Memembnózis Glomerulonephritis (membrán nephropathia)

Membranózus glomerulonefritisz (membrános nefropátia) jellemzi diffúz megvastagodása a glomeruláris kapillárisok falának, társított diffúz szubepitéliális immunkomplex lerakódásának, hasítási és megduplázva GBM. Nincs sejtproliferáció, vagy minimális. Az antigén, amely felelős az immunmodulumok kialakulásáért az elsődleges membrán nephropathiában, nem ismert.

[1], [2]

Járványtan

A nephritis morfológiai típusai között a membrán nephropathia gyakorisága különböző szerzők szerint 3-15%. P. Zucchelli és S. Pasquali (1998) szerint 4060 biopsziás vizsgálatot végeztek 25 évig, 319 esetben (7,8%) membrán nephropathia volt.

A membrán glomerulonephritis (membrán nephropathia) minden korban, gyakrabban felnőtteknél (különösen 30-50 éves korban) alakul ki, mint a gyermekeknél. A férfiak nagyobb valószínűséggel vannak, mint a nők, és ez nehezebb. Felnőtteknél a nefrotikus szindróma leggyakoribb oka (20-40%) nefrotikus szindrómás gyermekeknél, az esetek kevesebb mint 1% -a fordul elő.

A legtöbb betegben a membrán glomerulonephritis (membrán nephropathia) fő tünetei nefrotikus szindróma, ritkábban nephrosisos szindróma nélküli proteinuria. A betegek 25-40% -ában microhematuria lehetséges. A makrogematuria és a magas vérnyomás a betegség kialakulásakor ritka, a jövőben a betegek 20-50% -ában fejlődik ki a magas vérnyomás. A szérum komplementtartalma szinte mindig normális, ritkán csökkent (például olyan esetekben, ha etiológiásan kötődik a vírusos hepatitis B-hez vagy a szisztémás lupus erythematosushoz).

Ebben a típusú jádában gyakran (a betegek 30-35% -ában) kapcsolatba hozhatók az ismert antigénekkel - HBV, tumor, gyógyszer.

Ezzel összefüggésben a klinikai gyakorlatban a membrán nephropathiában szenvedő betegeket különösen alaposan meg kell vizsgálni elsősorban a tumor (különösen a tüdő, a vesék), a hepatitisz-vírusfertőzés stb.

Egy másik közös jellemzője a csatlakozás a különböző rendszer és más betegségek:  szisztémás lupus erythematosus, autoimmun thyroiditis, Sjögren-szindróma, diabetes mellitus, pszoriázis, és mások.

Nefrotikus szindrómás membrán nephropathiás betegeknél a thromboticus szövődmények gyakrabban fordulnak elő, mint a glomerulonephritis más morfológiai változataiban.

RC Atkins és R. Bellomo (1993) alapján észrevételeiket, és az irodalmi adatok, így a következő ábrákon trombózis aránya betegeknél membrános nefropátia: vese véna thrombosis - 29%, tüdőembólia - 17%, és a mélyvénás trombózis végtag - 17%.

[3], [4], [5]

Okoz a membrán glomerulonephritis (membrán nephropathiák)

Fertőzés	Daganatok	Gyógyszerek
Hepatitis B, C Malária Tuberkulózis Schistosomiasis Filyarioz Szifilisz Hólyagféreg	A vese, a tüdő, a belek rákja Limfomы Krónikus nyirokrendszeri leukémia	D-penicillamin Arany készítmények Captopril NSAID-ok

A membrán glomerulonephritis (membranos nephropathia) viszonylag kedvező (főleg nőkben), spontán remissziók lehetségesek. A veseelégtelenség csak a betegek 50% -ában fejlődik ki. S. Hogan és mtsai. (1995) számos publikált jelentés meta-analízisén alapul, a terminális veseelégtelenség újbóli kifejeződésének gyakorisága: 5 év alatt 14%, 10 év alatt 35% és 15% -ban 41%. A prognózishoz hátrányosan befolyásoló tényezők: férfi nem; 50 év felett; jelzett nefrotikus szindróma; a proteinuria több mint 10 g / nap; artériás magas vérnyomás; a szérum kreatinin korai emelkedése (az első 3-5 évben); kimondott tubulointerstitialis változások; nincs remény (spontán vagy kezelés után).

A transzplantációban a membrán nephropathia a betegek mintegy 10% -ában tér vissza, és de novo veseátültetés során is kialakulhat.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Kezelés a membrán glomerulonephritis (membrán nephropathiák)

A membrán glomerulonephritis (membrán nephropathia) kezelése eltérő lesz a nephrosisos szindrómás betegeknél és azoknál.

A betegek vese szindrómával normál vesefunkciójú nem igényelnek immunszuppresszív terápia, mivel kialakulásának kockázata veseelégtelenségben bennük minimális, és nincs szövődményeinek kockázatát nephrosis szindróma. Ezeket a betegeket rendszeres felügyelet alatt kell tartani, hogy azonnal észleljék a vérnyomás, a proteinuria és a kreatinin szintjét.

A 1,5-2,0 g / nap feletti proteinuria több ACE-gátlót mutat, amely csökkenti a proteinuria csökkenését, és lelassítja a betegség szakmáját és a koleszterinszint-csökkentő gyógyszereket.

Nefrotikus szindrómában szenvedő betegeknél és a fennmaradt veseműködésnél a terápiás megközelítések eltérőek.

Általánosan elfogadott, hogy a hordozó betegek megfelelő tüneti terápia: vízhajtók, ACE-gátlók - a csökkentik a proteinuriát és a lassú professirovaniya, ha szükséges - egyéb vérnyomáscsökkentő, lipidszint-csökkentő szerek, antikoagulánsok megelőzésére trombotikus események (a kilátást az utóbbi hatás nem egyértelmű).

Az immunszuppresszánsok szükségessége a legvitatottabb kérdés a membrán glomerulonephritis (membrán nephropathia) kezelésében.

Számos kutató úgy véli, hogy az MN van egy igen kedvező prognózist, ezért ne tegye ki a betegek veszélyes terápiát, kivéve azokat a helyzeteket, ahol a fejlődő veseműködési zavar, proteinuria (> 10 g / nap), illetve súlyos megnyilvánulásai az Országgyűlés, romlik a páciens állapotától.

Támogatói immunszuppresszív terápia mellett vannak korai kezelés, mivel egy bizonyos betegek aránya alakulhat veseelégtelenség és súlyos szövődmények nephrosis szindrómát (különösen a trombózis és más szív- és érrendszeri események). A terápia késői kezdete, amikor a veseelégtelenség és a tubulointerstitialis változások fordulnak elő, kevésbé hatékony; Emellett veseelégtelenségben szenvedő betegeknél az immunszuppresszív terápia komplikációinak kockázata nagyobb. Úgy véljük, hogy az aktív terápiát minden betegnek, akinek nephrotiás szindrómája van.

A legutóbbi nagy vizsgálatokból származó adatok azt mutatják, hogy a kezeletlen MH nephrotiás szindrómás betegek 10 éves renális túlélése 60-65%. A 38% a nem kezelt betegek spontán módon alakul ki (teljes vagy részleges) elengedése nefrotikus szindróma, de a legtöbb esetben úgy tűnik, csak a 2 év után az áramlás a nephrosis szindróma és rendkívül instabil.

Az alapvető tényező, hogy bizonyos mértékig előre vese prognózis: a legnagyobb kockázatot a fejlődő veseelégtelenség professiruyuschey idősebb férfiak, betegek magas és tartós proteinuria (> 1 g / nap), a kezdeti vesefunkció romlását, fokális glomerulosclerosis, és súlyos tubulointerstitialis változásokat. Ugyanakkor lehetetlen előre megjósolni, hogy melyik betegnél alakul ki spontán javulás.

A membrán glomerulonephritis (membranos nephropathia)

Az aktív (immunszuppresszív) terápiás módszerek tekintetében a citosztatikumok (alkilező gyógyszerek) vagy a glükokortikoidok és citosztatikumok kombinációja előnyösek.

A legjobb eredményeket akkor kaptuk, egy 10 éves multicentrikus olasz tanulmány: 6 hónapos kezelés havi váltakozás metil-prednizolon és klorambucil (C reakcióvázlat Ponticelli) képest tüneti kezelést 2 alkalommal fokozott gyakorisága elengedése nefrotikus szindróma (rendre 62% és 33%) és csökkentette a krónikus veseelégtelenség előfordulását (10 év alatt 8% és 40%).

Kisebb számú betegnél két, ellenőrizetlen vizsgálat kivételével nincs bizonyíték az azatioprin hatásosságának igazolására.

Egy lehetséges alternatíva kombinációja prednizolon és klórambucil - kezelésére hártyás glomerulonephritis (membrános nefropátia), csak a kortikoszteroidok vagy ciklosporin.

A kortikoszteroidokat  monoterápiaként ritkábban alkalmazzák. A betegek 5-10% -ában rövid távon remisszió alakulhat ki, de a többség elérése érdekében a kortikoszteroidokat hosszú ideig nagy dózisban kell alkalmazni.

Ajánljuk a prednizolon használatát minden második napon (200 mg 48 óránként) 6-12 hónapig.

Pulse intravénás metilprednizolon (1 g 3 napig - 1., 3. és 5. Hónapban) szedő betegeknél prednizonnal minden másnap (0,5 mg / kg dózisban, minden 48 H) - más, jól tolerálható kezelést, bár kevésbé mint a prednizolon klórbutinnal való kombinációja.

Ciklosporin A kontrollált klinikai vizsgálatok során, az esetek 20% okozott teljes remissziót a nefrotikus szindróma és a másik 25% - a részleges, de miután a eltörlése ciklosporin a legtöbb betegnél gyorsan fejlődött kiújulás. Néhány beteg esetében a remisszió hosszú ideig viszonylag alacsony dózisban (3,0-3,5 mgDkgsut), és a gyógyszer lassú visszavonásával jelentősen csökkentheti az exacerbáció kockázatát.

Idegbetegek membrán glomerulonephritis (membrán nephropathia) kezelése

A 65 évnél idősebb embereknél a vese-prognózis általában rosszabb, mint a fiatalabb betegeknél. P. Passerini (1993) és S. Rollino (1995) észrevételeiben azonban a 65 hónaposnál idősebb és 65 évesnél fiatalabb egyéneknél az MP és a klórbutinnal végzett 6 hónapos terápia eredményei nem különböztek jelentősen. Ugyanakkor az idősek mellékhatásai gyakrabban és súlyosabbak voltak, ezért immunszuppresszív terápiával a gyógyszeradagok idősebbeknél kisebbek, mint a fiataloké.

A veseelégtelenségben szenvedő betegek kezelésének megközelítése megegyezik a normál vesefunkciójú betegek kezelésével. Azonban, mivel ezek a betegek nagy érzékenységet mutatnak az immunszuppresszánsok mellékhatásaként, a kezelést csak valós sikeres esélyekkel szabad elkezdeni.

Metilprednizolon impulzusok majd orális bevitel prednizolon a mérsékelt dózis néhány veseelégtelenségben szenvedő betegeknél elősegíti átmeneti csökkenését kreatinin szintet. További biztató eredményeket kaptunk a hosszú távú (1-2 év) vételi ciklofoszfamid vagy 6 hónapos kezelés metilprednizolon és klorambucil, de MP dózisát csökkenteni kell, hogy 0,5 g intravénásan, és klórambucil toxicitás csökkentése érdekében - 0,1 mg / kghsut).

Az aktív immunszuppresszív terápiával szemben ellenjavallt, vagy ha ez nem hatékony, ACE-gátlókkal, hipolipidémiás szerekkel, dipiridamollal végzett kezelést kell feltüntetni; esetleg heparin.

Javallatok a membrán nephropathiában szenvedő betegek kezelésében, lassan progresszív veseelégtelenséggel

Indikátor	Kezel	Ne kezelje
Kreatinin	<4,5 мг%	> 4,5 mg%
Vese ultrahang:
Méret	Subnormality	Csökkentett
Fokozott echogenitás	Mérsékelt	Kifejezett
Vese biopszia:
Mezangiális szklerózis	Mérsékelt	Kifejezett
intersticiális fibrózis	Mérsékelt	Kifejezett
Immun lerakódások	új	Nincsenek