Bél divertikulózis

A divertikulózis egy klinikai állapot, amelyben számos zsákszerű nyúlvány (divertikulum) alakul ki az emésztőrendszerben. Bár a divertikulumok mind a vékony-, mind a vastagbél falának gyenge pontjain kialakulhatnak, a legtöbbjük a vastagbélben fordul elő (leggyakrabban a szigmabél régiójában).

A divertikulózisban szenvedők többsége tünetmentes. Diverticulitis akkor fordul elő, ha tünetekkel járó divertikulózis (pl. vérzés a divertikulumokból); diverticulitis (pl. akut vagy krónikus gyulladás, amelyet tályog és sipolyképződés szövődhet,[ 1 ] bélelzáródás vagy perforáció); vagy társuló szegmentális vastagbélgyulladás (pl. gyulladás a vastagbél nyálkahártyájának divertikulumok közötti szegmenseiben) áll fenn.[ 2 ],[ 3 ]

A Meckel-divertikulum egy veleszületett kitüremkedés a terminális ileumban, az embrionális szikhegy-bélvezeték maradványában.

Járványtan

A divertikulózis prevalenciája a nyugati világban a legmagasabb. A divertikulózis a nyugati világ lakosságának 5-45%-át érinti. Összességében a divertikulózis prevalenciája az életkorral növekszik, a 40 éves korban mért kevesebb mint 20%-ról a 60 éves korban mért 60%-ra. A nyugati világban a divertikulózisban szenvedő betegek körülbelül 95%-ánál a szigmabélben találhatók divertikulumok. Az összes divertikulózisban szenvedő beteg 24%-ánál a divertikulum elsősorban a szigmabélben, 7%-uknál a divertikulum egyenletesen oszlik el az egész vastagbélben, és 4%-uknál csak a szigmabélhez közel helyezkednek el a divertikulumok.[ 4 ],[ 5 ]

Ázsiában a divertikulózis prevalenciája körülbelül 13% és 25% között van. Az ebben a régióban élő divertikulózisban szenvedőknél túlnyomórészt jobb oldali vastagbél-divertikulumok is előfordulnak (szemben a nyugati világgal, ahol a bal oldali divertikulumok sokkal gyakoribbak). A divertikulózisban szenvedő betegek körülbelül 5-15%-ánál tapasztalható vérzés. Ezeknek a betegeknek egyharmada erős vérzést tapasztal. A divertikulum vérzését tapasztaló betegek 50-60%-ánál a vérzés forrása a jobb oldali divertikulum, valószínűleg a jobb oldali vastagbél vékonyabb fala vagy a jobb oldali divertikulum szélesebb nyaka és kupolája miatt (pl. a végbél ereinek sérülésének megnövekedett felülete). [ 6 ]

A divertikulitisz a divertikulumos betegek körülbelül 4–15%-ánál fordul elő, és az előfordulási gyakorisága az életkorral növekszik. A divertikulitisz miatt kórházba kerülő betegek átlagosan körülbelül 63 évesek. A divertikulitisz teljes előfordulási gyakorisága folyamatosan növekszik, 1998 és 2005 között 26%-kal ugrott meg, a legnagyobb növekedést a 18 és 44 év közötti betegeknél tapasztalták. 50 év alatt a divertikulózis gyakoribb a férfiaknál, míg 50 és 70 év között a betegség valamivel gyakoribb a nőknél. 70 év felett a divertikulózis előfordulása szignifikánsan magasabb a nőknél. [ 7 ]

Okoz bél divertikulózis

A divertikulózis feltehetően perisztaltikus zavarok (pl. bélgörcsök), béldiszkinézia vagy magas szegmentális intraluminális nyomás miatt alakul ki. Bár a pontos ok ismeretlen, számos környezeti és életmódbeli kockázati tényezőt hoztak összefüggésbe ezzel az állapottal.[ 8 ] Számos tanulmány kimutatta, hogy a rostszegény és vörös húsokban gazdag étrend összefüggésben állhat a divertikulózis fokozott kockázatával,[ 9 ] bár a rostban gazdag étrend nem csökkenti a szövődménymentes divertikulózis tüneteit. Tünetileg járó, szövődményes divertikulózisban (pl. gyulladás vagy vérzés) szenvedő betegeknél a rostban gazdag étrend előnyös lehet, mivel csökkenti az általános gyulladást és kedvezően befolyásolja a bélmikrobiotát.

A divertikulitisz és a vérzés kockázata jelentősen magasabb az elhízott vagy nagy derékkörfogatú betegeknél. A dohányosoknál a divertikulum tályogok vagy perforációk fokozott előfordulását figyelték meg. A divertikulitisz vagy vérzés fokozott kockázatával járó gyógyszerek közé tartoznak a nem szteroid gyulladáscsökkentők, az opioidok és a szteroidok.

Pathogenezis

A divertikulumok a koloniális fal gyenge pontjain alakulnak ki, ahol a vasa recta áthatol a muscularis annularison. A vastagbél divertikulumainak túlnyomó többsége általában „ál” divertikulum, amely nyálkahártya és submucosa rétegekből áll, amelyek a muscularis egy hibáján vagy gyengeségén keresztül nyúlnak ki, és amelyeket csak kívülről serosa borít. Az igazi divertikulumok sokkal ritkábbak (pl. Meckel-divertikulum), és a bélfal minden rétegének (pl. mucosa, muscularis és serosa) kiemelkedésével járnak.[ 10 ]

A vastagbéldivertikulumok kialakulásának fő hajlamosító tényezője a vastagbél rendellenes motilitása (pl. bélgörcsök vagy diszkinézia), ami fokozott szegmentális izomösszehúzódásokhoz, megnövekedett intraluminális nyomáshoz és a béllumen különálló kamrákra való felosztásához vezet. Mivel a vastagbél szigmabél régiója a legkisebb átmérőjű, itt a legnagyobb az intraluminális nyomás is. A szalagok szöveti rendellenességei, mint például a Marfan-szindróma, az Ehlers-Danlos-szindróma vagy az örökletes policisztás vesebetegség, szintén hajlamosíthatnak a vastagbéldivertikulumok kialakulására, mivel ezek a betegségek gyakran a bélfal szerkezeti változásaival (pl. gyengeséggel) járnak.

A divertikulumok vérzésre hajlamosak, mivel a vasa recta közel van a bél lumenéhez, mivel a nyálkahártya és a submucosa átnyúlik a muscularis proprián. A divertikulumok kialakulásakor a vasa rectát csak a nyálkahártya réteg választja el a bél lumenétől, és nagyobb a sérülésveszély. Ez excentrikus intima-vastagodáshoz, mediális elfolyósodáshoz és végső soron szegmentális gyengeségekhez vezet ezen artériák mentén, ami hajlamosítja a vasa recta megrepedését és a bél lumenébe történő vérzést. A divertikulumok vérzése általában a divertikulum gyulladása vagy fertőzése (azaz diverticulitis) hiányában fordul elő.

A divertikulitisz általában a divertikulum mikroszkopikus vagy makroszkopikus perforációjából ered, aminek oka lehet elzáródás (pl. faecalitis), de előfordulhat, hogy nem. A megnövekedett intracolonikus nyomás vagy az elpárolgott (megvastagodott és tömörödött) táplálék, a későbbi gyulladással és gócos nekrózissal végül a divertikulum perforációjához vezet. A társuló gyulladás általában enyhe, és a perikolikus zsír és a csepleszt hajlamos elválasztani a divertikulum perforációit. Ez vezethet tályog vagy sipoly kialakulásához, illetve bélelzáródáshoz, de előfordulhat, hogy nem. Ritkán a perforációk nagyok és nem szűkek lehetnek, és hashártyagyulladáshoz vezethetnek.

Hisztopatológia. A divertikulum nyálkahártyája és a környező vastagbél terület szövettani és szöveti szintű elváltozásokat mutat. A divertikulum nyálkahártyájában a lamina propria kitágul a limfoplazmocitás infiltrátumok felhalmozódása miatt. A szövettani elváltozások közé tartozik a nyákhiány, a limfoglanduláris komplexek kialakulása és a fokális Paneth-sejt metaplázia. Az akut gyulladás kriptitisz és kriptatályogok formájában jelentkezik. Vérzés jelentkezhet a divertikulumban és a környező szövetekben. A divertikulum nyílásait körülvevő nyálkahártya területén további elváltozásokat látunk, beleértve az orbikuláris izom pszeudohipertrófiáját, ami a nyálkahártya-redők növekedéséhez és a lamina propria izomosodásához vezet, mirigyes hiperpláziát és hemosziderin lerakódásokat, amelyek láthatók a submucosában. Ezek a tünetek általában megkülönböztethetetlenek a gyulladásos bélbetegség tüneteitől.

Tünetek bél divertikulózis

A divertikulózisban szenvedők többségének nincsenek tünetei, és maga az állapot nem veszélyes. Egyes betegek azonban megmagyarázhatatlan hasi fájdalmat vagy görcsöket, a bélműködés megváltozását vagy véres székletet tapasztalhatnak. A divertikulózissal összefüggő vérzés tünetmentes. Divertikulózis gyanúja merül fel, ha a beteg kórtörténetében korábban soha nem látott végbélvérzés vagy megmagyarázhatatlan hasi fájdalom vagy görcsök, illetve a bélműködés megváltozása szerepel.

Az akut divertikulitisz (pl. gyulladás, fertőzés vagy perforáció) gyanúja általában akkor merül fel, ha a beteg alhasi fájdalommal jelentkezik (különösen a bal oldalon). A betegekhasi érzékenységet és emelkedett fehérvérsejtszámot (leukocitózis) is tapasztalhatnak. A hasi CT-vizsgálat segít megkülönböztetni a bonyolult és a szövődményes állapotokat ebben az esetben.

Forms

A béldivertikulumok osztályozása

• Veleszületett (pl. Meckel-divertikulum) és szerzett divertikulumok.
• Igaz és hamis divertikulumok.
• Lokalizáció szerint: vékonybél divertikulumai; vastagbél divertikulumai.

Komplikációk és következmények

• az akut (krónikus) divertikulitisz a divertikulum falának mikroperforációja és fertőző folyamat hozzáadása következtében alakul ki, és a divertikuláris betegségben szenvedő betegek 10-25%-ánál alakul ki;
• peridiverticulitis - egy lokalizált gyulladásos folyamat, a diverticulitis és a tályogképződés közötti köztes szakasz; [ 11 ]
• tályog (intramurális mikroabszcesszus is lehetséges); bélszűkület és bélelzáródás (a divertikulum körüli adhéziós folyamat, más szövődményekkel ellentétben, fokozatosan alakul ki);
• a divertikulum perforációja peritonitis kialakulásával; bélvérzés; sipolyok; bakteriális túlszaporodási szindróma.

Diagnostics bél divertikulózis

A divertikulózis gyanúja a klinikai tünetek (pl. végbélvérzés vagy megmagyarázhatatlan hasi fájdalom és görcsök a kórtörténetben, a bélműködés megváltozása) alapján merül fel, és kolonoszkópiával [ 12 ] vagy báriumos beöntés utáni röntgennel igazolható. [ 13 ] Ha azonban a betegnek súlyos hasi fájdalma van, a hasi CT-vizsgálat előnyösebb a bélperforáció kockázatának elkerülése érdekében bélfertőzés vagy -gyulladás esetén.

A vérzés forrásának azonosítására a legjobb vizsgálat továbbra is az előkészített bélben végzett kolonoszkópia, ha vér van a székletben. Ha a kolonoszkópia nem egyértelmű, például akut vagy súlyos vérveszteség esetén, angiográfia, CT vagy radioizotóp-vizsgálat mérlegelhető a forrás azonosítására.[ 14 ]

Az akut diverticulitisben szenvedő betegek további kezelésre szorulhatnak. A szövődménymentes divertikulitist konzervatívan kezelik intravénás vagy orális antibiotikumokkal. A szövődményes divertikulitis (pl. társuló fisztulával, tályoggal, elzáródással vagy perforációval) az antibiotikum-terápia mellett kórházi kezelést és/vagy műtétet igényelhet a szövődmények kezelésére. Hasonlóképpen, a szepszisben, immunszuppresszióban, előrehaladott korban, jelentős társbetegségekben, magas lázban (39,2 °C felett), jelentős leukocitózisban, a szájon át történő bevitel tolerálhatatlanságában, az együttműködés hiányában vagy az ambuláns kezelés sikertelenségében szenvedő betegek kórházi kezelést igényelhetnek a megfelelő ellátás érdekében.[ 15 ]

Megkülönböztető diagnózis

A divertikulózis végbélvérzéssel jelentkezik, és az esetek többségében ez az egyetlen tünet. A differenciáldiagnózis a következőket foglalja magában:

• Aranyér.
• Fekélyek a bélfalban.
• Gyulladásos bélbetegség.
• Anális repedés.
• Anális tályog vagy fisztula.
• Vastagbél polipok.
• Vastagbélrák.
• Székrekedés.
• Sugárterápia.
• Angiodiszplázia.
• Vastagbélgyulladás.
• Végbélgyulladás.

Kezelés bél divertikulózis

A kezelés általában a bélgörcsök csökkentésére irányul, ami az élelmi rost- és folyadékbevitel növelésével érhető el. A vastagbél térfogata csökkenti a görcsök mennyiségét, és ezáltal a bélnyomást. A tanulmányok nem mutattak ki pozitív vagy negatív összefüggést a divertikulózis és a diófélék, gabonafélék, kálium, β-karotin, C-vitamin és magnézium fogyasztása között. A divertikulózis és az alkohol-, valamint a vörös húsfogyasztás közötti összefüggésre vonatkozó bizonyítékok ellentmondásosak. A divertikulózissal összefüggő vérzések többsége magától elmúlik, és nem igényel beavatkozást. Bizonyos esetekben azonban endoszkópos, radiológiai vagy sebészeti beavatkozásra lehet szükség a tartós vérzés megállításához (pl. injekció, koaguláció (kauterizáció, argon plazma koaguláció) vagy mechanikus eszközök (bilincsek, szalagok, hevederek)). Ha a forrás nem azonosítható visszatérő vérzés esetén, a beteg bél egyes részeinek eltávolítására irányuló műtét (pl. coectomia) mérlegelhető. Hasonlóképpen, óriási divertikulum esetén, ahol fokozott a fertőzés és a repedés kockázata, a sebészeti beavatkozás valószínűbb.[ 16 ],[ 17 ]

Megelőzés

A bél divertikulózisa megelőzhető a székrekedés elleni megelőző intézkedésekkel: elegendő élelmi rost, terápiás testmozgás, masszázs.

Előrejelzés

A béldivertikulózis a legtöbb esetben kedvező prognózissal rendelkezik, de bizonyos helyzetekben súlyos és életveszélyes szövődmények kialakulásához vezethet. Ez nemcsak maguknak a szövődményeknek a súlyosságával magyarázható, hanem az idősek túlnyomó többségében előforduló elváltozással is, akiknek gyakran már vannak társbetegségeik.

Az akut diverticulitis a divertikulózisban szenvedő betegek 10-25%-ánál fordul elő. Az akut diverticulitis konzervatív terápiájának sikerességi aránya az első epizódban 70%, a harmadikban pedig csak 6%.

Átlagosan a vérzéssel szövődményes divertikuláris betegségben szenvedő betegek 20-30%-ánál jelentkezik visszatérő vérzés több hónap vagy év elteltével. A szövődménymentes betegség megelőző tüneti kezelése az élelmi rostbevitel fokozásával egyes esetekben (5-10%) csökkenti a szövődmények előfordulását és javítja a betegség lefolyását.