Száraz üszkösödés

A nem megfelelő vérellátással összefüggő lokalizált szövetelhalás vagy nekrózis száraz üszkösödésként definiált állapotot okoz, és az esetek többségében az alsó végtagok száraz üszkösödéséről van szó. [ 1 ]

Járványtan

A CDC (Centers for Disease Control, USA) szerint az ischaemiás/száraz üszkösödés leggyakrabban előrehaladott perifériás artériás betegségben fordul elő, amely az 50 év feletti amerikaiak 1%-ánál és a 70 év felettiek 2,5%-ánál fordul elő.

A cukorbetegek lábának száraz és nedves üszkösödése az esetek több mint 80%-ában a végtag egy részének amputációjához vezet. Például 2010 és 2019 között Lengyelországban a cukorbetegek amputációinak éves száma másfélszeresére, közel 7,8 ezer esetre nőtt.

Okoz száraz üszkösödés

Az ischaemiás/száraz üszkösödéshez vezető fő okok az érrendszeri betegségek, amelyekben a lágy szövetek oxigénhiányban szenvednek a disztális perifériás erek elzáródása és a rossz vérkeringés miatt. A szakemberek közé tartozik a krónikus perifériás artériás betegség:

• Alsó végtagi érrendszeri ateroszklerózis;
• Diabéteszes angiopátia;
• Alsó végtagi obliteratív betegségek, például trombangiitis - obliteratív endarteritis vagy Buerger-kór;
• Szisztémás vaszkulitisz polyarteritis nodosa formájában;
• Tromboembóliás betegség, amelyben a perifériás kis erek elzáródnak egy leváló trombus által.

A láb, a sarok és a kéz ujjainak száraz üszkösödése a 3-4. fokú fagyás eredménye is lehet.

A száraz üszkösödés mellett léteznek más típusú üszkösödés is, mint például a nedves és a gázüszkösödés, amelyek kialakulása főként fertőzött sebekhez kapcsolódik. [ 2 ]

Lásd még - a láb üszkösödése

Kockázati tényezők

A száraz üszkösödés kialakulásának legnagyobb kockázata cukorbetegség és a láb ereit érintő érelmeszesedés esetén fennáll. Cukorbetegeknél a hiperglikémia (magas vércukorszint), amely károsítja az ereket, az alsó végtagok véráramlásának lassulását vagy elzáródását okozza. Az érelmeszesedésben kialakuló száraz üszkösödést pedig az erek lumenének koleszterinlerakódások általi szűkülése, valamint a perifériás vérkeringés romlása váltja ki.

További kockázati tényezők közé tartozik a dohányzás, amely obliteratív trombangiitiszhez vezethet (vérrögök kialakulásával a kis és közepes méretű erekben és progresszív ischaemiával), valamint az elhízás, amely gyakran károsítja a lábkeringést.

Pathogenezis

Ha gázos és nedves üszkösödés esetén a szöveti halál mechanizmusát bakteriális fertőzés okozza, amely a gyulladásos folyamat gyors fejlődésével jár, akkor a száraz üszkösödés patogenezise más.

A száraz üszkösödés és az abban fellépő nekrózis ischaemiás eredetű, ami a vérkeringés lokális leállásával és a szöveti hipoxiával - oxigénhiánnyal - jár. Az oxigénhiányos szövetek pusztulása nem a sérült sejtek proteolízisével (fehérjehasadásával), hanem a fehérjék és a szöveti lizoszomális enzimek visszafordíthatatlan denaturálódásával történik. Vagyis a száraz üszkösödésben a nekrotikus szövetek a lágy szövetek lokális kiszáradásának és a sejtjeiket alkotó fehérjemolekulák koagulációjának eredményei.

Mivel a láb vagy az ujjak helyi vérkeringése blokkolva van, és nincs oxigénellátás a vérrel, a kórokozó baktériumok nem tudnak túlélni, és az általuk kiváltott rothadás sem következik be. Emiatt a száraz üszkösödés leggyakrabban aszeptikus. Az elhalt szövetek bomlásának és mérgező termékeinek felszívódásának gyakorlati hiánya is magyarázza, hogy a száraz üszkösödésben általában nem figyelhető meg mérgezés.

Tünetek száraz üszkösödés

Az ischaemiás üszkösödés első jelei lehetnek a lokalizált, intenzív, sajgó fájdalom. Ezenkívül a száraz üszkösödés első szakaszában az érintett terület sápadt, a bőr hideggé és zsibbadttá válik.

Idővel a bőr vörössége és sápadtsága jelentkezik, amely a nekrózis helyén összezsugorodik és összezsugorodik, és a bőr alatti szövet térfogata jelentősen csökken.

Ebben az esetben az üszkösödés lassan terjed, zöldesbarna vagy fekete varasodás borítja. Azokat a területeket elérve, ahol a vér még tud áramlani az anasztomózisokon keresztül, kialakul a sérült és az egészséges szövet közötti elválasztó vonal - a száraz üszkösödés demarkációs vonala.

Továbbá a végtag elveszíti az érzékelését, de a száraz üszkösödésben a fájdalom elhúzódóbb lehet, mivel a sérült szövetekben a perifériás idegek végei nem halnak el azonnal.

A későbbi stádiumokban az elhalt szövetek leválhatnak, száraz üszkösödés esetén nem gyógyuló fekélyek alakulhatnak ki, és ha az érintett szövetet nem távolítják el, végül az életképtelen szövet spontán kilökődése következik be az élő szövetből az úgynevezett autoamputáció következtében. [ 3 ]

A cukorbetegségben szenvedő száraz üszkösödés ugyanúgy alakul ki és manifesztálódik, további részletek a kiadványban - a lábujjak száraz és nedves üszkösödése cukorbetegségben.

Komplikációk és következmények

Ha az ischaemiás/száraz gangrénát nem kezelik, akkor előrehaladhat, ami negatív következményeket okozhat, de ezek nem annyira életveszélyesek, mint a patológia más típusaiban.

A fő szövődmény a száraz üszkösödés átalakulásával kapcsolatos, és a fő kérdés (amelyre az orvosok igenlő választ adnak) az, hogy a száraz üszkösödés átalakulhat-e nedves üszkösödéssé? Valójában ilyen szövődmény akkor lehetséges, ha a nekrózis területe sérült, bakteriális szennyeződése - fertőzés következik be.

A száraz üszkösödésben a szepszis csak akkor lehetséges, ha a fertőzés nedves üszkösödéssé alakul.

Diagnostics száraz üszkösödés

Hogyan diagnosztizálják a száraz üszkösödést? Az érintett terület anamnézisét és fizikális vizsgálatát kell végezni; a vizsgálati adatokat és a szövetek állapotának leírását írásban rögzítik, meghatározva a száraz üszkösödés helyi státuszát.

A laboratóriumi vizsgálatok közé tartoznak a vérvizsgálatok: általános, biokémiai, glükóz- és koleszterinszint, C-reaktív protein, véralvadási faktorok és D-dimer vizsgálata.

Műszeres diagnosztikát is végeznek: érrendszeri angiográfiát és ultrahangot, radioizotópos szcintigráfiát, lézer Doppler áramlásmérést és ultrahangos Doppler vérnyomásmérést (amely képet ad a végtagok ereinek véráramlásának állapotáról). [ 4 ]

Megkülönböztető diagnózis

A differenciáldiagnózis kizárja az üszkösödés, a gangrenózus pyoderma és a kompartmentszindróma egyéb típusait.

Kezelés száraz üszkösödés

A gangréna által károsított szöveteket nem lehet megmenteni. A kezelésnek azonban segítenie kell a szövődmények megelőzésében és a betegek állapotának enyhítésében.

A betegek életminőségének javítása érdekében a korai sebészeti beavatkozást - a száraz üszkösödés műtétét - kell választani.

A száraz üszkösödés műtéti indikációi - típusa és térfogata - a nekrózis fókusza körüli életképes szövet véráramlásának és perfúziójának állapotától, az erekben lévő elzáródás vagy trombus jelenlététől, valamint a bőr perfúziós nyomásának és érrendszeri ellenállásának szintjétől függenek.

Ha a végtag disztális részein a fő véráramlás megmarad, amputáció nélkül is kezelhető: necrectomia, azaz az összes elhalt szövet kimetszése, majd rekonstrukciós műtét (bőrátültetés) a véráramlás helyreállításával bypass vagy angioplasztika (ballonsztent beültetés) segítségével.

Kiterjedt és mélyen behatoló nekrózis esetén, amikor a véráramlás helyreállíthatatlan és visszafordíthatatlan végtagiszkémia alakul ki, a száraz üszkösödés amputációja elkerülhetetlen. Az amputáció mértékét a vizsgálat és a klinikai eredmények határozzák meg, és az érintett végtag előzetes revaszkularizációjára és reperfúziójára lehet szükség a kiterjedés minimalizálása és a gyógyulás javítása érdekében.

További részletek a sebészeti kezelési technikákról a kiadványban - a láb üszkösödése

Hiperbárikus oxigenizációs kezelések. Segíthetnek növelni a vér oxigénszintjét és felgyorsítani a gyógyulást.

Száraz üszkösödés esetén antibiotikumok alkalmazhatók (Ciprofloxacin, Amoxicillin, Doxycycline, Meropenem, Vancomycin) – a megmaradt életképes szövetek fertőzésének megelőzésére; fájdalomcsillapítók – fájdalomcsillapítók; antikoagulánsok (Heparin, Fenindion); vérlemezke-gátlók (Aspirin, Clopidogrel, Pentoxifylline). [ 5 ]

Megelőzés

A száraz üszkösödés általában a disztális végtagokban alakul ki rosszul kontrollált cukorbetegség és perifériás artériás betegség esetén, ezért a megelőző intézkedéseknek a vércukorszint normalizálására és a koleszterinszint szabályozására kell összpontosítaniuk.

Ezenkívül le kell szoknia a dohányzásról és meg kell szabadulnia a túlsúlytól. [ 6 ]

Előrejelzés

Az ischaemiás/száraz üszkösödés prognózisa a nekrózis kiterjedésétől, a kiváltó októl és a megfelelő kezeléstől függ. Ha a necrectomia okozta szövetveszteség elhanyagolható, a betegek minimális végtagfunkció-veszteséggel felépülnek.