Veseérintettség periarteritis nodosában

A noduláris polyarteritis egy nekrotizáló vaszkulitisz, amelyben a közepes méretű artériák túlnyomórészt érintettek a kóros folyamatban, klinikailag a lágy szövetek és a belső szervek gyorsan progresszív gyulladásos és ischaemiás károsodásában nyilvánul meg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Okoz periarteritis nodosa

A polyarteritis nodosa betegséget először 1866-ban írta le A. Kussmaul és R. Maier egy 27 éves férfi esetében, mint halálos kimenetelű szisztémás betegséget, amely lázzal, hasi fájdalom szindrómával, izomgyengeséggel, polyneuropathiával és vesekárosodással jár. A polyarteritis nodosa férfiaknál 3-5-ször gyakrabban alakul ki, mint nőknél, általában 30 és 50 év közötti életkorban, bár a betegség gyermekeknél és időseknél is megfigyelhető. Az átlagos előfordulás 0,7 eset (0,2-1,0) 100 000 lakosra vetítve. A vesekárosodás a polyarteritis nodosa betegek 64-80%-ánál alakul ki.

Számos szisztémás vaszkulitiszben kialakul a vesekárosodás, de gyakorisága, jellege és súlyossága a vese érrendszerének károsodásának mértékétől függően változik.

• A nagy erek vaszkulitiszei, mint például a temporális arteritisz vagy a Takayasu-kór, ritkán okoznak jelentős vesebetegséget. Ezekben a betegségekben a renovascularis artériás hipertónia a veseartéria nyílásainak vagy fő törzseinek területén lévő aorta károsodása miatt alakul ki, ami az ér lumenének szűküléséhez és vese ischaemiához vezet.
• A közepes méretű erek vaszkulitiszét (polyarteritis nodosa és Kawasaki-kór) a fő zsigeri artériák (mezentériás, máj-, koszorúér-, veseartériák) nekrotizáló gyulladása jellemzi. A polyarteritis nodosával ellentétben, ahol a vesekárosodás a fő tünet, a vesebetegség kialakulása nem jellemző a Kawasaki-kórra. A polyarteritis nodosa esetében általában a kis intrarenális artériák is érintettek lehetnek, de a kisebb kaliberű erek (arteriolák, kapillárisok, venulák) épek maradnak. Ezért a glomerulonephritis kialakulása nem jellemző erre a szisztémás vaszkulitiszre.
• A glomerulonephritis kialakulása jellemző a kisér-vaszkulitiszre (Wegener-granulomatózis, mikroszkópos poliangiitisz, Henoch-Schönlein purpura, krioglobulémiás vaszkulitisz). Ennél a típusú vaszkulitisznél az artériák disztális szakaszai, amelyek arteriolákba (például az íves és interlobuláris artériák ágai) vezetnek, arteriolák, kapillárisok és venulák érintettek. A kis és nagy erek vaszkulitisze átterjedhet a közepes méretű artériákra, de a nagy és közepes artériák vaszkulitisze esetén az artériáknál kisebb átmérőjű erek nem érintettek.

[ 8 ], [ 9 ]

Pathogenezis

A polyarteritis nodosa-t a közepes és kis kaliberű artériák szegmentális nekrotizáló vaszkulitiszének kialakulása jellemzi. Az érkárosodás jellemzői közé tartozik az érfal mindhárom rétegének gyakori érintettsége (panvaszkulitisz), ami transzmurális nekrózis miatt aneurizmák kialakulásához vezet, valamint az akut gyulladásos változások és a krónikusak (fibrinoid nekrózis és az érfal gyulladásos infiltrációja, a miointimális sejtek proliferációja, fibrózis, néha érelzáródással), ami a folyamat hullámszerű lefolyását tükrözi.

Az esetek túlnyomó többségében a vesebetegséget primer érkárosodás képviseli - a közepes kaliberű intrarenális artériák (ív és ágai, interlobáris) vaszkulitiszje, ischaemia és veseinfarktusok kialakulásával. A glomerulusok károsodása glomerulonefritisz kialakulásával, beleértve a nekrotizáló hatást is, nem jellemző, és csak a betegek kis részénél figyelhető meg.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Tünetek periarteritis nodosa

A vesekárosodás a polyarteritis nodosa leggyakoribb és prognosztikailag legfontosabb tünete. A betegek 60-80%-ánál, egyes szerzők szerint kivétel nélkül minden polyarteritis nodosa betegnél kialakul.

A vesekárosodás tüneteit általában más szervek károsodásának klinikai tüneteivel kombinálják, azonban a noduláris polyarteritis izolált vesekárosodással járó változatait is leírták.

A polyarteritis nodosa tüneteit jelentős polimorfizmus jellemzi. A betegség általában fokozatosan kezdődik. A gyógyszer okozta polyarteritis nodosa akut kezdete jellemző. A noduláris periarteritis nem specifikus tünetekkel kezdődik: láz, izomfájdalom, ízületi fájdalom, fogyás. A láz rendszertelen típusú, antibakteriális gyógyszerekkel történő kezelés nem enyhíti, és több héttől 3-4 hónapig is eltarthat. Az ischaemiás izomkárosodás tünete az izomfájdalom, amely leggyakrabban a vádli izmaiban jelentkezik. Az ízületi szindróma a polyarteritis nodosa betegek több mint felénél alakul ki, általában izomfájdalommal kombinálva. A betegeket leggyakrabban az alsó végtagok nagy ízületeinek ízületi fájdalma zavarja; néhány betegnél átmeneti ízületi gyulladást írnak le. A legtöbb betegnél megfigyelt, egyes esetekben a kachexia mértékét elérő fogyás nemcsak a betegség fontos diagnosztikai jele, hanem annak magas aktivitását is jelzi.

Diagnostics periarteritis nodosa

A polyarteritis nodosa diagnózisa nem okoz nehézséget a betegség csúcspontján, amikor a vesekárosodás és a magas artériás hipertónia kombinációja a gyomor-bél traktus, a szív és a perifériás idegrendszer rendellenességeivel jár. A diagnózis nehézségei korai stádiumokban, a belső szervek károsodásának kialakulása előtt, valamint a betegség monoszindrómás lefolyása esetén lehetségesek.

Lázzal, izomfájdalommal és jelentős fogyással járó betegeknél a betegség poliszindrómás jellege esetén ki kell zárni a noduláris polyarteritist, amelynek diagnózisa morfológiailag igazolható a bőr-izom lebeny biopsziájával, a közepes és kis erek nekrotizáló panvaszkulitiszének jeleinek kimutatásával; azonban a folyamat fókuszos jellege miatt a betegek legfeljebb 50%-ánál pozitív eredményt figyeltek meg.

A terápiás rend és a gyógyszeradagok megválasztását a betegség aktivitásának klinikai és laboratóriumi jelei (láz, fogyás, diszproteinémia, megnövekedett ESR), a belső szervek (vesék, idegrendszer, gyomor-bél traktus) károsodásának súlyossága és progressziójának sebessége, az artériás magas vérnyomás súlyossága és az aktív HBV-replikáció jelenléte határozza meg.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Kezelés periarteritis nodosa

A polyarteritis nodosa kezelésére a glükokortikoidok és a citosztatikumok kombinációja az optimális.

• A betegség akut időszakában, a zsigeri elváltozások kialakulása előtt, a prednizolont 30-40 mg/nap dózisban írják fel. Súlyos belső szervkárosodásban szenvedő betegek kezelését metilprednizolonnal végzett pulzusterápiával kell kezdeni: 1000 mg intravénásan naponta egyszer 3 napig. Ezután a prednizolont szájon át, napi 1 mg/testtömegkg dózisban írják fel.
• A klinikai hatás elérése után: a testhőmérséklet normalizálódása, a myalgia csökkenése, a fogyás megszűnése, az ESR csökkenése (átlagosan 4 héten belül) - a prednizolon adagját fokozatosan csökkentik (5 mg 2 hetente) 5-10 mg/nap fenntartó adagig, amelyet 12 hónapig kell szedni.
• Artériás magas vérnyomás, különösen rosszindulatú esetén a prednizolon kezdeti adagját 15-20 mg/napra kell csökkenteni, és gyorsan csökkenteni kell.

Előrejelzés

A prognózis a belső szervek károsodásának jellegétől, a megjelenés időpontjától és a terápia jellegétől függ. Immunszuppresszánsok alkalmazása előtt a betegek átlagos várható élettartama 3 hónap volt, az 5 éves túlélés 10%. A betegség lefolyása a legtöbb esetben fulmináns volt. Glükokortikoidokkal történő monoterápia alkalmazása után az 5 éves túlélés 55%-ra, citosztatikumok (azatioprin és ciklofoszfamid) kezelésbe vétele után pedig 80%-ra nőtt. A noduláris polyarteritisben szenvedő betegek átlagos várható élettartama jelenleg meghaladja a 12 évet.

A betegség prognózisa rosszabbodik HBV-fertőzés jelenlétében, 50 év feletti korban jelentkező betegség esetén, korai diagnózis esetén. A magas mortalitással járó kedvezőtlen prognosztikai tényezők közé tartozik az 1 g/nap feletti proteinuria, a 140 μmol/l-nél magasabb vérkreatininszinttel járó veseelégtelenség, a szív, a gyomor-bél traktus és a központi idegrendszer károsodása.

A legmagasabb halálozási arány a betegség első évében figyelhető meg, amikor a vaszkulitisz aktivitása magas. A halálozás fő okai ebben az időszakban a progresszív veseelégtelenség, a rosszindulatú artériás hipertónia szövődményei (akut bal kamrai elégtelenség, stroke), a koszorúér-gyulladás következtében fellépő miokardiális infarktus, valamint a gyomor-bélrendszeri vérzés. Későbbi stádiumokban a halálozás a progresszív krónikus veseelégtelenséggel, a szívkárosodás okozta keringési elégtelenséggel és a súlyos artériás hipertóniával, valamint a miokardiális infarktussal jár.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]