentős fogyás is lehetséges.

Remisszió esetén a betegek egészségi állapota jelentősen javul, és előfordulhat, hogy egyáltalán nem panaszkodnak, vagy panaszaik jelentéktelenek. A remisszió időtartama változó, de minden exacerbáció után általában csökken.

[ 18 ], [ 19 ]

Diagnostics idiopátiás pulmonális heemosiderózis.

A betegek vizsgálatakor a bőr és a látható nyálkahártyák sápadtsága, az ikterikus ínhártya és a cianózis figyelhető meg. A sápadtság súlyossága a vérszegénység mértékétől, a cianózis pedig a légzési elégtelenség mértékétől függ. A tüdő ütögetése az ütögetési hang tompaságát mutatja (főleg a tüdő alsó részeiben). A tüdőszövet kiterjedt vérzései esetén az ütögetési hang tompasága sokkal hangsúlyosabb, és a tompa hangzóna felett hörgőlégzés hallható. Gyakran az ilyen betegeknél, különösen a betegség akut vagy súlyos exacerbációja esetén, kétoldali tüdőgyulladást diagnosztizálnak. A tüdő auskultációja az idiopátiás pulmonális hemosiderosis fontos jelét mutatja - széles körű krepitációt; nedves, finom buborékos és száraz zihálás hallható. Bronchospasztikus szindróma kialakulásával a száraz zihálás (sípok és zümmögés) száma hirtelen megnő. A szív hallgatása során a tompa hangokra figyelnek fel; krónikus pulmonális szívbetegség kialakulásában a második hang hangsúlya a pulmonális artériában határozódik meg; A pulmonális szívbetegség dekompenzációja esetén a máj megnagyobbodik. A betegek 1/3-ánál májmegnagyobbodás figyelhető meg dekompenzált pulmonális szívbetegség hiányában is. A lép is megnagyobbodhat.

Az idiopátiás pulmonális hemosiderosis szövődményei lehetnek súlyos infarktusos tüdőgyulladás (kiterjedt lehet, és súlyos légzési elégtelenséggel járhat), visszatérő pneumothorax, súlyos vérzés. Ezek a szövődmények halálhoz vezethetnek.

Laboratóriumi adatok

1. Általános vérvizsgálat - hipokróm vérszegénység jellemző. Ez a hemoglobinszint, az eritrociták számának, a színindex csökkenésében, anizocitózisban, poikilocitózisban nyilvánul meg. Az anémia jelentősen kifejezett lehet. Retikulocitózis is megfigyelhető.

A pulmonális hemosiderosis súlyos exacerbációja, valamint infarktusos tüdőgyulladás kialakulása esetén súlyos leukocitózis jelentkezik, a leukocita képlet balra tolódik, és az ESR megnő. Az eozinofília a betegek 10-15%-ánál fordul elő.

2. Általános vizeletelemzés - nincsenek jelentős változások, de néha fehérjét és eritrocitákat észlelnek.
3. Biokémiai vérvizsgálat - a bilirubin, az alanin-aminotranszferáz, az alfa2- és gamma-globulinok tartalma nő, a vastartalom csökken, a vérszérum teljes vaskötő kapacitása nő.
4. Immunológiai vizsgálatok - nem észleltek jelentős változásokat. Egyes betegeknél csökkenhet a T-limfociták száma, emelkedhet az immunglobulinok száma, és megjelenhetnek a keringő immunkomplexek.
5. Köpetvizsgálat. Eritrocitákat és sziderofágokat mutatnak ki - hemosziderinnel teli alveoláris makrofágokat. A köpetvizsgálatot gyakran kell végezni, mivel egyetlen vizsgálat nem feltétlenül ad eredményt.
6. A hörgőmosó folyadék vizsgálata - sziderofágok találhatók a hörgőmosó vizekben.
7. Csontvelő-punkciós analízis - mielogram esetén a szideroblasztok - vascsomókat tartalmazó vörös csontvelősejtek - számának csökkenése jellemzi. A fokozott eritropoézis jelei is kimutathatók - a normoblasztok számának növekedése (valószínűleg a vérszegénység kialakulására adott kompenzációs reakció megnyilvánulásaként).

[ 20 ]

Műszeres kutatás

A tüdő röntgenvizsgálata. A röntgenvizsgálat a betegség következő stádiumait képes azonosítani:

• I. szakasz - a tüdőszövet csökkent átlátszósága (mindkét tüdő fátyolszerű sötétedése), amelyet a tüdőszövetbe diffúz kis vérzések okoznak;
• II. stádium - több apró, 1-2 mm-től 1-2 cm átmérőjű, kerek góc jelenlétében nyilvánul meg, amelyek diffúz módon szétszóródnak a tüdő minden területén. Ezek a gócok 1-3 héten belül fokozatosan feloldódnak. Az új gócok megjelenése egybeesik a betegség súlyosbodási fázisával;
• III. stádium - kiterjedt intenzív sötétedés megjelenése jellemzi, amely nagyon hasonlít a tüdőgyulladás infiltratív sötétedésére. Az ilyen intenzív sötétedés megjelenése a vérzéses helyek körüli ödéma és gyulladás kialakulásának köszönhető. Ennek a stádiumnak, a másodikhoz hasonlóan, jellemző vonása az infiltrátumok meglehetősen gyors eltűnése és újbóli megjelenése a tüdő más területein, ahol a vérzés történt;
• IV. stádium - intenzív intersticiális fibrózist észlelnek, amely ismételt vérzések és a fibrin alveolusokban történő szerveződésének eredményeként alakul ki.

A jelzett radiológiai elváltozások általában kétoldaliak, és rendkívül ritkák, ha egyoldaliak.

Az intrathoracikus nyirokcsomók megnagyobbodása ritka, de a betegek 10%-ánál megfigyelhető.

Krónikus pulmonális hipertónia kialakulásával a pulmonális artéria kúpjának kidudorodása és a szív jobb oldali részeinek megnagyobbodása észlelhető. Pneumothorax kialakulásával a tüdő részleges vagy teljes összeomlása állapítható meg.

Perfúziós tüdőszcintigráfia. Az idiopátiás hemosiderosist súlyos, kétoldali tüdővéráramlási zavarok jellemzik.

A tüdő szellőztetési kapacitásának vizsgálata. A betegség előrehaladtával restriktív légzési elégtelenség alakul ki, amelyet a VC csökkenése jellemez. Gyakran előfordul, hogy a hörgők átjárhatóságának zavara figyelhető meg, amit az FEV1, a Tiffno-index és a csúcsáramlási mutatók csökkenése is bizonyít.

EKG. A progresszív vérszegénység miokardiális disztrófia kialakulásához vezet, ami számos elvezetésben, elsősorban a bal mellkasi elvezetésekben a T-hullám amplitúdójának csökkenését okozza. Jelentősen kifejezett miokardiális disztrófia esetén az izolintól lefelé az ST-intervallum csökkenése, különféle típusú aritmiák megjelenése (leggyakrabban kamrai extraszisztolé) lehetséges. Krónikus pulmonális hipertónia kialakulásával a jobb pitvar és a jobb kamra miokardiális hipertrófiájának jelei jelennek meg.

Vérgáz-elemzés. Súlyos légzési elégtelenség kialakulásával súlyos artériás hipoxémia jelentkezik.

Tüdőszövet-biopszia szövettani vizsgálata. A tüdőszövet-biopsziát (transzbronchiális, nyílt tüdőbiopszia) nagyon korlátozott módon végzik, csak akkor, ha a betegség diagnosztizálása teljesen lehetetlen. A tüdőbiopszia indikációinak ilyen maximális szűkítése a vérzés fokozott kockázatával jár.

A tüdőszövet-biopsziák szövettani vizsgálata nagyszámú hemosiderofágot mutat ki az alveolusokban, valamint az intersticiális szöveti fibrózis kifejezett jeleit.

Hasi szervek ultrahangvizsgálata. A betegség elhúzódó fennállása esetén gyakran észlelhető a máj és a lép megnagyobbodása.

Az idiopátiás pulmonális hemosiderosis diagnosztikai kritériumai

Az idiopátiás pulmonális hemosiderosis fő diagnosztikai kritériumai a következők lehetnek:

• ismételt és hosszú távú hemoptysis, amely létezik;
• légszomj, amely a betegség időtartamának növekedésével folyamatosan növekszik;
• finom buborékolású, diffúz auskulációs megnyilvánulások, zihálás;
• jellegzetes radiológiai kép a többszörös fókuszárnyékok hirtelen megjelenése az összes tüdőmezőben, majd azok meglehetősen gyors spontán eltűnése (1-3 héten belül), az intersticiális fibrózis kialakulása;
• sziderofágok kimutatása köpetben - hemosziderinnel terhelt alveoláris makrofágok;
• hipokróm vérszegénység, csökkent vastartalom a vérben;
• sziderofágok és intersticiális fibrózis kimutatása tüdőszövet-biopsziákban;
• negatív tuberkulin tesztek.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Idiopátiás pulmonális hemosiderosis szűrőprogram

1. Általános vér- és vizeletvizsgálatok.
2. Biokémiai vérvizsgálat: teljes fehérje és fehérjefrakciók tartalma, bilirubin, aminotranszferázok, szeromukoid, fibrin, haptoglobin, vas.
3. Immunológiai vizsgálatok: B- és T-limfociták tartalma, T-limfociták alpopulációi, immunglobulinok, keringő immunkomplexek.
4. Köpetvizsgálat: citológiai elemzés, Mycobacterium tuberculosis, atípusos sejtek, sziderofágok meghatározása.
5. A tüdő röntgenvizsgálata.
6. EKG.
7. Külső légzésfunkció vizsgálata - spirográfia.
8. A szív, a máj, a lép, a vesék ultrahangvizsgálata.
9. A hörgőmosó folyadék vizsgálata: citológiai elemzés, sziderofágok meghatározása.
10. Tüdőbiopszia.

Példa az idiopátiás pulmonális hemosiderosis diagnózisának megfogalmazására

Idiopátiás pulmonális hemosiderosis, akut fázis, II. stádiumú radiológiailag kimutatható, II. stádiumú légzési elégtelenség. Közepes súlyosságú krónikus vashiányos vérszegénység.

[ 24 ], [ 25 ]

Megkülönböztető diagnózis

Az idiopátiás pulmonális hemosiderosis és a hematogén disszeminált tuberkulózis közötti differenciáldiagnosztikai különbségek

Jelek	Idiopátiás pulmonális hemosiderózis	Hematogén disszeminált tüdőtuberkulózis
A vérköpés intenzitása	Leggyakrabban vércsíkok a köpetben, néha intenzíven véres köpet, súlyos tüdővérzés ritkán figyelhető meg.	Véres csíkok a köpetben, nagyon gyakran "véres köpet", "vérrögök", nagyon gyakran - súlyos tüdővérzés
Általános köpetvizsgálat	Vörösvértesteket és nagyszámú sziderofágot találnak - hemosziderinnel töltött alveoláris makrofágokat	Sok eritrocitát találnak, a sziderofágok nem jellemzőek és nagyon ritkák.
Mycobacterium tuberculosis a köpetben	Nem észlelhető	Felfedezik őket
A tüdőben lévő gócos elváltozások dinamikája röntgenvizsgálat során	A spontán fordított fejlődés jellemző	Nincs spontán fordított fejlődés
Az üregek megjelenése a tüdőben	Nem tipikus	Tipikus
Tüdőszövet biopsziás vizsgálat	Nagyszámú sziderofág és intersticiális fibrózis kimutatása	A sziderofágokat nem észlelik
Egy hatékony kezelési módszer	Glükokortikoid terápia	Tuberkulózis elleni terápia

Az idiopátiás pulmonális hemosiderosis differenciáldiagnózisa

1. Hematogén disszeminált tüdőtuberkulózis

A hematogén disszeminált tüdőtuberkulózis főbb tüneteit a " Tüdőgyulladás " című cikk ismerteti. Hangsúlyozni kell, hogy a két betegség tüneteinek közös jellege miatt nagy differenciáldiagnosztikai nehézségek merülnek fel. Mind a diopatikus hemosiderosis, mind a hematogén disszeminált tüdőtuberkulózis esetén megfigyelhető a hemoptotikus köhögés, a nehézlégzés, a gyengeség, a fogyás, a finom buborékoló szörtyzörej, a krepitáció, a tüdő röntgenvizsgálat során megjelenő disszeminált gócváltozásai.

2. Tüdőrák

A vérköpés, a vérszegénység, a fokozódó gyengeség és a fogyás arra kényszerít minket, hogy megkülönböztessük az idiopátiás pulmonális hemosiderosist a tüdőráktól. A tüdőrák diagnosztikájának alapelveit a " Pneumonia " című cikk ismerteti. A következő tüneteket is figyelembe kell venni:

• rák esetén eritrocitákat és rákos (atipikus) sejteket találnak a köpetben; idiopátiás pulmonális hemosiderosis esetén eritrocitákat és sziderofágokat találnak;
• tüdőrákban a betegség radiológiai jelei soha nem fordulnak elő spontán visszafordulásként; pulmonális hemosiderosisban a fókuszos árnyékok spontán eltűnnek a remisszió kezdetével;
• Központi tüdőrák esetén a tüdőgyökér kontúrjainak kiterjedése és elmosódása észlelhető; idiopátiás hemosiderosis esetén a tüdőgyökerek kiterjedése nem jellemző.

3. Pangásos pulmonális hemosiderózis

A pulmonális hemosiderosis keringési elégtelenség következtében alakulhat ki, amely a tüdőkeringés pangásával jár. Ilyenkor vérköpés is előfordulhat, a tüdő hallgatózása során krepitáció és finom buborékos szörtyzörej észlelhető, a köpetben pedig sziderofágok mutathatók ki. A pangásos pulmonális hemosiderosis diagnózisa egyszerűen a tüdőpangást okozó alapbetegség (szívhibák, dotációs kardiomiopátia, kardioszklerózis stb.) klinikai képe és a tüdőkeringés pangásának radiológiai jelei alapján történik. Tüdőbiopsziára általában nincs szükség.

4. Tüdőgyulladás

A hemoptysis, valamint a tüdőben a radiológiai vizsgálat során fokális infiltráció formájában megjelenő sötétedés szükségessé teszi az idiopátiás pulmonális hemosiderosis megkülönböztetését a tüdőgyulladástól, beleértve a lobaris tüdőgyulladást is.

5. Goodpasture-szindróma

A vérköpés, a nehézlégzés, az anémia és hasonló auszkultációs tünetek jelenléte szükségessé teszi a pulmonális vdiopathiás hemosiderosis és a Goodpasture-szindróma differenciáldiagnosztikáját. Ezt a " Goodpasture-szindróma " című cikk ismerteti.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Kezelés idiopátiás pulmonális heemosiderózis.

A kezelést a következőképpen végezzük.

Glükokortikoid gyógyszereket írnak fel. Ezek elnyomják az autoimmun reakciókat és csökkentik az érpermeabilitást. A prednizolont általában napi 30-50 mg-os dózisban alkalmazzák. Az állapot javulása után a prednizolon adagját fokozatosan (3-4 hónap alatt) csökkentik a fenntartó dózisig (napi 5-7,5 mg), amelyet több hónapon keresztül szednek.

Létezik egy kombinált kezelési módszer, amely masszív plazmaferézist és citosztatikumokat is magában foglal. A plazmaferézis segítségével a termelt antitesteket eltávolítják a plazmából, és a citosztatikumok csökkentik az új antitestek termelődését. Általában azatioprint és klórfoszfánt használnak. Ez utóbbit 400 mg-os adagban írják fel minden második nap, a kezelés időtartama 8-10 g.

Kombinált kezelés prednizolonnal, vaskészítményekkel antikoagulánsokkal és vérlemezke-gátló szerekkel (heparin, curantil, trental) kombinálva hatékony.

A vashiányos vérszegénység kialakulása miatt a betegeknek rendszeresen vastartalmú gyógyszereket kell szedniük - ferroplex, tardiferon, conferon stb.

Krónikus pulmonális szívbetegség kialakulása esetén a kezelést a pulmonális hipertónia csökkentésére irányulóan végzik.