Krónikus endometritisz

A méh belső nyálkahártyájának, az endometriumnak az elhúzódó gyulladását krónikus endometritisznek nevezik.

Járványtan

Előrehaladott méhnyakgyulladás (cervicitis) esetén a krónikus endometritist a nők közel 40%-ánál endometrium biopsziával kimutatják; a petevezeték-gyulladásról jelentett esetek 70-90%-ában egyidejűleg endometritisz is előfordulhat.

A klinikai statisztikák szerint a krónikus endometritisz a méhvérzés miatt endometrium biopszián áteső nők 3-10%-ánál fordul elő; a gonokokkusz vagy klamidia fertőzésben szenvedő betegeknél az esetek 27-35%-ában alakul ki krónikus endometritisz. Tanulmányok kimutatták, hogy a krónikus endometritisz prevalenciája körülbelül 10-11%, a jóindulatú nőgyógyászati betegség miatt méheltávolításon átesett betegek biopsziái alapján. [ 1 ], [ 2 ]

A krónikus endometriumgyulladás prevalenciáját meddő nőknél 45%-ra becsülik; a rendszeres spontán vetélésen átesett nőknél 60%-ra; az ismételt vetélésen átesett nőknél 68%-ra; és az ismételt IVF ( in vitro fertilizáció ) sikertelenségében szenvedő nőknél 42%-ra [ 3 ], [ 4 ]

Császármetszés után - a hüvelyi szüléshez képest - ez a betegség 15-ször gyakrabban fordul elő.

Okoz krónikus endometritisz

A legtöbb gyulladásos méhbetegség, beleértve az akut vagy krónikus endometritist is, fő oka a fertőzés. Krónikus endometritisz esetén a méhnyálkahártya fertőző elváltozásait okozhatják az A és B csoportú streptococcusok, a Staphylococcus nemzetségbe tartozó baktériumok; az Escherichia coli, a Chlamydia trachomatis, a Neisseria gonorrhoeae, a Mycobacterium tuberculosis, a Mycoplasma genitalium és az Ureaplasma urealyticum; protozoonális fertőzés - a Trichomonas vaginalis ostoros protozoonok (trichomonadok), a Toxoplasma gondii (toxoplasma) intracelluláris paraziták és a Herpes simplex vírus.

A nőgyógyászok a nők kismedencei gyulladásos betegségeit a női nemi szervek felszálló fertőzésének tulajdonítják, amelyet a baktériumok terjedése okoz – hüvelyi és endocervicalis szennyeződés STD-k (szexuális úton terjedő betegségek), bakteriális vaginózis vagy vastagbélgyulladás esetén, valamint az endocervicalis csatornán (méhnyakcsatorna) keresztül, amikor az begyullad, így a krónikus endometritis és a cervicitis ( méhnyakgyulladás ) etiológiailag összefügg. [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hasonlóképpen összefügg a méh függelékeinek gyulladása (szalpingooforitisz) vagy a krónikus adnexitisz és endometritisz. Sok esetben nincs izolált kórokozó, és a fertőzést polimikrobiálisnak tekintik.

Ezenkívül szülészeti vagy szülés utáni endometritisz - krónikus endometritisz a szülés után - előfordulhat elhúzódó vajúdás és császármetszés után. A hiszteroszkópia (diagnosztikai vagy műtéti) utáni krónikus endometritisz fertőző szövődményként jelentkezhet.

Kockázati tényezők

A krónikus endometritisz számos kiváltó tényezővel társulhat, beleértve a tartós fertőzéseket (különösen a nemi úton terjedő betegségeket), a gyakori permetezéseket, a spirál jelenlétét, az ismételt abortuszokat és a menstruáció alatti nemi közösülést.

Pathogenezis

Az egészséges méhnyálkahártya, amely a nő életének aktív reprodukciós fázisa során folyamatosan változik, számos immunkompetens sejtet tartalmaz, beleértve a makrofágokat, ölősejteket (NK-sejtek vagy granuláris limfociták), B-limfociták és T-limfociták (T-helper sejtek) alpopulációit. A ciklus során, amikor a funkcionális méhnyálkahártya réteg a menstruáció alatt leválik, ezen méhnyálkahártya-védősejtek összetétele és sűrűsége periodikusan változik. [ 8 ]

Az endometritisz krónikus formájában a patogenezist a méh belső nyálkahártyájának bakteriális kolonizációjára adott krónikus gyulladásos válasz és integritásának megzavarása magyarázza – gyulladáskeltő citokinek (beleértve az IL-6 és IL-1β interleukinokat) szekréciójával; kemotaktikus citokinek és extracelluláris adhéziós molekulák expressziójával; makrofágok aktiválódásával és neutrofilek (polimorfonukleáris leukociták, amelyek közvetlenül behatolhatnak a szövetekbe és elpusztíthatják a behatoló baktériumokat) beáramlásával; valamint az immunglobulinok (antitestek) fokozott szekréciójával. [ 9 ], [ 10 ]

A medencei fertőző és gyulladásos betegségekkel összefüggő krónikus endometritist plazmasejtes endometritisznek tekintik, amely során limfocitás plazmaciták halmozódnak fel az érintett endometriumban. Ezek a plazmasejtek fontos szerepet játszanak az adaptív immunválaszban, mivel képesek immunglobulinokat kiválasztani.

Tünetek krónikus endometritisz

Bár a krónikus endometritisz okozhat rendellenes méhvérzést és intermenstruációs vérzést, az esetek közel egyharmadában a betegeknek nincsenek tüneteik. [ 11 ]

A krónikus endometritisz első közvetett jelei hiányozhatnak, vagy általános kellemetlenséggel nyilvánulhatnak meg a medencében és a jólét romlásával, amire a betegek nem összpontosítanak.

Ez a betegség hasi puffadást, dyspareuniát (fájdalmas érzéseket nemi közösülés közben) okozhat.

Krónikus endometritisz esetén fehérvérűség (leucorrhea) formájában jelentkező folyás, súlyos esetekben gennyes hüvelyi folyás. Krónikus endometritisz esetén húzó vagy sajgó fájdalom az alhasban vagy a medencében.

Krónikus endometritisz súlyosbodása esetén a tünetek kifejezettebbé válnak: a hőmérséklet emelkedése láz, fokozott fájdalom és váladékozás formájában jelentkezhet (ami lehet serózus-gennyes).

A gyulladásos folyamat intenzitása változhat, és mértékét (endoszkópos diagnózissal vagy a sérült szövetminta szövettani vizsgálatával meghatározva) a következőképpen írják le:

• Krónikus inaktív endometritisz;
• Minimális krónikus endometritisz;
• Gyenge aktivitású krónikus endometritisz, lassú vagy krónikus gyenge endometritisz;
• Mérsékelten aktív krónikus endometritisz;
• Krónikus aktív endometritisz vagy súlyos krónikus endometritisz.

Krónikus endometritisz és terhesség

A szakértők szerint problémás krónikus endometritiszben gyermeket szülni, mivel ez a betegség nem kívánt terhességhez vezet. Ez annak köszönhető, hogy az anyai szervezet immunrendszerének csökken a zigóta és az embrió befogadására való képessége, mivel a méhnyálkahártya krónikus gyulladása esetén az NK-sejtek (természetes ölősejtek) egyensúlya felborul: az immunszabályozó citokineket termelő CD56-limfociták számának csökkenése mellett a citotoxikus CD16-limfociták száma megnő. Egy másik tényező a méhnyálkahártya szerkezetének morfológiai változásai, amelyek következtében a megtermékenyített petesejt bejuttatásának mechanizmusai felborulnak.

A krónikus endometritisz utáni terhesség - azaz a hatékony kezelése után - lehetséges, és ha a nők pregravidáris felkészítése során az endometrium normális reproduktív funkciója helyreáll, szüléshez vezet.

Egyébként a krónikus endometritist az IVF előtt kezelni kell: a méh kezeletlen gyulladásos betegsége csökkenti a beavatkozás sikerességének valószínűségét, és méhen belüli magzati fertőzésekhez és koraszüléshez is vezethet. [ 12 ]

Forms

Bár a méh ezen gyulladásos betegségének nincs egységes osztályozása, a nőgyógyászok megkülönböztetik az endometrium krónikus gyulladásának számos típusát.

A méh belső nyálkahártyájának gyulladásos folyamatban való részvételének mértéke szerint megkülönböztetünk fokális krónikus endometritist (korlátozott vagy lokalizált) és széles körben elterjedt vagy krónikus diffúz endometritist.

Amikor a kórokozó enyhe gyulladást okoz, és a legtöbb betegnek nincsenek jelentős tünetei, vagy nem specifikus klinikai tünetei vannak, krónikus, nem specifikus endometritiszről beszélünk.

A krónikus proliferatív endometritiszre jellemző a plazmasejtek fokozott osztódása és számuk növekedése. A gyulladásos folyamat miatt azonban a krónikus endometritiszben a proliferatív endometrium károsodik. Proliferatív endometriumról akkor beszélünk, amikor a méh egészséges belső nyálkahártyája a menstruációs ciklus egy bizonyos szakaszában felkészül a megtermékenyített petesejt beágyazódására. Endometritisz esetén az endometrium proliferatív funkciója károsodik, ami vérzéshez vezet, és megzavarja a terhesség bekövetkezésének feltételeit.

A krónikus hiperplasztikus endometritist a méhnyálkahártya polipózisának hiperpláziája, a hipertrófiát pedig a méh belső nyálkahártyájának hámszövetének túlzott növekedése kíséri. A Mycobacterium tuberculosis által okozott krónikus méhnyálkahártya-gyulladást krónikus granulomatózus endometritisznek nevezik.

Tekintettel arra, hogy a krónikus endometritisz oka az esetek közel 15%-ában ismeretlen marad, krónikus autoimmun endometritist is felismernek, amely a krónikus gyulladás autoimmun betegséggé alakulásának eredménye lehet. Ennek az átalakulásnak az egyik változata azon a tényen alapul, hogy a T-limfociták által közvetített gyulladásos reakciók fontos szerepet játszanak az autoimmun betegségek kialakulásában az adaptív immunrendszer T-helper (Th) sejtjeinek reakcióin keresztül, amelyek közé tartoznak a Th1, Th2 és Th17 limfociták.

Komplikációk és következmények

A krónikus endometritisz és a meddőség komoly probléma: a gyulladás nemcsak a méhnyálkahártya szerkezetének megváltozásához vezet, hanem endokrin diszfunkciójához is, ami negatívan befolyásolja az embrió beágyazódását, és meddőséghez vagy a terhesség megszakadásához vezethet. [ 13 ]

A krónikus endometriumgyulladás szövődményei között említhetők még: a méh ereiben és a medencei érrendszerben fellépő keringési zavarok, menstruációs zavarok, krónikus medencei fájdalom, a petefészkek és a petevezetékek gyulladása, a nyálkahártya-fibrózis kialakulása és a méhen belüli szinekhiák (adhéziók) kialakulása.

Súlyos esetekben medencei peritonitis (a medencei szervek generalizált fertőzése), méh- vagy medencei tályog kialakulása, szepszis.

Diagnostics krónikus endometritisz

A krónikus endometriumgyulladás diagnosztizálásában a laboratóriumi vizsgálatok közé tartozik a vérvizsgálat (teljes vér, C-reaktív protein, antitestek), a hüvelyi kenet bakteriológiai elemzése és a hüvelyváladék mikroszkópos vizsgálata. Bár a felszálló kórokozók azonosítása problematikusnak tekinthető a hüvelyi mikroorganizmusok jelentős tömege miatt.

A diagnózis standardja az endometrium biopszia: a biopsziás minta szövettana meghatározza a méh belső nyálkahártyájának vastagságát a petefészek-menstruációs ciklus egy bizonyos fázisában, és a gyulladás közvetett jeleit mutatja legalább egy plazmasejt (differenciált leukocita B-limfocita) és több mint öt neutrofil jelenléte formájában a látómezőben az endometrium felszíni hámjában. [ 14 ]

A krónikus endometritisz immunhisztokémiai diagnosztikáját is elvégzik, amelyet a reproduktív medicina keretében krónikus endometritisz IHC vizsgálatként definiál. Ez a módszer lehetővé teszi a krónikus endometritisz specifikus immunhisztokémiai markereinek kimutatását: a CD 138 plazmasejtek és a CD 56 természetes ölősejtek jelenlétét a méhnyálkahártyában. [ 15 ], [ 16 ]

Műszeres diagnosztika szükséges. Nehéz diagnosztizálni a krónikus endometritist a medencei és méh ultrahangvizsgálattal, valamint a transzvaginális ultrahanggal, bár a szakértők a krónikus endometritisz ilyen visszhangjeleit veszik észre, mint például: hiperekogén endometriális foltok, a felszíni nyálkahártya hám vastagságának csökkenése vagy a menstruációs ciklus fázisával aszinkron endometrium-vastagodás, Asherman-szindróma - méhen belüli szinekhiák (adhéziók), váladék és vér felhalmozódása a méh üregében.

A menstruációs ciklus proliferatív fázisában diagnosztikai hiszteroszkópia végezhető, amely lehetővé teszi a krónikus endometritisz morfológiai jeleinek kimutatását: az endometrium felületes ödémás elváltozásai; fokális hiperémia; endometriummal borított, egyszeres vagy diffúz vaszkularizált nyálkahártya-dudorok (amelyeket mikropolipoknak neveznek) - gyulladásos sejtek (limfociták, plazmasejtek, eozinofilek) felhalmozódásával; megnövekedett stromális sűrűség orsó alakú sejtekkel és plazmaciták gyulladásos infiltrációjával. [ 17 ], [ 18 ] A krónikus endometritisz szövettani diagnózisához képest is a folyékony hiszteroszkópia nagyon magas diagnosztikai pontosságot mutatott (93,4%). [ 19 ], [ 20 ]

A differenciáldiagnózis a következőket különbözteti meg:

• Endometriális hiperplázia és krónikus endometritisz;
• Endometriális polip és krónikus endometritisz;
• Méh adenomyosis és krónikus endometritis;
• Krónikus endometritisz és endometriózis (endometrioid betegség).

Az endometritist meg kell különböztetni a myometritistől és az endomyometritistől (a gyulladás átterjedése a méhfal izomrétegére); endoparametritistől - a környező méhszöveteket érintő fertőző gyulladástól; a méh rákmegelőző állapotú hiperplasztikus polipózisától. [ 21 ]

Kezelés krónikus endometritisz

A krónikus endometritisz antibiotikumai a méhnyálkahártya fertőző elváltozásainak kezelésének fő gyógyszerei. [ 22 ]

A krónikus endometritisz kezelésére szolgáló terápiás rendszer vagy protokoll magában foglalja a különböző típusú antibakteriális gyógyszerek megfelelő dózisokban történő meglehetősen hosszú távú alkalmazását.

Első vonalbeli terápia: tetraciklin csoportba tartozó antibiotikum (doxiciklin) szedése - 0,1 g naponta kétszer két héten keresztül). [ 23 ]

A második vonalbeli terápiában, amelynek kúrája 14 napig tart, kombinálják a fluorokinolon csoportba tartozó Ofloxacin antibiotikumot (naponta kétszer 0,4 g) és a nitroimidazol antibiotikumot Metronidazolt (szájon át 0,5 g naponta kétszer).

Ha ezek a gyógyszerek nem adják meg a várt eredményt, akkor az endometriális szövetminta bakteriológiai vizsgálata alapján relatív antibiotikummal alkalmazzák:

• Gram-negatív baktériumok kimutatása esetén - fluorokinolon antibiotikum Ciprofloxacin ( C-flox ) 0,5 g naponta kétszer 10 napig; cefalosporin antibiotikumok ceftriaxon (Cefotaxim, Cefaxone, Ceruroxime) 0,25 g intramuszkulárisan egyszer + Doxycycline (0,1 g naponta kétszer 14 napig);
• Gram-pozitív baktériumok esetén - Amoxiclav (8 napig, 1 g naponta kétszer);
• Mikoplazma és ureaplazma esetén - a Josamycin vagy Vilprafen makrolid csoport antibiotikuma (naponta kétszer, 1 g 12 napig).

Jó hatást fejtenek ki a krónikus endometritiszben intrauterin injekciók - a ciprofloxacin oldat méhüregbe történő beadása (200 mg/100 ml koncentrációban 3 naponta, 10 eljárással) vagy klorofillin oldat.

Krónikus granulomatózus endometritisz esetén antituberkulózis terápiát végeznek: izoniazid + rifampicin + etambutol + pirazinamid.

Méhösszenövések esetén hüvelykúpok ajánlottak (longidase).

Ezenkívül szisztémás enzimterápia is végezhető Vobenzyme-mal vagy Flogenzyme-mal; immunmoduláló szerek, például Inflamafertin vagy Pyrogenal is felírhatók.

Szintetikus progeszteron, azaz hormonpótló terápia - a krónikus endometritiszben alkalmazott Duphaston gyógyszer csak endometrium hiperplázia esetén alkalmazható.

Remisszió idején krónikus endometritisz esetén fizioterápia alkalmazható: UHF, elektroforézis, diadinamikus terápia és magnetoterápia, amelyek javítják a medencei érrendszeri hemodinamikát és csökkenthetik a gyulladást. Krónikus endometritisz esetén a méh kavitációja is elvégezhető - alacsony frekvenciájú ultrahanghullámoknak való kitettség gyógyszeres oldatokkal kombinálva.

A sebészeti kezelés magában foglalja a méhüreg curettage-jét (kaparását) és az intrauterin synechiák eltávolítását.

Megelőzés

A méhnyálkahártya fertőző elváltozásainak megelőzése érdekében védekezni kell a nemi úton terjedő betegségek ellen barrier fogamzásgátlók használatával; a szexuális úton terjedő fertőzéseket a lehető leghamarabb kezelni, valamint a női reproduktív rendszer szerveinek betegségeit.

Előrejelzés

A legtöbb esetben (60%-99%) a krónikus endometritisz antibiotikumokkal gyógyítható, de ha az endometrium gyulladása elhúzódik, a rosszindulatú daganatos megbetegedés lehetősége nem zárható ki. A császármetszés az endometritiszhez kapcsolódó halálozás 25-szörös növekedéséhez vezet. [ 24 ]