Vírusos hepatitis A

A vírusos hepatitis A (fertőző hepatitis, járványos hepatitis, Botkin-kór) az emberek akut vírusos betegsége, amelyben a kórokozó fekális-orális úton terjed.

Jellemző rá a májgyulladás, a ciklikus jóindulatú lefolyás, és sárgaság is kísérheti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Járványtan

A járványtani folyamat kialakulásában és aktiválódásában a főszerepet a HAV-vírussal fertőzött személy játssza. Különösen veszélyes a betegség szubklinikai, anikterikus változata, amikor a fertőzés átesik az inkubációs szakaszon, és felszabadítja a vírust, amely a széklettel ürül ki. A hepatitis A kórokozójának a külső környezetbe történő kibocsátásának folyamata a betegség kezdeti klinikai tüneteiig folytatódik, és akár négy hétig is eltarthat. A betegség kezdetétől számított első két hét a fertőzőképesség szempontjából a legveszélyesebbnek tekinthető. Ebben az időszakban a vírus nemcsak a székletben, hanem a vizeletben, a spermiumban, a hüvelyváladékban és a menstruációs vérben is kimutatható.

A hepatitis A epidemiológiáját a fertőzés terjedésének egységes mechanizmusa jellemzi - fekális-orális, amely élelmiszeren, vízen, háztartáson vagy kontaktuson keresztül történik. A tömeges fertőzések epidemiológiai kitörései a hepatitis A-ra is jellemzőek, leggyakrabban olyan intézményekben, ahol egy csoport egyszerre fogyaszt szennyezett ételt vagy szennyezett vizet (óvodák, iskolai menzák stb.). Egyes szakértők azt állítják, hogy a hepatitis A átvitelének vertikális, parenterális útja is létezik. Valójában a gyakorlatban vannak olyan esetek, amikor a gyermek megfertőződik szülés közben egy vírushordozó anyától, valamint HAV-fertőzés injekciós manipulációk során, de ezek a jelenségek nem tekinthetők tipikusnak.

A hepatitis A-t életkori paraméterek alapján gyermekkori betegségnek minősítik, mivel a fertőzöttek mintegy 80%-a 14 év alatti gyermek; a felnőtt lakosság az összes regisztrált HAV-esetnek csak 15-20%-át teszi ki.

Földrajzi paraméterek szerint a hepatitis A epidemiológiája így néz ki (WHO statisztikák):

• A HAV magas epidemiológiai prevalenciája megfigyelhető minden fejlődő országként besorolt országban. A rossz egészségügyi és higiéniai körülmények, valamint a nem megfelelő járványügyi ellenőrzés oda vezet, hogy a gyermekek több mint 90%-a korán, 10 éves kora előtt fertőződik meg hepatitis A-val. A betegség tömeges kitörései meglehetősen ritkák, ami azzal magyarázható, hogy a felnőtt lakosság többsége már átesett HAV-on, és erős immunitással rendelkezik a vírussal szemben.
• A HAV-fertőzés átlagos epidemiológiai szintje az átmeneti gazdaságokban fejlődőként besorolt országokban figyelhető meg. Az egészségügyi és higiéniai előírások, valamint a járványügyi ellenőrzés jelentős javulása ahhoz vezet, hogy a kisgyermekek ritkán betegszenek meg hepatitis A-ban. Ez azonban paradox módon a HAV-betegség kialakulásának oka is azoknál a felnőtteknél, akik nem rendelkeznek immunitással és nagyon érzékenyek a vírusra. Ilyen országokban időszakosan tömeges hepatitis A fertőzések járványai figyelhetők meg.
• A HAV-hoz kapcsolódó alacsony epidemiológiai helyzet minden fejlett, stabil társadalmi-gazdasági helyzetben lévő országban megfigyelhető. A fertőzés eseteit főként a kockázati csoportokba tartozók - állandó lakhellyel nem rendelkező, antiszociális életmódot folytató emberek - körében regisztrálják. Azok, akik turisztikai utakat tesznek magas epidemiológiai szintű országokba, szintén ki vannak téve a hepatitis A fertőzés kockázatának.

A WHO legfrissebb statisztikái szerint évente több mint 1,4 millió ember fertőződik meg hepatitis A vírussal világszerte.

A betegséget régóta találóan piszkos kezek betegségének nevezik, így minél magasabb az ország lakosságának általános egészségügyi és higiéniai kultúrája, annál kevesebb HAV-vírusfertőzéses esetet regisztrálnak benne.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Okoz hepatitis A

A hepatitis A oka a vírus májsejtekbe való bejutása, a legtöbb esetben szennyezett élelmiszeren keresztül. A fertőzés második útja a szennyvízzel szennyezett víz (víz). Így az élelmiszer és a kezeletlen víz, még az is, amelyet nyers zöldségek vagy gyümölcsök mosására használnak, a hepatitis A fertőzés fő forrása. A vírus érintkezés útján is terjedhet, például a HAV-fertőzött emberek környezetében. A következő helyzetek válthatják ki a fertőzést:

• Hepatitis A-val fertőzött személy által készített étel fogyasztása (különösen, ha a személy nem mos kezet a WC használata után).
• Vírussal szennyezett, kezeletlen vízzel mosott élelmiszerek (zöldségek, gyümölcsök) fogyasztása.
• Olyan személy által készített étel fogyasztása, aki nem mosta meg a kezét pelenkacsere után, vagy hepatitis A-val fertőzött gyermek pelenkázása.
• Nyers tenger gyümölcseinek (osztrigák, kagylók, egyéb puhatestűek) fogyasztása, amelyek vírussal fertőzött vizekben, beleértve a szennyvizet is, élnek.
• Homoszexuális (anális) szexuális kapcsolat a vírussal fertőzött személlyel.

A HAV hepatitisz vírus kiválóan érzi magát vizes, folyékony környezetben, és nem fél a savasságtól. Szennyezett étel vagy víz elfogyasztása után a HAV kórokozója bejut a gyomor-bél traktusba, amelyen biztonságosan átjut és felszívódik a vérbe. Így a hepatitisz A bejut a májba, és megkezdi kóros hatását a hepatocitákra. A virionok gyorsan szaporodnak a szerv sejtjeiben, kilépnek azokból, és az epevezetékeken keresztül a bélbe ürülnek. A máj gyulladását és károsodását egy aktív immunválasz okozza, amikor a T-limfociták harcba szállnak az azonosított, sérült, és ezért a pusztulásnak kitett hepatociták ellen. A májsejtekben található bilirubin szintje megemelkedik, bejut a véráramba, és a bőrt a hepatitiszre jellemző sárgaság árnyalatába színezi. A fertőzött sejtek elpusztulnak, gyulladásos folyamatot, májműködési zavart és magát a hepatitiszt is provokálva.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Pathogenezis

A hepatitis A-t a világ egyik leggyakoribb fertőző betegségének tartják. A 19. század végéig a betegséget hurutos sárgaságnak nevezték, és az epevezetékek gyulladásos folyamatával hozta összefüggésbe. A hepatitis A fertőző etiológiáját a nagy klinikus, S. P. Botkin azonosította, azóta ez a koncepció vezeti a hepatitis diagnosztizálásának és kezelésének gyakorlatát, és csak 1973-ban sikerült pontosítani és azonosítani a kórokozót. A HAV (hepatitis A) vírus a lipoprotein réteg nélküli, egyszálú RNS-szerkezetű kis pikornavírusok csoportjába tartozik. A kórokozó nagyon ellenálló a különböző tényezők hatásával szemben, és kényelmes szobahőmérsékleten több hónapig is fennmaradhat a környezetben. Még fagyasztás esetén is a vírus 1,5-2 évig nem veszíti el életképességét, saválló héja pedig segít leküzdeni a gyomor védő váladékát és behatolni a májba. Az a személy, aki átesett a hepatitis A-n, egész életében stabil immunitást tart fenn a vírussal szemben.

A fertőzés forralással vagy gőzöléssel inaktiválható, és fertőtlenítőszerek - klóramin, formalin és ultraibolya sugárzás - használata lehetővé teszi a hepatitis A vírus semlegesítését.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Tünetek hepatitis A

A hepatitis A tünetei összefüggenek a betegség lefolyásával. A HAV különböző típusokban fordulhat elő, és három formában fordulhat elő, ezek közé tartoznak a következők:

Típusok:

1. Tipikus hepatitis A, amely klasszikusan alakul ki az összes jellemző tünettel, beleértve a sárgaságot is.
2. Az A típusú hepatitis atipikus, amelyet icterikus stádium és krónikus lefolyás jellemez.

Űrlapok:

1. A leggyakoribb az enyhe formája.
2. A betegek egyharmadánál (28-30%) mérsékelt formát diagnosztizálnak.
3. A hepatitis A legritkább formája súlyos (az esetek legfeljebb 3%-ában fordul elő).

A hepatitis A tünetei a betegség lefolyásától függően változhatnak:

1. Ciklikus, akut.
2. Ismétlődő, hosszan tartó, elhúzódó.
3. Krónikus, tartós.
4. Agresszív, epeúti tünetekkel (szindróma) kísérve.

Klinikai és biokémiai értelemben a HAV tünetei a következő szindrómákra oszlanak:

1. Citolízis, amelyet a közvetlen bilirubin szintjének hirtelen emelkedése és az ALT (alanin-aminotranszferáz) szintjének hirtelen ugrása jellemez a beteg vérében.
2. Kolesztázis, amelyet a vér bilirubinszintjének emelkedése, valamint az alkalikus foszfatáz és a koleszterin mennyiségének növekedése is jellemez.
3. Mezenchimális gyulladásos szindróma, amelyet magas ESR, gamma-globulin szint és a vérben lévő szublimát szintjének csökkenése kísér.
4. Súlyos májvédő szindróma, amikor az albumin és a fibrinogén vérszintje hirtelen csökken, és májelégtelenség (encephalopathia) alakul ki.

A fertőzés kezdetétől az első klinikai tünetek megjelenéséig 2-4 hét is eltelhet; a hepatitis A tünetei a következők lehetnek:

Enyhe hepatitis A:

• Preikterikus időszak (3-7 nap):
  • A testhőmérséklet enyhe emelkedése, 37,2-ről 37,7 fokra a betegség első 2-3 napjában.
  • Időnként hányinger, hányás előfordulhat.
  • Sekély, nyugtalan alvás.
  • Fájdalmas fájdalom érzése a májban, a jobb hipoondriumban.
  • Emésztési zavarok, puffadás.
  • A vizelet és a széklet atipikus színűvé válik - a vizelet sötétedik, a széklet depigmentálódik.
• Sárgaság időszaka (7-10 nap):
  • A bőr fokozatos elszíneződése, a szem ínhártyája sárgás árnyalatúvá válik. A sárgaság általában a szemfehérjével kezdődik, és felülről lefelé terjed az egész testen.
  • Az állapot javulása, a fájdalom enyhülése a jobb hipoondriumban.
• Felépülési szakasz:
  • A májfunkció normalizálása, normál méretének helyreállítása.
  • Az enyhe fáradtság maradványhatásai fizikai megterhelés után.

Mérsékelt hepatitis A tünetei:

• Gyenge étvágy.
• Szubfebrilis testhőmérséklet.
• Csökkent vizeletmennyiség.
• A máj megnagyobbodása.
• Súlyos fájdalom a máj területén.
• A vizelet sötétedése és a széklet elszíneződése.
• Kifejezett sárgaság, amely akár 21 napig is tart.
• A gyógyulási időszak hosszabb, mint az enyhe formában - akár 2 hónapig is eltarthat.

Súlyos hepatitis A (ritkán diagnosztizált):

• A betegség hirtelen kialakulása és a tünetek gyors növekedése.
• Magas testhőmérséklet - akár 39 fok.
• Az étvágytalanság, az étel hányást okoz.
• Amikor sárgaság jelentkezik, a tünetek nem enyhülnek, hanem éppen ellenkezőleg, hangsúlyosabbá válnak.
• A test általános mérgezésének minden jele megjelenik - fejfájás, szédülés.
• Fájdalom az izmokban és ízületekben.
• Bőr alatti vérzések (hemorrhagiás), orrvérzés.
• Kiütés.
• A vizelési inger hiánya.
• Hepatomegalia, splenomegalia.

Diagnostics hepatitis A

A diagnosztikai intézkedések két típusra oszthatók:

• Specifikus – a vírus, virionjai és immunantitestek kimutatása.
• Nem specifikus – a máj állapotának és a hepatocita-károsodás mértékének meghatározása.

A hepatitis A diagnózisa magában foglalja az anamnézist, a beteg vizuális vizsgálatát, a jobb hipochondrium tapintását. A beteg megjelenését értékelik - a nyelv, a szemfehérje, a bőr színét, a testhőmérséklet szintjét jegyzik fel.

Az enzim immunvizsgálatot és a biokémiai vérvizsgálatot széles körben alkalmazzák laboratóriumi diagnosztikai módszerekként. Nem specifikus módszerként a fehérje-anyagcsere paramétereinek, az enzimaktivitásnak, valamint az albumin- és bilirubinszint meghatározását alkalmazzák.

A hepatitis A-t és a májgyulladást kimutató laboratóriumi vizsgálatok listája:

• Immunfermentogram a vírus elleni antitestek (HAV-IgM, IgA) meghatározására, amelyek csak a betegség akut időszakában határozhatók meg.
• Biokémiai vizsgálatok a máj citolízis enzimeinek szintjének meghatározására - AST (aszpartáttranszferáz), ALT (alaminotranszferáz), Gamma GT vagy gamma-glutamil-transzferáz, alkalikus foszfatáz, LDH (tejsav-dehidrogenáz).
• A közvetlen és közvetett bilirubin szintjének meghatározása.
• A protrombin index meghatározására szolgáló teszt, amely a véralvadás sebességét mutatja.
• Teljes vérkép.
• Koagulogram.
• Általános vizeletelemzés.

A hepatitis A diagnózisa nehézkes lehet a betegség tünetmentes lefolyása (anicterikus forma) esetén. A vírus azonosítását segítő markerek az immunrendszer antitestei - IgM, amelyek leggyakrabban csak a betegség akut lefolyásában mutathatók ki, gyakrabban IgG antitesteket határoznak meg, ami a felépülés, azaz a fertőzés utáni májfunkció helyreállításának mutatója. A betegség kezdeti szakaszában (prodromális) is fontos megkülönböztetni a hepatitiszt az enterovírus fertőzéstől, az ARVI-tól, mivel ezek a nozológiai formák is lázzal és diszpepszia jeleivel jelentkeznek. Az influenzavírust azonban neurotoxikus és hurutos tünetek jellemzik, a hepatitisz pedig általában hepatomegaliával és a májfunkció változásaival jelentkezik.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Kezelés hepatitis A

A hepatitis A terápiás stratégiája leggyakrabban egy speciális, kíméletes étrendre korlátozódik, amely magában foglalja a zsírok korlátozását és a szénhidrátok hozzáadását. Ez általában az 5. számú diéta kijelölése Pevzner szerint. Az ágynyugalom, a csökkent fizikai aktivitás és stressz, valamint a sok folyadék szintén hasznos. A tünetek enyhítésére a hepatitis A kezelése cholereticus gyógyszerek, infúziók, májvédők és görcsoldók alkalmazását foglalja magában. A HAV-terápia stratégiája és taktikai intézkedései a következőképpen rendszerezhetők és bemutathatók:

Alaptevékenységek	Ágynyugalom
	Diéta, specifikus terápiás táplálkozás (5. táblázat). A betegség akut időszakában és mérsékelt hepatitisz esetén az 5a. diéta javallt.
Méregtelenítő intézkedések a gyomor-bél traktus és a máj tisztítására	Az enteroszorbensek célja - polifenol, enteroszgel, lignosorb
Méregtelenítő intézkedések a vér tisztítására a húgyutakon és a veséken keresztül	Bőséges lúgos italok fogyasztása (ásványvíz, frissen facsart zöldség- és nem savas gyümölcslevek). Lehetőség van gyógyszerek - vízhajtók, valamint glükokortikoszteroidok - szedésére.
Méregtelenítő intézkedések a méreganyagok bőrön keresztül történő eltávolítására	Meleg, rendszeres fürdők, zuhanyozások, bőrápolás az izzadás és a vér mikrokeringésének aktiválására
A szervszövet hipoxiájának, lipidperoxidációjának semlegesítése	Az antioxidánsok célja az E-, A-, C-, PP-, Essentiale- és Riboxin-vitaminok.
A betegség súlyos eseteiben extrakorporális méregtelenítő módszereket alkalmaznak.	Plazmaferézis, plazmaszorpció, hemoszorpció, hemooxigenizáció
A máj fehérjefunkcióinak és regenerációjának korrigálását elősegítő intézkedések	Aminosavak, albumin, plazma intravénásan Vitamin- és ásványianyag-terápia (szájon át, injekcióval) Káliumtartalmú készítmények
A májszövet nekrózisának és fibrózisának semlegesítése	Proteináz inhibitorok felírása - Gordox, Contrikal, hormonális gyógyszerek
Epeúti megbetegedések enyhítése	Ursodeoxikólsav és más típusú savak felírása ebben a csoportban, azt tartalmazó készítmények - ursofalk, chenofalk, taurofalk Enteroszorbensek használata Tubage vagy cholereticus szerek felírása
Hepatitis A kezelése a hemosztázis korrekciója céljából	Koagulogramon alapuló receptek
A gyomor-bél traktus és az epeutak funkcióinak korrekciója	Probiotikumok, prebiotikumok, enzimek felírása

Megelőzés

Számos vírusos betegség megelőző intézkedései közé tartozik a személyes higiénia. Ha az orr és a száj érzékeny az influenzavírus fertőzésére, amelyen keresztül a kórokozó bejuthat a szervezetbe, akkor a hepatitis A megelőzése a tisztán mosott kéz, mert nem véletlenül nevezik a HAV-ot "piszkos kezek betegségének". Mint más bélbetegségek esetében is, a megelőző intézkedések közé tartozik az élelmiszerek feldolgozása, a víz tisztítása vagy forralása, valamint a legegyszerűbb egészségügyi és higiéniai szabályok betartása. Ebben az értelemben nemcsak a személyes megelőző intézkedések hatékonyak, hanem a szisztematikus tesztelés, az ivóvíz kezelése, az élelmiszerek tisztaságának és biztonságosságának értékelése az egészségügyi és járványügyi szolgálatok által az állami programok szintjén.

Ezenkívül a hepatitis A megelőzése a lakosság orvosi vizsgálatát és a HAV-vírussal fertőzött betegekkel érintkezésbe kerülő személyek megfigyelését jelenti. A kontakt személyek állapotának monitorozása 30-35 napig történik, a klinikai tünetek kötelező heti rögzítésével, az ALT aktivitásának ellenőrzésével (biokémiai vérvizsgálat), a vírus elleni antitestek kimutatásával (immunoenzim teszt). Ha a kontakt személyek terhes nők és 12-14 év alatti gyermekek, akkor profilaktikus immunglobulin dózis bevezetése javasolt. A megelőzés leghatékonyabb módszerének világszerte a hepatitis A elleni időben történő oltásnak tekintik, különösen azokon a területeken, ahol fokozott a fertőzés epidemiológiai szintje.

A megelőzésre vonatkozó egyéb ajánlások nem nehéz megvalósítani:

• Minden nyilvános vagy magánvécé használata után alaposan mosson kezet, lehetőleg szappannal.
• A nyers zöldségeket és gyümölcsöket alaposan mossa meg, lehetőleg forrásban lévő vízzel, vagy szélsőséges esetekben hosszú ideig folyó víz alatt.
• Ha lehetséges, célszerű forrásban lévő vizet önteni a zöldségekre és gyümölcsökre, különösen, ha azokat gyermekeknek szánják.
• Kizárólag tiszta, az illetékes szolgálatok által bevizsgált forrásból származó nyersvizet használjon. Ha a víz forrása kétséges, a vizet 3-5 percig kell forralni.
• Minden étkezés előtt, valamint étkezés előtt is moss kezet.
• Mosson kezet nyilvános helyek látogatása után, tömegközlekedéssel való utazás után.
• Tanítsa meg a gyerekeket a személyes higiéniai szabályok betartására.
• Ne kóstoljon gyümölcsöket és bogyós gyümölcsöket a spontán piacokon.
• Kerüld a kétes megjelenésű ételek fogyasztását.
• Rendszeresen ellenőrizze az üzletekben és szupermarketekben vásárolt termékek higiéniai tanúsítványait és lejárati dátumát.
• Ne használjon hepatitisszel fertőzött emberek evőeszközeit vagy személyes higiéniai tárgyait.

Hepatitis A oltás

Napjainkban a hepatitis A elleni oltást tekintik a lakosság HAV-vírussal való fertőzésének megállítását segítő megelőző intézkedések alapjának. A vakcina egy semlegesített vírus, amelyet magas immunogenitás jellemez. Az oltást kétszer, hat hónapos és egyéves időközönként végzik. A beadott vakcina elleni immun antitestek 1,5-2 hét elteltével jelennek meg a szervezetben, az oltás utáni immunvédelem legalább hat évig, legfeljebb tíz évig tart.

Úgy tartják, hogy a hepatitis A elleni oltás már nagyon fiatal korban hatékony, azonban leggyakrabban hároméves kortól végzik. Az oltások olyan felnőttek számára is javallottak, akik nem voltak HAV-fertőzöttek, valamint a potenciális fertőzési csoportokba (kockázati csoportokba) tartozók számára.

Azok a kategóriák, akiknél fennáll a hepatitis A fertőzés kockázata:

• Fekvőbeteg-ellátó intézmények egészségügyi személyzete, akik betegek csoportjaival kerülnek kapcsolatba, valamint fertőző betegségeket ellátó kórházak személyzete.
• A gyermekiskolák és az óvodai intézmények minden alkalmazottja kivétel nélkül.
• Közétkeztetési egységekben dolgozó alkalmazottak, valamint lakott területek vízellátó rendszerében dolgozó személyek.
• Májbetegségben szenvedők.
• Olyan országokba utazók, ahol magas a hepatitiszfertőzés epidemiológiai szintje.
• Hepatitis A betegekkel/hordozókkal kapcsolatban álló személyek (családtagok, rokonok).
• Azok a személyek, akik szexuális kapcsolatban állnak fertőzött partnerekkel.

A hepatitis A elleni oltás azoknak is ajánlott, akik intravénás drogokat használnak és a homoszexuális szexuális kapcsolatokat részesítik előnyben.

Ma a gyógyszeripar megkezdte az egyéves és idősebb gyermekek számára alkalmazható vakcinák gyártását.

[ 30 ]

Előrejelzés

A hepatitisz minden típusa közül a HAV-ot viszonylag biztonságosnak tekintik a májra nézve, sőt, a betegség a fertőzés kezdetétől számított 5-6 hét után magától elmúlik, ez különösen jellemző a hepatitisz akut formájára. Ebben az értelemben a hepatitis A prognózisa kedvező, és a súlyos szövődményeket inkább kivételnek, mint tipikus következménynek tekintik. A HAV fulmináns (gyors) formába való átalakulása, amely a beteg halálával végződik, rendkívül ritka.

Az ilyen eseteket olyan betegeknél diagnosztizálják, akiknek kórtörténetében hepatitis B és C szerepel. Az ilyen betegek halálos kimenetelét a szervezet általános mérgezésének, akut májelégtelenségnek és a májszövet kiterjedt nekrózisának köszönheti. A betegség kedvezőtlen kimenetelének kockázata alacsony, és a következő:

• 10 év alatti gyermekek – 0,1%.
• 10 és 15 év közötti gyermekek – 0,3%.
• 40 év alatti felnőttek – 0,3%.
• 40 év felettiek – 2,1-2,2%.

Ezenkívül a hepatitis A prognózisa a regionális epidemiológiai sajátosságoktól, az immunrendszer állapotától és a májfunkciótól függ a vírusfertőzés idején. A HAV azonban a legtöbb esetben teljes gyógyulással végződik.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]