Goodpasture szindróma és vesebetegség

Goodpasture-szindróma, jelenléte miatt a specifikus antitestek glomeruláris alapmembrán a kapillárisok és / vagy alveolusok, látható tüdővérzés és gyorsan progrediáló glomerulonephritis.

[1], [2]

Járványtan

Betegség Goodpasture-szindróma első leírása 1919-ben EW Goodpasture 18 éves fiú egy hatalmas tüdővérzés és akut veseelégtelenség, közben meghalt egy influenza járvány.

A Goodpasture-szindróma Európában előforduló incidenciája nem haladja meg az 1 esetet 2 000 000 lakosra. A részesedése Goodpasture-szindróma között minden típusú glomerulonephritis 1-5% -os, míg a szerkezet okok extracapillary glomerulonephritis sarlós - 10-20%. Bár a betegség mindenütt jelen van, gyakran a Caucasoid faj képviselői köré fejlődik. Goodpasture-szindróma előfordulhat minden korú embernél. A megbetegedések első csúcsát 20-30 éves korban észlelték, főleg a vese- és tüdőkárosodásban szenvedőknél. A morbiditás második hulláma 50-60 év feletti életkorra esik, és a férfiak és a nők ugyanolyan gyakorisággal megbetegednek.

[3], [4], [5]

Okoz goodpasture szindróma

A Goodpasture-szindróma okai nem ismertek.

• A Goodpasture-szindróma kialakulása vírusfertőzéssel, különösen az influenza A2 vírussal jár.
• Környezeti tényezők valószínűleg szerepet játszanak a fejlesztés a betegség kiváltó: nem számoltak az előfordulása Goodpasture-szindróma expozíció után a benzin, a szerves oldószerek, a használata bizonyos gyógyszerek (penicillamin). Függetlenül attól, hogy a környezeti tényezők milyen szerepet játszanak az autoimmun folyamat kialakulásában, fontos szerepet játszanak a tüdőkárosodás előfordulásában: ismeretes, hogy a pulmonalis vérzés elsősorban a dohányosoknál alakul ki.
• Az elmúlt 10 évben leírtak Goodpasture-szindróma kialakulását a lökéshullám lithotripsy és az ureter elzáródása után.
• A glomeruláris kapillárisok bazális membránjára kifejtett antitestek termelődésének mechanizmusai ismeretlenek, de a genetikai hajlam hozzájárulhat ehhez. A Goodpasture-szindróma kialakulása a DR HLA-osztály (HLA-DR15 és HLA-DR4) antigénjei között jött létre.

A Goodpasture-szindróma klasszikus példája egy autoimmun betegségnek, melynek gyulladásgátló mechanizmusa van. A patogenezisben kulcsfontosságú szerepet játszik a glomeruláris kapillárisok bazális membránja elleni antitestek.

• Ezen antitestek célpontja a glomerulusok ("Goodpasture Antigen", NCI 3IV) alapmembránjának harmadik láncának harmadik láncának nem kollagén doménje.
  • A IV típusú kollagént csak a bazális membránok összetételében találjuk meg. Ismeretes, hogy 6 láncfajtából áll: a1-a6. A különböző szervek bazális membránjaiban az a1 és a2 láncok dominálnak, míg a glomerulusok bazális membránjában a láncok ₃, ₄  és ₅. Minden IV típusú kollagénlánc egy központi kollagén domént, egy N-terminális kollagén helyet (7S domént) és egy nem kollagén C-terminális domént (NCI domén) tartalmaz. A három típusú a IV típusú kollagén egy monomer szerkezetet képez, amely diszulfidkötésekkel kötődik az NC1 doménjéhez.
  • Amikor Goodpasture-szindróma AT glomeruláris alapmembrán kapillárisok ellen irányul NC1-domén és ₃ -lánc a IV típusú kollagén (NCI 3IV-AT). Ez az antigén a vesék és a tüdő alapmembránjain kívül más alapmembránokban is megtalálható: a retinalis kapillárisok, a cochlea, az aurális choroid plexus.
• Az antitestek kötődését a glomeruláris kapillárisok bazális membránjához a glomeruláris és alveoláris membránok célpontjával együtt a komplement aktiválása és kimondott szövetkárosodást okoz.
• Nemrégiben a nefritisz patogenezisében, amely a glomeruláris kapillárisok bazális membránjához kapcsolódó antitestekkel társul, fontos szerepe van a sejtes immunitási mechanizmusok aktiválódásának.

[6], [7]

Pathogenezis

A Goodpasture-szindróma vesekárosodását morfológiailag a focális szegmentális necrotizáló glomerulonephritis képe mutatja.

• Már a korai szakaszában a betegség a glomerulusokban felfedi szegmentális nekrózis vaszkuláris hurkok, masszív leukocita infiltráció, megtöri a glomeruláris alapmembrán.
• Ezt követően, van egy intenzív képződése crescents, kapszulák, amelyek az epiteliális sejtek és makrofágok. Fontos jellemzője a nephritis kapcsolódó antitestek glomeruláris alapmembrán a kapillárisok, a szindróma Goodpasture az, hogy minden félhold egyidejűleg egy evolúciós (epiteliális), eltérően a többi kiviteli gyorsan progrediáló glomerulonephritis, amelyben epiteliális félhold a biopsziákban kombinálva rostos.
• Mivel a betegség progresszióját a patológiás folyamatot magában foglalhatja az összes glomerulusok (diffúz glomerulonephritis) a teljes elhalását kapilláris hurkok, amely gyorsan vezet a népszerű nephrosclerosis és a végső stádiumú veseelégtelenség.

Az interstitiális változásokat általában glomerulárisan kombinálják, és az interstitium gyulladásos infiltrációja jelzi, amely a tubulusok alapmembránja elleni antitestek káros hatásának következményeként alakulhat ki. A jövőben kialakul az intersticiális fibrosis. Az immunfluoreszcens mikroszkópia az IgG lineáris lumineszcenciáját mutatja a glomerulusok bazális membránján, az S3 komplementer lineáris lumineszcenciájával kombinációban a betegek 60-70% -ában. A glomeruláris kapillárisok bazális membránjához tartozó antitestekhez társuló nefritisz Goodpasture-szindrómában I. Típusú gyors progresszív glomerulonephritisnek minősül R. Glassock (1997) besorolása szerint.

[8], [9], [10]

Tünetek goodpasture szindróma

Goodpasture-szindróma kezdődhet a megjelenése nem specifikus tünetek (gyengeség, rossz közérzet, láz, ízületi fájdalom, fogyás), kevésbé képest hasonló tüneteket a szisztémás vasculitis. Már a betegség megjelenésében is lehetséges vérszegénység jelei,   még hemoptysis hiányában is. Mindazonáltal a Goodpasture-szindróma fő tünetei a progresszív veseelégtelenség a gyors progresszív glomerulonephritis és pulmonalis vérzés következtében.

A tüdő sérülése

A hepatotézis  a Goodpasture-szindróma első tünete a betegek közel 70% -ánál, amely rendszerint néhány hónappal korábban jelentkezik, mint a vesekárosodás jelei. Jelenleg a pulmonalis vérzés előfordulási arányának enyhe csökkenése áll fenn, amelyről azt gondolják, hogy a dohányzás előfordulási gyakorisága csökken. A hemoptízissel párhuzamosan a betegeket zavartság, köhögés zavarja.

A Goodpasture-szindrómában jelentkező súlyossági hemoptysis nem korrelál a pulmonalis vérzés intenzitásával, amely hirtelen kialakulhat, és pár órán belül a beteg halálához vezethet. Tüdővérzés esetén a légzési elégtelenség gyors növekedése a dyspnoe és a cianózis fokozódásával figyelhető meg. Amikor a tüdők auszkultálódnak, hallgatnak a basszusrészekben, néha hörgő légzésen. Mind a tartós hemoptysis, mind a tüdő vérzés a posztemorrhagiás vashiányos anémia kialakulásához vezet. A hemoglobin gyors csökkenése a vérben, még enyhe hemoptízissel is, lehetővé teszi a pulmonalis vérzés diagnosztizálását. A radiológiai vizsgálat fókuszos vagy diffúz infiltrátumokat tár fel mindkét tüdő bazális és központi részében, amely rendszerint szimmetrikusan helyezkedik el. Tipikusan, az infiltrációk 48 órán belül eltűnnek, de gyakran a tüdőkárosodást bonyolítja a tüdőödéma vagy a másodlagos fertőzés, ami a radiográfiai képen is tükröződik. Akut epizód leállítása után általában nem alakul ki az intersticiális tüdőfibrózis.

[11]

Veseelégtelenség

A Goodpasture-szindróma vesekárosodása izolálható, de gyakrabban tüdõvérzéshez társul. Az utóbbi esetben a glomerulonephritis tünetei néhány héttel a betegség tüdõ megjelenése után jelentkeznek. A glomerulonephritist  mikroematóriában, mérsékelt proteinuria mellett, 2-3 gramm / napnál nem több, vagy akut hideg szindrómával nyilvánulnak meg. A Goodpasture-szindróma ritka a nefrotikus szindróma és a magas vérnyomás. A legtöbb esetben a betegség azonnali előrehaladási folyamatot szerez az oligurikus veseelégtelenség kialakulásával a glomerulonephritis első tüneteinek megjelenését követő hetekben. A Goodpasture-szindrómában az oliguria kedvezőtlen prognosztikai jel. A veseelégtelenség progressziója az ilyen betegekben a hypoxiás, vérszegénység, hyperhidratáció és a másodlagos fertőzés beidegzése által okozott pulmonalis vérzés következménye.

Diagnostics goodpasture szindróma

Goodpasture szindróma laboratóriumi diagnózisa

A Goodpasture-szindróma legfontosabb laboratóriumi tünetei a vashiányos vérszegénység és a siderophagusok jelenléte a köpetben. Egy laboratóriumi vizsgálatban leukocitózist és ESR növekedést is kimutattak.

A Goodpasture-szindróma diagnosztikai jele a vér glomeruláris kapillárisainak bazális membránjának antitestek kimutatása egy enzim immunvizsgálat segítségével.

[12], [13], [14]

Megkülönböztető diagnózis

A Goodpasture-szindrómát klinikailag elsősorban gyanúsnak kell tekinteni: a tüdő- és vesekárosodás kombinációja egy fiatalon szisztémás betegség jelei nélkül teszi ezt a diagnózist nagyon valószínűnek. A "Goodpasture-szindróma" diagnózisával kapcsolatos nehézségeket előfordulhat a tüdőt meghaladó vesekárosodás. A pulmonalis vérzés tüneteinek hiányában azonban a gyorsan progresszív glomerulonephritis jelenléte a szisztémás betegség jelei nélkül valószínűleg Goodpasture-szindrómát jelez. A visszaigazoló e diagnózis antitestek glomeruláris alapmembrán vér kapillárisok és a lineáris megvilágítás IgG, gyakran kombinálva a SOC komplement komponens a glomeruláris alapmembrán a vesében biopszia.

Differenciáldiagnosztikája Goodpasture-szindróma végezzük elsősorban szisztémás vaszkulitisz, a klinikai kép, amely központi helyet foglal el a tüdő-vese szindróma. A súlyossága tüdővérzés jelenlétében gyorsan progrediáló glomerulonephritis, különösen hozza a klinikai kép a szindróma a Goodpasture-és mikroszkopikus poliangiitisz. Nehézségek a differenciál diagnosztikájában ezeket a helyzeteket súlyosbítja az a tény, hogy közel 10% -ánál a ANCA-asszociált vasculitis, a legtöbb meghatározására béta-ANCA (anti-myeloperoxidáz), szintén kimutatható keringő antitestek glomeruláris alapmembrán kapillárisok a szérumban. Ezeknél a betegeknél, a betegség több, mint vasculitis, mint az összefüggő betegség elleni ellenanyagok jelenlétében glomeruláris alapmembrán a kapillárisok, egy jobb a kezelésre adott válasz.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

Kezelés goodpasture szindróma

A Goodpasture-szindróma kezelése glükokortikoidok és citotoxikus gyógyszerek alkalmazását igényli plazmaferézis-kezeléssel kombinálva.

• Amikor a kreatinin plazmakoncentrációját a vérben kevesebb mint 600 mikromól / liter prednizolon orálisan dózisban 1 mg / testtömeg-kg per nap, és ciklofoszfamid dózisban 2-3 mg / kg testtömeg naponta. Miután elérjük a stabil klinikai hatás prednizon dózist fokozatosan csökkentettük a következő 12 hét, és ciklofoszfamid teljesen felborult keresztül 10 hetes kezelés. Az immunszupresszív szerekkel történő terápiát intenzív plazmapherézissel kombinálják, amelyet naponta hajtanak végre. Tüdővérzés kialakulásának kockázata esetén az eltávolított plazma egy részét frissen fagyasztott plazmával helyettesítik. A plazmapherézis 10-14 alkalmával stabil hatás alakul ki. Az ilyen kezelés a Goodpasture-szindróma üzemmód lehetővé teszi a vesefunkció javítására közel 80% -ánál, a csökkenés azotémia kezdődik után néhány nappal a kezdete plazmaferezis.
• Ha a tartalom a kreatinin a vérben több mint 600 mikromol / l agresszív terápia hatástalan, és javítása vesefunkció lehetséges csak egy kis számú beteg, akiknél a közelmúltban a betegség, gyors progressziója (1-2 hét), és a vese biopszia jelenlétében potenciálisan reverzibilis változás. Ezekben a helyzetekben az alapvető kezelést végezzük vérdialízissel.

A Goodpasture-szindróma súlyosbodásának kialakulása esetén ugyanazt a terápiás rendszert alkalmazzák, mint a betegség kezdetén.

A Goodpasture-szindrómában szenvedő betegeknél a veseátültetés adatai kevések. Figyelembe véve azt a tényt, hogy a transzplantációt követően növelheti az antitestek termelését a glomeruláris bazális membrán a hajszálerek, akkor ajánlott a Goodpasture-szindróma vinni legkorábban 6 hónappal eltűnése után az antitestek a keringésből. Minden vese- transzplantáció kell gondosan figyelemmel kíséri, amely amellett, kontroll és a kreatinin koncentrációja vérvizelés meghatározására titerét antitestek glomeruláris alapmembrán kapillárisok dinamika. Visszaesés nephritis kapcsolódó antitestek glomeruláris alapmembrán kapillárisok a graft volt megfigyelhető 1-12% -ában.

Előrejelzés

A Goodpasture-szindróma idő előtti diagnózisában, ami a kezelés megkezdésének késleltetését okozza, a Goodpasture-szindrómában szenvedő betegek prognózisa kedvezőtlen. Ezekben az esetekben a betegek fulmináns pulmonalis vérzéssel vagy gyorsan fellépő uremiával halnak meg.

Korai kezelés Goodpasture-szindróma, megszüntetésére irányuló antitestek glomeruláris alapmembrán vér kapillárisok és elnyomása céljából termékek (felhasználásával plazmaferézissel kombinálva glükokortikoidok és citosztatikus gyógyszerek) vezethet enyhítésére heveny betegségben. Azonban, a kreatinin plazmakoncentrációját a vérben, hogy meghaladja a 600 mmol / l, a diagnózis időpontjában, kedvezőtlen tekintetében a vese prognosztikai faktor, hiányában is a tüdővérzés. Ilyen betegeknél, általában az aktív immunszuppresszív terápia ellenére irreverzibilis krónikus veseelégtelenség alakul ki.

Goodpasture-szindróma, amikor lehetséges, a korai kiújulásának renális pulmonalis szindróma fejlődő azokban az esetekben, ahol a fő klinikai jelei a betegség már elnyomta a segítségével kortikoszteroidok és immunszuppresszív gyógyszerek, és a titert antitestek glomeruláris alapmembrán a kapillárisok a vérben még nem tért vissza a normális. Ezeknél a betegeknél abbahagyása plasmapheresis ülés, vagy még gyakrabban, csatlakozva társuló fertőzések indíthat új növekedést titere a glomeruláris bazális membrán a hajszálerek és a klinikai tünetek kifejlődését. Exacerbációk Goodpasture-szindróma megfelelô kezelés után az első epizód bemutatja, de rendkívül ritka, és előfordulnak sok év a betegség kialakulása spontán, vagy az alatt fertőzés. Mivel a diagnózis nehézségei „Goodpasture-szindróma” okoz ezekben az esetekben a kezelést a korábbi, és az eredmény jobb, mint az első epizód a betegség.

Az agresszív immunszuppresszív terápia jelenlegi alkalmazása ellenére a Goodpasture-szindróma akut periódusában bekövetkező mortalitás 10 és 40% között változik.

[22], [23]