Krónikus endometritis

A méh belső nyálkahártyájának, az endometriumnak az elhúzódó gyulladását krónikus endometritisnek nevezik.

Járványtan

Előrehaladott méhnyakgyulladásban (cervicitis) a nők közel 40%-ánál endometrium biopsziával mutatják ki a krónikus endometritist; egyidejű endometritis a bejelentett petevezeték-gyulladásos esetek 70-90%-ában fordulhat elő.

A klinikai statisztikák szerint a krónikus endometritis a kóros méhvérzés miatt endometrium biopszián átesett nők 3-10% -ánál fordul elő; gonococcus vagy chlamydia fertőzésben szenvedő betegeknél az esetek 2735%-ában krónikus endometritis van. A tanulmányok kimutatták, hogy a jóindulatú nőgyógyászati ​​betegség miatt méheltávolításon átesett betegek biopsziái alapján a krónikus endometritis prevalenciája körülbelül 10-11%. [1],[2]

A meddő nőknél a krónikus méhnyálkahártya-gyulladás prevalenciája 45%-ra becsülhető; a szokásos spontán abortusszal rendelkező nőknél 60%; ismétlődő abortuszt átélt nőknél 68%; és a visszatérő IVF ( in vitro fertilizáció ) sikertelenségben szenvedő nőknél 42%. [3],[4]

Császármetszés után - a hüvelyi szüléshez képest - ez a betegség 15-ször gyakrabban fordul elő.

Okoz Krónikus endometritis

A legtöbb gyulladásos méhbetegség fő oka , beleértve az akut vagy krónikus endometritist , a fertőzés. Krónikus endometritisben a méh nyálkahártyájának fertőző elváltozásait az A és B csoportba tartozó streptococcusok, a Staphylococcus nemzetség baktériumai okozhatják; Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma genitalium és Ureaplasma urealyticum; protozoonfertőzés - flagellált protozoák Trichomonas vaginalis (trichomonadák), intracelluláris paraziták Toxoplasma gondii (toxoplazma) és Herpes simplex vírus.

A nőgyógyászok a nők kismedencei gyulladásos betegségeit a női nemi szervek felszálló fertőzésének tulajdonítják, amelyet a baktériumok terjedése okoz - hüvelyi és endocervikális fertőzés STD-k (szexuális úton terjedő betegségek), bakteriális vaginosis vagy colpitis, valamint az endocervicalis csatornán (a méhnyak-csatorna) keresztül. Begyullad, így a krónikus endometritis és a cervicitis ( méhnyakgyulladás ) etiológiailag összefüggenek. [5], [6],[7]

Hasonlóan összefügg a méhfüggelékek gyulladása (salpingoophoritis) vagy a krónikus adnexitis és az endometritis. Sok esetben nincs izolált kórokozó, és a fertőzés polimikrobiálisnak minősül.

Ezenkívül szülészeti vagy szülés utáni endometritis - a szülés utáni krónikus endometritis előfordulhat elhúzódó vajúdás és császármetszés után. A hiszteroszkópia (diagnosztikai vagy műtéti) utáni krónikus endometritis fertőző szövődményként fordulhat elő.

Kockázati tényezők

A krónikus endometritishez számos kiváltó tényező társulhat, beleértve a tartós fertőzéseket (különösen az STD-ket), a gyakori permetezéseket, az IUD jelenlétét, az ismételt abortuszt és a menstruáció alatti szexuális együttlétet.

Pathogenezis

Az egészséges méhnyálkahártya, amely a nő életének aktív szaporodási szakaszában folyamatosan változik, számos immunkompetens sejtet tartalmaz, beleértve a makrofágokat, gyilkos sejteket (NK-sejtek vagy granuláris limfociták), B-limfociták és T-limfociták (T) alpopulációit. -segítő sejtek). A ciklus során, amikor a menstruáció során a funkcionális méhnyálkahártya réteg leválik, ezen endometrium védősejtek összetétele és sűrűsége időszakosan változik.[8]

Az endometritis krónikus formájában a patogenezist a belső méh nyálkahártyájának bakteriális kolonizációjára és integritásának megzavarására adott krónikus gyulladásos válasz magyarázza - gyulladást elősegítő citokinek (beleértve az IL-6 és IL-1β interleukineket) szekréciójával; kemotaktikus citokinek és extracelluláris adhéziós molekulák expressziója; a makrofágok aktiválása és a neutrofilek beáramlása (polimorfonukleáris leukociták, amelyek közvetlenül behatolhatnak a szövetekbe, hogy elpusztítsák a behatoló baktériumokat); valamint az immunglobulinok (antitestek) fokozott szekréciója. [9],[10]

A kismedencei fertőző és gyulladásos betegségekhez társuló krónikus endometritist plazmasejtes endometritisnek tekintjük, melynek során az érintett endometriumban a limfocita plazmaciták, az adaptív immunválaszban fontos szerepet játszó plazmasejtek felhalmozódnak, mivel képesek immunglobulinok kiválasztására.

Tünetek Krónikus endometritis

Bár a krónikus endometritis kóros méhvérzést és intermenstruációs vérzést okozhat, az esetek csaknem egyharmadában a betegeknek nincsenek tünetei.[11]

A krónikus endometritis első közvetett jelei szintén hiányozhatnak, vagy a medence általános diszkomfortjában és a közérzet romlásában nyilvánulhatnak meg, amelyre a betegek nem összpontosítanak.

Ez a betegség hasi puffadást, dyspareuniát (fájdalmas érzés a nemi közösülés során) okozhat.

Krónikus endometritisben váladékozás leukorrhea (fehér) formájában, súlyos esetekben gennyes hüvelyváladék. És fájdalom húzó vagy fájó jellegű krónikus endometritisben, az alsó hasban vagy a medencében.

A krónikus endometritis súlyosbodása esetén a tünetek kifejezettebbé válnak: láz, fokozott fájdalom és váladékozás (amely savós-gennyes) formájában emelkedhet a hőmérséklet.

A gyulladásos folyamat intenzitása változhat, és mértékét (endoszkópos diagnózissal vagy a sérült szövet mintájának szövettani vizsgálatával határozzák meg) az alábbiak szerint írjuk le:

• krónikus inaktív endometritis;
• minimális krónikus endometritis;
• gyenge aktivitású krónikus endometritis, lassú vagy krónikus gyenge endometritis;
• mérsékelten aktív krónikus endometritis;
• Krónikus aktív endometritis vagy súlyos krónikus endometritis.

Krónikus endometritis és terhesség

A szakértők szerint problémás a krónikus endometritisben szenvedő gyermek kihordása, mivel ez a betegség nem kívánt terhességhez vezet. Ez annak köszönhető, hogy az anyai szervezet immunrendszerének zigóta és embrió befogadó képessége csökken, mivel a nyálkahártya hámjában lévő endometrium krónikus gyulladásával az NK-sejtek (természetes gyilkos sejtek) egyensúlya felborul. Zavart: az immunszabályozó citokineket termelő CD56-limfociták számának csökkenése hátterében a citotoxikus CD16-limfociták számának növekedése figyelhető meg. Egy másik tényező az endometrium szerkezetének morfológiai változásai, amelyek következtében a megtermékenyített tojás bejuttatásának mechanizmusa megzavarodik.

Terhesség a krónikus endometritis után - azaz annak hatékony kezelése után - lehetséges, és ha a méhnyálkahártya normális reproduktív funkciója helyreáll a nők pregravidar előkészítése során, ez szüléshez vezet.

A krónikus endometritist egyébként az IVF előtt kezelni kell: a méh kezeletlen gyulladásos megbetegedése csökkenti ennek az eljárásnak a sikerének valószínűségét, emellett a magzat méhen belüli fertőzéséhez és koraszüléshez is vezethet.[12]

Forms

Bár ennek a méhgyulladásos betegségnek nincs egységes osztályozása, a nőgyógyászok az endometrium krónikus gyulladásának többféle típusát különböztetik meg.

A méh belső nyálkahártyájának a gyulladásos folyamatban való érintettségének mértéke szerint megkülönböztetjük a fokális krónikus endometritist (korlátozott vagy lokalizált) és a széles körben elterjedt vagy krónikus diffúz endometritist.

Ha a kórokozó kisebb gyulladást okoz, és a legtöbb betegnek nincsenek jelentős tünetei, vagy nem specifikus klinikai megnyilvánulásai vannak, akkor krónikus nem specifikus endometritist határoznak meg.

A plazmasejtek fokozott osztódását számuk növekedésével a krónikus proliferatív endometritis jellemzi. De a gyulladásos folyamat miatt a krónikus endometritisben a proliferatív endometrium károsodik. Proliferatív endometriumnak nevezzük, ha a méh egészséges belső nyálkahártyája a menstruációs ciklus egy bizonyos szakaszában felkészül a megtermékenyített petesejt megtapadására. Endometritisben a méhnyálkahártya proliferatív funkciója károsodik, ami vérzést eredményez, és megzavarja azokat a feltételeket, amelyek mellett a terhesség bekövetkezhet.

A krónikus hiperpláziás endometritist az endometrium polyposis formájának hiperpláziája és a belső méhnyálkahártya nyálkahártya epitéliumának hipertrófiás - túlnövekedése kíséri. A Mycobacterium tuberculosis által okozott krónikus méhnyálkahártya-gyulladást krónikus granulomatózus endometritisnek nevezik.

Tekintettel arra, hogy a krónikus endometritis okai az esetek csaknem 15%-ában azonosítatlanok maradnak, felismerik a krónikus autoimmun endometritist is, amely a krónikus gyulladás autoimmun betegséggé alakulásának következménye lehet. Ennek az átalakulásnak az egyik változata azon alapul, hogy a T-limfociták által közvetített gyulladásos reakciók fontos szerepet játszanak az autoimmun betegségek kialakulásában az adaptív immunrendszer T-helper (Th) sejtjeinek reakcióin keresztül, amelyek közé tartozik a Th1, Th2. és Th17 limfociták.

Komplikációk és következmények

A krónikus méhnyálkahártya-gyulladás és a meddőség komoly probléma: a gyulladás nemcsak az endometrium szerkezetének megváltozásához, hanem annak endokrin működési zavarához is vezet, ami negatívan befolyásolja az embrió beágyazódását, és meddőségnek vagy a szokásos terhesség elmaradásának oka lehet .[13]

A méhnyálkahártya krónikus gyulladásának szövődményei közé tartozik még: keringési zavarok a méh ereiben és a kismedencei érrendszerben, menstruációs zavarok, krónikus kismedencei fájdalom, a petefészkek és a petevezetékek gyulladása, a nyálkahártya fibrózisának kialakulása és a méhen belüli synechiák kialakulása. (tapadások).

Súlyos esetekben kismedencei peritonitis (a kismedencei szervek általános fertőzése), méh- vagy kismedencei tályog kialakulása, vérmérgezés .

Diagnostics Krónikus endometritis

A krónikus méhnyálkahártya gyulladás diagnosztizálására szolgáló laboratóriumi vizsgálatok magukban foglalják a vérvizsgálatot (összesen, C-reaktív fehérjére, antitestekre), a hüvelykenet bakteriológiai elemzését és a hüvelyváladék mikroszkópos vizsgálatát. Bár a felszálló kórokozók ellenőrzése problémásnak tekinthető a hüvelyi mikroorganizmusok jelentős tömege miatt.

A diagnózis standardja az endometrium biopszia : a biopsziás minta szövettana meghatározza a méh belső nyálkahártyájának vastagságát a petefészek-menstruációs ciklus egy bizonyos szakaszában, és feltárja annak gyulladásának közvetett jeleit legalább egy plazmasejt jelenléte formájában. (differenciált leukocita B-limfocita) és több mint öt neutrofil a látómezőben az endometrium felületes hámjában.[14]

A krónikus endometritisz immunhisztokémiai diagnosztikáját is elvégzik, amely a reproduktív medicina keretében a krónikus endometritis IHC-vizsgálataként definiálható. Ez a módszer lehetővé teszi a krónikus endometritisz specifikus immunhisztokémiai markereinek kimutatását: a CD 138 plazmasejtek és a természetes gyilkos sejtek - a CD 56 NK-sejtek - jelenlétét a méh nyálkahártyájában. [15],[16]

Műszeres diagnosztika szükséges. Nehéz diagnosztizálni a krónikus endometritist kismedencei és méh ultrahanggal , valamint transzvaginális ultrahanggal, bár a szakértők a krónikus endometritisz olyan visszhangjeleit észlelik, mint: hiperechogén méhnyálkahártya-foltok, a felületes nyálkahártya-hám vastagságának csökkenése vagy a fázissal aszinkron. A menstruációs ciklus méhnyálkahártya megvastagodása, Asherman-szindróma - méhen belüli synechia (tapadások), váladék jelenléte és vér felhalmozódása a méh üregében.

A menstruációs ciklus proliferatív szakaszában diagnosztikai hiszteroszkópia , amely lehetővé teszi a krónikus endometritis morfológiai jeleinek kimutatását: az endometrium felületes ödémás elváltozásai; fokális hiperémia; endometriummal borított egyszeri vagy diffúz vaszkularizált nyálkahártya-dudorok (amit mikropolipoknak neveznek) - gyulladásos sejtek (limfociták, plazmasejtek. Eozinofilek) felhalmozódásával; megnövekedett stroma denzitás orsó alakú sejtekkel és plazmaciták gyulladásos infiltrációja. [17], [18]Még a krónikus endometritis szövettani diagnózisához képest is nagyon nagy diagnosztikai pontosságot (93,4%) mutatott a folyadékhiszteroszkópia. [19],[20]

A differenciáldiagnózis a következőket különbözteti meg:

• Endometrium hiperplázia és krónikus endometritis;
• Endometrium polip és krónikus endometritis;
• méh adenomiózis és krónikus endometritis;
• krónikus endometritis és endometriózis (endometrioid betegség) .

Az endometritist is meg kell különböztetni a myometritistől és az endomyometritistől (a gyulladás átterjedése a méhfal izomrétegére); endoparametritis - fertőző gyulladás, amely a környező méhszöveteket érinti; a méh rákmegelőző hiperplasztikus polipózisa.[21]

Kezelés Krónikus endometritis

A krónikus endometritisz antibiotikumok a méhnyálkahártya fertőző elváltozásainak kezelésére szolgáló fő gyógyszerek.[22]

A krónikus endometritis kezelésének terápiás rendje vagy protokollja magában foglalja a különböző típusú antibakteriális gyógyszerek meglehetősen hosszú távú, megfelelő adagolású alkalmazását.

Első vonalbeli terápia: a tetraciklin csoportba tartozó antibiotikum Doxycycline szedése - 0,1 g naponta kétszer két héten keresztül).[23]

A második vonalbeli terápia során, amelynek lefolyása 14 nap, a fluorokinolonok csoportjába tartozó Ofloxacin antibiotikumot (naponta kétszer 0,4 g-ra) és a nitroimidazol antibiotikumot, a Metronidazolt (szájon át, naponta kétszer 0,5 g-ra) kell kombinálni.

Ha ezek a gyógyszerek nem adják meg a várt eredményt, akkor az endometrium szövetmintájának bakteriológiai vizsgálata alapján relatív antibiogrammal:

• a gram-negatív baktériumok kimutatásában - fluorokinolon antibiotikum Ciprofloxacin ( C-flox ) 0,5 g naponta kétszer 10 napig; cefalosporin antibiotikumok Ceftriaxon (Cefotaxime, Cefaxone, Ceruroxime) 0,25 g intramuszkulárisan egyszer + Doxiciklin (0,1 g naponta kétszer 14 napig);
• Gram-pozitív baktériumok esetében - Amoxiclav (8 napig, naponta kétszer 1 g);
• mycoplasma és ureaplasma esetén - a makrolid csoport Josamycin vagy Vilprafen antibiotikuma (naponta kétszer, 1 g 12 napig).

Jó hatást adnak az intrauterin becseppenések krónikus endometritisben - Ciprofloxacin oldat bevezetése a méh üregébe (200 mg/100 ml koncentrációban 3 naponta, 10 eljárás) vagy klorofillin oldat .

Krónikus granulomatosus endometritis esetén antituberculosis terápiát végeznek: Izoniazid + Rifampicin + Ethambutol + Pyrazinamid.

Ha a méhben összenövések vannak, hüvelykúpok alkalmazása javasolt Longidase .

Ezenkívül Vobenzyme-mal vagy Flogenzyme-mal szisztémás enzimterápia is végezhető; immunmoduláló szerek, például Inflamafertin vagy Pyrogenal is előírhatók.

Szintetikus progeszteron, azaz a hormonpótló terápia eszköze - a Duphaston gyógyszer krónikus endometritisben csak endometrium hiperplázia esetén alkalmazható.

A remisszió alatt a krónikus endometritisz fizioterápiája alkalmazható: UHF, elektroforézis, diadinamikus terápia és magnetoterápia, amelyek javítják a kismedencei medencében a vaszkuláris hemodinamikát és csökkenthetik a gyulladást. Krónikus endometritisben a méh kavitációja végezhető - alacsony frekvenciájú ultrahanghullámoknak való kitettség gyógyszeres oldatokkal kombinálva.

A sebészeti kezelés magában foglalja a méh üregének küretezését (kaparását) és az intrauterin synechiák eltávolítását.

Megelőzés

A méh nyálkahártyájának fertőző elváltozásainak megelőzése érdekében védekezni kell a nemi úton terjedő betegségektől védő fogamzásgátlók alkalmazásával; a lehető legkorábban kezelje a szexuális úton terjedő fertőzéseket, valamint a női reproduktív rendszer szerveinek betegségeit.

Előrejelzés

A legtöbb esetben (60-99%) a krónikus méhnyálkahártya-gyulladást antibiotikumokkal gyógyítják, de elhúzódó méhnyálkahártya-gyulladás esetén nem zárható ki a rosszindulatú daganat lehetősége. A császármetszés 25-szörösére növeli az endometritissel összefüggő mortalitást.[24]