Akut pancreatitis felnőtteknél

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás a hasnyálmirigy (és néha a környező szövetek) gyulladása, amelyet az aktivált hasnyálmirigy enzimek felszabadulása okoz. A betegség legfőbb okozói az epeutak betegségei és a krónikus alkoholfogyasztás.

A betegség folyamata mérsékelt (hasi fájdalom és hányás) és súlyos (hasnyálmirigy-elhalás és szisztémás gyulladásos folyamat sokk és többszörös szervi elégtelenség esetén) eltérő. Az "akut pancreatitis" diagnózisa a klinikai tüneteken, a szérum amiláz és lipázszintek meghatározásán alapul. Az akut pancreatitis kezelése tüneti, beleértve a IV-folyadék transzfúziót, fájdalomcsillapítókat és az éhínséget.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Mi okozza az akut pancreatitist?

Az epeutak és az alkoholizmus betegségei az akut pancreatitis etiológiai tényezőinek több mint 80% -át teszik ki. A fennmaradó 20% számos más okból következik.

A pontos mechanizmus fejlesztése pancreatitis esetén mezőeltömődés Oddi-sphincter epekő vagy microlithiasis (iszap) nem világos, de valószínűleg annak köszönhető, hogy a növekedés intraductalis nyomást. Az alkohol hosszú távú alkalmazása (> 500 g / nap> 3-5 évig) a hasnyálmirigy-enzimek fehérje gyorsabb kicsapódását okozhatja a kis hasnyálmirigy-csatornák lumenében. A csatorna megkötése ezekkel a fehérje dugókkal okozhatja a hasnyálmirigy-enzimek korai aktiválódását. Az ilyen páciensek alkoholfogyasztása okozhat akut pancreatitist a hasnyálmirigy-enzimek aktiválása miatt.

A mutációk pancreatitisére számos meghatározó hajlamot állapítottak meg. Az első a kationos tripszinogén gén autoszomális domináns mutációja, amely a pancreatitis okozója az esetek 80% -ában; így nyomon követhető a családi történelem. Más esetekben a mutációk kevésbé szaporodnak, és nem mindig klinikailag követik őket, kivéve a genetikai vizsgálatokat. A genetikai rendellenességek felelősek a cisztás fibrózisért, ami növeli az akut pancreatitis megismétlődésének kockázatát.

Az etiológiától függetlenül a hasnyálmirigy-enzimek (beleértve a tripszin, foszfolipáz A2 és elasztáz) közvetlenül aktiválódnak a mirigyben. Az enzimek károsítják a szövetet, aktiválják a komplementet és kiváltják a gyulladásos kaszkádot, és citokint termelnek. Ez gyulladást, duzzanatot és néha nekrózist okoz. Mérsékelt hasnyálmirigy-gyulladás esetén a gyulladás a hasnyálmirigyre korlátozódik; a halálozás kevesebb, mint 5%. Súlyos hasnyálmirigy-gyulladásban súlyos gyulladás áll fenn a nekrózis és vérzés a mirigyben és szisztémás gyulladásos válasz; a halálozási arány 10-50%. 5-7 nap múlva a nekrológiai hasnyálmirigy szöveti kötődése bélbetegséghez társulhat.

Az hasi üregbe belépő aktivált enzimek és citokinek kémiai peritonitist és folyadékkivezetést okoznak a hasüregbe; a szisztémás véráramba belépő enzimek szisztémás gyulladásos reakciót okoznak, ami akut légzőszervi distressz szindrómához és veseelégtelenséghez vezethet. A szisztémás hatások elsősorban a fokozott kapilláris permeabilitás és az érrendszeri tónus csökkenésének eredménye. A foszfolipáz A2-t úgy hiszik, hogy károsítja a tüdő alveoláris membránjait.

A betegek kb. 40% -ában az enzimben gazdag hasnyálmirigy-folyadék és a szövet-fragmensek felhalmozódása mind a hasnyálmirigyben, mind a környéken keletkezik. Az esetek felében a folyamat spontán megoldódik. Más esetekben ez a kóros szubsztrát fertőződik vagy pszeudociszták képződnek. A pszeudociszták rostos kapszulával rendelkeznek epitheliális bélés nélkül. A pszeudocisztákat bonyolítja a vérzés, törés vagy fertőzés.

Halál az első néhány napon általában kapcsolódó szív-érrendszeri rendellenességek (súlyos sokk és veseelégtelenség), vagy légzési elégtelenség (néha hipoxémiához és felnőtt légzőszervi distressz-szindróma). Néha a halál a másodlagos szívelégtelenség következménye az ismeretlen kardiovaszkuláris szuppresszor faktor miatt. A betegség egy hete után haláleset okozhat hasnyálmirigy-fertőzés vagy szakadási pszeudociszták.

Az akut pancreatitis tünetei

Az akut pancreatitis tünetei állandó, fájdalmas fájdalmat jelentenek a felső hasban, általában elég erősek, és nagy adag parenterális opiátokat igényelnek. A fájdalom az esetek kb. 50% -ban hátulról sugárzik; ritkán a fájdalom először megjelenik az alsó hasban. Az epe hasnyálmirigy-gyulladás esetén a bal oldalon lévő fájdalom általában hirtelen alakul ki; alkoholos hasnyálmirigy-gyulladással, a fájdalom néhány napon belül kifejlődik. A fájdalom szindróma általában több napig fennáll. Az ülő helyzetben és a törzs törzsében előre csökken a fájdalom, de a köhögés, az aktív mozgások és a mély légzés erősítheti. Hányinger és hányás jellemző.

A beteg állapota súlyos, a bőrt verejték borítja. A pulzusszám általában 100-140 ütés percenként. A légzés gyakori és felületes. Az AD emelkedett vagy alacsony lehet, súlyos posturális (ortosztatikus) hypotensio esetén. A hőmérséklet lehet normális vagy a normálisnál alacsonyabb, de lehet növelni 37,7-38,3 „C-on néhány órán át. A tudat lehet matt, a határán kábulat. Néha ikterichnost sclera. Rekeszsérv kirándulás fényt lehet csökkenteni, és jeleit mutatják atelectasia .

A betegek körülbelül 20% -ánál akut hasnyálmirigy-gyulladás tünetei vannak, mint például: a hasüreggyulladás gyulladásos folyamata által okozott puffadás a felső hasban. A hasnyálmirigy-csatorna megsemmisülése ascitust (hasnyálmirigy-ascites) okozhat. Amikor tapintás, gyengédség figyelhető meg, leggyakrabban a felső hasban. Az alsó hasban mérsékelten fájdalmas lehet, de az ujjvizsgálatnál a végbél fájdalommentes és a látens vér látszólagos ürületei vannak. A felső hasban az izomfeszültség meghatározható mérsékelt vagy súlyos, de az alsó részekben ritkán feszültséget észlelnek. Néha a peritoneum súlyos irritációja feszültséghez és csípős hashoz vezet. A perisztaltisz csökken. A szürke Turner és a Cullen tünetei a has és a köldök régió oldalsó felületein található ekchimózisok, és az extravazális vérzéses elváltozást jelzik.

A fejlesztés a fertőzés a hasnyálmirigy vagy folyékony okolopankreaticheskoy jelzik jelenségek intoxikáció hőmérséklet növelésével és a szint a vörösvértestek vagy ha romlás következik be időtartamra elsődleges stabilizálása a betegség.

Az akut pancreatitis diagnózisa

Heveny hasnyálmirigy kell gyanakodni esetén súlyos hasi fájdalom, különösen az emberek, akik visszaélnek az alkohol, vagy diagnosztizált betegek epekövesség. Hasonló tünetei az akut hasnyálmirigy-gyulladás figyelhető meg perforált gyomorfekély vagy nyombélfekély, mesenterialis infarktus, strangulated bélelzáródás, boncoló aorta aneurizma, epegörcs, vakbélgyulladás, diverticulitis, miokardiális infarktus hátsó fal haematoma hasi izmok és a lépben sérülést.

A diagnózist klinikai vizsgálat, szérum markerek (amiláz és lipáz) meghatározása és más tüneteket okozó okok hiánya állapítja meg. Ezenkívül számos vizsgálatot végeznek, általában általános vérvizsgálattal, elektrolitokkal, kalciummal, magnéziummal, glükózzal, vér karbamid nitrogénnel, kreatininnel, amilázzal és lipázzal együtt. Egyéb standard vizsgálatok közé tartozik az EKG és a szekvenciális hasi vizsgálatok (mellkas, horog vízszintes és függőleges helyzetben). A tripszinogén-2 vizeletben való meghatározása több mint 90% -os érzékenységet és specifitást mutat az akut pancreatitisben. Ultrahang és CT, általában nincs nagy specificitás a diagnózis pancreatitis, de gyakran használják, hogy értékelje az akut hasi fájdalom és végrehajtása esetén mutattak diagnózisának hasnyálmirigy-gyulladás.

[8], [9], [10], [11], [12]

Az akut pancreatitis laboratóriumi diagnózisa

A szérum amiláz és a lipáz koncentrációja a vérben emelkedik az akut pancreatitis első napján, és 3-7 nap múlva visszatér a normális szintre. A lipáz egy konkrétabb mutatója pancreatitis de a szint mindkét enzim fokozott lehet a veseelégtelenség, valamint más betegségek a hasi szervek (pl., Perforált fekély, mesenterialis érelzáródás, bélelzáródás). A megnövekedett szérum amiláz egyéb okai közé tartozik a nyálmirigyek diszfunkciója, a makromyalazémiák és az amiláz-tartalmú daganatok. Amiláz és lipáz szintek maradhat a normál tartományban esetén pusztulása acináris szövet a korábbi epizódok a betegség, amely ahhoz vezetett, hogy csökkent a szekréció a megfelelő enzimek. Betegek szérumai a hipertrigliceridémia tartalmazhat keringő inhibitor, amely megköveteli, hígítás azonosítani magas szérum amiláz.

Az amiláz / kreatinin clearance-e nem rendelkezik megfelelő érzékenységgel vagy specifitással a hasnyálmirigy-gyulladás diagnózisában. Ezt a mutatót általában a makroalémiát diagnosztizálják pancreatitis hiányában. A makroamilazémában az amiláz, amely a szérum immunglobulinhoz kötődik, hamis pozitív eredményt ad a szérum amiláz szintjének emelésével.

Frakcionálása teljes szérum amiláz hasnyálmirigy típusú (p-típusú) és a nyál típusa (i-típusú) izoamiláz növeli a diagnosztikai értékét a szérum amiláz szint. Azonban a p-típusú szint emelkedik a veseelégtelenségben, valamint a hasi szervek egyéb súlyos betegségeiben, amelyekben az amiláz clearance-e változik.

A fehérvérsejtek számát általában 12 000-20 000 / μl-re növelik. A folyadéknak a hasüregbe való kibocsátása jelentősen növelheti a hematokritet 50-55% -ra, ezáltal súlyos gyulladást jelezhet. Hiperglikémia lehet. A kalcium-koncentrációja a szérumban csökken az első napon a betegség kialakulása miatt a másodlagos Ca „szappan”, mint a túlzott mértékű termelése a szabad zsírsavak, különösen az intézkedés alapján hasnyálmirigy lipáz. A szérum bilirubin a pancreas ödémában és a közös epevezeték kompressziójának következtében a betegek 15-25% -ánál nő.

Az akut pancreatitis instrumentális diagnózisa

Sima hasi röntgen lehet azonosítani a meszesedés a régióban a hasnyálmirigy-vezetékben (jelezve a korábbi gyulladás és következésképpen jelenségek krónikus pancreatitis), elmeszesedett epekő vagy helyi bélelzáródás a bal felső kvadránsban vagy mesogaster ( „duzzadt hurok” a vékonybélben, tágulási poperechnoobodochnoy fekély vagy duodenális obstrukció). Mellkas röntgen felfedheti atelectasia vagy mellhártyaizzadmány (általában a bal oldali, vagy kétoldalas, de ritkán csak a jobb pleurális üreg).

Ha a vizsgálatok nem informatív, akkor végre kell hajtani ultrahang diagnosztizálására epekövesség és tágítása a közös epevezeték (ami azt jelzi, hogy a gyökértömés epeutak). A hasnyálmirigy-ödéma vizualizálható, de a bélben lévő gáz gyakran homályosítja a hasnyálmirigyet.

Az intravénás kontrasztú CT általában lehetővé teszi a nekrózis, a folyadék felhalmozódása vagy pszeudociszták azonosítását pancreatitis diagnózis esetén. Ez a tanulmány különösen ajánlott súlyos hasnyálmirigy-gyulladás vagy szövődmények esetén (pl. Hypotensio vagy progresszív leukocytosis és láz). Az intravénás kontraszt megkönnyíti a pancreatonecrosis felismerését, de ez okozhat hasnyálmirigy-elhalást alacsony perfúzióban (azaz iszkémia). Ezért a kontrasztjavító CT-t csak a megfelelő folyadékterápia és a kiszáradás megszüntetése után szabad elvégezni.

Ha úgy gondolja, hogy a fertőzés a bőrön szúrt ciszták, vagy folyadék felhalmozódása terület elhalás alatt CT iránymutatást törekvés a folyadék színe Gram és előadóművészet bakteriológiai vetés. Az "akut hasnyálmirigy-gyulladás" diagnózisát igazolja a vérkultúra pozitív eredményei, és különösen a retroperitoneális tér pneumatizációjának jelenléte a hasüreg CT-jével. Az MP cholangiopancreatography (MPGHP) bevezetése a gyakorlatba teszi a hasnyálmirigy instrumentális vizsgálatát egyszerűbbé.

Akut pancreatitis kezelése

Megfelelő infúziós kezelés fontos; néha 6-8 l / nap folyadékokat tartalmaz, amelyek a szükséges elektrolitokat tartalmazzák. Az akut pancreatitis nem megfelelő infúziós terápiája növeli a hasnyálmirigy-elhalás kialakulásának kockázatát.

Bemutatás kivételt étkezés csökkenti a gyulladás jeleit (m. E. Az eltűnése fájdalom és nyomásérzékenység, hogy tapintása, normalizálódott a szérum amiláz, és a megjelenése szubjektív étvágy javulását). Az éhség több napig is szükséges, közepes hasnyálmirigy-gyulladással, akár több hétig súlyos körülmények között. Az enterális táplálkozás hiányának kompenzálására súlyos betegség esetén az első néhány napban a betegeket teljes parenterális táplálékra kell átvinni.

Az akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő fájdalom kezelésére opiátok parenterális adagolására van szükség, amelyet megfelelő adagokban kell beadni. Annak ellenére, hogy a morfin a Oddi izomzat gerincét okozhatja, ez megkérdőjelezhető klinikai jelentőségű. A hányás megkönnyítése érdekében antiemetikumot kell előírni (pl. A prochlorperazine 5-10 mg IV 6 óránként). A tartós hányás vagy a bélelzáródás tünetei esetén nasogasztrikus vizsgálat szükséges.

Címzett parenterálisan H ₂ blokkolók vagy protonpumpa-gátlók. Csökkentésére tett próbálkozásokat a hasnyálmirigy-kiválasztás gyógyszerek (pl., Antikolinerg szerek, a glukagon, a szomatosztatin, oktreotid) nincs bizonyítottan jótékony.

Súlyos heveny hasnyálmirigy-gyulladás HITD kezelést igényelnek, különösen, ha alacsony vérnyomás oliguria, Pontszám 3 Ranson, APACHE II vagy 8 pancreonecrosis> 30% CT. A DIC-ben az életjeleket és a diurézist minden órában ellenőrizni kell; metabolikus paraméterek (hematokrit, glükóz és elektrolitok) - 8 óránként meghatározandó; az artériás vérgázokat szükség szerint meghatározzák; abban az esetben, instabil hemodinamikai vagy hogy meghatározza a térfogatmérő folyadék transzfúziós vonal vagy centrális vénás nyomás Swan-Ganz katétert végezzük 6 óránként. A vér teljes számát, a vérlemezkeszámot, a véralvadási indexet, a teljes fehérjét és az albumint, a vér karbamid nitrogént, a kreatinint, a Ca és Mg-ot naponta határozzák meg.

Hipoxémia esetén az akut pancreatitiset nedvesített oxigénnel maszkkal vagy orrcsövekkel kezeljük. A hipoxémia megőrzésével vagy a felnőttkori légzési distressz szindróma kialakulásával járul hozzá a kiegészítő szellőzés. A 170-200 mg / dl (9,4-11,1 mmol / l) értéket meghaladó glükózszint emelkedés esetén a gondos szubkután vagy iv. Inzulin beadását gondosan ellenőrizni kell. A hipokalcémia nem igényel semmilyen kezelést, ha a neuromuszkuláris ingerlékenység nem fejlődik ki; 10-30 ml 10% -os Ca glukonát oldatot 1 liter intravénás folyadékban több mint 4-6 órán keresztül adunk be. A krónikus alkoholisták és az azonosított hipomagnesémiában szenvedő betegeknek az Mg 1 g / l transzfúziós folyadékot, összesen 2-4 g-ot kell az elektrolitszint normalizálása előtt szulfátot beadni. A veseelégtelenség kialakulásához a szérum Mg és az Mg óvatos intravénás injekciójának állandó monitorozása szükséges. A normál Mg-szintek helyreállításával a szérum Ca szintek visszatérnek a normális szintre.

A prerenal azotemia megnövelt infúziós terápiát igényel. A veseelégtelenség kialakulásával dialízis (általában peritoneális) jelentkezik.

Az imipenem antibiotikum-profilaxisa megakadályozhatja a steril hasnyálmirigy-elhalás fertőzését, bár a halálozásra gyakorolt hatása nincs meghatározva. A hasnyálmirigy-nekrózis fertőzött területei sebészeti beavatkozást igényelnek, de a hasnyálmirigy körüli fertőzött folyadékfelhalmozódás perkután lecsapható. Gyors feltöltéssel, fertőzéssel, vérzéssel vagy a törés veszélyével járó pszeudociszták vízelvezetést igényelnek. A választott módszer vízelvezető (perkután, endoszkópos vagy sebészi beavatkozás) függ a helyét a pszeudocisztát és kórházi kapacitást. Az aktivált hasnyálmirigy-enzimeket és a gyulladásos mediátorokat eltávolító peritoneális mosófolyadéknak nincs bizonyított hatékonysága.
Az akut hasnyálmirigy-gyulladás sebészeti kezelése az első néhány napon súlyos zárt vagy behatoló traumával és progresszív biliáris patológiával indokolt. Bár több, mint 80% -ánál a biliaris pancreatitis kő eltolódott spontán ERCP a sphincterotomia és eltávolítását a megkeményedés azoknál a betegeknél, akiknek nincs javulás után 24 órával a kezelés. Azok a betegek, akikben a folyamat spontán megoldódik, elektív laparoszkópos kolecisztektómia szükséges. Az elektív kolangiográfia ellentmondásos módszer marad.

Milyen prognózisa van az akut pancreatitisnek?

Az ödémás akut hasnyálmirigy-gyulladás kevesebb mint 5% -os letális. A nekrológiai és a hemorrhagiás hasnyálmirigy-gyulladás esetén a halálozási arány 10-50% -ot ér el. Fertőzés esetén a fertőző zónák kiterjedt műtéti kezelése vagy elvezetése nélkül a halálozás általában 100% -ot ér el.

A CT vizsgálat során kapott adatok korrelálnak a prognózissal. Ha a CT-változásokat nem észlelik, vagy a CT csak mérsékelt hasnyálmirigy-ödémaot mutat (A vagy B osztály a Balthasar esetében), a prognózis kedvező. A peripancreatiás gyulladásban vagy a folyadék torlódásában szenvedő betegek egy régióban (C és D osztály) tályog alakulnak ki 10-15% -ban; ha a folyadék két vagy több területen (E osztály) halmozódik fel, a tályogképződés kockázata több mint 60%.

A Ranson prognosztikus jelei megjósolják az akut pancreatitis kialakulását. Öt Ranson jellemzőit lehet meghatározni felvételi: életkor 55 év felettiek, a szérum glükóz felett 200 mg / dl (> 11,1 mmol / l), LDH szérum több, mint 350 IU / L, ACT több mint 250 egységet, és a leukocita szám nagyobb 16.000 / . Más paramétereket határozzuk meg 48 órán át a felvétel után: csökkentés Hct> 10% -os növekedése a vér karbamid-nitrogén> 5 mg / dl (> 1,78 mmol / l) szérum Ca <8 mg / dl (<2 mmol / l) pO2 <60 Hgmm (<7,98 kPa), bázishiány> 4 mEq / l (> 4 mmol / l), és a becsült folyadék megkötés> 6 l. Heveny hasnyálmirigy különböző halálozási kockázata, amely növeli a számos pozitív jel, ha kevesebb, mint három pozitív előjellel, a mortalitás - kevesebb, mint 5%; ha három vagy négy pozitív, a mortalitás 15-20% lehet.

Az APACHE II, amelyet a felvételt követő 2. Napon számítottak ki, szintén összefügg az akut pancreatitis prognózissal.