Tuberkulózus mellhártyagyulladás

A tuberkulózisos mellhártyagyulladás a mellhártya akut, szubakut, krónikus vagy visszatérő tuberkulózisos gyulladása, amely a tuberkulózis bármely formájának szövődményeként jelentkezhet.

Leggyakrabban a mellhártyagyulladást tüdőtuberkulózisban figyelik meg. Ritkán önálló klinikai formaként is jelentkezhet, azaz más szervek egyértelműen meghatározott tuberkulózisos elváltozásai nélkül, és a tuberkulózisfertőzés első klinikai megnyilvánulása lehet a szervezetben.

A tuberkulózisos mellhártyagyulladás epidemiológiája

Ukrajnában és Oroszországban a tuberkulózis etiológiája az exudatív mellhártyagyulladásban szenvedő betegek közel felénél fordul elő. Az újonnan diagnosztizált légzőszervi tuberkulózisban szenvedő betegeknél a tuberkulózisos mellhártyagyulladást az esetek 3-6%-ában diagnosztizálják, gyakrabban gyermekeknél, serdülőknél és fiataloknál. A tuberkulózis okozta halálokok szerkezetében a mellhártyagyulladás körülbelül 1-2%-ot tesz ki, és főként krónikus gennyes mellhártyagyulladásról van szó.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

A tuberkulózisos mellhártyagyulladás patogenezise és kóros anatómiája

A mellhártyagyulladás gyakran bonyolítja az intrathoracikus nyirokcsomók tuberkulózisának lefolyását, az elsődleges komplex, a disszeminált tuberkulózist. A mellhártyagyulladás patogenezisében nagy jelentőséget tulajdonítanak a mellhártya előzetes specifikus szenzitizációjának, mint a mikobaktériumok hatására kialakuló gyulladás fontos feltételének. A tüdő nyirokrendszere és a mellhártya közötti szoros anatómiai és funkcionális kapcsolat jelentős szerepet játszik a tuberkulózisos mellhártyagyulladás patogenezisében.

A tuberkulózisos mellhártyagyulladás lehet allergiás (paraspecifikus), perifokális és pleurális tuberkulózis formájában jelentkezhet. A pleurális tartalom jellegétől függően a tuberkulózisos mellhártyagyulladás lehet száraz (fibrinózus) és váladékos. A gennyes váladékos mellhártyagyulladást tuberkulózisos mellhártyaempyemának nevezik.

Az allergiás mellhártyagyulladás a pleurális lemezek tuberkulózisos fertőzésre adott hiperergikus exudatív reakciójának eredményeként alakul ki. Ez a reakció főként primer tuberkulózisban figyelhető meg, amelyet számos szövet, köztük a szerózus membránok fokozott szenzibilizációja jellemez. A pleurális üregben bőséges szerózus vagy szerózus-fibrinózus váladék képződik, fibrinlerakódások jelennek meg a mellhártyán. A váladék sejtes összetétele limfocitás vagy eozinofil. Specifikus tuberkulózisos elváltozásokat nem észlelnek, vagy izolált tuberkulózisos tuberkulózisok találhatók a pleurális lemezeken.

A perifokális mellhártyagyulladás a pleurális lemezek kontakt károsodása esetén alakul ki a tüdőben található tuberkulózisos gyulladás szubpleurálisan elhelyezkedő forrásai miatt. Primer komplex, disszeminált, fokális, infiltratív, kavernózus tuberkulózisban szenvedő betegeknél figyelhető meg. A pleurális károsodás kezdetben lokális, fibrinveszteséggel jár, majd serózus vagy serózus-fibrinózus váladék jelenik meg.

A pleurális tuberkulózis többféleképpen is előfordulhat: limfogén, hematogén és kontakt módon. Lehet a tuberkulózis egyetlen megnyilvánulása, vagy kombinálódhat a betegség más formáival.

Limfogén vagy hematogén fertőzés esetén a pleurális lemezeken többszörös tuberkulózisos kiütések jelennek meg, és a pleurális üregben serózus-fibrinózus váladék jelenik meg. A folyamat progressziója és a tuberkulózisos granulómák szétesése esetén az effúzió vérzésessé válik. A folyamat involúciója során az effúzió felszívódik, a pleurális lemezek megvastagodnak, a pleurális üreg részlegesen vagy teljesen elzáródik.

A pleurális tuberkulózis kialakulásának kontakt útvonala a tüdőben a tuberkulózisos gyulladás szubpleurális lokalizációjával figyelhető meg, amely általában a pleurális lemezekre terjed. A legtöbb betegnél a pleurális károsodás lokális gyulladásos reakcióra korlátozódik. A zsigeri pleurán tuberkulózisos kiütések, fibrines lerakódások, granulációs szövet jelenik meg, és a pleurális üregben folyadékgyülem is megjelenhet. A fibrin szerveződésével és a granulációval összenövések alakulnak ki a zsigeri és a parietális pleura lemezei között. Ritkábban a kontakt tuberkulózisos pleurális károsodást nagy mennyiségű szerózus vagy szerózus-fibrines váladék képződése kíséri, túlnyomórészt limfocitás összetétellel. A váladék felszívódása rostos lerakódások kialakulásával végződik a mellhártyán, különösen a pleurális sinusokban kifejezve.

A pleurális tuberkulózis kialakulásának egy másik kontakt útvonala a fertőzés közvetlen bejutása a pleurális üregbe az érintett tüdőből. Ez a szubpleurális sajgó tömegek szétesése vagy a tüdőüreg pleurális üregbe való perforációja esetén fordul elő. A sajgó tömegek, az üreg tartalma és gyakran a levegő is behatol a keletkező nyíláson keresztül a pleurális üregbe. A pleurális üreg megfertőződik mycobacteriumokkal, a tüdő részlegesen vagy teljesen összeomlik, és akut tuberkulózisos empyema alakul ki. Azt az állapotot, amelyben genny és levegő egyidejűleg található a pleurális üregben, pyopneumothoraxnak nevezik.

A mellhártyaüreg és a mellhártyaüreg közötti tartós összeköttetés esetén krónikus tuberkulózisos empyema alakul ki bronchopleurális fisztulával. A krónikus tuberkulózisos empyema parietális és viscerális mellhártyájának lemezei erősen megvastagodtak, hialinizálódnak és meszesednek. Felületüket sasos-nekrotikus és fibrines-gennyes tömegek borítják. A tuberkulózisos fertőzéshez általában nem specifikus gennyes flóra csatlakozik. A belső szervek amiloidózisát gyakran észlelik krónikus tuberkulózisos empyema esetén.

A mellhártya tuberkulózisos empyemájának kezelése kiterjedt pleurális adhéziók (adhéziók) kialakulásával, a mellhártya üregének elzáródásával és a tüdő és a mellkasfal rostos változásaival végződik.

A tuberkulózisos mellhártyagyulladás tünetei

A tuberkulózisos mellhártyagyulladás klinikai képe változatos és szorosan összefügg a pleuraüregben és a tüdőben jelentkező tuberkulózisos gyulladás jellemzőivel. Egyes betegeknél a mellhártyagyulladással egyidejűleg a tuberkulózis egyéb megnyilvánulásai, különösen az elsődleges (paraspecifikus reakciók, specifikus hörgőelváltozások) is megfigyelhetők.

Az allergiás mellhártyagyulladás akut módon kezdődik. A betegek mellkasi fájdalomra, légszomjra és lázra panaszkodnak. A vérvizsgálatok jellemzően eozinofíliát és megnövekedett ESR-t mutatnak. A váladék szerózus, nagyszámú limfocitával; mikobaktériumok nem mutathatók ki. A videotorakoszkópia a pleurális lemezek hiperémiáját mutathatja ki. A tuberkulózis elleni kemoterápia gyulladáscsökkentő és deszenzibilizáló szerekkel kombinálva általában az állapot javulásához és a felépüléshez vezet, a mellhártya üregében látható maradványelváltozások nélkül.

A perifokális mellhártyagyulladás fokozatosan vagy szubakutan kezdődik mellkasi fájdalom, száraz köhögés, instabil, szubfebrilis testhőmérséklet, enyhe gyengeség megjelenésével. A betegek gyakran a korábbi hipotermiát és influenzát említik a betegség kialakulásának kiváltó tényezőiként. Az oldalsó fájdalom köhögéssel, az ellenkező oldalra hajlással fokozódik. Jellemző tünetek a mellkas korlátozott mozgásképessége az érintett oldalon történő légzéskor és a mellhártya súrlódási zaja. A zaj több napig fennáll, majd kezelés hatására vagy akár anélkül is megszűnik. A száraz tuberkulózisos mellhártyagyulladásban a tuberkulin iránti érzékenység magas, különösen gyermekeknél. Az ütőhangszerek, ha nincs jelentős tüdőkárosodás, nem mutatnak elváltozásokat. A röntgenfelvételek a tüdő lokális tuberkulózisos elváltozásait, a mellhártya tömörödését és a mellhártya összenövéseit mutatják alacsony intenzitású sötétedő területek formájában. Csak a CT képes tisztábban azonosítani a mellhártya lemezek gyulladásos és rostos tömörödését.

Ahogy a váladék felhalmozódik a pleurális üregben, a fájdalom fokozatosan gyengül, a pleurális súrlódási dörzsölődés megszűnik, és megjelennek az exudatív mellhártyagyulladás tipikus fizikai, echográfiai és radiológiai jelei. A váladék szerózus, limfociták dominanciájával és magas lizozimtartalommal. A váladékban nincsenek mikobaktériumok. A videotorakoszkópia a tüdő érintett területe feletti zsigeri mellhártya elváltozásait mutatja: hiperémiát, megvastagodást és fibrinfilmeket. A perifokális mellhártyagyulladás lefolyása általában hosszú távú, gyakran kiújuló.

Az exudatív mellhártyagyulladással járó pleurális tuberkulózis változó súlyosságú klinikai képpel jelentkezhet. A legtöbb beteg 2-3 hétig tapasztalja a mérgezés tüneteit. Ezután a testhőmérséklet lázas értékekre emelkedik, fokozatosan fokozódó nehézlégzés jelentkezik, és állandó nyomó fájdalom jelentkezik az oldalon. A gyulladásos folyamat korai szakaszában, mielőtt a pleurális lemezek váladékkal rétegződnének, pleurális súrlódási zaj hallható. Ezt finom buborékos, nedves és száraz zihálás kísérheti. Az exudatív mellhártyagyulladás és a mellhártya empyema során a folyadék felhalmozódásával klasszikus klinikai kép alakul ki, a mellhártyagyulladás oldalán lévő ércfal légzés közben lemarad. Nagyobb mellhártya-folyadék esetén a bordaközi terek kisimulnak. A jellemző fizikai tünetek közé tartozik a rövidült vagy tompa ütőhang, a vokális fremitus gyengülése vagy hiánya, valamint a légzési zajok az érintett területen. A váladék felszívódásának időszakában, amikor a pleurális lemezek elkezdenek egymáshoz érni, gyakran ismét hallható a pleurális súrlódási zaj.

A pleurális empyema esetén a betegek állapota a legsúlyosabb. Jellemző a magas testhőmérséklet, légszomj, éjszakai izzadás, súlyos gyengeség, fogyás. Ha a váladékot nem távolítják el a pleurális üregből, az kitöltheti a teljes hemithoraxot, és a mediastinális szervek elmozdulását és összenyomódását okozhatja, ami pulmonális szívelégtelenség kialakulásához vezet. Ez a helyzet a pleurális üregből történő folyadék sürgős eltávolításának indikációjaként szolgál.

A pleura tuberkulózisos empyemájának tipikus szövődményei közé tartozik a gennyes váladék bejutása a hörgőkbe vagy a bordaközi térbe. Amikor a pleurális tartalom bejut a hörgőkbe, a beteg gennyet köhög fel, néha nagy mennyiségben. Mindig fennáll az aspirációs tüdőgyulladás veszélye. Később pleurobronchiális sipoly alakulhat ki.

A tuberkulózisos mellhártyagyulladás diagnózisa

A mellhártyagyulladás hemogram-paramétereinek változásai a mellhártyagyulladás súlyosságával függenek össze. Mielőtt a váladék felszívódik, a tuberkulózisos mellhártyagyulladásban szenvedő betegeknél az ESR folyamatosan emelkedik (az akut időszakban 50-60 mm/h-ról a felszívódás során 10-20 mm/h-ra). A szerózus vagy szerózus-fibrinózus mellhártyagyulladás korai szakaszában mérsékelt leukocitózis, a sávos neutrofilek számának növekedése, eozinopénia és limfopénia figyelhető meg; vérzéses mellhártyagyulladás és mellhártya empyema esetén kifejezett leukocitózis.

A váladék gyors felhalmozódása és ismételt eltávolítása esetén a betegeknél hipoproteinémia alakul ki. Más típusú anyagcsere zavart szenvedhet.

Az exudatív mellhártyagyulladás esetén a röntgen- és ultrahangvizsgálat nagyon informatív. Ahogy a váladék felhalmozódik, a kostophrenicus sinus területén az átlátszóság eltűnik, és a folyadék árnyéka láthatóvá válik a rekeszizom felett. Ahogy a folyadék térfogata növekszik a beteg függőleges helyzetében, a tüdőtér alsó részeinek sötétedésének képe látható, parabolikus felső szegéllyel, amely felülről, kívülről lefelé és befelé halad, ami jellemző a szabad váladékra. A váladék árnyéka intenzív és homogén. Jelentős folyadékmennyiség esetén a mediastinális szervek az ellenkező oldalra tolódnak. A szabad pleurális folyadékgyülem ultrahanggal és CT-vel kimutatható: a folyadék a mellkasüreg hátsó részén található, és tipikus félig ovális megjelenésű. Ha levegő van a mellhártyaüregben, amely bronchopleurális sipolyn keresztül vagy véletlenül pleurapunkció során juthat be, a folyadék felső határa vízszintes marad, függetlenül a beteg testhelyzetétől (pneumopleuritisz, pyopneumothorax). A beteg mozgása közben fluoreszcencia figyelhető meg átvilágítás során. A tüdő összeomlásának mértéke, valamint a viscerális és a parietális pleura közötti adhézió CT-vel egyértelműen meghatározható.

Amikor egy vagy több folyadékgyülem mellhártya-összenövések határolják egymást, tokos mellhártyagyulladás alakul ki (apikális, paracostális, paramediastinális, supradiaphragmatikus, interlobaris). Ilyen esetekben az árnyék alakja nem változik a testhelyzet változásával. A tokos mellhártyagyulladásban szenvedő betegek általában már átestek tuberkulózis-kezelésen, és a tüdőben és a mellhártyaüregben reziduális poszttuberkulózisos elváltozások vannak.

A peribronchiális fisztula jelenlétének megerősítésében nagyon informatív a festékpróba: miután 3-5 ml metilénkék oldatot juttattak a pleurális üregbe egy punkció során, a köpet elszíneződik. Ha a fisztula átmérője jelentős, hallgatózáskor amforikus légzés hallható, és a bronchoszkópia a pleurális tartalom áramlását mutatja az egyik hörgőbe (pneumopleuritisz esetén légbuborékokkal). A beteg függőleges helyzetében végzett röntgenvizsgálat lehetővé teszi a tüdő összeesését és a mellhártya üregében lévő folyadék vízszintes szintjének kimutatását. A pleurális üreg oldaláról nyíló fisztula videotorakoszkópiával kimutatható.

Amikor a genny áttör a bordaközi téren, felgyűlhet a mellkasfal izmainak felszíni rétege alatt vagy a bőr alatti szövetben (Empyema necessitasis), vagy áttörve a bőrön kifelé, pleurothoracalis (pleurokután) sipolyt képezve. Néha két sipoly alakul ki egymás után: pleurobronchiális és pleurothoracalis.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Tuberkulózisos mellhártyagyulladás kezelése

• Tuberkulózis - Kezelés
• Kemoterápia tuberkulózis esetén
• Tuberkulózis elleni gyógyszerek
• A tuberkulózis sebészeti kezelési módszerei
• A tuberkulózis patogenetikai terápiája
• Immunterápia a tuberkulózis kezelésében
• A tuberkulózis kezelésének fizikai módszerei
• Extrakorporális hemokorrekciós módszerek tuberkulózisban