Gyermekkori pyelonephritis

A gyermekeknél előforduló pyelonephritis a húgyúti fertőzések (UTI) egy speciális esete. Minden húgyúti fertőzés közös jellemzője a baktériumok növekedése és szaporodása a húgyutakban.

A húgyúti fertőzések a második leggyakoribbak a fertőző légúti betegségek után. A nők körülbelül 20%-a szenved tőlük legalább egyszer életében. A betegség gyakran kiújul (az esetek több mint 50%-ában lányoknál és körülbelül 30%-ában fiúknál). A húgyúti fertőzésekre a következők károsodása jellemző:

• alsó húgyúti - cystitis, húgycsőgyulladás;
• felső - pyelonephritis.

A pyelonephritis a vesemedence és a csészerendszer hámjának, valamint a vesék interstitiumának nem specifikus akut vagy krónikus mikrobiális gyulladása, amelybe másodlagosan a tubulusok, a vér és a nyirokerek is bekapcsolódnak.

A gyermekeknél a pyelonephritis a prognózis szerint a legsúlyosabb húgyúti fertőzés típusa; időben történő diagnózist és megfelelő kezelést igényel, mivel amikor a vese interstitiumja részt vesz a gyulladásos folyamatban, fennáll a szklerózis veszélye és súlyos szövődmények (veseelégtelenség, artériás magas vérnyomás) kialakulása.

Nehéz meghatározni a pyelonephritis valódi arányát gyermekeknél az összes húgyúti fertőzés szerkezetében, mivel a betegek közel egynegyedénél lehetetlen pontosan meghatározni a gyulladásos folyamat lokalizációját. A pyelonephritis, mint általában a húgyúti fertőzések, minden korcsoportban előfordulhat: az élet első 3 hónapjában gyakoribb a fiúknál, idősebb korban pedig körülbelül 6-szor gyakoribb a nőknél. Ez a női urogenitális rendszer szerkezeti jellemzőinek köszönhető, amelyek lehetővé teszik a húgycső mikroorganizmusokkal való könnyű kolonizációját és a fertőzés felfelé irányuló terjedését: a húgycső külső nyílásának közelsége a végbélnyíláshoz és a hüvelyhez, rövid hossza és viszonylag nagy átmérője, valamint a vizelet sajátos forgó mozgása benne.

A pyelonephritis előfordulását három életkori csúcs jellemzi:

• kisgyermekkor (kb. 3 évig) - az UTI prevalenciája eléri a 12%-ot;
• fiatal kor (18-30 év) - többnyire nők szenvednek, a betegség gyakran terhesség alatt jelentkezik;
• idős és szenilis kor (70 év felett) - a férfiaknál a betegség előfordulási gyakorisága nő, ami a prosztata patológiájának nagyobb előfordulásával, valamint a krónikus betegségek - kockázati tényezők (cukorbetegség, köszvény) gyakoriságának növekedésével jár.

A korai gyermekkorban kialakuló pyelonephritis gyakran krónikussá válik, és pubertáskor, a szexuális élet kezdetén, a terhesség alatt vagy a szülés után súlyosbodik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

A pyelonephritis okai gyermekeknél

A gyermekeknél előforduló pyelonephritis nem specifikus fertőző betegség, azaz nem jellemzi semmilyen specifikus kórokozó. A legtöbb esetben Gram-negatív baktériumok okozzák; általában egy típust mutatnak ki a vizeletben (több jelenléte leggyakrabban a vizeletgyűjtési technika megsértésére utal).

Escherichia coli (az úgynevezett uropatogén törzsek - 01, 02, 04, 06, 075) - az esetek 50-90%-ában.

Egyéb bélflóra (Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Citrobacter, Senatia, Acinetobacter) - ritkábban. A Proteus törzsek közül a legkórokozóbbak a P. mirabilis, P. vulgaris, P. rettegri, P. morganii (a pyelonephritisben szenvedő gyermekek körülbelül 8%-ánál észlelhetők). Az Enterococcus és a K. pneumoniae körülbelül azonos gyakorisággal, az Enterobacter és az S. aeruginosa pedig az esetek 5-6%-ában fordul elő (ráadásul ez a kórokozó a pyelonephritis perzisztáló formáit okozza, gyakran kimutatható a húgyúti műtéten átesett személyek vizeletében). Az Enterobacter cloacae, Citrobacter, Serratia marcescens a betegség nozokomiális formáinak tipikus kórokozói. A Gram-pozitív baktériumok - Staphylococcus epidermidis és aureus, Enterococcus - a PN-ben szenvedő betegeknek csak 3-4%-ánál fordulnak elő. A fentiek alapján, a kezelés empirikus felírásakor feltételezzük, hogy a pyelonephritist gram-negatív baktériumok okozzák.

A gombás eredetű pyelonephritis (pl. Candida albicans okozta) nagyon ritka, és főként immunhiányos állapotú egyéneknél fordul elő. A nem kólibacilláris eredetű pyelonephritis főként a húgyúti rendszer makroszkopikus anatómiai rendellenességeivel küzdő gyermekeknél, vagy urológiai műtétek, húgyhólyag- vagy húgyvezeték-katéterezés után fordul elő. Az ilyen esetekre létezik a „komplikált” vagy „problémás” húgyúti fertőzés kifejezés. Így a betegség kialakulásában a vezető szerepet az autoinfekció játssza, amelyben a bélflóra dominál, ritkábban a közeli vagy távoli gyulladásos gócokból származó gennyes coccusok.

Annak ellenére, hogy a vesékben a gyulladásos folyamat kialakulásában részt vevő mikroorganizmusok széles skálája létezik, a baktériumok húgyúti szervekre gyakorolt hatásának mechanizmusát leginkább az E. colival kapcsolatban vizsgálták. Patogenitása főként a K- és O-antigénekhez, valamint a P-fimbriákhoz kapcsolódik.

• A K-antigén (kapszuláris) egy anionos csoport jelenléte miatt megakadályozza a hatékony fagocitózist, alacsony immunogenitással rendelkezik, ezért a védekező rendszer rosszul ismeri fel (ezek a tényezők hozzájárulnak a baktériumok hosszú távú fennmaradásához a szervezetben).
• Az O-antigén a sejtfal része, endotoxin tulajdonságokkal rendelkezik és elősegíti a mikroorganizmusok tapadását.
• A P-fimbriák a legvékonyabb, speciális adhezin molekulákkal rendelkező, mozgékony szálak. Segítségükkel a baktériumok a hámsejtek glikolipid receptoraihoz kötődnek, ami lehetővé teszi számukra, hogy behatoljanak a felső húgyutakba vesicoureteralis reflux nélkül is (például E. coli
• A P-fimbriák a bizonyítottan pyelonephritisben szenvedő betegek 94%-ánál, míg cystitisben csak 19%-uknál fordulnak elő.

Ezenkívül a mikroorganizmus virulenciáját nem fimbriális adhéziós faktorok határozzák meg (elősegítik a bakteriális penetráció felszálló útját), a hemolizin (az eritrociták hemolízisét okozza, elősegíti a baktériumtelep növekedését), a flagellumok (biztosítják a baktériumok mobilitását, jelentős szerepet játszanak a kórházi húgyúti fertőzések kialakulásában, különösen a hólyagkatéterezéssel összefüggőekben) és a bakteriális glikokalix.

Egy, az E. coli patogenitási faktorai és a húgyúti fertőzések lefolyása közötti összefüggést vizsgáló tanulmány kimutatta, hogy a gyermekeknél előforduló pyelonephritisben szignifikánsan gyakrabban (az esetek 88%-ában) mutatnak ki több patogenitási faktorral rendelkező baktériumokat, mint cystitisben és tünetmentes bakteriuriában (60%-ban, illetve 55%-ban). Az akut pyelonephritist az E. coli különböző törzsei okozzák, a krónikus recidiváló pyelonephritist pedig főként a 0b és 02 szerocsoportok.

Az emberi szervezetben hosszú ideig túlélő baktériumokat a következő tulajdonságok jellemzik:

• antilizozim aktivitás - a lizozim inaktiválásának képessége (megtalálható minden típusú enterobaktériumban és E. coliban, valamint a Proteus törzsek 78,5%-ában);
• anti-interferon aktivitás - a baktericid leukocita interferonok inaktiválásának képessége;
• antikomplementer aktivitás - a komplement inaktiválásának képessége.

Ezenkívül számos mikroorganizmus termel béta-laktamázokat, amelyek számos antibiotikumot (különösen a penicillineket, az első és második generációs cefalosporinokat) elpusztítanak.

A húgyúti fertőzések különböző formáiban izolált mikroorganizmusok patogenitásának vizsgálata során azt találták, hogy az átmeneti bakteriuriában szenvedő gyermekek vizeletében alacsony virulens baktériumok vannak jelen, míg az átmeneti bakteriuriában szenvedőknél erősen virulens baktériumok.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Hogyan alakul ki a pyelonephritis egy gyermeknél?

A fertőzés vesébe jutásának fő útjai a következők:

• hematogén - ritka esetekben megfigyelhető (gyakrabban Staphylococcus aureus által okozott szepszisben szenvedő újszülötteknél, ritkábban idősebb gyermekeknél a bakteremiával járó szisztémás fertőzések hátterében), embolikus nephritis (apostematous vagy vese karbunkulus) kialakulása lehetséges, amikor a keringő mikroorganizmusok a glomerulusokban maradnak, és tályogok kialakulásához vezetnek a kéregben;
• növekvő - fő.

Normális esetben a húgyutak sterilek, a disztális húgycső kivételével. Az alsó húgyutak nyálkahártyájának kolonizációját számos tényező akadályozza meg:

• hidrodinamikai védelem (a hólyag rendszeres és teljes kiürítése) - a baktériumok mechanikus eltávolítása;
• glikoproteinek, amelyek megakadályozzák a baktériumok nyálkahártyához való tapadását (uromucoid, amely reakcióba lép az E. coli fimbriákkal);
• humorális és sejtes immunitás (IgA, IgG, neutrofilek és makrofágok);
• Alacsony vizelet pH-érték és az ozmolaritás ingadozása.

A pubertáskorban lévő fiúknál a prosztata mirigy váladéka, amely bakteriosztatikus tulajdonságokkal rendelkezik, szintén védő szerepet játszik.

A lokális védőfaktorok átmeneti zavara a hólyagfal mikrokeringési zavarainak következménye lehet hipotermia vagy akut légúti vírusfertőzés után. A hólyag neurogén diszfunkciója esetén a maradék vizelet felhalmozódása megzavarja a hidrodinamikai védelmet, és elősegíti a baktériumok tapadását a hólyag és a húgyvezetékek nyálkahártyájához.

A húgyutakba jutó baktériumok forrásai a vastagbél, a hüvely vagy a fityma, így a pyelonephritis kockázata gyermekeknél a bélrendszeri diszbakteriózis és a külső nemi szervek gyulladásos betegségei esetén nő. Az antibiotikumos kezelés (például légúti fertőzések esetén) nemcsak a bélrendszeri diszbakteriózishoz vezethet, hanem a hüvelyi vagy fityma mikroflóra összetételének megváltozásához is: a szaprofita törzsek elnyomásához és az uropatogén baktériumok megjelenéséhez. A székrekedés a gyermek bélbiocénózisának zavarára is hajlamosít.

A pyelonephritis kialakulásában gyermekeknél fontos szerepet játszanak:

• a vizelet kiáramlásának kezdeti elzáródása mechanikus (veleszületett - hidronefrózis, húgycsőbillentyű-probléma; szerzett - urolithiasis vagy diszmetabolikus nephropathia kristályuriával, ami mikroobstrukcióhoz vezet a tubulusok szintjén, még kőképződés nélkül is) vagy funkcionális (a hólyag neurogén diszfunkciója);
• A vesicoureteralis reflux (VPR) a vizelet retrográd áramlása a felső húgyutakba a vesicoureteralis átmenet elégtelensége miatt.

Így a gyermekeknél a pyelonephritis kialakulásának kockázati tényezői közé tartoznak a húgyúti rendszer anatómiai rendellenességei, a PLR, az anyagcserezavarok (főként a tartós oxalát- vagy urátkristályuria), az urolithiasis és a hólyagműködési zavar.

A vesékben zajló mikrobiális gyulladásos folyamat kialakulásához azonban a felsorolt tényezőkön kívül a szervezet immunrendszerének állapota is fontos. Megállapították, hogy a húgyúti fertőzések előfordulását elősegíti a szekréciós IgA hiánya, valamint a hüvelyi pH változása, a hormonális profil felborulása, a közelmúltbeli fertőzések és mérgezések. Azoknál a gyermekeknél, akiknél újszülöttkorban húgyúti fertőzések alakultak ki, gyakran észlelhetők egyidejűleg gennyes-gyulladásos betegségek, bélrendszeri diszbakteriózis, hipoxiás encephalopathia és morfofunkcionális éretlenség jelei. Azoknál a gyermekeknél, akiknél 1 hónapos és 3 éves kor között pyelonephritis alakult ki, gyakori az akut légúti vírusfertőzés, az angolkór, az atópiás dermatitis, a vashiányos vérszegénység és a bélrendszeri diszbakteriózis.

A kórokozó felszálló úton történő penetrációjával járó pyelonephritis kialakulásában több szakasz különböztethető meg. Kezdetben a húgycső disztális részei fertőződnek meg. Később a fertőzés átterjed a hólyagra, ahonnan a baktériumok behatolnak a vesemedencébe és a vese szövetébe (nagyrészt a PLR miatt), és kolonizálják azokat. A vese parenchymájába behatolt mikroorganizmusok gyulladásos folyamatot váltanak ki (ez nagymértékben függ a szervezet immunrendszerének jellemzőitől). Ebben a folyamatban a következő pontok különböztethetők meg:

• interleukin-1 termelése makrofágok és monociták által, amely akut fázisválaszt képez;
• a lizoszomális enzimek és szuperoxid felszabadulása fagociták által, amelyek károsítják a vese szövetét (elsősorban a tubuláris hám legszerkezetileg és funkcionálisan legösszetettebb sejtjeit);
• specifikus antitestek szintézise limfocitás infiltrátumokban;
• szérum immunglobulinok termelése baktériumok O- és K-antigénjei ellen;
• a limfociták szenzibilizációja bakteriális antigénekkel szemben, fokozott proliferatív válasszal rájuk.

A fenti folyamatok következménye egy gyulladásos reakció (a kezdeti stádiumokra jellemző a különböző fokú exudatív komponenssel rendelkező neutrofil infiltráció, a későbbi stádiumokban pedig a limfohisztiociták dominálnak). A kísérlet kimutatta, hogy a baktériumok vesébe jutását követő első órákban a sokkos tüdőben zajló folyamatokhoz hasonlóak zajlanak le: a komplement komponensek aktiválódása, ami vérlemezke- és granulocita-aggregációhoz vezet; citolitikus szövetkárosodás (közvetlen és gyulladásos mediátorok által közvetített). A leírt folyamatok a betegség első 48 órájában a vese szövetének ischaemiás nekrózisához vezetnek. Az így károsodott szövet könnyen fertőződik baktériumokkal, és végül mikrotályogok alakulnak ki. Megfelelő kezelés nélkül a vese véráramlása csökken, és a működő parenchyma térfogata is csökken. A folyamat krónikus lefolyásában, ahogy előrehalad, "antirenal" antitestek szintézise és a vese szövetére érzékenyített specifikus T-gyilkosok képződése figyelhető meg. Végső soron a progresszív nefronhalál intersticiális szklerózishoz és krónikus vesebetegség (CKD) kialakulásához vezethet.

Patológiai anatómia

A gyermekek akut pyelonephritisje gennyes vagy serózus gyulladás formájában jelentkezhet.

Gennyes gyulladás. A vesébe jutó baktériumok (leggyakrabban staphylococcusok) kedvező feltételeket találnak a hipoxiás zónákban a szaporodásukhoz. Létfontosságú tevékenységük termékei károsítják az érfal endotéliumát, trombusképződés következik be, és a kéreg ereiben lévő fertőzött trombusok infarktust okoznak, majd gennyesedést. A következők képződése:

• több apró góc - aposztematous (pustuláris) nephritis;
• nagy tályogok a kéreg bármely területén - vese karbunkulus;
• perirenális tályog - paranephritis.

Serózus gyulladás (a legtöbb pyelonephritis eset) - ödéma és leukocita-infiltráció az interstitiumban. Többmagvú sejtek találhatók az ödémás területeken és a tubulusok lumenében. A glomerulusok általában változatlanok. A gyulladás egyenetlenül érinti a vesét, és az érintett területek a normál szövet mellett is elhelyezkedhetnek. Az infiltrációs zónák főként a gyűjtőcsövek körül helyezkednek el, bár néha a kéregben is megtalálhatók. A folyamat hegesedéssel végződik, ami lehetővé teszi, hogy a változások visszafordíthatatlanságáról beszéljünk még akut pyelonephritis esetén is.

Krónikus pyelonephritis gyermekeknél. A változásokat főként az egyenetlenül kifejezett mononukleáris sejtes infiltráció és a parenchyma fokális szklerózisa képviseli. A súlyosbodás időszakában az interstitiumban többmagvú sejteket tartalmazó váladék található. A folyamatot a tubulusok sorvadása és kötőszövettel való helyettesítése teszi teljessé. Krónikus pyelonephritis esetén a glomerulusok is szenvednek (ischaemiájuk és haláluk fő oka az interstitium gyulladása során fellépő érkárosodás).

A pyelonephritis előrehaladtával intersticiális szklerózis alakul ki, azaz a kötőszövet proliferációja az interstitiumban, ami szintén a glomerulusok hegesedéséhez és a vesefunkció progresszív csökkenéséhez vezet. A pyelonephritis egyik fő jele, amely megkülönbözteti más tubulointersticiális elváltozásoktól, a kelyhek és a medence hámjának változásai: akut (ödéma, mikrokeringés zavara, neutrofil infiltráció) vagy krónikus gyulladás (limfohisztiocitás infiltráció, szklerózis) jelei.

A pyelonephritis tünetei gyermekeknél

Mivel a gyermekeknél a pyelonephritis fertőző betegség, a következő tünetek jellemzik:

• általános fertőző - a testhőmérséklet 38 °C-ra emelkedése, hidegrázás, mérgezés (fejfájás, hányás, étvágytalanság), izom- és ízületi fájdalom lehetséges;
• helyi - gyakori fájdalmas vizelés, amikor a fertőzés felszálló módon terjed (amikor a húgyhólyag nyálkahártyája részt vesz a gyulladásos folyamatban), fájdalom a hasban, az oldalon és a derékban (ezeket a vese kapszula parenchyma ödémával történő nyújtása okozza).

Az élet első évében a klinikai képben az általános fertőzéses tünetek dominálnak. A PN-ben szenvedő csecsemők gyakran tapasztalnak regurgitációt és hányást, étvágytalanságot, székletzavarokat, halványszürke bőrt; neurotoxikózis jelei és meningeális tünetek jelentkezhetnek magas lázzal. Az idősebb gyermekek az esetek 2/3-ában hasi fájdalomra panaszkodnak, általában a periumbilikális régióban (ami a beteg szervtől a napfonatig sugárzik). A fájdalom a húgyvezeték mentén kisugározhat a combba és az ágyékba. A fájdalom szindróma általában enyhe vagy közepes erősségű, fokozódása a vese körüli szövet gyulladásos folyamatban való érintettségével (viszonylag ritka staphylococcus PN esetén) vagy a vizeletkiáramlás zavarával jár.

A krónikus pyelonephritis súlyosbodása gyermekeknél néha enyhe tünetekkel jelentkezik. Ez utóbbi esetben csak a célzott anamnézisgyűjtés teszi lehetővé az enyhe ágyéki fájdalom, a "motiválatlan" szubfebrilis hőmérséklet epizódjainak, a lappangó vizelési zavaroknak (sürgető vizelési ingerek, esetenként ágybavizelés) a panaszok azonosítását. Gyakran az egyetlen panasz a fertőző gyengeség megnyilvánulásai - sápadt bőr, fokozott fáradtság, étvágytalanság, kisgyermekeknél - fogyás és növekedési retardáció.

Az ödéma szindróma nem jellemző a pyelonephritisre. Épp ellenkezőleg, a súlyosbodás időszakaiban néha exsicosis jelei figyelhetők meg, mind a láz és hányás okozta folyadékveszteség, mind a vesék koncentrációfunkciójának csökkenése és a polyuria miatt. Mindazonáltal reggel néha enyhe szemhéjpöttyök észlelhetők (ez a víz-elektrolit egyensúly szabályozásának zavarai miatt következik be).

Az akut pyelonephritisben a vérnyomás nem változik (ellentétben az akut glomerulonephritis kezdetével, amely gyakran a vérnyomás emelkedésével jár). Az artériás hipertónia (AH) elsősorban a krónikus PN kísérője és szövődménye nephroszklerózis és a szervfunkciók progresszív hanyatlása esetén (ilyen esetekben az AH gyakran perzisztáló, és rosszindulatúvá válhat).

Általánosságban elmondható, hogy a pyelonephritis tünetei gyermekeknél nem túl specifikusak, és a laboratóriumi tünetek, különösen az általános vizeletelemzés változásai és a bakteriológiai vizsgálat eredményei, döntő szerepet játszanak a diagnózisában.

A pyelonephritis osztályozása gyermekeknél

A PN-nek nincs világszerte használt egységes osztályozása. Az 1980-as, a hazai gyermekgyógyászatban elfogadott osztályozás szerint a pyelonephritis következő formáit különböztetik meg:

• elsődleges;
• másodlagos - a húgyúti szervek meglévő patológiájának (veleszületett rendellenességek, a húgyhólyag neurogén diszfunkciója, PLR) hátterében alakul ki, anyagcserezavarokkal, kristályok vagy kövek képződésével a vizeletben (oxaluria, uraturia stb.), valamint veleszületett immunhiányos állapotokkal, az endokrin rendszer betegségeivel. A külföldi kutatók megkülönböztetik az obstruktív és nem obstruktív pyelonephritist gyermekeknél.

A folyamat lefolyásától függően különbséget tesznek a következők között:

• akut pyelonephritis gyermekeknél;
• A krónikus pyelonephritis gyermekeknél elhúzódó (6 hónapnál hosszabb) vagy visszatérő betegség.

Ezenkívül krónikus PN esetén az exacerbációkat ugyanaz a baktériumtörzs okozza, és ha egy másikat észlelnek, a betegséget ismétlődő akut PN epizódnak tekintik.

A pyelonephritis fázisai:

• akut veseelégtelenség esetén - csúcs, csökkenés és remisszió;
• krónikus PN esetén - exacerbáció, hiányos (klinikai) remisszió (nincsenek gyulladásos aktivitás klinikai és laboratóriumi jelei, de a vizeletvizsgálatokban változások vannak) és teljes (klinikai és laboratóriumi) remisszió (nincsenek változások a vizeletvizsgálatokban).

Bármely vesebetegség osztályozása tartalmazza a funkcionális állapotuk jellemzőit. Akut veseelégtelenség vagy krónikus veseelégtelenség súlyosbodása esetén a vesefunkció megmaradhat, néha részleges károsodás figyelhető meg (elsősorban a koncentrációs képesség megváltozása), és akut vagy krónikus veseelégtelenség kialakulása is lehetséges.

A pyelonephritis osztályozása (Studenikin M.Ya., 1980, kiegészítve Maidannik VG, 2002)

A pyelonephritis formája	Folyik	Tevékenység	Vesefunkció
Elsődleges. Másodlagos.	Akut. Krónikus.	Csúcs. Csökkenés. Hiányos remisszió. Teljes remisszió.	Megőrzött. Részleges rendellenességek. ARF. CRF
Obstruktív. Diszmetabolikus. Obstruktív-metabolikus.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

A pyelonephritis távoli következményei gyermekeknél

A lányoknál a pyelonephritis kiújulási aránya a betegség kezdete utáni következő évben 30%, 5 év alatt pedig akár 50%. Fiúknál ez a valószínűség alacsonyabb - körülbelül 15%. A betegség kiújulásának kockázata jelentősen megnő a húgyutak szűkületével vagy urodinamikai zavarokkal. A nefroszklerózis a veseelégtelenségben szenvedő betegek 10-20%-ánál fordul elő (a kialakulásának kockázata közvetlenül függ a kiújulás gyakoriságától). Az obstruktív uropátia vagy a reflux önmagában is az érintett vese parenchymájának elhalásához vezethet, és a pyelonephritis hozzáadásával a kockázat növekszik. Számos tanulmány szerint a terminális krónikus veseelégtelenség kialakulásának fő oka a gyermekeknél a húgyutak makroszkopikus veleszületett rendellenességeinek hátterében kialakuló pyelonephritis. Egyoldali károsodás esetén a vese zsugorodása magas vérnyomás kialakulásához vezethet, de a glomeruláris filtráció általános szintje nem szenved, mivel a sértetlen szerv kompenzációs hipertrófiája alakul ki (kétoldali károsodás esetén a krónikus veseelégtelenség kialakulásának kockázata nagyobb).

A gyermekorvosnak nem szabad elfelejtenie, hogy a pyelonephritis távoli következményei - a magas vérnyomás és a krónikus veseelégtelenség - nem feltétlenül jelentkeznek gyermekkorban, hanem felnőttkorban (és fiatal, ép felnőtteknél) is kialakulhatnak. A pyelonephritiás nephroszklerózisban szenvedő nőknél nagyobb a kockázata a terhességi szövődmények, például a magas vérnyomás és a nephropathia kialakulásának. Számos tanulmány szerint a nephroszklerózis kockázata a következőkkel nő:

• húgyúti elzáródás;
• vesicoureteralis reflux;
• a pyelonephritis gyakori kiújulása;
• az exacerbációk nem megfelelő kezelése.

A pyelonephritis laboratóriumi jelei gyermekeknél

A húgyúti fertőzés fő laboratóriumi tünete a bakteriális leukocituria (túlnyomórészt neutrofil leukociták és baktériumok kimutatása a vizeletben). A legtöbb betegnél a PN csúcspontja vagy súlyosbodása idején az üledék mikroszkópos vizsgálata >20 leukocitát mutat látómezőnként, de számuk és a betegség súlyossága között nincs közvetlen összefüggés.

A proteinuria vagy hiányzik, vagy jelentéktelen (<0,5-1 g/l). Gyermekeknél a pyelonephritis nem a glomeruláris gát permeabilitásának megsértésével jár, hanem a proximális tubulusokban a fehérje-reabszorpció zavara okozza.

Különböző súlyosságú eritrocituria számos betegnél előfordulhat, okai változatosak:

• a húgyhólyag nyálkahártyájának bevonása a gyulladásos folyamatba;
• urolithiasis;
• a vénás plexusokból származó vér kiáramlásának zavara és azok szakadása, ami a vese ereinek a gyulladásos aktivitás csúcspontján történő összenyomódásának következtében következik be;
• rendellenes veseszerkezet (policisztás betegség, érrendszeri rendellenességek);
• vesepapilla nekrózis.

A vérvizelés nem szolgál érvként a PN diagnózisának felállítására, de nem is teszi lehetővé annak elutasítását (ilyen esetekben további vizsgálatokra van szükség okainak megállapításához).

A cylindruria egy állandó tünet: kis számú hialin- vagy leukocita-öntvényt észlelnek.

A vizelet pH-értékének változásai

Normális esetben a vizelet savas reakciója húgyúti fertőzés során élesen lúgossá változhat. Hasonló eltolódás azonban más állapotokban is megfigyelhető: nagy mennyiségű tejtermék és növényi termék fogyasztása, veseelégtelenség és a vese tubulusok károsodása esetén.

A vizelet fajsúlyának csökkenése a tubuláris diszfunkció tipikus tünete gyermekeknél a pyelonephritisben (az ozmotikus koncentráció csökkenésének képessége). Gyermekek akut pyelonephritisében ezek a rendellenességek reverzibilisek, míg krónikus pyelonephritisben tartósak, és kombinálhatók a tubuláris diszfunkció egyéb jeleivel (glükózuria a vérplazma normál glükózkoncentrációja mellett, elektrolitzavarok, metabolikus acidózis).

Teljes vérkép

A gyermekeknél előforduló pyelonephritist gyulladásos változások jellemzik - neutrofil leukocitózis és megnövekedett ESR, vérszegénység is lehetséges. Ezeknek a rendellenességeknek a súlyossága megfelel az általános fertőző tünetek súlyosságának.

Biokémiai vérvizsgálat

Változásai (a C-reaktív protein, szeromukoid koncentrációjának növekedése) szintén a gyulladásos reakció súlyosságát tükrözik. A vesék nitrogénkiválasztó funkciójának károsodására utaló jeleket gyermekek akut pyelonephritisében ritkán észlelik, krónikus pyelonephritisben pedig a nephroszklerózis súlyosságától függenek.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Vér sav-bázis egyensúly vizsgálat

Néha megfigyelhető a metabolikus acidózisra való hajlam - a fertőző toxikózis megnyilvánulása és a vese tubuláris funkciójának károsodásának jele.

Ultrahangvizsgálat (ultrahang)

Amikor PN-ben szenvedő betegeknél végzik, néha megfigyelhető a vesemedence tágulása, a vesekukorica kontúrjának durvulása, a parenchyma heterogenitása hegesedéses területekkel (a betegség krónikus formájában). A pyelonephritis késleltetett tünetei gyermekeknél a vesekontúr deformációja és méretének csökkenése. A glomerulonephritisszel ellentétben a PN-ben ezek a folyamatok aszimmetrikusak.

Az exkréciós urográfia során néha megfigyelhető a felső húgyutak tónusának csökkenése, a boltozatok szögeinek ellaposodása és lekerekítése, a kelyhek szűkülete és megnyúlása. Amikor a vese összezsugorodott, kontúrjai egyenetlenek, mérete csökken, a parenchyma elvékonyodik. Meg kell jegyezni, hogy ezek a változások nem specifikusak: más nephropathiákban is megfigyelhetők. A vizualizációs módszerek fő feladata a PN-ben szenvedő beteg vizsgálatakor a húgyúti rendszer esetleges veleszületett rendellenességeinek azonosítása, amelyek a betegség kialakulásának alapját képezhetik.

Ultrahangos Dopplerográfia (USDG)

A tanulmány lehetővé teszi számunkra, hogy azonosítsuk a vese véráramlásának aszimmetrikus zavarait a szervekben bekövetkező hegesedési változások kialakulása során.

A statikus nephroscintigráfia pyelonephritisben lehetővé teszi a nem funkcionáló szövetek területeinek azonosítását (akut betegségben a jelzett változások reverzibilisek, krónikus betegségben pedig stabilak). A vese parenchyma egyenetlen aszimmetrikus változásainak kimutatása ultrahangos Doppler képalkotással, nephroscintigráfiával vagy renográfiával PN-ben fontos a differenciáldiagnózis és a prognózis szempontjából.

A pyelonephritis diagnózisa gyermekeknél

A „pyelonephritis” elsősorban laboratóriumi diagnózis. Mind a beteg panaszai, mind a PN objektív vizsgálati adatai nem specifikusak és nagyon szűkösek lehetnek. Az anamnézis gyűjtése során célzott kérdések tisztázzák az olyan tünetek jelenlétét, mint a láz emelkedése hurutos tünetek nélkül, a vizelési zavarok epizódjai, valamint a hasi és oldali fájdalom. A vizsgálat során a következőkre kell figyelni:

• mérgezés jelei esetén;
• a diszembryogenezis stigmáin (nagy számuk, valamint a külső nemi szervek látható rendellenességei a veleszületett rendellenességek, beleértve a húgyúti rendszert is, nagy valószínűségét jelzik);
• a külső nemi szervek gyulladásos elváltozásai esetén (felszálló fertőzés lehetősége).

Pyelonephritisben szenvedő gyermekeknél fájdalom jelentkezhet a húgyvezetékek mentén történő hasi tapintás vagy a kostovertebrális szöglet kopogtatása során. A fenti tünetek azonban nem specifikusak, és még a fizikális vizsgálat során észlelt tünetek teljes hiánya sem teszi lehetővé a diagnózis elvetését laboratóriumi vizsgálatok elvégzése előtt.

A pyelonephritis gyanújával kezelt beteg vizsgálatának célja:

• húgyúti fertőzés megerősítése általános vizeletvizsgálattal és bakteriológiai vizsgálattal (pl.
• a leukocituria és a bakteriuria azonosítása, súlyosságuk és időbeli változásaik tisztázása);
• a gyulladásos folyamat aktivitásának felmérése - általános és biokémiai vérvizsgálatok, az akut fázisú gyulladásos fehérjék meghatározása;
• a vesefunkció felmérése - a karbamid és a kreatinin koncentrációjának meghatározása a vérszérumban, a Zimnitsky-teszt elvégzése stb.;
• a betegségre hajlamosító tényezők azonosítása - a húgyúti rendszer vizuális vizsgálata, a sók vizeletben történő kiválasztásának meghatározása, az alsó húgyutak funkcionális vizsgálata stb.

Gyermekkori pyelonephritis gyanújával diagnosztizált személyek kötelező vizsgálatainak listája:

• általános és kvantitatív vizeletvizsgálatok (Kakovszkij-Addis és/vagy Nechiporenko szerint), célszerű a vizeletüledék morfológiájának vizsgálata (uroleukocitogram) is a leukociták domináns típusának azonosítása érdekében;
• bakteriuria meghatározása. Jelenlétéről kolorimetriás vizsgálatokkal (trifeniltetrazólium-kloriddal, nitrittel) lehet képet kapni, amelyek a szaporodó baktériumok anyagcsere-termékeinek kimutatásán alapulnak; azonban a bakteriológiai vizsgálat, lehetőleg háromszor, rendkívül fontos. Ha a mintát természetes vizelés során nyerik, akkor >100 000 mikrobiális test kimutatása 1 ml vizeletben diagnosztikailag jelentősnek tekinthető, ha pedig a hólyag katéterezése vagy suprapubicus punkciója során – akkor tetszőleges számú;
• biokémiai vérvizsgálat, kreatinin-clearance meghatározása;
• Zimnitsky-teszt;
• A vesék és a húgyhólyag ultrahangvizsgálata a maradék vizelet meghatározásával.

További vizsgálati módszerek (egyéni indikációk szerint):

• exkreciós urográfia - ha ultrahangos adatok alapján veseelégtelenség gyanúja merül fel;
• cisztográfia - olyan helyzetekben, ahol nagy a valószínűsége a PLR kimutatásának (akut pyelonephritis 3 év alatti gyermekeknél; a vesemedence tágulása ultrahangadatok szerint; a PN visszatérő lefolyása; tartós dysuria panaszai);
• cisztoszkópia - csak cisztográfia után végezhető tartós dysuria panaszok esetén, PLR esetén;
• a vese tubulusfunkciójának további vizsgálata (ammónia és titrálható savak vizelettel történő kiválasztása, elektrolitok, száraz étel- és vízterhelési vizsgálatok, vizelet ozmolaritás meghatározása);
• az alsó húgyutak funkcionális vizsgálati módszereit (a vizelési ritmus meghatározása, uroflowmetria, cisztomanometria stb.) tartós dysuria esetén végzik;
• A vizeletben lévő sók (oxalátok, urátok, foszfátok, kalcium) kiválasztásának meghatározását akkor végezzük, amikor nagy és aggregált kristályokat észlelünk benne, vagy amikor veseköveket észlelünk;
• radionuklid vizsgálatok (a parenchyma károsodásának mértékének tisztázására: szkennelés 231-nátrium-jód-hippuráttal; statikus nefroszcintigráfia 99mTc-vel);
• a béta2-mikroglobulin vizelettel történő kiválasztásának meghatározása, amely a tubuláris károsodás markere.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

A pyelonephritis differenciáldiagnosztikája gyermekeknél

A gyermekeknél a pyelonephritis klinikai képének nem specifikus jellege miatt a differenciáldiagnózis a kezdeti stádiumban (a laboratóriumi vizsgálatok eredményeinek kézhezvétele előtt) nagyon nehéz. A lázzal kombinált hasi fájdalom gyakran megköveteli az akut sebészeti patológia kizárását (leggyakrabban - akut vakbélgyulladás). Valójában bármilyen láz esetén, légúti károsodás jelei nélkül, és egyéb nyilvánvaló helyi tünetek hiányában ki kell zárni a gyermekeknél a pyelonephritist.

Ha vizeletvizsgálatokban változásokat észlelnek, differenciáldiagnózist végeznek az alább felsorolt betegségekkel.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Akut glomerulonephritis (AGN) nephritikus szindrómával

A leukocituria a betegség gyakori tünete, de tipikus esetekben jelentéktelen és rövid ideig tart. Néha, különösen az AGN kezdetén, a neutrofilek száma a vizeletben meghaladja az eritrociták számát (több mint 20 sejt a látómezőben). A vizeletben nem mutathatók ki baktériumok (abakteriális leukocituria). A leukociták jellemzően gyorsabban tűnnek el a vizeletből, mint ahogy a fehérjekoncentráció normalizálódik és a vérvizelés megszűnik. A láz és a dysuria ritkábban fordul elő AGN-ben, mint PN-ben. Mindkét betegségre jellemző a hasi és ágyéki fájdalom panasza, azonban a pyelonephritisszel ellentétben az AGN-t ödéma és magas vérnyomás jellemzi.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Abakteriális intersticiális nephritis (IN)

A tubuláris bazális membrán immunkárosodása tekinthető a kialakulásának meghatározó tényezőjének. Különböző okok miatt alakulhat ki - toxikus hatások (gyógyszerek, nehézfémek, sugárkárosodás), anyagcsere-változások (húgysav- vagy oxálsav-anyagcsere zavara) stb. A vese interstitium károsodása mind fertőző betegségekben (vírusos hepatitis, fertőző mononukleózis, diftéria, vérzéses láz), mind reumatoid artritiszben és köszvényben, magas vérnyomásban, veseátültetés után alakul ki. IN esetén a klinikai kép szintén szegényes és nem specifikus, amelyet a laboratóriumi vizsgálatok változásai jellemeznek: leukocituria és a károsodott tubuláris funkció jelei. A PN-nel ellentétben azonban a vizelet üledékében nincsenek baktériumok, és a limfociták és/vagy eozinofilek dominálnak.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

A vesék tuberkulózisa

Enyhe, de tartós leukocituria esetén, amely a standard antibakteriális gyógyszerek alkalmazásával sem csökken (különösen a vizelet bakteriológiai vizsgálatának ismételt negatív eredményei esetén), a fenti betegséget ki kell zárni. A vesekárosodás a tuberkulózis leggyakoribb extrapulmonális formája. A veseelégtelenséghez hasonlóan jellemzőek a hátfájás és a vizelési zavar panaszai, a mérgezés jelei, az enyhe proteinuria, a vizeletüledék változásai (leukociták és kis számú eritrociták megjelenése). A differenciáldiagnózist bonyolítja, hogy a betegség korai (parenchymás) fázisában még nincsenek specifikus radiológiai elváltozások. A diagnózis felállításához speciális vizeletvizsgálat szükséges a tuberkulózis mycobacteriumok kimutatására (standard módszerekkel nem mutathatók ki).

Alsó húgyúti fertőzés (húgyhólyaggyulladás)

A vizeletvizsgálat képe és a bakteriológiai vizsgálat adatai alapján a betegségek gyakorlatilag azonosak. Bár a kezelési megközelítések nagyrészt hasonlóak, differenciáldiagnózisra van szükség egyrészt az antibakteriális terápia időtartamának és intenzitásának meghatározásához, másrészt a prognózis tisztázásához (húgyhólyaggyulladás esetén nincs veszélye a vese szöveteinek károsodásának). Az akut betegségeket a klinikai kép alapján lehet megkülönböztetni: húgyhólyaggyulladás esetén a vezető panasz a vizelési zavar (dysuria), általános fertőző tünetek hiányában vagy enyhe kifejeződésében (a húgyhólyag hámjának gyakorlatilag nincs felszívóképessége), ezért a 38 °C feletti láz és a 20 mm/h-nál nagyobb ESR-emelkedés inkább a pyelonephritisre, mint a húgyhólyaggyulladásra utal. Az akut veseelégtelenség mellett szóló további érvek a hasi és derékfájdalomra vonatkozó panaszok, valamint a vesék koncentrációs képességének átmeneti zavarai.

Krónikus húgyúti fertőzés esetén mindkét betegség klinikai képe tünetmentes, ami megnehezíti felismerésüket és a túlzott diagnózis problémáját veti fel (bármely visszatérő fertőzést egyértelműen krónikus pyelonephritisnek tekintenek). A vese tubuláris diszfunkció jelei jelentős szerepet játszanak a károsodás mértékének meghatározásában. A standard Zimnitsky-teszt mellett kimutatásukra terheléses teszteket, koncentráció- és hígítási vizsgálatokat, a vizelet ozmolaritásának meghatározását, az ammónia, a titrálható savak és az elektrolitok vizelettel történő kiválasztását végzik. Egy rendkívül informatív, de drága módszer a vizelet béta2-mikroglobulin-tartalmának meghatározása (ez a fehérje normális esetben 99%-ban reabszorbeálódik a proximális tubulusokban, és fokozott kiválasztása a károsodásukra utal). A radionuklid vizsgálatok a vese parenchyma fokális elváltozásainak kimutatására is javallottak. Meg kell jegyezni, hogy még egy meglehetősen teljes körű vizsgálattal is az esetek közel 25%-ában nehéz pontosan meghatározni a károsodás mértékét.

A külső nemi szervek gyulladásos betegségei

Lányoknál már jelentős leukocituria (több mint 20 sejt a látómezőben) is, láz, vizelési zavar, hasi fájdalom és laboratóriumi gyulladásjelek nélkül, mindig arra utal, hogy a vizeletüledék változásainak oka a külső nemi szervek gyulladása. Ilyen esetekben a vulvitis diagnózisának megerősítésekor célszerű helyi kezelést felírni és a betegség tüneteinek megszűnése után megismételni a vizeletvizsgálatot, és nem szabad elsietni az antibakteriális gyógyszerek alkalmazását. A fenti panaszok esetén azonban, még nyilvánvaló vulvitis esetén sem szabad elvetni a felszálló fertőzés kialakulásának lehetőségét. Hasonló taktikák indokoltak fiúk nemi szerveinek gyulladásos folyamataiban is.

A pyelonephritis kezelése gyermekeknél

Kezelési célok

• A baktériumok eltávolítása a húgyutakban.
• A klinikai tünetek (láz, mérgezés, dysuria) enyhítése.
• Urodinamikai rendellenességek korrekciója.
• Szövődmények megelőzése (nefroszklerózis, magas vérnyomás, krónikus veseelégtelenség).

A pyelonephritis kezelése gyermekeknél kórházi és járóbeteg-ellátásban is elvégezhető. A kórházi kezelés abszolút indikációi a beteg fiatal életkora (2 év alatt), súlyos mérgezés, hányás, kiszáradás tünetei, baktériumfertőzés és szepszis, valamint súlyos fájdalom. A legtöbb esetben azonban a pyelonephritisben szenvedő beteg kórházba helyezésének fő oka az, hogy ambuláns körülmények között nem lehetséges elég gyorsan elvégezni a megfelelő vizsgálatot. Ha ilyen lehetőség van, akkor az idősebb, mérsékelt lefolyású gyermekek otthon is kezelhetők.

Gyermekeknél az aktív pyelonephritis időszakában ágynyugalom vagy kímélő kezelés javasolt (az általános állapottól függően). A diétás terápia célja a vese tubuláris apparátusának kímélése - a felesleges fehérjét és extrakciós anyagokat tartalmazó élelmiszerek korlátozása, kivéve a savanyúságokat, fűszereket és ecetet, a sót legfeljebb 2-3 g/nap mennyiségben (kórházban - 5. táblázat Pevzner szerint). Pyelonephritis esetén (egyedi esetek kivételével) nincs szükség a só vagy az állati fehérje kizárására a beteg étrendjéből. Bőséges folyadékfogyasztás ajánlott (50%-kal több, mint az életkori norma).

A gyermekek pyelonephritisének fő kezelési módja az antibakteriális terápia. A gyógyszerválasztás az izolált kórokozótól, a beteg állapotának súlyosságától, életkorától, vese- és májfunkciójától, a korábbi kezelésektől stb. függ. Az antibiotikumokkal szembeni érzékenység meghatározása minden egyes esetben ideálisnak tekinthető, de a gyakorlatban klinikailag súlyos húgyúti fertőzés esetén a legtöbb esetben (legalábbis a kezdeti stádiumban) empirikusan írják fel a kezelést. Feltételezhető, hogy a kórházon kívül előforduló akut pyelonephritisben a legvalószínűbb kórokozó az E. coli. Ha a betegség műtét vagy egyéb húgyúti beavatkozás után alakult ki, akkor a "problémás" kórokozók (például Pseudomonas aeruginosa) izolálásának valószínűsége megnő. A gyógyszerek kiválasztásakor előnyben részesítik a baktericid, nem pedig a statikus hatású antibiotikumokat. A vizeletet a lehető leghamarabb össze kell gyűjteni bakteriológiai vizsgálathoz, mivel a gyógyszer megfelelő megválasztásával a bakteriuria már a kezelés 2-3. napján eltűnik.

Az antibiotikumokkal szemben támasztott általános követelményeken (a feltételezett kórokozóval szembeni hatékonysága és az alkalmazás biztonságossága) túl, gyermekeknél a pyelonephritis kezelésében a gyógyszernek képesnek kell lennie nagy koncentrációban felhalmozódni a vese parenchymában. Ezt a követelményt a II-IV. generációs cefalosporinok, az amoxicillin + klavulánsav, az aminoglikozidok és a fluorokinolonok teljesítik. Más antibakteriális szerek (nitrofurantoin; nem fluorozott kinolonok: nalidixsav, nitroxolin-5-NOC; pipemidinsav - palin; foszfomicin) meglehetősen magas koncentrációban ürülnek ki a szervezetből a vizelettel, ezért hatékonyak a cystitisben, de nem alkalmazzák őket kezdeti terápiában gyermekeknél. Az E. coli rezisztens az aminopenicillinekre (ampicillin és amoxicillin), ezért nem kívánatosak kezdeti terápiás gyógyszerként.

Így a közösségben szerzett pyelonephritis kezelésére az elsődlegesen választott gyógyszereknek a „védett” penicillinek (amoxicillin + klavulánsav - augmentin, amoxiclav), a II-IV generációs cefalosporinok (cefuroxim - zinacef, cefoperazon - cefobid, ceftazidim - fortum stb.) tekinthetők. Potenciális nefro- és ototoxicitásuk ellenére az aminoglikozidok (gentamicin, tobramicin) megtartják pozíciójukat, de ezeknek a gyógyszereknek az alkalmazása a vesefunkció monitorozását igényli, ami csak kórházban lehetséges. Az új generációs aminoglikozid - a netilmicin - alacsony toxicitású, de magas költsége miatt ritkán alkalmazzák. Súlyos PN esetekben (39-40 °C testhőmérséklet, súlyos mérgezés) az antibiotikumokat először parenterálisan adják be, és amikor az állapot javul, áttérnek az azonos csoportú gyógyszer per os szedésére („lépcsőzetes” terápia). Enyhe esetekben, különösen idősebb gyermekeknél, azonnal orális antibiotikum felírásra is lehetőség van. Ha a kezelés 3-4 napon belül nem mutat klinikai vagy laboratóriumi hatást, a gyógyszert megváltoztatják.

Elsődlegesen választott antibakteriális gyógyszerek orális alkalmazásra járóbeteg-ellátásban

Készítmény	Napi adag, mg/kg	Használat gyakorisága, naponta egyszer
Amoxicillin + klavulánsav	20-30	3
Cefixime	8	2
Ceftibuten40	9	2
Cefaclor	25	3
Cefuroxim	250-500	2
Cefalexin	25	4

Első vonalbeli antibakteriális gyógyszerek parenterális alkalmazásra

Készítmény	Napi adag, mg/kg	Használat gyakorisága, naponta egyszer
Amoxicillin + klavulánsav	2-5	2
Ceftriaxon	50-80	1
Cefotaxim	150	4
Cefazolin	50	3
Gentamicin	2-5	2

Közösségben szerzett akut pyelonephritis kezelése gyermekeknél

3 év alatti gyermekek. Amoxicillin + klavulánsav, második vagy harmadik generációs cefalosporin vagy aminoglikozid készítményt írnak fel. Az antibiotikumot parenterálisan adják be, amíg a láz elmúlik, majd a gyógyszert szájon át veszik be. A terápia teljes időtartama legfeljebb 14 nap. A fő kúra befejezése után és a cisztográfia előtt uroszeptikumokkal fenntartó kezelést írnak elő. A cisztográfiát minden betegnél, az ultrahangadatoktól függetlenül, 2 hónappal a remisszió elérése után végzik, mivel a PLR valószínűsége korai életkorban nagyon magas. Az urográfiát egyéni indikációk szerint végzik (a húgyúti elzáródás gyanúja ultrahangadatok szerint).

3 év feletti gyermekek. Amoxicillin + klavulánsav, cefalosporin II-III generáció vagy aminoglikozid készítményt írnak fel. Súlyos általános állapotban az antibiotikumot parenterálisan adják be, majd áttérnek a per os adagolásra; enyhe állapotban a gyógyszer azonnal szájon át is bevehető. Ha az ultrahangvizsgálaton nem látható változás, a kezelés 14 nap elteltével befejeződik. Ha az ultrahangvizsgálat a vesemedence tágulatát mutatja, akkor a fő kúra befejezése után uroszeptikumokkal fenntartó kezelést írnak elő, amíg cisztográfiát nem végeznek (a remisszió elérése után 2 hónappal). Urográfia javallt, ha ultrahangos adatok alapján veseelégtelenség gyanúja merül fel.

Fenntartó terápiára szánt gyógyszerek (egyszer este bevéve):

• amoxicillin + klavulánsav - 10 mg/kg;
• ko-trimoxazol [szulfametoxazol + trimetoprim] - 2 mg/kg;
• furazidin (furagin) - 1 mg/kg.

Akut kórházban szerzett pyelonephritis kezelése gyermekeknél

A Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Enterobacter és Klebsiella ellen hatékony gyógyszereket alkalmaznak (aminoglikozidok, különösen netilmicin; III-IV generációs cefalosporinok). A felnőttek kezelésében széles körben alkalmazott fluorokinolonok (ciprofloxacin, ofloxacin, norfloxacin) számos mellékhatással rendelkeznek (beleértve a porc növekedési zónáira gyakorolt káros hatásokat is), ezért kivételes esetekben 14 év alatti gyermekeknek írják fel őket. Súlyos esetekben, speciális indikációk szerint, karbapenemeket (meropenem, imipenem), piperacillin + tazobaktámot, ticarcillin + klavulánsavat is alkalmaznak.

Több antibiotikummal történő kezelés javasolt a következő esetekben:

• súlyos szeptikus mikrobiális gyulladás (apostematous nephritis, vese karbunkulus);
• a mikrobiális asszociációk által okozott súlyos pyelonephritis;
• mikroorganizmusok többszörös antibiotikum-rezisztenciájának leküzdésében, különösen a Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella és Citrobacter által okozott „problémás” fertőzésekben.

A következő gyógyszerkombinációkat alkalmazzák:

• "védett" penicillinek + aminoglikozidok;
• III-IV generációs cefalosporinok + aminoglikozidok;
• vankomicin + III-IV generációs cefalosporinok;
• vankomicin + amikacin.

A vankomicint főként akkor írják fel, ha a betegség staphylococcus vagy enterococcus eredetűnek bizonyul.

A krónikus pyelonephritis súlyosbodásának kezelése gyermekeknél ugyanazon elvek szerint történik, mint az akut esetében. Enyhe súlyosbodás esetén járóbeteg-ellátásban is elvégezhető védett penicillinek, harmadik generációs cefalosporinok per os felírásával. A krónikus súlyosbodás tüneteinek megszüntetése után, valamint akut pyelonephritis után, ha húgyúti elzáródást diagnosztizáltak, 4-6 hétig vagy tovább (akár több évig is) tartó antirelapszus kezelést kell előírni, amelynek időtartamát egyénileg határozzák meg.

Az urodinamika normalizálása a második legfontosabb pont a pyelonephritis kezelésében gyermekeknél. 3 év feletti gyermekeknél a kényszeres vizelési rendszert alkalmazzák, a hólyag 2-3 óránkénti ürítésével (függetlenül a sürgető ingertől). Obstruktív pyelonephritis vagy PLR esetén a kezelést urológus sebészrel közösen végzik (ők döntenek a hólyag katéterezéséről, a sebészeti kezelésről). Neurogén hólyagdiszfunkció esetén (a típus meghatározása után) megfelelő gyógyszeres és fizioterápiás kezelést végeznek. Ha köveket észlelnek, akkor a sebésszel közösen meghatározzák a sebészeti eltávolításuk indikációit, és diéta, ivás, gyógyszerek (piridoxin, allopurinol, magnézium- és citrátkészítmények stb.) segítségével korrigálják az anyagcserezavarokat.

Az antioxidáns terápia akut időszakban ellenjavallt; a folyamat aktivitásának lecsengése után (az antibiotikum-kezelés megkezdése után 5-7 nappal) írják fel. Az E-vitamint 1-2 mg/(kg/nap) dózisban, vagy béta-karotint, életévenként 1 cseppet 4 héten keresztül alkalmazzák.

PN esetén a tubuláris hámsejtek másodlagos mitokondriális diszfunkciója lép fel, ezért levokarnitin, riboflavin és liponsav adagolása javasolt.

Az immunkorrekciós terápiát szigorú indikációk szerint írják fel: súlyos PN kisgyermekeknél; gennyes elváltozások többszörös szervi elégtelenség szindrómával; tartósan visszatérő obstruktív PN; antibiotikum-terápiával szembeni rezisztencia; a kórokozók szokatlan összetétele. A kezelést a folyamat aktivitásának lecsengése után végzik. Urovaxomot, interferon alfa-2 készítményeket (Viferon, Reaferon), bifidobacterium bifidumot + lizozimet, bíbor echinacea gyógynövényt (immunal) és likopidot használnak.

A fitoterápiát remissziós időszakokban végzik. A felírt gyógynövények gyulladáscsökkentő, antiszeptikus, regeneráló hatásúak: petrezselyemlevél, vesetea, keserűfű (keserűfű4), vörösáfonyalevél stb.; valamint növényi anyagokon alapuló készkészítmények (fitolizin, kanefron N). Meg kell azonban jegyezni, hogy a fitoterápia hatékonyságát PN esetén nem igazolták.

Szanatóriumi és gyógyfürdői kezelés csak megőrzött vesefunkció esetén és legkorábban 3 hónappal a súlyosbodás tüneteinek megszűnése után lehetséges. Helyi szanatóriumokban vagy ásványvizes üdülőhelyeken (Zheleznovodsk, Essentuki, Truskavets) végzik.

Járóbeteg-megfigyelés és megelőzés

A pyelonephritis megelőzésének főbb intézkedései gyermekeknél:

• a hólyag rendszeres ürítése;
• rendszeres székletürítés;
• megfelelő folyadékbevitel;
• a külső nemi szervek higiéniája, gyulladásos betegségeik időben történő kezelése;
• Ultrahangvizsgálat elvégzése a húgyúti rendszerben minden egy év alatti gyermeknél az anomáliák időben történő felismerése és korrekciója érdekében. Hasonló intézkedések indokoltak a pyelonephritis súlyosbodásának megelőző intézkedéseként.

Minden olyan gyermek, aki legalább egy vizeletinkontinencia-rohamot szenvedett, 3 évig nefrológusi megfigyelés alatt áll, és ha húgyúti elzáródást észlelnek, vagy a betegség kiújul, akkor véglegesen.

Akut, nem obstruktív veseelégtelenség után az első 3 hónapban 10-14 naponta, legfeljebb egy évig havonta, majd negyedévente és interkurrens betegségek után vizeletvizsgálatot kell végezni. A vérnyomást minden orvosi látogatáskor ellenőrzik. A vesefunkciót évente egyszer ellenőrzik (Zimnitsky-teszt és a szérum kreatinin-koncentrációjának meghatározása), valamint a húgyúti rendszer ultrahangvizsgálatát. A betegség után hat hónappal tanácsos statikus nephroscintrigráfiát végezni a vese parenchyma esetleges hegváltozásainak kimutatására.

Ha a pyelonephritis a húgyúti elzáródás, azaz a PLR hátterében alakul ki, a beteget nefrológus és urológus együttes megfigyelés alatt tartja. Ilyen esetekben a fent említett vizsgálatokon kívül urográfiát és/vagy cisztográfiát, nephroszcintigráfiát, cisztoszkópiát stb. is megismételnek (gyakoriságukat egyénileg határozzák meg, de átlagosan 1-2 évente egyszer). Az ilyen betegek és az egyetlen vesével járó pyelonephritisben szenvedők a krónikus veseelégtelenség kialakulásának kockázati csoportját alkotják, és különösen gondos és rendszeres szervfunkció-ellenőrzésre van szükségük. Ha progresszív romlást észlelnek, akkor a betegeket hemodialízissel és transzplantációs szakemberekkel együtt további megfigyelés alatt tartják.

A gyermekorvos fontos feladata a beteg és szülei felvilágosítása. Fel kell hívni a figyelmet a hólyag és a belek rendszeres ürülésének ellenőrzésének fontosságára, a hosszú távú megelőző kezelés szükségességére (még normális vizeletvizsgálati eredmények esetén is), valamint a gyermekek pyelonephritisének kedvezőtlen prognózisának lehetőségére. A fentieken túlmenően el kell magyarázni a rendszeres vizeletvizsgálatok és azok eredményeinek rögzítésének fontosságát, valamint a betegség súlyosbodásának és/vagy progressziójának tünetei időben történő felismerését.