A cikk orvosi szakértője
Új kiadványok
Cholestasis
Utolsó ellenőrzés: 12.07.2025
Minden iLive-tartalmat orvosi szempontból felülvizsgáltak vagy tényszerűen ellenőriznek, hogy a lehető legtöbb tényszerű pontosságot biztosítsák.
Szigorú beszerzési iránymutatásunk van, és csak a jó hírű média oldalakhoz, az akadémiai kutatóintézetekhez és, ha lehetséges, orvosilag felülvizsgált tanulmányokhoz kapcsolódik. Ne feledje, hogy a zárójelben ([1], [2] stb.) Szereplő számok ezekre a tanulmányokra kattintható linkek.
Ha úgy érzi, hogy a tartalom bármely pontatlan, elavult vagy más módon megkérdőjelezhető, jelölje ki, és nyomja meg a Ctrl + Enter billentyűt.
A kolesztázis az epe folyásának pangása és csökkenése a nyombélben, ami a kiválasztásának zavara miatt következik be a hepatocitáktól a Vater-papillákig terjedő bármely területen. A hosszú távú kolesztázis több hónap vagy év alatt epeúti májzsugorodás kialakulásához vezet. A cirrózis kialakulását nem kísérik a klinikai kép éles változásai. Az epeúti cirrózis diagnózisa morfológiai, amelyet a májban regenerálódott nyirokcsomók és a cirrózis olyan jelei esetén állapítanak meg, mint a hepatikus encephalopathia vagy a szervezetben a folyadékretenció.
Funkcionálisan a kolesztázis az epe tubuláris áramlásának csökkenését, a víz és a szerves anionok (bilirubin, epesavak) máj általi kiválasztásának csökkenését jelenti.
Morfológiailag a kolesztázis az epe felhalmozódását jelenti a hepatocitákban és az epevezetékekben.
Klinikailag a kolesztázis az epével normális esetben kiválasztódó összetevők visszatartását jelenti a vérben. Az epesavak koncentrációja a vérszérumban megnő. A klinikai tünetek közé tartozik a bőrviszketés (nem mindig), az alkalikus foszfatáz (epeúti izoenzim) és a GGT szintjének emelkedése a szérumban.
A kolesztázis okai
Az epeáramlás elzáródása bármely szinten előfordulhat, az intrahepatikus vezetékektől a Vater ampullájáig. Az intrahepatikus epeúti elzáródásának okai közé tartozik a hepatitis, a gyógyszertoxicitás és az alkoholos májbetegség. Ritkább okok közé tartozik az elsődleges biliáris cirrózis, a terhességi epeúti elzáródása és az áttétes rák.
Az epeúti elzáródások extrahepatikus okai közé tartozik a közös epevezeték kövei és a hasnyálmirigyrák. Kevésbé gyakori okok közé tartozik a közös epevezeték-szűkületek (általában korábbi műtéttel összefüggőek), a csőrák, a hasnyálmirigy-gyulladás, a hasnyálmirigy-álciszta és a szklerotizáló cholangitis.
Hogyan alakul ki a kolesztázis?
Az epeúti elzáródás mechanizmusai összetettek, még mechanikai elzáródás esetén is. A patofiziológiai mechanizmusok az epe alkotóelemeinek (legfőképpen a bilirubinnak, az epesavaknak és a lipideknek) hiányát tükrözik a bélben, és azok reabszorpcióját, ami a szisztémás keringésbe jutásához vezet. A széklet gyakran elszíneződik a bilirubin bélbe történő alacsony bevitele miatt. Az epesavak hiánya felszívódási zavarhoz vezethet, ami steatorrheát és a zsírban oldódó vitaminok (különösen az A-, K- és D-vitamin) hiányát okozhatja; a K-vitamin hiánya a protrombinszint csökkenéséhez vezethet. Hosszú távú epeúti elzáródás esetén a D-vitamin és a kalcium egyidejű felszívódási zavara csontritkulást vagy oszteomaláciát okozhat.
A bilirubin átjutásának zavara kevert hiperbilirubinémiát eredményez. Egyes konjugált bilirubinok bejutnak a vizeletbe, sötét színt adva annak. A vérben keringő epesavak magas szintje felelős lehet a viszketésért. A megnövekedett koleszterin- és foszfolipidszint a zsírok felszívódásának zavara ellenére is hiperlipidémiát eredményez (ezt a májban fokozott szintézis és a koleszterin csökkent észteresítése segíti elő a vérplazmában); a trigliceridszint nem változik jelentősen. A lipidek a vérben egy speciális, atipikus, alacsony sűrűségű lipoproteinként, lipoprotein X-ként keringenek.
Nem kolesztatikus konjugált hiperbilirubinémia
A bilirubin anyagcserezavarai, amelyek konjugált hiperbilirubinémiát okoznak epeúti pangás nélkül, tünetmentesek és szövődményektől mentesek, kivéve a sárgaságot. A Gilbert-szindrómában előforduló nem konjugált hiperbilirubinémiával ellentétben a bilirubin megjelenhet a vizeletben. Az aminotranszferáz és az alkalikus foszfatáz szintje a normál tartományon belül marad. Kezelés nem szükséges.
Dublin-Johnson szindróma
Ez a ritka autoszomális recesszív öröklődésű rendellenesség a bilirubin-glükuronid hibás kiválasztását eredményezi. A betegséget általában májbiopsziával diagnosztizálják; a máj erősen pigmentált a melaninszerű anyag intracelluláris felhalmozódása következtében, de a máj egyébként szövettanilag normális.
[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]
Rotor-szindróma
Ez egy ritka rendellenesség, amelynek klinikai megjelenése hasonló a Dubin-Johnson szindrómához, de májpigmentáció nem figyelhető meg, bár egyéb finom metabolikus eltérések vannak jelen.
A nem konjugált hiperbilirubinémia a bilirubin anyagcseréjének zavara, amely fokozott szintéziséből vagy konjugációjának károsodásából áll.
Hemolízis
A vörösvértestek hemolízise a megnövekedett bilirubinszintézis leggyakoribb és klinikailag legfontosabb oka. Bár az egészséges máj képes megkötni a felesleges bilirubint, a hemolízis a bilirubinszint kontrollálatlan növekedéséhez vezethet. Azonban még kiterjedt hemolízis esetén is ritkán éri el a szérum bilirubin szintje az 5 mg/dl-nél (> 86 μmol/l) nagyobb értéket. A májbetegséggel összefüggő hemolízis azonban a bilirubinszint jelentős emelkedését okozhatja; ezekben az esetekben az epe duktális kiválasztása is károsodik, ami néha konjugált hiperbilirubinémiához vezet.
Gilbert-szindróma
A Gilbert-szindrómát egy tünetmentes rendellenességnek tartják, amely enyhe, nem konjugált hiperbilirubinémiával jár egész életen át; összetéveszthető krónikus hepatitisszel vagy más májbetegségekkel. A Gilbert-szindróma a populáció 5%-ánál fordul elő. Van családi kórtörténet, de nehéz egyértelmű öröklődési mintázatot megállapítani.
A patogenezis magában foglalja a máj bilirubin-anyagcseréjének komplex zavarait. Ebben az esetben a glükuronil-transzferáz aktivitása csökken, bár nem olyan jelentősen, mint a II. típusú Crigler-Najjar szindrómában. Sok betegnél a vörösvértestek enyhén felgyorsult pusztulása is megfigyelhető, de ez nem magyarázza a hiperbilirubinémiát. A máj szövettani szerkezete a normál határokon belül van.
A Gilbert-szindrómát leggyakrabban véletlenül fedezik fel fiatal felnőtteknél, amikor emelkedett bilirubinszintet észlelnek, amely jellemzően 2 és 5 mg/dl (34-86 µmol/l) között mozog, és hajlamos emelkedni böjt és stressz hatására.
A Gilbert-szindrómát a hepatitisztől a bilirubin frakciók vizsgálatával kell megkülönböztetni, amelyek a konjugálatlan bilirubin túlsúlyát, a normális májfunkciós teszteket és a bilirubin hiányát mutatják a vizeletben. Az anémia és a retikulocitózis hiánya segít kizárni a hemolízist. Nincs szükség specifikus kezelésre.
Crigler-Najjar szindróma
Ez egy ritka, örökletes szindróma, amelyet a glükuronil-transzferáz enzim hiánya okoz. Az autoszomális recesszív I-es típusú (teljes) betegségben szenvedő betegeknél jelentős hiperbilirubinémia alakul ki. Általában 1 éves korukra kernicterusban halnak meg, de felnőttkorukra is túlélhetik. A kezelés ultraibolya besugárzást és májátültetést foglal magában. Az autoszomális domináns II-es típusú (részleges) betegségben szenvedő betegeknél (amelynek penetranciája változó) kevésbé súlyos hiperbilirubinémia figyelhető meg [< 20 mg/dl (< 342 μmol/l)]. Általában neurológiai károsodás nélkül élik meg a felnőttkort. A fenobarbitál (1,5-2,0 mg/kg orálisan naponta 3-szor) hatékony lehet, mivel indukálja a hepatocita mikroszomális enzimeket.
Az elsődleges shunt-hiperbilirubinémia egy ritka, családi eredetű jóindulatú állapot, amely a korai jelölt bilirubin túltermelésével jár.
Mi bánt?
A kolesztázis osztályozása
A kolesztázis extra- és intrahepatikus, valamint akut és krónikus formában oszlik meg.
Az extrahepatikus epeúti elzáródás az epeutak mechanikus elzáródásával fordul elő, általában a májon kívül; azonban a fő intrahepatikus epeutakat behatoló hiláris cholangiocarcinoma okozta elzáródás is ebbe a csoportba tartozhat. Az extrahepatikus epeúti elzáródás leggyakoribb oka a közös epevezeték-kő; egyéb okok közé tartozik a hasnyálmirigy- és ampullarák, a jóindulatú duktális szűkületek és a cholangiocarcinoma.
A kolesztázis diagnózisa
Az értékelés a kórtörténeten, a fizikális vizsgálaton és a diagnosztikai teszteken alapul. Az intrahepatikus és extrahepatikus okok differenciáldiagnózisa nagy jelentőséggel bír.
Az epeúti elzáródása sárgaságot, sötét vizeletet, elszíneződött székletet és generalizált viszketést eredményez. Krónikus epeúti elzáródások esetén fokozott vérzés (K-vitamin felszívódási zavar miatt) vagy csontfájdalom (oszteoporózis miatt, D-vitamin és kalcium felszívódási zavar miatt) alakulhat ki. A hasi fájdalom és az alkati tünetek (pl. étvágytalanság, hányás, láz) a kiváltó okot tükrözik, és nem magának az epeúti elzáródásnak a megnyilvánulásai. Az alkoholfogyasztás vagy az epeúti elzáródást okozó gyógyszerek okozta hepatitisz jelei intrahepatikus epeúti elzáródásra utalnak. A kétoldali kólika vagy a hasnyálmirigy-betegségre (pl. hasnyálmirigyrák) jellemző fájdalom extrahepatikus epeúti elzáródásra utal.
[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]
Fizikális vizsgálat
A krónikus epeúti elváltozást a bőr sötét pigmentációja, hámlás (viszketés miatt) vagy lipidlerakódások (xanthelasma vagy xantómák) kísérhetik. A krónikus májsejtes betegség jelei (pl. seprűvénák, lépmegnagyobbodás, ascites) intrahepatikus epeúti elváltozásra utalnak. A epehólyag-gyulladás tünetei extrahepatikus epeúti elváltozásra utalnak.
Laboratóriumi kutatás
Az etiológiától függetlenül az alkalikus foszfatáz szintjének jellegzetes emelkedése inkább a fokozott szintézist, mint a csökkent kiválasztást tükrözi. Az aminotranszferáz szintek általában mérsékelten emelkedtek. A bilirubin szint változó. Az emelkedett alkalikus foszfatáz szint okának tisztázása érdekében, feltéve, hogy más májfunkciós vizsgálatok eredményei a normál tartományon belül vannak, meg kell határozni a gamma-glutamil-transzpeptidáz (GGT) szintjét. Májelégtelenség gyanúja esetén meg kell határozni a protagonista ciklust (általában INR-t használnak). Sajnos sem az alkalikus foszfatáz és a GGT szintje, sem a bilirubin szintje nem tükrözi az epeúti elzáródásának okát.
Más laboratóriumi vizsgálatok néha segíthetnek a kolesztázis okának tisztázásában. Az emelkedett aminotranszferázok szintje májsejtes rendellenességekre utal, de gyakran emelkedett extrahepatikus kolesztázis esetén is, különösen akut közös epevezeték-elzáródás esetén, amelyet kő okoz. Az emelkedett szérum amilázszint nem specifikus, de teljes közös epevezeték-elzáródásra utal. A K-vitamin adagolása utáni megnyúlt prothrombocyta-hiány vagy INR korrekciója extrahepatikus elzáródásra utal, de ez májsejtes rendellenességekben is előfordulhat. Az antimitokondriális antitestek kimutatása definitív primer biliáris cirrózisban.
Az epeutak műszeres vizsgálata kötelező. Az ultrahang, a CT és az MRI kimutathatja a közös epevezeték tágulatát, ami általában a mechanikai elzáródás tüneteinek megjelenése után néhány órával jelentkezik. Ezen vizsgálatok eredményei meghatározhatják az elzáródás kiváltó okát; általában az epekövek ultrahanggal, a hasnyálmirigy-elváltozások pedig CT-vel diagnosztizálhatók jól. Az ultrahangot általában az alacsonyabb költsége és az ionizáló sugárzás hiánya miatt részesítik előnyben. Ha az ultrahangvizsgálat extrahepatikus elzáródást mutat ki, de az okát nem, akkor informatívabb vizsgálat javasolt, általában endoszkópos vagy mágneses rezonancia kolangiopankreatográfia (ERCP, MRCP). Diagnosztikai laparoszkópiát vagy laparotomiát ritkán alkalmaznak, csak extrahepatikus elzáródás progressziója esetén, és ha más műszeres módszerekkel nem lehet megállapítani az okot. Májbiopszia javallt intrahepatikus epeúti elzáródás gyanúja esetén, ha a diagnózist nem invazív diagnosztikai módszerekkel nem lehet megállapítani. Mivel ez a beavatkozás az epefa károsodásával jár, ami peritonitishez vezethet, az epeutak tágulatát a biopszia előtt ki kell zárni (ultrahang vagy CT segítségével).
Kolesztázis kezelése
Az extrahepatikus epeúti elzáródás mechanikus dekompressziót igényel. Más esetekben a kiváltó ok, a manifesztációk és a szövődmények (pl. vitamin-felszívódási zavar) kezelése szükséges.
Az epeutak dekompressziója általában laparotomiát, endoszkópiát (pl. a csőkövek eltávolítására), vagy stentek behelyezését és drénezést igényel szűkületek és részleges elzáródás esetén. Műtétképtelen rosszindulatú daganat okozta elzáródás esetén általában transzhepatikusan vagy endoszkóposan helyeznek be stentet a megfelelő drénezés biztosítása érdekében.
A viszketés általában az epeúti elzáródást kiváltó ok megszüntetésével vagy napi kétszer 2-8 g kolesztiramin orális adagolásával elmúlik. A kolesztiramin megköti az epesókat a bélben. A kolesztiramin azonban hatástalan teljes epeúti elzáródás esetén. Ha a májsejtes diszfunkció nem súlyos, a hipoprotrombinémiát általában K-vitamin-pótlással kompenzálják. A kalcium- és D-vitamin-pótlás, biszfoszfonáttal vagy anélkül, csak kismértékben lassítja az oszteoporózis progresszióját hosszan tartó és irreverzibilis epeúti elzáródások esetén. Az A-vitamin-pótlás megelőzi a hiányt, és a súlyos steatorrhea tünetei minimalizálhatók az étrendi zsír (közepes szénláncú) trigliceridekkel való helyettesítésével.