Hepatitis C

A hepatitis C (vírusos hepatitis C) egy antroponotikus fertőző betegség, amelynek kontaktus mechanizmusa van a kórokozó átvitelének, amelyet a betegség akut időszakának enyhe vagy szubklinikai lefolyása, a krónikus hepatitis C gyakori kialakulása, a májcirrózis és a hepatocelluláris karcinóma esetleges kialakulása jellemez.

[ 1 ], [ 2 ]

Járványtan

A hepatitis C az első helyen áll a krónikus májbetegségeket kiváltó tényezők listáján, megelőzve a hepatitis B-t, az alkoholt és még az AIDS-et is. A hepatitis C vírust több mint 20 évvel ezelőtt izolálták és azonosították, és a flavivírusok csoportjába tartozik (sárga - a latin flavusból).

A HCV (hepatitis C) prevalenciája ma a fejlettnek tekintett országokban eléri az 1,5-2%-ot, a szakértők szerint világszerte akár 200 millió fertőzött ember is lehet a vírussal, és számuk évente növekszik. A hepatitis C epidemiológiájának regionális jellemzői nyilvánvalóan összefüggenek a lakosság életszínvonalával és az egészségügyi és járványügyi felügyelet minőségével. Általánosságban elmondható, hogy a statisztikák a következők:

1. A Közel-Kelet országai, ahol Egyiptom sajnos az elsőbbség pálmáját birtokolja – a lakosság akár 20%-át is.
2. Magas életszínvonalú országok – Nyugat-Európa, az USA, Japán és Ausztrália – 1,5-2%.
3. Az észak-európai országok – Norvégia, Dánia, Svédország, Finnország, Grönland, Izland – mindössze 0,1-0,8%.
4. Kelet-európai országok, valamint Észak-Afrika és Ázsia – 5-ről 6,5%-ra.

Nyilvánvaló, hogy a hepatitis C esetek növekedésének dinamikája, a krónikus HCV-fertőzéses esetek évről évre történő emelkedése és a kábítószer-függőség terjedése azt jelzi, hogy a fertőzöttek valós száma sokkal magasabb. Manapság sok orvos aggodalommal beszél a rejtett HCV-járványról.

A betegség előfordulása Ukrajnában 2010-ben 1994-hez képest (a hivatalos regisztráció első éve) közel hétszeresére nőtt: 100 ezer lakosra vetítve 3,2-ről 20,7-re. 2001 óta az akut hepatitis C előfordulása csökkenni kezdett, és 2006-ban ez a szám 100 ezer lakosra vetítve 4,5 volt. Figyelembe kell venni, hogy a hivatalos regisztrációs adatok valószínűleg hiányosak, mivel lehetetlen figyelembe venni azokat az akut vírusos hepatitisz eseteket, amelyek sárgaság nélkül fordulnak elő (akut hepatitis C esetén az ilyen betegek aránya körülbelül 80%). A betegek fő csoportját a 20-29 évesek és a serdülők alkotják. Ukrajnában az akut vírusos hepatitisz előfordulásának 1996-1999 között megfigyelt hirtelen növekedését krónikus vírusos hepatitisz járványa váltotta fel. A krónikus májkárosodások szerkezetében a vírusos hepatitis C aránya meghaladja a 40%-ot.

Hogyan lehet hepatitis C-t kapni?

A vírusos hepatitis C egy antroponózis: a fertőző ágens egyetlen forrása (tartálya) az akut vagy krónikus hepatitiszben szenvedő személy. A vírusos hepatitis C-t olyan fertőzésként osztályozzák, amelynek során a kórokozó érintkezéses (vérkontaktus) mechanizmuson keresztül terjed, és amelynek megvalósítása természetes módon (vertikálisan - amikor a vírus anyáról gyermekre terjed, érintkezés - háztartási cikkek használatakor és szexuális együttlét során) és mesterségesen (mesterségesen) történik. A mesterséges fertőzési út megvalósítható fertőzött vér vagy készítményeinek vérátömlesztésével és bármilyen parenterális manipulációval (gyógyászati és nem gyógyászati), amelyet a bőr és a nyálkahártyák integritásának megsértése kísér, ha a manipulációkat HCV-t tartalmazó vérrel szennyezett eszközökkel végezték.

A vírusos hepatitis C természetes fertőzési útjai ritkábbak, mint a vírusos hepatitis B esetében, ami valószínűleg a HCV alacsonyabb koncentrációjának köszönhető a biológiai szubsztrátokban. A szerológiailag pozitív anya általi gyermekfertőzés kockázata átlagosan 2%, 7%-ra nő, ha HCV RNS-t mutatnak ki a terhes nő vérében, akár 10%-ra, ha a nő intravénás droghasználatot folytat, és akár 20%-ra, ha a terhes nőt HCV-vel és HIV-vel kofertőzöttként regisztrálják. A fertőzött anyáknál nem ellenjavallt a szoptatás, azonban egyes kutatók szerint a mellbimbók repedéseinek jelenlétében kerülni kell a szoptatást. A fertőzés ritkán terjed gyermekről gyermekre, ezért a gyermek iskolába járása és más gyermekekkel való kommunikációja, beleértve a kontakt sportokat is, nem korlátozott. Nem kell korlátozni a háztartási kapcsolatokat, kivéve azokat, amelyek fertőzött vérrel való érintkezéssel járhatnak (fogkefe, borotva, manikűr kellékek stb. megosztása).

A HCV-hordozó rendszeres szexuális partnerek fertőzése ritkán fordul elő szexuális úton. Ezért, amikor a HCV-hordozóknak azt javasoljuk, hogy tájékoztassák szexuális partnereiket a fertőzésről, hangsúlyozni kell, hogy a szexuális kapcsolat során az átvitel kockázata olyan alacsony, hogy egyes szakértők szükségtelennek tartják az óvszer használatát. Nagyszámú szexuális partner esetén a fertőzés valószínűsége megnő.

A HCV terjedésében különös veszélyt jelent a gyógyszerek intravénás alkalmazása a biztonságos injekciózási gyakorlat szabályainak be nem tartása nélkül. Az újonnan regisztrált akut hepatitis C betegek többségénél (70-85%) intravénás droghasználatra utaló jelek mutatkoznak. A vírusos hepatitis C előfordulásának Ukrajnában a 90-es években tapasztalt növekedése a kábítószer-függőség növekedésének köszönhető. Szakértők szerint Ukrajnában több mint 3 millió ember fogyaszt kábítószereket és pszichotróp anyagokat, köztük az elmúlt években az anti-HCV pozitívak száma 3-4-szeresére nőtt, ezért ez a kategória különösen veszélyes a vírusos hepatitis C forrásaként. A kockázati csoportba tartoznak a hemodialízisben részesülő betegek, az onkológiai és hematológiai patológiában szenvedő betegek, valamint a hosszú távú és ismételt fekvőbeteg-kezelésben részesülő egyéb személyek, valamint a vérrel kapcsolatba kerülő egészségügyi dolgozók és a donorok. A HCV-vel való fertőzés fertőzött vérkészítmények transzfúziója révén is lehetséges, bár az elmúlt években a donorokban kötelező anti-HCV meghatározás miatt a vérátömlesztés után fertőzöttek száma jelentősen csökkent, és az összes fertőzéses eset 1-2%-át teszi ki. Azonban még a donorvér vizsgálatára szolgáló, nagy érzékenységű ELISA-módszer alkalmazása sem zárja ki teljesen a fertőzés átvitelének lehetőségét, ezért az utóbbi években bevezették a vérkészítmények karanténba helyezésének módszerét a transzfuziós szolgáltatásban. Egyes országokban a donorvért PCR-módszerrel vizsgálják HCV RNS jelenlétére. A kórokozó nemcsak parenterális orvosi beavatkozások (injekciók, fogászati és nőgyógyászati beavatkozások, gasztro-, kolonoszkópia stb.) során, hanem tetoválás, rituális bemetszések, piercing, manikűr, pedikűr stb. során is fertőzött vérrel szennyezett eszközök használata esetén.

Az emberek természetes fogékonysága a HCV-re magas. A fertőzés valószínűségét nagymértékben a fertőző dózis határozza meg. A fertőzött személy szervezetében kimutatott antitestek nem rendelkeznek védő tulajdonságokkal, és kimutatásuk nem jelzi az immunitás kialakulását (kimutatták a HCV-vel való ismételt fertőzés lehetőségét mind egy másik, mind egy homológ törzzsel).

A világ népességének körülbelül 3%-a (170 millió ember) fertőzött HCV-vel, és a betegség akut formáján átesett emberek körülbelül 80%-ánál alakul ki krónikus hepatitisz. A krónikus HCV-fertőzés a májcirrózis egyik fő oka és az ortotopikus májátültetés leggyakoribb indikációja.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Okoz hepatitis C

A hepatitis C okozója a hepatitis C vírus (HCV). A Flaviviridae családba tartozik, lipidmembránnal, gömb alakú, átlagos átmérője 50 nm, a nukleokapszid egyszálú lineáris RNS-t tartalmaz. A genom körülbelül 9600 nukleotidot tartalmaz. A HCV genomban két régió különböztethető meg, amelyek közül az egyik (a maglókusz, El és E2/NS1) a virion részét képező strukturális fehérjéket kódolja (nukleokapszid, membránfehérjék), a másik (az NS2 lókusz, NS3, NS4A, NS4B, NS5A és NS5B) pedig nem strukturális (funkcionális) fehérjéket, amelyek nem részei a virionnak, de enzimatikus aktivitással rendelkeznek, és létfontosságúak a vírusreplikációhoz (proteáz, helikáz, RNS-függő RNS polimeráz). A HCV genom nem strukturális régiójában kódolt és a vírusreplikációban részt vevő fehérjék funkcionális szerepének vizsgálata rendkívül fontos az új gyógyszerek létrehozása szempontjából, amelyek blokkolhatják a vírusreplikációt.

Megállapították, hogy a hepatitis C vírus az emberi szervezetben mutáns törzsek keverékeként kering, amelyek genetikailag elkülönülnek egymástól, és amelyeket "kvázifajoknak" neveznek. A HCV genomszerkezetének sajátossága a magas mutációs variabilitás, az a képessége, hogy folyamatosan változtatja antigénszerkezetét, ami lehetővé teszi a vírus számára, hogy elkerülje az immunrendszer eliminációját, és hosszú ideig fennmaradjon az emberi szervezetben. A leggyakoribb osztályozás szerint a HCV-nek hat genotípusa és több mint száz altípusa van. A vírus különböző genotípusai a Föld különböző régióiban keringenek. Így Ukrajnában az 1b és 3a genotípusok túlnyomórészt gyakoriak. A genotípus nem befolyásolja a fertőzés kimenetelét, de lehetővé teszi a kezelés hatékonyságának előrejelzését, és sok esetben meghatározza annak időtartamát. Az 1-es és 4-es genotípussal fertőzött betegek rosszabbul reagálnak a vírusellenes terápiára. Csak a csimpánzok szolgálhatnak kísérleti modellként a HCV vizsgálatára.

[ 12 ], [ 13 ]

Kockázati tényezők

A következő kockázati csoportokat különböztetjük meg, amelyek mások számára is fertőzésforrást jelentenek. Ezek a kábítószer-függőségben szenvedők. A statisztikák a következő fertőzési százalékokról nyújtanak információt:

• Hemotranszfúzió (vérátömlesztés) és szervátültetés – több mint 55%.
• Intravénás droghasználat – 20-22%.
• Hemodialízis (extrarenális vértisztítás) – 10-12%.
• Szexuális kapcsolatok – 5-7%.
• Professzionális fertőzési út (orvosok, egészségügyi dolgozók, akik vérrel érintkeznek – 5-6%).

A magas kockázatú csoportokba tartoznak mindazok, akik intravénás droghasználóként működnek, ezen felül a fertőzés kockázati kategóriájába tartoznak a következők:

• Olyan betegek, akik létfontosságú okokból szisztematikus vérátömlesztésre szorulnak.
• Hemodialízisben részesülő betegek.
• Onkológiai klinikák betegei vérképző szervek daganataival.
• Vérrel érintkező orvosi személyzet.
• Donorok, beleértve a plazmát adományozó személyeket is.
• Olyan emberek, akik nem használnak védekezést szexuális együttlét során, és több partnerük van.
• HIV-fertőzött.
• Nem hagyományos szexuális irányultságú (homoszexuális) személyek.
• Hepatitiszes emberek szexuális partnerei.
• HCV vírussal fertőzött terhes nők, a hepatitisz magzatra való átvitele szempontjából.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Pathogenezis

Fertőzés után a HCV hematogén úton jut be a hepatocitákba, ahol túlnyomórészt replikációja történik. A májsejtek károsodását a víruskomponensek vagy a vírusspecifikus termékek közvetlen citopatogén hatása okozza a sejtmembránokra és a hepatocita-struktúrákra, valamint az intracelluláris HCV-antigének elleni immunológiailag közvetített (beleértve az autoimmun) károsodás. A HCV-fertőzés lefolyását és kimenetelét (a vírus eliminációja vagy perzisztenciája) elsősorban a makroorganizmus immunválaszának hatékonysága határozza meg. A fertőzés akut fázisában a HCV RNS-szintje a fertőzést követő első héten eléri a magas koncentrációt a vérszérumban. Akut hepatitis C esetén (mind emberekben, mind kísérletekben) a specifikus sejtes immunválasz legalább egy hónappal, a humorális válasz két hónappal késik, a vírus "megelőzi" az adaptív immunválaszt. A sárgaság kialakulása (a T-sejtes májkárosodás következménye) ritkán figyelhető meg akut hepatitis C esetén. A fertőzés után körülbelül 8-12 héttel, amikor a vérben az ALT-szint maximálisan megnő, a HCV RNS-titer csökken. A HCV elleni antitestek valamivel később jelennek meg, és teljesen hiányozhatnak, megjelenésük nem jelenti a fertőzés végét. A betegek többségénél krónikus hepatitis C alakul ki viszonylag stabil vírusterheléssel, amely 2-3 nagyságrenddel alacsonyabb, mint a fertőzés akut fázisában. A betegeknek csak kis része (körülbelül 20%) gyógyul meg. A HCV RNS-t a standard diagnosztikai tesztekkel már nem lehet kimutatni. A vírus eltűnése a májból és esetleg más szervekből később következik be, mint a vérből, mivel egyes betegeknél és kísérleti csimpánzoknál a virémia visszatérését még 4-5 hónappal azután is kimutatják, hogy a HCV RNS már nem mutatható ki a vérben. Még mindig nem ismert, hogy a vírus teljesen eltűnik-e a szervezetből. Szinte minden olyan betegnél, aki spontán felépül az akut hepatitis C-ből, erős poliklonális specifikus T-sejtes válasz mutatkozik, ami meggyőzően bizonyítja a specifikus sejtes immunválasz időtartama és erőssége, valamint a betegség kedvező kimenetele közötti összefüggést. Ezzel szemben a krónikus HCV-fertőzésben szenvedő betegek sejtes immunválasza általában gyenge, szűk fókuszú és/vagy rövid életű. A HCV-fertőzés kontrollálására való immunválasz képtelenségét meghatározó vírusos és gazdaszervezeti tényezőket nem vizsgálták megfelelően. Ismert a gazdaszervezet immunválaszának kontrollja alóli kiszökés jelensége, amely a HCV genom magas mutációs variabilitásának köszönhető. Ennek eredményeként a vírus hosszú ideig (esetleg életen át) képes fennmaradni az emberi szervezetben.

HCV-fertőzés esetén különféle extrahepatikus elváltozások megjelenése lehetséges, melyeket az immunkompetens sejtek immunopatológiai reakciói okoznak, melyeket immunsejtes (granulomatózis, limfomakrofág infiltrátumok) vagy immunkomplex reakciók (különböző lokalizációk vaszkulitiszje) valósítanak meg.

A vírusos hepatitis C máj morfológiai változásai nem specifikusak. Főként a portális traktusok limfoid infiltrációja limfoid tüszők kialakulásával, a lebenykék limfoid infiltrációja, lépcsőzetes nekrózis, zsírmáj, a kis epevezetékek károsodása, májfibrózis, amelyek különböző kombinációkban fordulnak elő, és amelyek meghatározzák a hisztológiai aktivitás mértékét és a hepatitisz stádiumát. A krónikus HCV-fertőzésben a gyulladásos infiltrációnak megvannak a maga sajátosságai: a limfociták dominálnak a portális traktusokban és a hepatociták károsodásának és pusztulásának gócai körül, ami tükrözi az immunrendszer részvételét a májkárosodás patogenezisében. A hepatocitákban zsíros disztrófia figyelhető meg, míg a májzsírosodás kifejezettebb a 3a genotípusú fertőzésben, mint az 1-es genotípusban. A krónikus hepatitis C, még alacsony hisztológiai aktivitás mellett is, májfibrózis kialakulásával járhat. Nemcsak a lebenykék portális és periportális zónái vannak kitéve a fibrózisnak, gyakran perivenuláris fibrózist is észlelnek. A súlyos fibrózis cirrózis (diffúz fibrózis állebenykék kialakulásával) kialakulásához vezet, amely ellen hepatocelluláris karcinóma alakulhat ki. Májcirrózis a májszövetben kifejezett gyulladásos elváltozásokkal küzdő betegek 15-20%-ánál alakul ki. Jelenleg a kapott biopsziás minták morfológiai leírása mellett számos numerikus értékelési rendszert fejlesztettek ki, amelyek lehetővé teszik az IGA - a májban zajló gyulladásos-nekrotikus folyamat aktivitásának - szemikvantitatív (rangsoros) meghatározását, valamint a betegség stádiumát, amelyet a fibrózis mértéke (fibrózis index) határoz meg. Ezen mutatók alapján határozzák meg a betegség prognózisát, az antivirális terápia stratégiáját és taktikáját.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Tünetek hepatitis C

A hepatitis C klinikai tünetei alapvetően nem különböznek más parenterális hepatitiszek tüneteitől. A preikterikus időszak időtartama néhány naptól 2 hétig terjed. A betegek 20%-ánál hiányozhat.

A hepatitis C vírussal való fertőzés akut hepatitis C kialakulásához vezet, amely az esetek 80%-ában anicterikus formában, klinikai tünetek nélkül jelentkezik, aminek következtében a betegség akut fázisa ritkán diagnosztizálható. Az akut hepatitis C lappangási ideje 2-26 hét (átlagosan 6-8 hét).

Az akut hepatitis C tünetei

A preikterikus időszakban leggyakrabban az aszthenovegetatív szindróma dominál, amelyet gyengeség és gyors fáradtság fejez ki. Gyakran előfordulnak diszpepsziás zavarok: étvágytalanság, kellemetlen érzés a jobb hipochondriumban, hányinger és hányás. Az ízületi szindróma sokkal ritkább, bőrviszketés is előfordulhat. Az ikterikus időszak sokkal könnyebben zajlik, mint más parenterális hepatitiszek esetén. Az akut időszak vezető tünetei a gyengeség, az étvágytalanság és a hasi diszkomfortérzés. Hányinger és viszketés a betegek egyharmadánál, szédülés és fejfájás - minden ötödik betegnél, hányás - minden tizedik betegnél fordul elő. Szinte minden betegnél megnagyobbodott a máj, 20%-uknál a lép. Az akut hepatitis C-t ugyanazok a biokémiai paraméterek változásai jellemzik, mint más parenterális hepatitiszeket: a bilirubinszint emelkedése (az anikterikus formában a bilirubin mennyisége megfelel a normál értékeknek), az ALT-aktivitás jelentős növekedése (több mint 10-szerese). Gyakran megfigyelhető a hiperfermentémia hullámszerű jellege, amelyet nem kísér a közérzet romlása. A legtöbb esetben a bilirubinszint a sárgaság megjelenését követő harmincadik napra normalizálódik. Egyéb biokémiai mutatók (üledékes vizsgálatok, az összfehérje és a fehérjefrakciók szintje, protrombin, koleszterin, alkalikus foszfatáz) általában a normál értékeken belül vannak. Néha a GGT-tartalom növekedését is regisztrálják. A hemogramon leukopénia tendenciája mutatkozik, epefestékek találhatók a vizeletben.

Az akut hepatitis C túlnyomórészt közepesen súlyos formában fordul elő, a betegek 30%-ánál enyhe formában. A betegség súlyos lefolyása is lehetséges (ritka), és a fulmináns akut hepatitis C, amely halálos kimenetelhez vezet, nagyon ritka. A vírusos hepatitis C természetes lefolyása során az akut hepatitis C-ben szenvedő betegek 20-25%-a spontán felépül, míg a fennmaradó 75-80%-uk krónikus hepatitis C-vé alakul. Az akut hepatitis C utáni felépülés végleges kritériumait még nem dolgozták ki, de a spontán felépülés akkor tekinthető, ha a specifikus vírusellenes terápiát nem kapott beteg jól érzi magát, normális máj- és lépmérettel rendelkezik, normális vérbiokémiai paraméterekkel rendelkezik, és a HCV RNS-t legalább két évig nem észlelik a vérszérumban az akut hepatitis C után. A vírus spontán eliminációjához kapcsolódó tényezők közé tartozik a fiatal életkor, a női nem és a fő hisztokompatibilitási komplex génjeinek bizonyos kombinációja.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

A krónikus hepatitis C tünetei

A betegség akut formáján átesett betegek 70-80%-ánál krónikus hepatitisz alakul ki, amely a krónikus vírusos májbetegségek között a leggyakoribb patológia. A krónikus hepatitis C kialakulását a klinikai és biokémiai paraméterek normalizálódása kísérheti az akut időszak után, azonban a hiperenzimémia és a HCV RNS szintje a vérszérumban ezt követően újra megjelenik. A krónikus hepatitis C biokémiai jeleit mutató betegek többségénél (70%) kedvező lefolyású a betegség (enyhe vagy közepes gyulladásos aktivitás a májszövetben és minimális fibrózis). A hosszú távú kimenetel ebben a betegcsoportban még nem ismert. A krónikus hepatitis C-ben szenvedő betegek 30%-ánál a betegség progresszív lefolyású, néhányuknál (12,5% - 20 év felett, 20-30% - 30 év felett) májcirrózis alakul ki, amely halálhoz vezethet. A dekompenzált májcirrózis fokozott mortalitással jár, és májátültetés indikációja. A betegek 70%-ánál a halál oka májsejtes karcinóma, májsejtes elégtelenség és vérzés.

Krónikus hepatitis C-ben szenvedő betegeknél a hepatocelluláris karcinóma kialakulásának kockázata a fertőzés után 20 évvel 1-5%. A legtöbb esetben a hepatocelluláris karcinóma májzsugorodás hátterében fordul elő, évi 1-4% gyakorisággal, az ilyen típusú rákban szenvedő betegek 5 éves túlélése kevesebb, mint 5%. A fibrózis progressziójának független kockázati tényezői: férfi nem, a fertőzéskori életkor (a progresszió gyorsabb a 40 év feletti fertőzött betegeknél), más vírusokkal (HBV, HIV) való fertőzés, napi 40 g-nál több tiszta etanol fogyasztása. Egy másik kedvezőtlen tényező a túlsúly, amely májzsírosodás kialakulását okozza, ami viszont hozzájárul a fibrózis gyorsabb kialakulásához. A betegség progressziójának valószínűsége nem kapcsolódik a HCV genotípusához vagy a vírus terheléséhez.

A krónikus hepatitis C jellemzője a lappangó vagy enyhe tünetekkel járó lefolyás éveken át, általában sárgaság nélkül. A krónikus hepatitis C fő jelei a megnövekedett ALT és AST aktivitás, valamint a HCV-ellenes és HCV-RNS-antitestek kimutatása a vérszérumban legalább 6 hónapig. A betegek ezen kategóriáját leggyakrabban véletlenszerűen, műtét előtti vizsgálat során, orvosi vizsgálat során stb. fedezik fel. Néha a betegek csak akkor fordulnak orvoshoz, amikor májcirrózis alakul ki, és megjelennek a dekompenzáció jelei.

A krónikus НСV-fertőzés ismételt vizsgálatokban 6-12 hónapon keresztül normális ALT-aktivitással járhat, a folyamatos HCV-RNS-replikáció ellenére. Az ilyen betegek aránya a krónikus fertőzésben szenvedő összes beteg között 20-40%. Ezen betegek némelyikénél (15-20%) a májbiopszia súlyos fibrotikus elváltozásokat mutathat ki. A punkciós májbiopszia fontos diagnosztikai módszer, amely lehetővé teszi a progresszív, súlyos májkárosodásban szenvedő betegek azonosítását, akik sürgős vírusellenes terápiát igényelnek. A normális ALT-aktivitású betegeknél a májfibrózis progressziójának üteme látszólag alacsonyabb, mint a fokozott aktivitású betegeknél.

A hepatitis C extrahepatikus tünetei különböző szerzők szerint a betegek 30-75%-ánál fordulnak elő. Ezek a betegség lefolyása során előtérbe kerülhetnek, és meghatározhatják a betegség prognózisát. A krónikus hepatitis C lefolyását olyan immunközvetített extrahepatikus manifesztációk kísérhetik, mint a vegyes krioglobulinémia, lichen planus, mesangiocapilláris glomerulonephritis, késői bőrporfiria, reumatoid tünetek. Megállapították a HCV szerepét a B-sejtes limfóma, az idiopátiás thrombocytopenia, az endokrin (pajzsmirigy-gyulladás) és a külső elválasztású mirigyek károsodásának (elsősorban a nyál- és könnymirigyek érintettsége a kóros folyamatban, beleértve a Sjögren-szindróma keretében történő beavatkozást is), a szem, a bőr, az izmok, az ízületek, az idegrendszer stb. kialakulásában.

Hepatitis C tünetei sárgaság nélkül

A betegség fokozatosan kezdődik, fáradtság, étvágytalanság és enyhe hasi fájdalom jelentkezhet. Néhány nap múlva a máj megnagyobbodása és megvastagodása figyelhető meg a bordaív alatt 2-5 cm-rel kiálló részében, a kialakult asztenikus és diszpepsziás tünetek előcsarnokában; egyes betegeknél a lép is megnagyobbodik.

A klinikai tünetek gyakorisága (%) a hepatitis C csúcsidőszakában

Tünet	Forma
	Anicterikus	Könnyen	Közepesen nehéz
Fejfájás	-	6.0	14.0
Gyengeség	6.9	18 éves	47,0
Szorongás	-	-	4.7
Csökkent étvágy	13.8	39,0	56,4
Hányás	-	15.0	23,5
Gyomorfájás	6.9	12.0	56,4
Megnagyobbodott máj (a hipochondriumból): akár 2 cm-ig	72,4	78,0	51,7
2,5-től 5 cm-ig	27.6	18.0	42.3
Májérzékenység	17.2	63,0	47,0
Máj állaga: sűrű, rugalmas	48,3	66,0	61.1
Tömörített	24.1	24.0	37,6
A lép megnagyobbodása (a hipochondriumból): akár 1 cm-ig	17.2	18.0	32.9
Akár 3 cm-ig	-	3.0	14.0

A májfunkciós tesztek indikátorai közül figyelemre méltó a hiperfermentémia (az aminotranszferáz aktivitás 3-10-szeres növekedése) normális bilirubinszint mellett. Az üledékvizsgálatok kissé megváltoztak.

Biokémiai paraméterek az akut hepatitis C csúcspontján

Indikátor	Forma
	Anicterikus	Könnyen	Közepesen nehéz
Bilirubin: összes, µmol/l kötött, µmol/l	13,1±0,4 6,2±0,3	40,3+4,9 27,0±3,2	119,0±12,3 87,4±5,3
ALT, U/L	290±35	330±28	400±41
ACT, egyetemi/egyetemi	160±45	250±30	320±53
Timolpróba, U/l	6,3±1,1	7,8±1,6	12,0±2,4

Enyhe forma

A betegség gyengeséggel, étvágytalansággal és néha hasi fájdalommal kezdődik. A testhőmérséklet normális marad, vagy nem emelkedik 38 °C fölé. Néhány nap múlva megnagyobbodott májat észlelnek.

A sárgaság előtti időszak 3-7 napig tart, átlagosan 4,3±1,2 napig. A sárgaság kezdetével a betegek állapota nem romlik, a mérgezés nem fokozódik. Az sárgaság idején mérsékelt hepatosplenikus szindróma alakul ki. A máj tömörödött, érzékeny, 1-3 cm-rel kiáll a hipochondriumból; a lép a legtöbb betegnél a bordaszél szélén, egyeseknél pedig 1-3 cm-rel a bordaszél alatt tapintható.

A vérszérumban a bilirubintartalom átlagosan 40,3±5,0 μmol/l, szinte kizárólag a konjugált frakciónak köszönhetően, a májsejt-enzimek aktivitása legfeljebb 3-10-szeresére nő. A timol tesztértékei a normál tartományon belül vannak, vagy enyhén emelkedettek.

Az ikterikus periódus időtartama 5-12 nap, átlagosan 7,8±T,2 nap.

Mérsékelt forma

A betegség kezdeti szakaszában aszténiás és diszpepsziás tünetek jellemzőek (levertség, gyengeség, szédülés, étvágytalanság, ismételt hányás, hasi fájdalom), egyes betegeknél a testhőmérséklet 38-39 °C-ra emelkedhet. A preikterikus időszak 5-8 napig tart, átlagosan 5,7 ± 1,7 napig.

A sárgaság megjelenésével a mérgezés tünetei továbbra is fennállnak vagy fokozódnak, de általában mérsékelten nyilvánulnak meg. 2-5 napon belül a sárgaság eléri a maximumát, majd 5-10 napon belül, néha tovább is, ugyanazon a szinten marad, majd csökkenni kezd. Az ikterikus periódus átlagosan 16±3,5 nap. Az ikterikus periódus alatt a máj szélét a bordaív alatt 2-5 cm-rel tapintjuk, és a szerv tömörödöttnek és fájdalmasnak bizonyul. A lépet általában a bordaív alatt 1-3 cm-rel tapintjuk. Egyes betegeknél a végtagokon és a törzsön elszigetelt "zúzódások" jelennek meg a vérzéses szindróma megnyilvánulásaként.

A biokémiai vérvizsgálat a bilirubinszint 5-10-szeresére emelkedését mutatja, átlagosan 119,0+12,3 μmol/l, főként konjugált, a májsejtes enzimek magas aktivitását, míg az ALT és AST szintje 5-15-szörösen meghaladja a normát, a timol teszt szintje mérsékelten emelkedett, a protrombin index szintje 60-65%-ra csökken.

Az ikterikus periódus átlagosan 16,0±3,5 napig tart.

Súlyos forma

Hepatitis C esetén ritka. A betegség kezdeti szakaszában súlyos gyengeség, fáradtság, szédülés, fejfájás, étvágytalanság, jobb oldali hipochondriumban jelentkező fájdalom, hányinger és ismételt hányás jelentkezik. Az icterus időszakban a mérgezés kifejezett, és vérzéses szindróma tünetei jelentkeznek (vérzés a végtagokon és a törzsön, pontszerű elemek, orrvérzés). A máj sűrű, fájdalmas, és 5-10 cm-rel a bordaív alatt helyezkedik el; a lép 3-5 cm-rel kiáll a hipochondriumból.

A vérszérumban a bilirubinszint több mint tízszeresére nő, mind a konjugált, mind a nem konjugált frakciók miatt; jellemző a magas hiperfermentémia és a protrombin index 50%-ra vagy annál nagyobb csökkenése.

Az icterikus időszak akár 3-4 hétig is tart, és általában hosszan tartó mérgezéssel jár.

Rosszindulatú forma

A szakirodalomban csak elszigetelt esetek találhatók malignus (fulmináns) hepatitis C kialakulásáról felnőtteknél és gyermekeknél egyaránt. A beszámolók szerint a fulmináns hepatitis C klinikai tünetei nem különböznek a HBV-fertőzésétől.

Szubklinikai hepatitis C

Jellemzője a klinikai tünetek hiánya, a biokémiai és szerológiai változások jelenléte. A vérszérumban az aminotranszferázok aktivitása fokozódik, és specifikus markerek jelennek meg - HCV RNS és anti-HCV.

Szakaszai

A betegség akut, elhúzódó és krónikus lefolyását különböztetjük meg.

A hepatitis C akut lefolyását a hepatitis klinikai és laboratóriumi paramétereinek viszonylag gyors fordított változása jellemzi, a betegség kezdetétől számított 3 hónapon belül a máj funkcionális állapotának helyreállításával és teljes helyreállításával.

A jóindulatú betegségváltozatok a következők lehetnek:

• felépülés a máj teljes strukturális és funkcionális helyreállításával;
• felépülés reziduális májfibrózissal (reziduális fibrózis);
• epeúti elváltozásokból (dyskinesia, epehólyag-gyulladás, cholangitis stb.) való felépülés.

A hepatitis C elhúzódó lefolyása gyakran abban nyilvánul meg, hogy a sárgaság eltűnése és látszólag az akut időszak vége után a hiperfermentémia elhúzódik. Ezekben az esetekben a betegek állapota meglehetősen kielégítő, a máj mérsékelten megnagyobbodott, de a lép gyakran már nem tapintható. A hiperfermentémia 6-9, sőt 12 hónapig is eltarthat, de végül az enzimaktivitás normalizálódik és a teljes felépülés bekövetkezik.

A krónikus hepatitis C akkor alakul ki, amikor a májban az aktív folyamat több mint 6 hónapja fennáll. A legtöbb klinikus a krónikus hepatitis C magas gyakoriságát jelzi - 40-ről 56-81%-ra. Ezenkívül az egyik gyakori változatnak a betegség kezdetétől fogva tünetmentes hiperfermentémia tekinthető, amely több évig is fennáll, néha fokozódik, néha gyengül.

A kutatási adatok szerint 42 gyermeknél (53,4%) az akut időszak lecsengése után emelkedett aminotranszferáz aktivitást figyeltek meg, és 10 gyermeknél továbbra is jelen volt az НСV RNS a vérszérumban; ugyanakkor szinte minden betegnél sűrű, megnagyobbodott májat tapintottak ki. A krónikus folyamat az akut hepatitis C minden formájából megközelítőleg egyformán alakult ki. Meg kell jegyezni, hogy minden gyermeknél, mind a felépülteknél, mind a krónikus formában lezajlott betegségben szenvedőknél, a vérszérumban voltak hepatitis C vírus elleni antitestek.

Úgy tűnik, természetes jelenségként állapítható meg az akut manifeszt hepatitis C krónikus formába való átmenetének ténye. Ennek a ténynek még nincs szigorú bizonyítéka, de a jelzett törvényszerűség megértését a HSV-fertőzés vizsgálata fogja eredményezni, figyelembe véve a hepatitis C vírus RNS-genotípusait.

[ 31 ]

Forms

• A betegség akut fázisában sárgaság jelenlétével:
  • Sárgaság elleni.
  • Anikterikus.
• A tanfolyam időtartama szerint.
  • Akut (legfeljebb 3 hónap).
  • Hosszan tartó (több mint 3 hónap).
  • Krónikus (több mint 6 hónap).
• Súlyosság szerint.
  • Fény.
  • Közepesen nehéz.
  • Nehéz.
  • Fulmináns.
• Szövődmények.
  • Májkóma.
• Eredmények.
  • Felépülés.
  • Krónikus hepatitis C.
  • Cirrózis.
  • Hepatocelluláris karcinóma.

A betegség akut fázisának klinikai megnyilvánulásainak jellege szerint különbséget tesznek a tipikus és az atipikus hepatitis C között. A tipikus esetek közé tartozik a betegség minden olyan esete, amelyet klinikailag látható sárgaság kísér, míg az atipikus esetek közé tartoznak az anikterikus és a szubklinikai formák.

A betegség minden tipikus változatát, a tünetek súlyosságától (mérgezés, sárgaság, hepatosplenomegalia stb.) és a biokémiai változásoktól (emelkedett bilirubinszint, csökkent protrombin index stb.) függően, általában enyhe, közepes, súlyos és rosszindulatú (fulmináns) formákra osztják.

A lefolyás függvényében megkülönböztetünk akut, elhúzódó és krónikus hepatitis C-t.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Diagnostics hepatitis C

Az akut hepatitis C klinikai tünetei a betegek jelentős részében enyhék, ezért az akut hepatitis C diagnózisa az epidemiológiai kórtörténet átfogó értékelésén alapul a lappangási időszaknak megfelelő időszakokban, sárgaságon, megnövekedett bilirubinszinten, az ALT-szint több mint tízszeresére emelkedésén, az újonnan azonosított vírusos hepatitis C markerek (anti-HCV, HCV RNS) jelenlétén, más eredetű hepatitisz kizárásával. Figyelembe véve, hogy az akut hepatitis C-ben szenvedő betegek többségénél nincsenek akut hepatitisz klinikai tünetei, és a rendelkezésre álló szerológiai és biokémiai tünetek nem mindig teszik lehetővé az akut hepatitisz megkülönböztetését a krónikus hepatitisz súlyosbodásától, az akut hepatitis C diagnózisát olyan esetekben állapítják meg, amikor a jellemző klinikai, epidemiológiai és biokémiai adatok mellett a HCV elleni antitestek hiányoznak a vérszérum kezdeti vizsgálatából, amelyek a betegség kezdete után 4-6 héttel vagy később jelentkeznek. Az akut hepatitis C diagnosztizálásához PCR-rel lehet vírusos RNS-t kimutatni, mivel az már a betegség első 1-2 hetében kimutatható, míg az antitestek csak néhány hét után jelennek meg. A sokkal érzékenyebb és specifikusabb harmadik generációs tesztrendszerek használata lehetővé teszi az anti-HCV kimutatását a vérszérumban már 7-10 nappal a sárgaság megjelenése után. Az anti-HCV kimutatható mind akut hepatitis C-ben, mind krónikus hepatitis C-ben. Ugyanakkor az anti-HCV IgM antitestek ugyanolyan gyakran kimutathatók mind akut, mind krónikus hepatitis C-ben szenvedő betegeknél. Így az anti-HCV IgM kimutatása nem használható a vírusos hepatitis C akut fázisának markereként. Ezenkívül az anti-HCV izoláltan keringhet az akut hepatitis C-ből felépült vagy a vírusellenes terápia eredményeként a HCV RNS eliminációja utáni remissziós fázisban lévő betegek vérében. A modern tesztrendszerek lehetővé teszik az anti-HCV kimutatási arányának növelését az immunkompetens fertőzött egyének 98-100%-ában, míg immunhiányos betegeknél az anti-HCV kimutatási aránya jelentősen alacsonyabb. Nem szabad elfelejteni a hamis pozitív eredmények lehetőségét az anti-HCV-re adott reakció során, amely 20% vagy annál nagyobb lehet (rákos betegeknél, autoimmun betegségeknél és immunhiányos betegeknél stb.).

A krónikus hepatitis C-t epidemiológiai és klinikai adatok, biokémiai paraméterek dinamikus meghatározása, valamint a HCV- és HCV-RNS-szint szérumban való jelenléte alapján igazolják. A krónikus hepatitis C diagnosztizálásának arany standardja azonban a májpunkciós biopszia, amelyet azoknak a betegeknek javallottak, akik megfelelnek a krónikus hepatitisz diagnosztikai kritériumainak. A májpunkciós biopszia célja a májszövetben a nekrotikus és gyulladásos elváltozások aktivitásának mértékének megállapítása (IHA meghatározása), a fibrózis súlyosságának és prevalenciájának - a betegség stádiumának - tisztázása (fibrózis index meghatározása), valamint a kezelés hatékonyságának felmérése. A májszövet szövettani vizsgálatának eredményei alapján határozzák meg a betegellátás taktikáját, az antivirális terápia indikációit és a betegség prognózisát.

Az akut hepatitis C diagnózisának standardja

Kötelező laboratóriumi vizsgálatok:

• klinikai vérvizsgálat;
• biokémiai vérvizsgálat: bilirubin, ALT, AST, timol teszt, protrombin index;
• immunológiai vizsgálat: anti-HCV, HB-Ag, anti-HBc IgM, anti-HIV;
• vércsoport meghatározása, Rh-faktor;
• Klinikai vizeletvizsgálat és epefestékek (bilirubin).

További laboratóriumi vizsgálatok:

• immunológiai vizsgálat: HCV RNS (kvalitatív analízis), teljes antidelta, anti-HAV IgM, anti-HEV IgM, CIC, LE sejtek;
• biokémiai vérvizsgálat: koleszterin, lipoproteinek, trigliceridek, teljes fehérje és fehérjefrakciók, glükóz, kálium, nátrium, kloridok, CRP, amiláz, alkalikus foszfatáz, GGT, ceruloplazmin;
• a vér sav-bázis egyensúlya;
• koagulogram.

Instrumentális tanulmányok:

• Hasi szervek ultrahanga;
• EKG;
• mellkasröntgen.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

A krónikus hepatitis C diagnózisának standardjai

Kötelező laboratóriumi vizsgálatok:

• klinikai vérvizsgálat;
• biokémiai vérvizsgálat: bilirubin, ALT, AST, timol teszt;
• immunológiai vizsgálat: Anti-HCV; HBcAg;
• Klinikai vizeletvizsgálat és epefestékek (bilirubin).

További laboratóriumi vizsgálatok;

• biokémiai vérvizsgálat: koleszterin, lipoproteinek, trigliceridek, teljes fehérje és fehérjefrakciók, glükóz, kálium, nátrium, kloridok, CRP, amiláz, alkalikus foszfatáz, GGT, ceruloplazmin, vas, pajzsmirigyhormonok;
• koagulogram;
• vércsoport meghatározása, Rh-faktor;
• immunológiai vizsgálat: HCV RNS (kvalitatív analízis), teljes antidelta, anti-HAV IgM, anti-HEV IgM, CIC, LE sejtek, anti-HBc IgM, anti-delta IgM, HBeAg, anti-HBe, HBV DNS (kvalitatív analízis), autoantitestek, anti-HIV, α-fetoprotein;
• széklet okkult vér kimutatására.

Instrumentális diagnosztika (kiegészítő):

• Hasi szervek ultrahangvizsgálata:
• EKG;
• mellkasröntgen:
• Perkután májbiopszia:
• TOJÁSOK.

Megkülönböztető diagnózis

Differenciáldiagnózist végeznek más vírusos hepatitisekkel. A diagnózis felállításakor figyelembe veszik a betegség viszonylag enyhe lefolyását, amely az akut hepatitis C-re jellemző, jelentősen alacsonyabb fokú mérgezési szindrómával, a biokémiai paraméterek gyors normalizálódásával. A vírusos hepatitisz markerek dinamikája nagy jelentőséggel bír a differenciáldiagnózis elvégzésében.

Javallatok más szakemberekkel való konzultációra

A sárgaság jelenléte, a hasi kellemetlen érzés vagy fájdalom, az ALT és AST fokozott aktivitása, a vírusos hepatitisz markereinek hiánya sebész konzultációt igényelhet a sárgaság szubhepatikus jellegének kizárása érdekében.

Kezelés hepatitis C

Akut vírusos hepatitisz és feltételezett vírusos hepatitis C esetén kórházi kezelés javasolt.

A hepatitis C gyógyszeres kezelése

A standard interferon alfa-2-t etiotróp szerként alkalmazzák az akut hepatitis C kezelésében. Az akut hepatitis C-ből felépülők száma a következő kezelési módok alkalmazásával növelhető (akár 80-90%-kal):

• interferon alfa-2 5 millió NE intramuszkulárisan naponta 4 héten keresztül, majd 5 millió NE intramuszkulárisan hetente háromszor 20 héten keresztül;
• interferon alfa-2 10 millió NE intramuszkulárisan naponta, amíg a transzaminázszintek normalizálódnak (ami általában a gyógyszerhasználat kezdetétől számított 3-6 héten belül bekövetkezik).

A 24 hetes pegilált interferon alfa-2 monoterápia hatékony.

A krónikus hepatitis C terápiás intézkedéseinek komplexuma magában foglalja az alapvető és az etiotrop (antivirális) terápiát. Az alapvető terápia magában foglalja a diéta betartását (5. táblázat), a gyomor-bél traktus működését normalizáló, a hepatociták funkcionális aktivitását befolyásoló gyógyszerek (hasnyálmirigy-enzimek, hepatoprotektorok, epehajtók a bélflóra helyreállítására stb.) szedését. Szükséges továbbá a fizikai aktivitás korlátozása, a betegek pszichoemocionális és szociális támogatása, valamint az egyidejűleg fennálló betegségek kezelése. A krónikus hepatitis C etiotrop terápiájának célja a vírusreplikáció elnyomása, a vírus kiirtása a szervezetből és a fertőző folyamat megállítása. Ez az alapja a betegség progressziójának lassításának, a máj kóros elváltozásainak stabilizálásának vagy regressziójának, a májcirrózis és a primer hepatocelluláris karcinóma kialakulásának megelőzésének, valamint az egészséggel kapcsolatos életminőség javításának.

Jelenleg a krónikus hepatitis C vírusellenes terápiájának legjobb módja a pegilált interferon alfa-2 és a ribavirin kombinált alkalmazása 6-12 hónapon keresztül (a betegséget okozó vírus genotípusától függően). A krónikus hepatitis C standard kezelése a standard interferon alfa-2, a standard interferon alfa-2 és a ribavirin kombinációja, valamint a pegilált interferon alfa-2 és a ribavirin kombinációja. A standard interferon alfa-2-t 3 millió NE dózisban írják fel hetente háromszor szubkután vagy intramuszkulárisan. A pegilált interferon alfa-2a-t 180 mcg dózisban, a pegilált interferon alfa-2b-t 1,5 mcg/kg dózisban írják fel hetente egyszer szubkután 48 héten keresztül az 1-es genotípus, és 4-es genotípus esetén 24 héten keresztül. A ribavirint naponta 800-1200 mg dózisban, két adagban kell bevenni, a HCV genotípusától és a testtömegtől függően.

Alapvető fontosságú a krónikus C genotípus etiotrop terápiájának indikációinak meghatározása és a megvalósításához megfelelő program kiválasztása. Minden esetben gondos, differenciált megközelítésre van szükség a kezelésre kerülő személyek csoportjának meghatározásakor. A 2002-ben tartott konszenzusos konferenciák ajánlásai szerint a hepatitis C vírusellenes kezelését csak krónikus hepatitis C-ben szenvedő felnőtt betegeknél, HCV RNS jelenlétében a vérszérumban és a májkárosodás szövettani jeleinek jelenlétében végzik.

Enyhe krónikus hepatitis C-ben szenvedő betegeknél, akiknél a betegség progressziójának valószínűsége súlyosbító tényezők (elhízás, túlzott alkoholfogyasztás, HIV-fertőzés) hiányában alacsony, a kezelés nem írható fel. Ilyen esetekben a betegség lefolyásának dinamikus monitorozása lehetséges.

A kezelést krónikus hepatitiszben szenvedő betegeknek írják fel F2 vagy F3 stádiumban a METAVIR rendszer szerint, függetlenül a máj nekrotikus gyulladásának aktivitási fokától, valamint májcirrózisban szenvedő betegeknek (a virológiai válasz elérése, a májban zajló folyamat stabilizálása, a hepatocelluláris karcinóma megelőzése érdekében). Az elsődleges kezelés után, virológiai válasz hiányában, de biokémiai válasz jelenlétében, interferon alfa-2-vel fenntartó terápia írható fel a betegség progressziójának lassítása érdekében. A krónikus hepatitis C kezelésre adott válasz prediktorai a gazdaszervezet faktorai és a vírusfaktorok. Így a 40 év alatti betegek, a rövid ideig tartó betegségben szenvedő betegek és a női betegek gyakrabban reagálnak az interferon terápiára. A betegség kevésbé kezelhető azoknál a betegeknél, akik alkoholproblémákkal, cukorbetegséggel, májzsírosodással és elhízással küzdenek. Ezért az étrend módosítása a kezelés előtt javíthatja az eredményeket. A kezelésre adott válaszarány magasabb az enyhe fibrózisban szenvedő betegeknél, mint a 3-4. stádiumú fibrózisban vagy cirrózisban. A cirrózisban szenvedő betegek fele azonban virológiai választ ér el (37% az 1-es genotípussal, több mint 70% az 1-es genotípussal), ezért a betegek ezen kategóriájának is vírusellenes terápiában kell részesülnie, bár annak taktikáját szükség esetén módosítani kell. A sikeres virológiai válasz gyakorisága a standard és pegilált interferon alfa-2-vel, ribavirinnel vagy anélkül végzett kezelés során a HCV genotípusától és a vírus terhelésétől függ. Leggyakrabban a 2-es és 3-as genotípusú betegek reagálnak a hepatitis C kezelésre, míg a sikeres virológiai válasz valószínűsége szignifikánsan alacsonyabb az 1-es és 4-es genotípusú betegeknél. A magas vírusterhelésű (>850 ezer NE/ml) betegek rosszabbul reagálnak a kezelésre, mint az alacsony vírusterhelésűek. A beteg kezeléshez való ragaszkodása nagy jelentőséggel bír az antivirális kezelés hatásának elérésében. A hatás elérésének valószínűsége nagyobb, ha a beteg a teljes kezelési kúrát - a gyógyszeradag több mint 80%-át - a tervezett kezelési időszak több mint 80%-ában megkapta.

A hepatitis C specifikus kezelésének hatékonyságát számos kritérium alapján értékelik: virológiai (a HCV RNS eltűnése a vérszérumból), biokémiai (az ALT-szint normalizálódása) és morfológiai (a hisztológiai aktivitási index és a fibrózis stádium csökkenése). A hepatitis C vírusellenes kezelésére több lehetséges válasz is lehet. Ha az ALT- és AST-szint normalizálódása és a HCV RNS eltűnése a vérszérumból a terápia befejezése után azonnal megfigyelhető, akkor ezt teljes remissziónak nevezzük, és a kezelés végén biokémiai és virológiai válasz figyelhető meg. Stabil biokémiai és virológiai válasz figyelhető meg, ha a kezelés befejezése után 24 héttel (6 hónappal) normális ALT-szintet észlelnek a vérszérumban, és a HCV RNS hiányzik. A betegség relapszusát akkor regisztrálják, ha az ALT- és AST-szint emelkedik és/vagy a HCV RNS megjelenik a vérszérumban a kezelés befejezése után. A terápiás hatás hiánya az ALT- és AST-szintek normalizálódásának hiányát és/vagy a HCV RNS fennmaradását jelenti a vérszérumban a kezelés alatt. A vírusellenes terápia hatékonyságának előrejelzése a korai virológiai válasz értékelésével lehetséges. A korai virológiai válasz megléte a HCV RNS hiányára vagy a vírus terhelésének 2xIg10-nél nagyobb mértékű csökkenésére utal a vérszérumban 12 hetes kezelés után. Korai virológiai válasz regisztrálásakor a hatékony vírusellenes terápia valószínűsége magas, míg hiánya a sikeres virológiai válasz elérésének alacsony esélyét jelzi, még akkor is, ha a beteg kezelési kúrája 48 hét. Jelenleg az antivirális terápia hatékonyságának előrejelzésekor a gyors virológiai válaszra - a HCV RNS eltűnésére a vírusellenes kezelés megkezdése után 4 héttel - összpontosítanak.

A hepatitis C kezelés időtartama a HCV genotípusától függ. 1-es genotípus esetén, ha a HCV RNS hiányzik a vérszérumból 12 hét kezelés után, a kezelés időtartama 48 hét. Ha az 1-es genotípusú beteg vírusterhelése a kezdeti szinthez képest legalább 2xlgl0-val csökken a 12 hetes kezelés után, de a HCV RNS továbbra is kimutatható a vérben, a kezelés 24. hetében ismételt HCV RNS tesztet kell végezni.

Ha a HCV RNS 24 hét után is pozitív marad, a hepatitis C kezelést abba kell hagyni. A korai virológiai válasz hiánya lehetővé teszi a további terápia hatástalanságának meglehetősen pontos előrejelzését, ezért a kezelést is abba kell hagyni. A 2-es és 3-as genotípus esetén az interferonnal és ribavirinnel kombinált terápiát 24 hétig alkalmazzák a vírus terhelésének meghatározása nélkül. A 4-es genotípus esetén, akárcsak az 1-es genotípusnál, a hepatitis C kombinált terápiája 48 hétig ajánlott. Az interferonnal és ribavirinnel végzett kezelés során mellékhatások jelentkezhetnek. A ribavirin terápia kötelező feltétele a fogamzásgátlás alkalmazása mindkét partner által a teljes kezelési időszak alatt (a kezelés befejezése után további 6 hónapig ajánlott a terhesség elkerülése is). Az interferon és a ribavirin mellékhatásai néha a dózis csökkentését (átmenetileg vagy véglegesen) vagy a gyógyszerek abbahagyását igénylik. A hepatitis C kezelése során a betegeket monitorozni kell, biokémiai monitorozást kell végezni (a kezelés kezdetén kéthetente, majd havonta), virológiai monitorozást (1-es genotípus esetén a terápia kezdetétől számított 12 héttel, 2-es vagy 3-as genotípus esetén a kezelés végén). Bizonyos esetekben a kezelés végén ismételt májpunctúra-biopsziát végeznek a szövettani kép felmérésére. Négyhavonta hemogramot vizsgálnak - a kreatinin és a húgysav, a TSH és az ANF koncentrációját.

A vírusok gyakori átviteli útvonalai miatt a krónikus hepatitis C-t gyakran HBV és/vagy HIV fertőzés kíséri. A koinfekció növeli a májcirrózis, a terminális májsejt-elégtelenség és a hepatocelluláris karcinóma kockázatát, valamint a betegek halálozását a HCV-monoinfekcióban szenvedő betegekhez képest. Az előzetes adatok azt mutatják, hogy a pegilált interferon és a ribavirin kombinációja lehetővé teszi virológiai és/vagy szövettani válasz elérését krónikus hepatitis C-ben szenvedő HIV-fertőzött betegeknél. Krónikus vírusos hepatitiszben szenvedő, vegyes fertőzésben szenvedő betegeknek antivirális terápia felírásakor a kezelési rend megválasztását a HBV és a HCV replikációs fázisának jelenléte határozza meg.

Az akut hepatitis C patogenetikai és tüneti terápiájának alapelvei megegyeznek más vírusos hepatitiszekével. A fizikai pihenés és a diéta hátterében (5. táblázat) a méregtelenítő terápiát bőséges ivás vagy 5-10%-os glükózoldat, poliionos oldatok és aszkorbinsav intravénás infúziója formájában végzik. Az egyéni indikációk szerint proteázgátlókat, görcsoldókat, vérzéscsillapítókat, hiperbárikus oxigénellátást, hemoszorpciót, plazmaferézist és lézerterápiát alkalmaznak.

Klinikai vizsgálat

A vírusos hepatitis C-ben szenvedő betegek orvosi vizsgálatának egyik sajátossága az eljárás időtartama. A vírusos hepatitis C-ben szenvedő betegeket életük végéig megfigyelik, mivel hiányoznak a megbízható gyógyulási kritériumok, amelyek lehetővé tennék a fertőzés újraaktiválódásának jeleinek gyors azonosítását, valamint a megfigyelés és a kezelés taktikájának korrigálását.

[ 41 ], [ 42 ]

Mit kell tudnia egy vírusos hepatitis C-ben szenvedő betegnek?

Akut hepatitisz C-n esett át, és tudnia kell, hogy a sárgaság eltűnése, a kielégítő laboratóriumi paraméterek és a jó egészségi állapot nem a teljes gyógyulás mutatója, mivel a máj egészségének teljes helyreállítása 6 hónapon belül megtörténik. A betegség súlyosbodásának és krónikus formába való átmenetének megelőzése érdekében fontos, hogy szigorúan betartsa az orvos ajánlásait a későbbi klinikai megfigyeléssel és vizsgálattal, a napi rutinnal, az étrenddel és a munkakörülményekkel kapcsolatban.

Diéta és kezelés hepatitis C esetén

Félig ágynyugalom enyhe és közepesen súlyos akut hepatitis C esetén. Szigorú ágynyugalom súlyos akut hepatitis C esetén. Krónikus hepatitis C esetén nem ajánlott a munka- és pihenőidő betartása, az éjszakai műszak és a mérgező termékekkel kapcsolatos iparágakban végzett munka, az üzleti utak, a súlyemelés stb.

Kíméletes étrend (főzés és az irritáló anyagok kizárása szempontjából), 5. táblázat.

A nagy fizikai megterheléssel vagy foglalkozási ártalmakkal járó munkába való visszatérés legkorábban 3-6 hónappal a távozás után engedélyezett. Addig a munka könnyű munkamódban folytatható.

A kórházból való elbocsátás után vigyázni kell a hipotermiára és kerülni kell a napon való túlmelegedést, a déli üdülőhelyekre való utazás az első 3 hónapban nem ajánlott. Óvatosnak kell lenni a májra mellékhatásként (toxikusan) ható gyógyszerek szedésével is. A biokémiai vérparaméterek normalizálódása után 6 hónapig tilos a sportversenyeken való részvétel. Azok, akik akut hepatitis B-n estek át, 6 hónapig mentesülnek a megelőző oltások alól. A sporttevékenységek csak terápiás gyakorlatok sorozatára korlátozódnak.

A kórházi elbocsátást követő 6 hónapban különös figyelmet kell fordítani a táplálkozásra, amelynek kellően teljesnek kell lennie, a májra káros anyagok teljes kizárásával. Az alkoholtartalmú italok (beleértve a sört is) fogyasztása szigorúan tilos. A nap folyamán rendszeresen, 3-4 óránként kell enni, kerülve a túlevést.

Engedélyezett:

• tej és tejtermékek minden formában;
• főtt és párolt hús - marhahús, borjúhús, csirke, pulyka, nyúl;
• főtt friss hal - csuka, ponty, sügér és tengeri hal (tőkehal, sügér);
• zöldségek, zöldséges ételek, gyümölcsök, savanyú káposzta;
• gabonafélék és liszttermékek;
• zöldség-, gabona- és tejlevesek;

Korlátoznia kell a következők fogyasztását:

• húslevesek és levesek (alacsony zsírtartalmú, hetente legfeljebb 1-2 alkalommal);
• vaj (legfeljebb 50-70 g naponta, gyermekeknek - 30-40 g), tejszín,
• tejföl;
• tojás (legfeljebb heti 2-3 alkalommal fehérje omlett);
• sajt (kis mennyiségben, de nem csípős);
• húskészítmények (marhakolbász, doktorkolbász, diétás kolbász, asztali kolbász);
• lazac- és tokhalkaviár, hering:
• paradicsom.

Tiltott:

• alkoholos italok:
• mindenféle sült, füstölt és pácolt termék;
• sertéshús, bárányhús, liba, kacsa;
• csípős fűszerek (torma, bors, mustár, ecet);
• édességek (sütemények, péksütemények);
• csokoládé, csokoládécukorkák, kakaó, kávé;
• paradicsomlé.

Orvosi felügyelet és ellenőrzés

A vírusos hepatitis C-n átesett személyek vizsgálatát 1, 3, 6 hónap elteltével, majd az orvos következtetésétől függően végzik el. Kedvező eredmény esetén a nyilvántartásból való eltávolítás legkorábban 12 hónappal a kórházból való elbocsátás után történik.

Ne feledje, hogy csak egy fertőző betegség specialistájának megfigyelése és rendszeres laboratóriumi vizsgálata teszi lehetővé a gyógyulás vagy a betegség krónikus formába való átmenetének megállapítását. Ha orvosa vírusellenes kezelést ír fel hepatitis C esetén, szigorúan be kell tartania a gyógyszer beadásának rendjét, és rendszeresen laboratóriumi vérvizsgálatra kell járnia, mivel ez minimalizálja a gyógyszer mellékhatásainak valószínűségét és biztosítja a fertőzés kontrollját.

A laboratóriumi vizsgálatra az orvos által szigorúan előírt napon, éhgyomorra kell megjelennie.

Az első látogatását a KIZ poliklinikán a kezelőorvosa ütemezi be.

A klinikán vagy a hepatológiai központban előírt kontrollvizsgálati időszakok kötelezőek mindazok számára, akik vírusos hepatitis C-n estek át. Szükség esetén ezeken az időszakokon túl is felveheti a kapcsolatot a kórház kontrollosztályával, a hepatológiai központtal vagy a klinika KIZ-jével.

Légy figyelmes az egészségedre!

Szigorúan tartsd be a diétát és a kezelési rendet!

Rendszeresen keresse fel háziorvosát szűrővizsgálatokra!

Megelőzés

A hepatitis C megelőzése különösen fontos a betegség epidemiológiai elterjedtsége és a halálos fertőzés elleni védőoltás hiánya miatt.

A nem specifikus módszer az eldobható orvosi eszközök széles körű használata, amelyeket vérrel kapcsolatos eljárások elvégzésére használnak. Ezenkívül a vérátömlesztést és a hemodialízist csak szigorú indikációk esetén írják fel, amikor a halálozás kockázata meghaladja a hepatitis C fertőzés kockázatát. Minden orvosi személyzet rendszeresen eldobható kesztyűkkel, speciális eszközökkel a feldolgozó eszközökhöz és újrafelhasználható eszközökkel van felszerelve.

A hepatitis C specifikus megelőzése a donorvér szigorú ellenőrzése és a lehetséges vírushordozók azonosítása. Sok fejlett országban ezeket az intézkedéseket az egészségügyi hatóságok hivatalos dokumentumai rögzítik. Minden vérkészítményt hőkezeléssel vagy kémiai semlegesítéssel dolgoznak fel a HCV átvitelének megelőzése érdekében. A hepatitis C hordozók hepatitis A és B vakcinákkal történő oltása is hatékonynak tekinthető.

A hepatitis C megelőzése magában foglalja a kockázati csoportokba tartozó emberek átfogó vizsgálatát a vírus lehetséges hordozása szempontjából:

• Intravénás droghasználatra regisztrált személyek.
• HIV-fertőzött betegek.
• Hemofíliával diagnosztizált betegek.
• Hemodialízisben részesülő betegek.
• Azok a betegek, akik szervátültetésen estek át – 1992 előtt.
• Azok a betegek, akik 1992 előtt kaptak vérátömlesztést.
• Csecsemők, akiknek az anyja HCV-vel fertőzött.
• Vérrel érintkező orvosi személyzet.

Azt is tanácsos elvégezni, hogy a kórtörténetében STD-k (szexuális úton terjedő betegségek) kimutatására vizsgálatot végezzenek a hepatitis C vírus kimutatására.

Hepatitis C oltás

Sajnos jelenleg nincs vakcina a HCV fertőzés megelőzésére. A hepatitis C elleni oltás több száz tudós, orvos, mikrobiológus és infektológus célja, akik keményen dolgoznak egy rendkívül hatékony vírusellenes gyógyszer, egy olyan szérum létrehozásán, amelynek célja a hepatocitákat károsító specifikus altípusok, nukleotidkapcsolatok mutációjának megszakítása. A vakcinafejlesztők célja egyetlen olyan fehérje azonosítása és kimutatása, amely a hepatitis C összes altípusára specifikus. Amint ez megtörténik, az immunrendszer képes lesz neutralizáló vagy védő antitesteket termelni. A hepatitis C elleni oltás segítene lassítani a HCV prevalenciájának növekvő ütemét, és ideális esetben megállítaná a betegség járványát. A WHO szerint kísérleti vakcinamintákat tesztelnek állatokon európai országok (Franciaország, Dánia) laboratóriumaiban, de ezeknek a gyógyszereknek a hatékonyságáról még nincs klinikai megerősítés.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Előrejelzés

A WHO által szisztematikusan gyűjtött és elemzett statisztikai adatok nem biztatóak. A hepatitis C prognózisa számokban a következő:

• A betegség aktív, akut lefolyása – az esetek 20%-ában májcirrózis alakul ki, amelynek több mint 5%-a karcinómával végződik.
• A hepatitis C vírussal fertőzöttek 60-80%-ánál krónikus a betegség.
• A betegek 70-75%-ánál kóros elváltozások figyelhetők meg a máj szerkezetében és funkcióiban rosszindulatú daganat nélkül (rák kialakulása).
• A krónikus HCV-ben szenvedő betegek 20%-ánál májcirrózis alakul ki.
• A hepatitis C-ben szenvedő, cirrózissal társuló betegek 30-35%-a májrákban hal meg.
• A krónikus hepatitis C-ben szenvedő betegek 5%-a hal meg karcinómában.

Az akut hepatitis C prognózisa jelentősen javult az antivirális terápia bevezetésével, amelynek időben történő alkalmazása a betegek 80-90%-ánál lehetővé teszi a gyógyulást. Azokban az esetekben, amikor a fertőzés akut fázisa nem diagnosztizálható, és a betegek nem kapnak antivirális terápiát, a prognózis rosszabb - a betegek 80%-ánál krónikus hepatitis C alakul ki, és a progresszív betegségben szenvedő betegek 15-20%-ánál 20-30 éven belül májcirrózis alakulhat ki. A májcirrózis hátterében az elsődleges hepatocelluláris karcinóma évi 1-4%-os gyakorisággal fordul elő.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]