Akut pyelonephritis

Bár az akut pyelonephritist a vese és a vesemedence gyulladásaként definiálják, ez a diagnózis klinikai. A "húgyúti fertőzés" kifejezést akkor használjuk, ha a fertőzés kétségtelenül jelen van, de nincsenek egyértelmű jelei a közvetlen vesekárosodásnak. A "bakteriuria" kifejezés azt jelzi, hogy a baktériumok nemcsak folyamatosan jelen vannak a húgyutakban, hanem aktívan szaporodnak is.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Okoz akut pyelonephritis

Az akut pyelonephritis egy akut bakteriális fertőzés, amely a vesemedence és a parenchyma gyulladásaként jelentkezik. A húgyúti fertőzéseket leggyakrabban a vastagbélben élő baktériumok okozzák. Az Escherichia coli, amely nagy mennyiségben van jelen a székletben, az elsődleges húgyúti fertőzések 80-90%-át okozza.

A vizelet bakteriológiai vizsgálata során izolált E. coli törzsek a húgycső külső nyílása körüli bőrön, a hüvelyben és a végbélben is megtalálhatók. Nem minden E. coli törzs rendelkezik virulencia faktorokkal. Az E. coli számos törzse (több mint 150) közül csak néhány uropatogén, különösen a 01.02.04.06, 07, 075.0150 szerotípusok.

A húgyúti fertőzések gyakori kórokozói közé tartoznak az Enterobacteriaceae családba tartozó egyéb Gram-negatív (Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes/agglomerans; Proteus spp.) és Gram-pozitív (Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus) baktériumok is. Az anaerob baktériumok, amelyek sokkal nagyobb mennyiségben vannak jelen a bélben, nagyon ritkán érintik a veséket. Azt is meg kell jegyezni, hogy a klamidia és az ureaplazma nem okoz akut pyelonephritist. Az olyan betegségek, mint az atrófiás hüvelygyulladás, a szexuális úton terjedő betegségek (klamidia, gonokokkuszok, herpeszvírus fertőzés okozta), valamint a Candida és Trichomonas hüvelygyulladás, amelyek szintén gyakori vizelési ingert okoznak, nem minősülnek húgyúti fertőzésnek.

A kórokozók közül a Proteus mirabilis játssza a főszerepet. Ureázt termel, amely a karbamidot szén-dioxiddá és ammóniává bontja. Ennek következtében a vizelet lúgossá válik, és tripla foszfát kövek képződnek. A bennük megtelepedő baktériumok védve vannak az antibiotikumok hatásától. A Proteus mirabilis szaporodása elősegíti a vizelet további lúgosodását, a tripla foszfát kristályok kicsapódását és a nagy korallkövek képződését.

Az ureázt termelő mikroorganizmusok közé tartoznak még:

• Ureaplasma urealyticum:
• Proteus fajok
• Staphylococcus aureus;
• Klebsiella spp.
• Pseudomonas fajok
• E. coli.

A vegyes húgyúti fertőzések, amikor több kórokozót izolálnak a vizeletből, ritkák primer akut pyelonephritis esetén. Azonban a kórházban szerzett mikroorganizmus-törzsek által okozott szövődményes akut pyelonephritis esetén, különösen különféle katéterekkel és drénekkel, húgyúti kövekkel rendelkező betegeknél, bélplasztikai hólyagműtét után, gyakran izolálnak vegyes fertőzést.

[ 5 ], [ 6 ]

Pathogenezis

Az akut bakteriális pyelonephritis kialakulása természetesen a baktériumok húgyutakba jutásával kezdődik. A folyamat ezután a mikro- és makroorganizmusokban rejlő tényezőktől és azok kölcsönhatásaitól függően halad. Az általános és lokális védekező mechanizmusok állapota határozza meg a húgyúti fertőzésekre való fogékonyságot. A vesében található anatómiai elváltozás jelentős számú polimorfonukleáris leukocitából áll, amelyek a vese intersticiális terében és a tubulusok lumenében helyezkednek el, néha olyan sűrűséggel, hogy tályogot képeznek. A tályogok lehetnek multifokálisak, ami a véráramból történő áttétes terjedésre utal (bakterémia), vagy gyakrabban, gócos fertőzésként jelentkezhetnek, amely a vese egy szegmensén belül a vesepapillában szétágazik, ék alakú elváltozást képezve, amely a vesekéregig terjed (a fertőzés felszálló útja).

Súlyos akut pyelonephritis (akut lebenyes nephronia) esetén egy vagy több vese lebenykét érintő lokalizált, táplálékmentes dudor látható intravénás urogramokon, CT-vizsgálatokon vagy ultrahangvizsgálatokon. Az elváltozást nehéz lehet megkülönböztetni a daganattól vagy tályogtól.

A kórokozó mikroorganizmusok húgyúti rendszerbe jutásának három ismert módja van:

• felszálló (a húgycső külső nyílásának kolonizációja bélbaktériumokkal, ahonnan behatolnak a húgycsőbe és a húgyhólyagba);
• hematogén (például a kórokozó terjedése a vesékbe staphylococcus bakteremiában tályog kialakulásával);
• érintkezés (mikroorganizmusok terjedése a szomszédos szervekből, például vesicointestinális fisztulával, a húgyhólyag kialakulása a bél egy szegmenséből).

A baktériumok általában nem jutnak be a húgyutakba glomeruláris filtráción keresztül.

A leggyakoribb út a felszálló út. A rövid női húgycsövön keresztül az uropatogén mikroorganizmusok, amelyek megtelepedtek a külső nyílásán, könnyen behatolnak a hólyagba, különösen nemi közösülés során, ezért a húgyúti fertőzések gyakoribbak a szexuálisan aktív nőknél. Férfiaknál a felszálló fertőzések kockázata alacsonyabb a húgycső nagyobb hossza, a külső nyílásának a végbélnyílástól való távolsága és a prosztataváladék antimikrobiális tulajdonságai miatt. Körülmetéletlen fitymás csecsemőknél, szexuálisan aktív fiatal férfiaknál és idős férfiaknál a fityma redőiben lévő baktériumok felhalmozódása, a rossz higiénia és a székletinkontinencia hozzájárul a húgyutak uropatogén baktériumokkal való kolonizációjához. A húgyhólyag katéterezése és más endoszkópos beavatkozások a húgyutakon mindkét nemnél növelik a fertőzés kockázatát. Egyetlen katéterezés után a kockázat 1-4%; Állandó katéterezés és nyitott drenázsrendszerek használata esetén a vizelet és a húgyutak fertőzése elkerülhetetlenül néhány napon belül bekövetkezik.

A mikroorganizmusok, beleértve a mikobaktériumokat és a gombákat, a fertőzés elsődleges gócpontjából más szervekbe (például vesetályog és staphylococcusok vagy gennyes streptococcusok okozta paranephritis) hematogén úton juthatnak be a vesékbe, a húgyhólyagba és a prosztatába. A fertőzés közvetlen terjedése a bélből a húgyhólyagba vesicointestinális fisztulákkal fordul elő (divertikulitisz, vastagbélrák, Crohn-betegség szövődményeként), míg a vizeletben gyakran találhatók különböző típusú enterobaktériumok (vegyes fertőzések), gázok (pneumaturia) és széklet.

A hazai szakirodalomban eddig elfogadott, hogy a vese fertőzésének hematogén útját tekintik a vese fertőzésének fő és szinte egyetlen útjának. Ezt az elképzelést mesterségesen alkották meg Moskalov és más kísérletezők ideje óta, akik intravénásan adták be a kórokozót állatoknak, ezáltal a húgyvezeték lekötésével supravezikális elzáródását okozva. Azonban még az urológia klasszikusai is a múlt század elején egyértelműen felosztották a vesében zajló akut fertőző-gyulladásos folyamatok helyi formáit "pyelitisre, akut pyelonephritisre és gennyes nephritisre". A modern külföldi irodalom legtöbb szerzője, valamint a WHO szakértői a legújabb osztályozásukban (ICD-10) a vesék urinogén útját tartják a fő fertőzési útnak.

A fertőzés felszálló (urinogén) útját számos hazai és külföldi kutató kísérleti munkáiban megerősítették. Kimutatták, hogy a húgyhólyagba juttatott baktériumok (Proteus, E. coli és az Enterobacteriaceae családba tartozó egyéb mikroorganizmusok) gyorsan szaporodnak és felfelé terjednek a húgyvezetékben, elérve a medencét. A húgyvezeték lumenében felszálló folyamat tényét Teplitz és Zangwill baktériumokon végzett fluoreszcens mikroszkópiával bizonyították. A medencéből a szaporodó mikroorganizmusok eljutnak a velőbe, ahonnan a vesekéreg felé terjednek.

A mikroorganizmus-tenyészetek véráramba juttatása meggyőzően bizonyította, hogy a mikroorganizmusok nem jutnak be a véráramból a vizeletbe ép veséken keresztül, azaz az orvosok körében általánosan elfogadott felfogás, miszerint a szuvas fog lehet az akut pyelonephritis oka, nem állja ki a helyét a kritikának emiatt, valamint az akut pyelonephritis és a fogszuvasodás különböző kórokozói miatt.

A húgyúti és vesefertőzés túlnyomórészt felszálló útja összhangban van a klinikai adatokkal: a nőknél az egyoldali, szövődménymentes akut pyelonephritis magas gyakorisága, a cystitissel való kapcsolat, a P-fimbriák jelenléte az E. coliban, amelynek segítségével az uroteliális sejthez tapad, valamint a vizeletből, székletből és hüvelyből izolált baktériumok genetikai azonossága primer akut pyelonephritisben szenvedő nőknél.

A vese akut gyulladásának különböző helyi formáit a fertőzés különböző útjai jellemzik: pyelitis esetén a fertőzés felszálló (urinogén) útja gyakori, pyelonephritis esetén - urinogén és urinogén-hematogén, gennyes nephritis esetén - hematogén.

A vese hematogén fertőzése vagy újrafertőződése bonyolíthatja a szövődménymentes urinogén akut pyelonephritis lefolyását bakterémia kialakulásával, amikor maga az érintett vese szolgál a fertőzés forrásaként a szervezetben. A PEP-study nemzetközi multicentrikus vizsgálat szerint az akut pyelonephritisben az esetek 24%-ában diagnosztizálnak urosepsist a különböző országokban, míg a kutatók szerint csak 4%-ban. Úgy tűnik, Ukrajnában alábecsülik a bakterémia által szövődött gennyes akut pyelonephritis súlyosságát, amit külföldi szerzők urosepsisként értelmeznek.

A vesetályog kialakulásának kockázati tényezői közé tartozik a húgyúti fertőzés, az urolithiasis, a vesicoureteralis reflux, a neurogén hólyagműködési zavar, a cukorbetegség és a terhesség, valamint maguknak a mikroorganizmusoknak a tulajdonságai, amelyek patogenitási géneket, magas virulencia géneket és antibakteriális gyógyszerekkel szembeni rezisztenciát termelnek és szereznek. A tályog lokalizációja a fertőzés útjától függ. Hematogén terjedés esetén a vesekéreg, felszálló terjedés esetén pedig általában a velő és a kéreg érintett.

Az akut pyelonephritis lefolyását és a szövődmények kockázatát a fertőzés elsődleges vagy másodlagos jellege határozza meg. Az elsődleges (szövődménymentes) akut pyelonephritis jól reagál az antibakteriális terápiára, és nem okoz vesekárosodást. A súlyos elsődleges akut pyelonephritis kéregzsugorodást okozhat, de ennek a szövődménynek a hosszú távú hatása a vesefunkcióra nem ismert. A másodlagos vesefertőzések súlyos vese parenchyma-léziókat, tályogot és paranephritist okozhatnak.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Tünetek akut pyelonephritis

Az akut pyelonephritis tünetei a Gram-negatív baktériumok által okozott szepszistől az ágyéki régióban enyhe fájdalommal járó hólyaghurut jeléig terjedhetnek.

Az akut pyelonephritis tünetei leggyakrabban enyhén kifejezett lokális gyulladásos jelekben nyilvánulnak meg. A beteg állapota közepes vagy súlyos. Az akut pyelonephritis fő tünetei a következők: rossz közérzet, általános gyengeség, 39-40 °C-ra emelkedő testhőmérséklet, hidegrázás, izzadás, oldalsó vagy ágyéki fájdalom, hányinger, hányás, fejfájás.

Gyakran megfigyelhetők a cystitis tünetei. Jellemző a fájdalom tapintásra és kopogtatásra az érintett oldalon a costovertebrális szögletben, az arc kipirulása és a tachycardia. Szövődménymentes akut pyelonephritisben szenvedő betegek vérnyomása általában normális. Azoknál a betegeknél, akiknél akut pyelonephritisben cukorbetegség, strukturális vagy neurológiai rendellenességek állnak fenn, artériás hipertónia léphet fel. A betegek 10-15%-ánál mikro- vagy makrohematuria lehetséges. Súlyos esetekben Gram-negatív baktériumok okozta urosepsis, a vesepapillák nekrózisa, oliguriával vagy anuriával járó akut veseelégtelenség, vesetályog és paranephritis alakul ki. A betegek 20%-ánál bakteriémiát észlelnek.

Másodlagos, szövődményes akut pyelonephritis esetén, beleértve a kórházban kezelt betegeket és az állandó húgyúti katéterrel rendelkező betegeket is, az akut pyelonephritis klinikai tünetei az aszimptomatikus bakteriuriától a súlyos urosepsisig és a fertőző toxikus sokkig terjedhetnek. Az állapot romlása az ágyéki régióban jelentkező fájdalom hirtelen fokozódásával vagy a vese kólikás rohamával kezdődhet a vesemedencéből történő vizeletkiáramlás zavara miatt.

A hektikus láz tipikus, amikor a 39-40 °C-ig terjedő hipertermiát a testhőmérséklet kritikus csökkenése szubfebrilis értékekre váltja fel, erős izzadással és a fájdalom intenzitásának fokozatos csökkenésével, egészen a teljes megszűnésig. Ha azonban a vizeletkiáramlás akadályozottságát nem szüntetik meg, a beteg állapota ismét romlik, a vese környékén jelentkező fájdalom fokozódik, és újra megjelenik a láz hidegrázással. Ennek az urológiai betegségnek a klinikai képének súlyossága az életkortól, a nemtől, a vesék és a húgyutak korábbi állapotától, a jelenlegi felvétel előtti kórházi kezelések meglététől stb. függően változik. Idős és szenilis betegeknél, legyengült betegeknél, valamint súlyos társbetegségek jelenlétében immunszuppresszív állapot hátterében a betegség klinikai tünetei eltűnnek vagy torzulnak.

Gyermekeknél az akut pyelonephritis tünetei közé tartozik a láz, hányás, hasi fájdalom és néha híg széklet. Csecsemőknél és kisgyermekeknél az akut pyelonephritis tünetei homályosak lehetnek, és csak az ingerlékenységet és a lázat foglalhatják magukban. Az anya kellemetlen szagú vizeletet észlelhet, és a vizelési inger jeleit tapasztalhatja. A diagnózist akkor állítják fel, ha gennyet, leukocitákat és baktériumokat találnak a frissen felszabaduló vizelet elemzésében.

A szövődményes húgyúti fertőzéseket okozó kórokozók gyakran kevertek, nehezebben kezelhetők, virulensebbek és rezisztensek az antibakteriális gyógyszerekkel szemben. Ha egy kórházban fekvő betegnél hirtelen szepszis sokk jelei jelentkeznek (különösen hólyagkatéterezés vagy a húgyutakon végzett endoszkópos beavatkozások után), még húgyúti fertőzés tüneteinek hiányában is, urosepsisre kell gyanakodni. Szövődményes (másodlagos) húgyúti fertőzések esetén különösen magas az urosepsis, a vesepapilláris nekrózis, a vesetályog és a paranephritis kockázata.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostics akut pyelonephritis

^{A szövődménymentes (nem obstruktív) akut pyelonephritis diagnózisát a pozitív vizelettenyésztés ( 104} CFU/ml feletti baktériumszám) igazolja, amely pyuriával társul. Ez a klinikai szindróma gyakorlatilag kizárólag a nőkre jellemző, leggyakrabban 18 és 40 év közötti korban. A derékfájdalommal és/vagy lázzal küzdő betegek körülbelül 50%-ánál fordul elő alsó húgyúti bakteriuria. Ezzel szemben a felső húgyutak gyakran lehetnek a bakteriuria forrásai, akár betegeknél jelentkeznek hólyaghurut tünetei, akár nem. A szövődménymentes akut pyelonephritisben szenvedő betegek körülbelül 75%-ának van kórtörténetében alsó húgyúti fertőzés.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Az akut pyelonephritis klinikai diagnosztikája

Az akut pyelonephritis diagnózisa fontos a beteg állapotának súlyossága, a húgyúti elzáródás kimutatása miatt. Néha nehéz meghatározni a vesében zajló fertőző-gyulladásos folyamat fejlődési stádiumát, ami nem mindig felel meg a betegség klinikai képének. Bár az alsó és felső húgyúti fertőzéseket a klinikai adatok megkülönböztetik, a fertőzés lokalizációját pontosan meghatározni lehetetlen. Még az olyan tünetek is, mint a láz és az oldalfájdalom, nem feltétlenül diagnosztikusak az akut pyelonephritisre, mivel ezek alsó húgyúti fertőzéssel (cystitis) együtt fordulnak elő, és fordítva. Az akut pyelonephritisben szenvedő betegek körülbelül 75%-ának volt korábbi alsó húgyúti fertőzése a kórtörténetében.

A fizikális vizsgálat gyakran izomfeszültséget mutat mély tapintásos vizsgálattal a kostovertebrális szögletben. Az akut pyelonephritis a gyomor-bélrendszeri tüneteket utánozhatja hasi fájdalommal, hányingerrel, hányással és hasmenéssel. Immunhiányos betegeknél az akut pyelonephritis tünetmentes, krónikussá válása előfordulhat nyilvánvaló tünetek hiányában.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Az akut pyelonephritis laboratóriumi diagnosztikája

Az akut pyelonephritis diagnózisa az általános vizeletvizsgálaton és a vizelet bakteriológiai vizsgálatán alapul a mikroflóra és az antibakteriális gyógyszerekkel szembeni érzékenység kimutatására. Ha akut pyelonephritis gyanúja merül fel, a klinikai tünetek mellett a fertőzés lokalizációjának tisztázására szolgáló módszereket is alkalmazni kell.

Az általános vérvizsgálat általában leukocitózist mutat, a fehérvérsejtszám balra eltolódásával. A karbamid és a kreatinin koncentrációja a vérszérumban általában a normál tartományon belül van. Hosszú távú, szövődményes fertőzésben szenvedő betegeknél azotémia és vérszegénység alakulhat ki, ha mindkét vese érintett a gyulladásos folyamatban. Proteinuria is lehetséges, mind a szövődményes, mind a szövődményes akut pyelonephritisben. A vesék koncentrálóképességének csökkenése az akut pyelonephritis legállandóbb jele.

A vizelet megfelelő gyűjtése a vizsgálathoz nagy jelentőséggel bír. A vizeletnek a húgycső mikroflórájával való szennyeződését csak a húgyhólyag szuprapubikus punkciójával lehet elkerülni. Ez a módszer csecsemőktől és gerincvelő-sérült betegektől történő vizelet kinyerésére alkalmazható. Más esetekben akkor alkalmazzák, ha más módszerekkel nem lehetséges vizelet kinyerése.

A vizsgálathoz önálló vizelés során középsugaras vizeletet vesznek le. Férfiaknál először a fitymát húzzák hátra (körülmetéletlen férfiaknál), majd a pénisz fejét szappannal és vízzel lemossák. Az első 10 ml vizelet a húgycsőből, majd a hólyagból származik. Nőknél a szennyeződés valószínűsége sokkal nagyobb.

Akut pyelonephritisben szenvedő betegeknél nem minden esetben mutatható ki leukocituria és bakteriuria a vizeletvizsgálatban. A túlnyomórészt kortikális fertőzési gócokban (aposztemás akut pyelonephritis, vesetályog, perinephritises tályog) vagy obstruktív akut pyelonephritisben (amikor az érintett veséből a vizelet kiáramlása elzáródik) szenvedő betegek vizeletvizsgálata során előfordulhat, hogy nem mutatható ki leukocituria és bakteriuria.

A vizeletvizsgálatokban az eritrociták jelezhetik a nekrotikus papillitis, a húgyutakban lévő kövek, a húgyhólyagnyak gyulladásos folyamatának jelenlétét stb.

Akut pyelonephritis gyanúja esetén kötelező a vizelet bakteriológiai vizsgálata a mikroflóra és az antibiotikumokkal szembeni érzékenység kimutatására. Általánosan elfogadott, hogy a nőknél a szövődménymentes akut pyelonephritis diagnosztizálására diagnosztikailag szignifikáns 104 CFU/ml mikrobiális titert ^alkalmaznak. A vizelet tenyésztési vizsgálatával a mikroorganizmusok azonosítása csak az esetek egyharmadában lehetséges. Az esetek 20%-ában a baktériumok koncentrációja a vizeletben 104 CFU/ml alatt ^van.

A betegek bakteriológiai vérvizsgálatot is végeznek mikroflóra kimutatására( az esetek 15-20%-ában pozitív az eredmény).A mikroorganizmusok vérben történő tenyészetének vizsgálata, különösen több mikroorganizmus kimutatása esetén, gyakrabban paranephrikus tályogot jelez.

Így az antibakteriális kezelést elég gyakran empirikusan írják fel, azaz a klinikán (osztályon) található bakteriológiai monitorozási adatok ismeretében, a kórokozók rezisztenciájára vonatkozó adatok alapján, az irodalomból ismert klinikai vizsgálatok és saját adataink alapján.

Az akut pyelonephritis instrumentális diagnosztikája

Az akut pyelonephritis diagnosztikája magában foglalja a sugárdiagnosztikai módszereket is: ultrahangvizsgálatot, röntgen- és radioizotóp-vizsgálatot. A módszer megválasztásának, az alkalmazás sorrendjének és a vizsgálatok mennyiségének elegendőnek kell lennie a diagnózis felállításához, a folyamat stádiumának, szövődményeinek meghatározásához, az érintett és az ellenoldali vesék funkcionális állapotának és urodinamikájának azonosításához. A diagnosztikai módszerek közül a vesék ultrahangvizsgálata áll az első helyen. Szükség esetén azonban a vizsgálat kromocisztoszkópiával kezdődik a húgyúti elzáródás kimutatására, vagy a vesék és a húgyutak röntgenvizsgálatával.

Az akut pyelonephritis ultrahangdiagnosztikája

Az akut pyelonephritis ultrahangképe a folyamat stádiumától és a húgyúti elzáródás jelenlététől vagy hiányától függően változik. A primer (nem obstruktív) akut pyelonephritis a kezdeti időszakban, a szerózus gyulladás fázisában, a vese vizsgálata során normális ultrahangképpel járhat. Szekunder (szövődményes, obstruktív) akut pyelonephritis esetén a gyulladásnak ebben a szakaszában csak a húgyúti elzáródás jelei észlelhetők: a vese méretének növekedése, a kelyhek és a medence tágulása. A fertőző-gyulladásos folyamat előrehaladtával és az intersticiális ödéma fokozódásával a vese parenchyma echogenitása növekszik, kérge és piramisai jobban differenciálódnak. Aposztematózus nephritis esetén az ultrahangkép megegyezhet a szerózus gyulladás fázisában megfigyelttel. A vese mozgékonysága azonban gyakran csökken vagy hiányzik, néha a vese határai kevésbé egyértelműek, a kéreg és a velő rétegei kevésbé differenciáltak, és néha alaktalan, heterogén echogenitású struktúrák jelennek meg.

Vese karbunkulus esetén a külső kontúrja kidudorodhat, a hipoekogén struktúrák heterogének lehetnek, és a kéreg és a velő között nincs differenciálódás. Tályogképződés esetén hipoekogén struktúrák észlelhetők, néha a folyadékszint és a tályog tokja megfigyelhető. Paranephritis esetén, amikor a gennyes folyamat túlterjed a vese rostos tokján, az echogramok heterogén struktúra képét mutatják, amelyben az echo-negatív komponensek dominálnak. A vese külső kontúrjai egyenetlenek és homályosak.

A felső húgyutak különféle elzáródásai (kövek, szűkületek, daganatok, veleszületett elzáródások stb.) esetén a kelyhek, a medence, és néha a húgyvezeték felső harmadának tágulata figyelhető meg. Genny, gyulladásos törmelék jelenlétében heterogén és homogén echopozitív struktúrák jelennek meg bennük. Az ultrahangos monitorozást széles körben alkalmazzák az akut pyelonephritis kialakulásának dinamikus megfigyelésére.

Az akut pyelonephritis röntgendiagnosztikája

A múltban főként exkreciós urográfiát alkalmaztak. Ez a vizsgálat azonban csak a betegek 25-30%-ánál mutat ki elváltozásokat. A szövődménymentes akut pyelonephritisben szenvedő betegeknek csak 8%-ánál találtak a kezelést befolyásoló rendellenességeket.

A nem obstruktív akut pyelonephritis korai stádiumában (szerózus gyulladás) a radiológiai tünetek gyengén expresszálódnak. Az intravénás urográfia az akut pyelonephritis kezdetét követő első napokban a következő okok miatt nem ajánlott:

• a vese nem képes a kontrasztanyagot koncentrálni;
• a proximális húgyvezeték tágulata összetéveszthető a húgyvezeték elzáródásával;
• Az RVC akut veseelégtelenséget okozhat dehidratált betegnél.

Az intravénás urográfia nem javallt rutinvizsgálatként tünetekkel járó húgyúti fertőzésben szenvedő nőknél.

A vesefunkció és az urodinamikai vizsgálatok a kiválasztási urogramokon a normál tartományon belül lehetnek. A vesekontúrok méretének enyhe növekedése és mozgékonyságának korlátozása lehetséges. Ha azonban a folyamat gennyes fázisba kerül, karbunkulusok vagy tályogok kialakulásával, paranephritis kialakulásával, a röntgenkép jellegzetes változásokat mutat.

Az általános urográfiákon megfigyelhető a vesekontúrok méretének növekedése, a mozgásképesség korlátozottsága vagy hiánya (belégzéskor és kilégzéskor), a vese körüli ritkuló fényudvar az ödémás szövet miatt, a vesekontúrok kidudorodása karbunkulus vagy tályog miatt, kőárnyékok jelenléte, elmosódás, a nagy ágyéki izom kontúrjainak kisimulása, a gerinc görbülete az ágyéki izmok merevsége miatt, és néha a vese elmozdulása. Az exkreciós urográfia fontos információkat nyújt a vesefunkcióról, az urodinamikáról, a vesék és a húgyutak röntgenanatómiájáról. Az intersticiális szövet gyulladása és ödémája miatt a betegek 20%-ánál megnagyobbodott a vese vagy annak egy része. A nefrográfiai fázisban a kéreg barázdálódása figyelhető meg. Az ödéma okozta vizeletpangás a tubulusokban és a veseerek szűkülete lassítja a kontrasztanyag kiválasztását. Húgyúti elzáródás esetén az elzáródás tünetei jelentkeznek: "néma vagy fehér" vese (nefrográfia), a vesekontúrok megnagyobbodtak, a mozgékonysága korlátozott vagy hiányzik. Részleges húgyúti elzáródás esetén a 30-60 perc elteltével készült urogramokon tágult kelyhek, vesemedence, húgyvezeték látható az elzáródás szintjéig. A jobb oldali vesevezeték (RVC) visszatartása a tágult veseüregekben hosszú ideig megfigyelhető.

Akut nekrotikus papillitis esetén (húgyúti elzáródással vagy cukorbetegség hátterében) megfigyelhető a papillák pusztulása, kontúrjainak eróziója, a fornix ívek deformációja és a kontrasztanyag behatolása a vese parenchymába tubuláris reflux formájában.

Számítógépes tomográfia

Az ultrahangos CT a legspecifikusabb módszer a vese- és perinephritises tályogok felmérésére és lokalizálására, de drága. A felvételeken gyakran ék alakú, sűrű terület látható, amely több hét sikeres kezelés után eltűnik. Akut pyelonephritis esetén az arteriolák szűkülnek, ami a vese parenchyma ischaemiáját okozza.

Az ischaemiás területeket kontrasztanyagos CT-vel mutatják ki. A tomogramokon ezek egyetlen vagy több, alacsony sűrűségű gócként jelennek meg. Diffúz vesekárosodás is lehetséges. A CT veseelmozdulást, valamint folyadékot vagy gázt mutat a vese körüli térben, amely a vese körüli tályoghoz kapcsolódik. Jelenleg a CT érzékenyebb módszer, mint az ultrahang. Javallt obstruktív akut pyelonephritisben, bakteremiában, paraplégiában, diabetes mellitusban vagy olyan betegeknél, akiknél a hipertermia néhány napon belül nem múlik el gyógyszeres terápiával.

Más röntgendiagnosztikai módszereket - mágneses magrezonancia képalkotás, angiográfiai módszerek akut pyelonephritisben - ritkán és speciális indikációk szerint alkalmaznak. Ezek a késői gennyes manifesztációk vagy a karbunkulusok, tályogok, paranephritis, daganatos gennyes ciszták és más betegségek szövődményeinek differenciáldiagnózisában jelezhetők, ha a felsorolt módszerek nem teszik lehetővé a pontos diagnózis felállítását.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Akut pyelonephritis radioizotópos diagnosztikája

Az akut pyelonephritis sürgősségi diagnosztikájára szolgáló ezeket a kutatási módszereket ritkán alkalmazzák. Értékes információkat nyújtanak a vesék működéséről, vérkeringéséről és az urodinamikáról, de a dinamikus megfigyelés és a késői szövődmények felismerésének szakaszaiban.

A vese szcintigráfia ugyanolyan érzékenységgel rendelkezik, mint a CT az iszkémia kimutatásában akut pyelonephritis esetén. A radioaktívan jelölt 11Tc a vesekéreg proximális tubuláris sejtjeiben lokalizálódik, lehetővé téve a működő vese parenchyma vizualizálását. A vese szkennelése különösen hasznos a vese érintettségének kimutatásában gyermekeknél, és segít megkülönböztetni a reflux nephropathiát a fokális akut pyelonephritistől.

Az elsődleges, nem obstruktív akut pyelonephritis renogramjain az ér- és szekréciós szegmensek ellaposodnak és 2-3-szorosára megnyúlnak, a kiválasztási fázis gyengén kifejezett vagy egyáltalán nem követhető. A gennyes gyulladás fázisában, keringési zavarok miatt, az érszakasz kontrasztja jelentősen csökken, a szekréciós szegmens ellaposodik és lelassul, a kiválasztási szegmens gyengén kifejeződik. A vese gennyes folyamat általi teljes károsodása esetén obstruktív görbe vonal nyerhető a felső húgyutak elzáródásának hiányában. Másodlagos (obstruktív) akut pyelonephritis esetén az érintett oldalon a renogramokon obstruktív típusú görbe látható, az érszakasz alacsony, a szekréciós szegmens lelassul, a kiválasztási szegmens hiányzik.

Megkülönböztető diagnózis

Előfordul, hogy az akut pyelonephritisben szenvedő beteg alhasi fájdalomra panaszkodik a jellegzetes oldali vagy vesetáji fájdalom helyett. Az akut pyelonephritist összetéveszthetik az akut epehólyag-gyulladással, vakbélgyulladással vagy diverticulitisszel, és esetenként bakteriuriával és pyuriával is járhat. A húgyvezeték vagy a húgyhólyag melletti vakbél-, tubo-ováriális vagy divertikuláris tályogok pyuriával társulhatnak. A kő húgyvezetéken keresztüli áthaladásából eredő fájdalom utánozhatja az akut pyelonephritist, de a betegnek általában nincs láza vagy leukocitózisa. A vizeletben gyakran láthatók vörösvértestek bakteriuria vagy pyuria nélkül, kivéve, ha egyidejűleg húgyúti fertőzés is fennáll.

Kezelés akut pyelonephritis

Kórházi kezelés indikációi

Hányinger, hányás, kiszáradás és szepszis tünetei (a szervezet szisztémás generalizált reakciója) hiányában az akut pyelonephritis kezelését járóbeteg-ellátás keretében végzik, de azzal a feltétellel, hogy a beteg betartja az orvos utasításait. Más esetekben az elsődleges pyelitisben és az akut pyelonephritisben szenvedő betegeket (valamint a terhes nőket) kórházba utalják.

Az akut pyelonephritis gyógyszeres kezelése

Az akut pyelonephritis minden formájának esetén ágynyugalom javasolt.

Az akut pyelonephritis antibakteriális kezelését járóbetegeknek 2 hétig írják fel. Az Európai Urológiai Társaság irányelvei (2006) 7 napig szájon át szedhető fluorokinolonok alkalmazását javasolják első vonalbeli terápiaként enyhe akut pyelonephritis esetén azokban a régiókban, ahol tartósan alacsony az E. coli fluorokinolonokkal szembeni rezisztenciája (<10%). Ha Gram-pozitív mikroorganizmust mutatnak ki a Gram-festett kenet mikroszkópos vizsgálatával, inhibitorral védett aminopenicillinekkel történő terápia javasolható.

Súlyosabb, szövődménymentes akut pyelonephritis esetekben a beteg kórházi kezelése és az akut pyelonephritis parenterális kezelése fluorokinolonokkal (cilrofloxacin vagy levofloxacin), harmadik generációs cefalosporinokkal vagy inhibitorral védett amino/acilaminopenicillinekkel javasolt, a beteg állapotától függően és figyelembe véve a kórokozó antibiotikumokkal szembeni érzékenységére vonatkozó helyi adatokat. Ha a beteg állapota javul, orális fluorokinolonokkal kiegészíthető egy 1, illetve 2 hetes kezelés. Azokban a régiókban, ahol az E. coli fluorokinolonokkal szembeni rezisztenciájának növekedése figyelhető meg, valamint azoknál a betegeknél, akiknél ellenjavallt a kezelés (pl. terhesség, szoptatás, gyermekkor), a második vagy harmadik generációs cefalosporinok orális gyógyszerformái ajánlottak.

A betegség tüneteinek hiányában a kezelés utáni vizelettenyésztési vizsgálat nem javasolt; a későbbi monitorozáshoz elegendő a tesztcsíkokkal végzett rendszeres vizeletvizsgálat. Azoknál a nőknél, akiknél a kezelést követő 2 héten belül kiújulnak az akut pyelonephritis tünetei, ismételt vizelettenyésztési vizsgálatot kell végezni az izolált kórokozó antibiotikumokkal szembeni érzékenységének meghatározására, és további vizsgálatokat kell végezni a húgyutak szerkezeti rendellenességeinek kizárására.

Visszatérő fertőzés esetén az akut pyelonephritis antibakteriális kezelését legfeljebb 6 hétig folytatják. Ha a láz és a fájdalom az ágyéki régióban és az oldalsó hasban a szövődménymentes akut pyelonephritis kezelésének megkezdése után több mint 72 órán át fennáll, ismételt vizelet- és vérvizsgálatok, valamint a vesék ultrahang- és CT-vizsgálata javasolt a szövődményt okozó tényezők kizárására: húgyúti elzáródás, anatómiai rendellenességek, vesetályog és paranephritis. A vizelet bakteriológiai elemzését a kezelés után 2 héttel megismétlik. Húgyúti fertőzés súlyosbodása esetén urolithiasis, nephroszklerózis, diabetes mellitus, a vesepapillák nekrózisa esetén általában 6 hetes antibakteriális terápia szükséges, bár a 2 hetes kúra csak visszatérő fertőzés esetén korlátozható és folytatható.

Minden akut pyelonephritisben szenvedő terhes nőt kórházba utalnak, és parenterális antibiotikumokat (gátlóval védett béta-laktámokat, cefalosporinokat, aminoglikozidokat) adnak be több napig, amíg a testhőmérséklet normalizálódik. Ezt követően orális antibiotikumok alkalmazhatók. A kezelés időtartama 2 hét. A vizelet bakteriológiai elemzésének eredményeinek kézhezvétele után a kezelést módosítják.

A fluorokinolonok terhesség alatt ellenjavalltak. Nem szabad elfelejteni, hogy a szulfametoxazol/trimetoprim alkalmazása húgyúti fertőzések és akut pyelonephritis esetén nem ajánlott a húgyúti fertőzéseket okozó mikroorganizmusok rezisztens törzseinek magas gyakorisága (20-30% felett) miatt. Terhes nőknél a szulfonamidok zavarják a bilirubin albuminhoz való kötődését, és hiperbilirubinémiát válthatnak ki az újszülötteknél. A gentamicint óvatosan kell felírni a magzat vestibulocochlearis idegének károsodásának kockázata miatt.

Az akut pyelonephritis helyes kezelése teljes gyógyuláshoz vezet, következmények nélkül. Gyermekeknél, amikor a vese kialakulása még nem fejeződött be, az akut pyelonephritis nephroszklerózishoz és veseelégtelenséghez vezethet. Az akut pyelonephritis legveszélyesebb szövődményei a szepszis és a fertőző-toxikus sokk. Vesetályog is kialakulhat, amely drenázst igényel.

Klinikailag súlyos, szövődményes, másodlagos akut pyelonephritis empirikus kezelésére szolgáló antibakteriális gyógyszer kiválasztásakor figyelembe kell venni a lehetséges kórokozók viszonylag nagy számát és a betegség súlyosságát. Akut pyelonephritisben és szepszisben szenvedő kórházban kezelt betegeknek kezdetben empirikusan széles spektrumú antibiotikumokat írnak fel, amelyek hatásosak a Pseudomonas aeruginosa, az Enterobacteriaceae család és az Enterococcus spp. ellen (ticarcillin/klavulanát vagy amoxicillin/klavulanát + gentamicin vagy amikacin; harmadik generációs cefalosporinok, aztreonám, ciprofloxacin, levofloxacin vagy karbapenemek). A vizelet és a vér bakteriológiai elemzése után a terápiát az eredményektől függően módosítják.

Másodlagos, szövődményes akut pyelonephritis esetén a kezelést 2-3 hétig folytatják, a betegség klinikai képétől függően. A terápia befejezése után 1-2 héttel megismétlik a vizelet bakteriológiai vizsgálatát. Klinikailag súlyos, visszatérő fertőzés esetén hosszabb antibakteriális terápiát írnak elő - legfeljebb 6 hétig.

Szövődményes vagy másodlagos akut pyelonephritis kezelésekor fontos megjegyezni, hogy az akut pyelonephritis kiújul, ha a húgyutak anatómiai vagy funkcionális rendellenességeit, a köveket és a váladékokat nem szüntetik meg. Azoknál a betegeknél, akiknek állandó húgyúti váladékozásuk van, a sikeres kezelés ellenére is állandó bakteriuria és a húgyúti fertőzés súlyosbodása tapasztalható. Az ilyen fertőzések kockázata csökkenthető az aszeptikus szabályok betartásával és zárt drénrendszerek használatával. Szigorúan nem ajánlott a drént átöblíteni, hogy elkerüljük a biofilmek vesemedencébe történő átöblítését, ami bakteremiát és a vese újbóli fertőzését okozhatja! A hólyag időszakos, intermittáló katéterezése kisebb valószínűséggel okoz bakteriuriát, mint az állandó katéterek behelyezése. Az állandó katéterrel és drénnel rendelkező betegeknél a húgyúti fertőzések gyógyszeres profilaxisa nem hatékony.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Az akut pyelonephritis sebészeti kezelése

Bár az antibakteriális gyógyszerek szükségesek a szepszis és a fertőzés terjedésének megfékezéséhez, vesetályog vagy vese körüli tályog kimutatásakor az első lépés a drénezés. A csak gyógyszeres kezelésben részesülő betegeknél a részletes kimenetel javulását (65%) figyelték meg azokhoz a betegekhez képest, akik vesetályog miatt műtéten estek át (23%). A műtét vagy a nefrektómia klasszikus kezelési mód a nem működő vagy súlyosan fertőzött vese esetén; egyes szerzők lehetségesnek tartják a tályog perkután aspirációját és drénezését ultrahang és CT kontroll alatt; a perkután drénezés azonban ellenjavallt nagy, sűrű gennyel teli tályogok esetén.

Az akut gennyes pyelonephritis sebészeti kezelését általában sürgősségi esetekben végzik. Az ureter katéterezése elzáródás esetén nem mindig megfelelő módszer a húgyutak drenázsára. Azonban javallt obstruktív akut pyelonephritis esetén, amelyet kő, ureterszűkület, daganat stb. okoz.

Elvégezhető a beteg műtétre való felkészülése során, valamint súlyos társbetegségek esetén, amikor a sebészeti kezelés lehetetlen. Az ureterális stentek (önvisszatartó katéterek) alkalmazása akut pyelonephritisben a vizeletürítés helyreállítására korlátozott, mivel a stent működésének monitorozása és a vese diurézisének meghatározása nem lehetséges, valamint a vizelet vesébe történő esetleges visszafolyása miatt. A perkután punkciós nephrostomia az obstruktív akut pyelonephritis indikációi szerint alkalmazható. A beteg állapotának romlása esetén, a vesében a gennyes gyulladás első jelei mutatkoznak, a működő nephrostomia ellenére nyílt műtétet alkalmaznak a gennyes gócok (vesetályog, paranephrikus tályog) elvezetésére.

A műtét előtt a beteget tájékoztatni kell a lehetséges szövődményekről, különösen a nephrectomia során, amihez írásbeli beleegyezését kell adnia.

Fontos megjegyezni, hogy a vesetályog és a vese körüli tályog diagnózisának késlekedése nagy jelentőséggel bír a betegség prognózisa szempontjából. Az akut pyelonephritis és a vesetályog, illetve a vese körüli tályog közötti differenciáldiagnózis alapvető fontosságú. A differenciáldiagnózisban két tényező segíthet:

• A legtöbb, szövődménymentes akut pyelonephritisben szenvedő betegnél a betegség klinikai tünetei kevesebb mint 5 nappal a kórházi kezelés előtt alakultak ki, míg a perinephrikus tályogban szenvedő betegek többségénél a betegség klinikai képe több mint 5 nap volt;
• Akut pyelonephritisben szenvedő betegeknél a lázas testhőmérséklet az antibakteriális terápia megkezdése után legfeljebb 4 napig tart: perinephrikus tályogban szenvedő betegeknél a láz több mint 5 napig, átlagosan körülbelül 7 napig tart.

A krónikus veseelégtelenségben, policisztás vesebetegségben szenvedő betegek különösen érzékenyek az akut húgyúti fertőzés progressziójára a perinephrikus tályogok kialakulásához.

A műtét előtt az EKG, a mellkasröntgen, a pulzus és a vérnyomás vizsgálata mellett az ellenoldali vese működésére vonatkozó információk is szükségesek.

A szervmegőrző műtétek főbb szakaszai és lehetőségei a következők: lumbotomia után a paranephrikus szövetet felnyitják, megvizsgálják ödéma és gyulladás jeleire. Ezután izolálják a vesemedencét és az ureteropelvicus átmenetet. Pedunculitis, pararenal és paraurethralis szklerózis esetén eltávolítják a megváltozott szöveteket. A vesemedencét leggyakrabban posterior transverzális intrasinus pyelotomia formájában nyitják meg.

Ha kő található a vesemedencében vagy a húgyvezeték felső harmadában, azt eltávolítják. A húgyvezetékben lejjebb elhelyezkedő köveket a kezelés későbbi szakaszaiban, a gyulladásos folyamat lecsengése után, leggyakrabban dehidratált veseműtéttel (DLT) távolítják el. A vese revíziója során megfigyelhető a megnagyobbodás, ödéma, vénás pangás, a rostos tok alatti serózus-gennyes folyadék felhalmozódása, tályogok, karbunkulusok, aposztémák, infarktusok, paranephritis. A további taktika a kimutatott változásoktól függ. Ha a vese drénezése szükséges, a vese rostos tokjának felnyitása előtt jobb nephrostomiát behelyezni. Egy bemetszésen keresztül egy ívelt bilincset helyeznek a medencébe, és a vese parenchymát a középső vagy alsó csésze segítségével perforálják. A medencébe nephrostomiás drént helyeznek úgy, hogy a vége szabadon helyezkedjen el a lumenében, és a rostos tokkal együtt rögzíti a vese parenchymához. A vesemedence összevarrása után a veséket szükség esetén dekapsulálják (a veseszövet ödémájának és ischaemiájának enyhítésére, gennyes gócok drénezésére). A gyulladásosan megváltozott vese parenchyma darabjait szövettani és bakteriológiai vizsgálatra küldjük. Ha karbunkulusok vannak jelen, azokat kimetsszük, a vesetályogot vagy felnyitjuk, vagy a tokkal együtt kimetsszük. A műtétet a vese körüli tér, a karbunkulusok kimetszett területeinek, tályogoknak és paranephrikus gennyes üregeknek a széles körű drenázsával fejezzük be. Biztonsági dréneket helyezünk be. Kenőcsöket és antibiotikumokat nem szabad helyileg alkalmazni.

Gennyes akut pyelonephritis esetén a nefrektómia elvégzéséről szóló döntés nehéz, és orvosi konzultációt igényel. Nincs konszenzus és nincsenek bizonyítékokon alapuló vizsgálatok a gennyes akut pyelonephritis kimeneteléről. Nincsenek adatok a nefroszklerózisról és a vese zsugorodásáról szervmegőrző műtétek után. Nincsenek egyértelmű kritériumok a vese anatómiai és funkcionális rendellenességeinek felmérésére akut pyelonephritisben a nefrektómia eldöntéséhez.

Minden egyes esetben a nefrektómia indikációit szigorúan egyedileg kell meghatározni, figyelembe véve a vese morfológiai és funkcionális rendellenességeit, a test állapotát, a másik vese állapotát, a beteg életkorát (különösen gyermekeknél), az egyidejű betegségek jelenlétét, a gyulladásos folyamat jellegét, beleértve a szepszis lehetőségét és egyéb szövődményeket a posztoperatív időszakban. A nefrektómia abszolút indikáció lehet a vese gennyes-roncsoló elváltozásai esetén, trombózis jeleivel és a vese tömegének több mint 2/3-ának gennyes folyamatban való részvételével, többszörös összefolyó karbunkulusokkal, elhúzódó gennyes folyamattal egy elzáródott és nem működő vesében.

A gennyes akut pyelonephritisben a nefrektómia indikációi gyengült betegeknél, szub- és dekompenzált stádiumú társbetegségek miatt, idős és szenilis betegeknél, valamint urosepsisben és fertőző toxikus sokkot követően, a létfontosságú szervek instabil állapotában jelentkezhetnek. Előfordul, hogy a nefrektómiát műtét során végzik gennyes folyamat által érintett vese életveszélyes vérzése miatt. Előfordul, hogy a vesét a második stádiumban távolítják el legyengült betegeknél, akiknél az akut időszakban, létfontosságú indikációk esetén csak a vese körüli tályog vagy a vesetályog drenázsát lehetett elvégezni, beleértve a perkután punkciós nephrostomát is. Ha az antibakteriális, méregtelenítő terápia és a helyi kezelés a posztoperatív időszakban hatástalan, a műtét megismétléséről döntenek - nefrektómia a vese körüli szövet széles körű kimetszésével és a seb drenázsával.

Meg kell jegyezni, hogy nemzetközi tanulmányok szerint a nozokomiális akut pyelonephritist 24%-ban urosepsis bonyolítja. Ha legalább egy gennyes fertőzési góc jelenlétében szeptikus szövődmények gyanúja merül fel, amelyek magukban foglalják a szisztémás gyulladásos válasz jeleit, el kell dönteni a vértisztítás és méregtelenítés extrakorporális módszereinek alkalmazásáról.

Előrejelzés

A szövődménymentes akut pyelonephritis általában jól reagál az antibiotikum-terápiára, minimális reziduális vesekárosodással. Az ismétlődő epizódok ritkák. Gyermekeknél az akut pyelonephritis akut változásai általában reverzibilisek, és a legtöbb esetben nem vezetnek új vesehegedésekhez vagy a vesefunkció elvesztéséhez. A dinamikus vese szcintigráfiával kimutatott kis hegek nem csökkentik a glomeruláris filtrációs rátát, és nincs különbség a vesefunkcióban a reziduális hegesedéssel és anélkül élő gyermekek között. Az ismételt akut pyelonephritis epizódokkal és nagy hegekkel rendelkező gyermekeknél alacsonyabb glomeruláris filtrációs ráta látható az exkréciós urogramokon, mint az egészséges gyermekeknél.

Felnőtt betegeknél a szövődménymentes akut pyelonephritis után ritka a reziduális vesefunkció-csökkenés vagy hegesedés. A vese hegesedését általában a beteg gyermekkorában fellépő reflux nephropathia okozza. A szövődménymentes akut pyelonephritis jóindulatú lefolyása ellenére az akut pyelonephritis ezen klinikai formájával összefüggő akut veseelégtelenség elszigetelt eseteit írták le, akár egyetlen vesével rendelkező betegeknél, akár azoknál, akik visszaéltek a fájdalomcsillapítókkal, akár terhes nőknél. Minden beteg hemodialízis nélkül felépült.

A hipotenzióval és disszeminált intravaszkuláris koagulációval jellemezhető szeptikus szindróma szintén viszonylag ritka akut pyelonephritisben szenvedő betegeknél. Gyakoribb cukorbetegségben szenvedő betegeknél.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]