Membranózus glomerulonefritisz (membrán nefropátia)

A membrános glomerulonefritisz (membrános nephropathia) a glomeruláris kapilláris falak diffúz megvastagodása jellemzi, amely az immunkomplexek diffúz szubepitheliális lerakódásával, a GBM hasadásával és megkettőződésével jár. A sejtszaporodás csekély vagy semmilyen. A primer membrános nephropathia immunkomplex-képződéséért felelős antigén ismeretlen.

[ 1 ], [ 2 ]

Járványtan

A membrános nephropathia gyakorisága a nephritisek összes morfológiai típusa között különböző szerzők szerint 3-15%. P. Zucchelli és S. Pasquali (1998) szerint a 25 év alatt elvégzett 4060 biopszia közül 319 esetben (7,8%) találtak membrános nephropathiát.

A membrános glomerulonefritisz (membrános nephropathia) bármely életkorban kialakul, felnőtteknél (különösen 30-50 éves korban) gyakrabban, mint gyermekeknél. Férfiaknál gyakrabban fordul elő, mint nőknél, és súlyosabb lefolyású. Felnőtteknél a membrános nephropathia a nephrotikus szindróma leggyakoribb oka (az esetek 20-40%-ában), nephrotikus szindrómás gyermekeknél az esetek kevesebb mint 1%-ában figyelhető meg.

A betegek többségénél a membrános glomerulonephritis (membrános nephropathia) fő tünetei a nephrotikus szindróma, ritkábban a nephrotikus szindróma nélküli proteinuria. A betegek 25-40%-ánál mikrohematuria is lehetséges. A betegség kezdetén ritkán figyelhető meg makrohematuria és magas vérnyomás, később a betegek 20-50%-ánál alakul ki magas vérnyomás. A szérum komplementtartalma szinte mindig normális, ritkán csökkent (például vírusos hepatitis B-vel vagy szisztémás lupus erythematosusszal etiológiailag összefüggő esetekben).

Az ilyen típusú nephritis esetén gyakran (a betegek 30-35%-ánál) lehetséges kapcsolatot kialakítani ismert antigénekkel - HBV, tumor, gyógyszer.

E tekintetben a klinikai gyakorlatban különösen gondosan kell megvizsgálni a membrán nephropathiában szenvedő betegeket, hogy mindenekelőtt kimutatható legyen a daganat (különösen a tüdő, a vesék), a hepatitisz vírusfertőzés stb.

Egy másik jellemző a gyakori összefüggés különböző szisztémás és egyéb betegségekkel: szisztémás lupus erythematosus, autoimmun pajzsmirigy-gyulladás, Sjögren-szindróma, cukorbetegség, pikkelysömör stb.

Nephrotikus szindrómával járó membrán nephropathiában szenvedő betegeknél a trombotikus szövődmények gyakrabban alakulnak ki, mint a glomerulonephritis más morfológiai változataiban.

RC Atkins és R. Bellomo (1993) megfigyeléseik és irodalmi adatok alapján a következő adatokat közlik a membrános nephropathiában szenvedő betegek trombózisgyakoriságáról: vesevéna-trombózis - 29%-ban, tüdőembólia - 17%-ban és a végtagok mély trombózisa - 17%-ban.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Okoz hártyás glomerulonefritisz (hártyás nefropátia)

Fertőzések	Daganatok	Gyógyszerek
Hepatitis B, C Malária Tuberkulózis Schistosomiasis Filariázis Szifilisz Echinococcosis	Vese-, tüdő- és bélrák Limfómák Krónikus limfocitás leukémia	D-penicillamin Aranykészítmények Kaptopril NSAID-ok

A membrános glomerulonefritisz (membrános nephropathia) lefolyása viszonylag kedvező (különösen nőknél), spontán remissziók lehetségesek. Veseelégtelenség a betegeknek csak 50%-ánál alakul ki. S. Hogan és munkatársai (1995) számos publikált jelentés metaanalízise alapján a visszatérő terminális veseelégtelenség következő gyakoriságát említik: 14% 5 év után, 35% 10 év után és 41% 15 év után. A következő tényezők negatívan befolyásolják a prognózist: férfi nem; 50 év feletti életkor; súlyos nephrotikus szindróma; 10 g/nap feletti proteinuria; artériás magas vérnyomás; a szérum kreatininszintjének korai emelkedése (az első 3-5 évben); súlyos tubulointersticiális változások; remissziók hiánya (spontán vagy kezelés után).

A membrán nephropathia a betegek körülbelül 10%-ánál kiújul a graftban, és de novo veseátültetés esetén is kialakulhat.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kezelés hártyás glomerulonefritisz (hártyás nefropátia)

A membrános glomerulonephritis (membrános nephropathia) kezelése eltérő lesz a nephrotikus szindrómában szenvedő és az nélküli betegeknél.

A nephrotikus szindróma nélküli, normális vesefunkciójú betegeknél nincs szükség immunszuppresszív terápiára, mivel a veseelégtelenség kialakulásának kockázata minimális, és a nephrotikus szindrómával járó szövődmények kockázata nem áll fenn. Ezeket a betegeket rendszeres megfigyelés alatt kell tartani a vérnyomás, a proteinuria és a kreatininszint emelkedésének azonnali észlelése érdekében.

Napi 1,5-2,0 g feletti proteinuria esetén ACE-gátlók javallottak, amelyek csökkentik a proteinuriát és lassítják a betegség progresszióját, emelkedett koleszterinszint esetén pedig lipidcsökkentő gyógyszerek.

Nephrotikus szindrómában és megőrzött vesefunkciójú betegeknél a terápiás megközelítések eltérőek.

Általánosan elfogadott, hogy ezeknek a betegeknek megfelelő tüneti terápiát biztosítanak: vízhajtókat, ACE-gátlókat - a proteinuria csökkentésére és a folyamat lassítására, szükség esetén - egyéb vérnyomáscsökkentőket, lipidcsökkentő gyógyszereket, antikoagulánsokat a trombotikus szövődmények megelőzésére (ez utóbbi hatásról vegyesek a vélemények).

Az immunszuppresszánsok alkalmazásának szükségessége a legvitatottabb kérdés a membrános glomerulonefritisz (membrános nephropathia) kezelésében.

Számos kutató úgy véli, hogy az MN prognózisa nagyon kedvező, ezért a betegeket nem szabad veszélyes terápiának alávetni, kivéve azokat az eseteket, amikor veseelégtelenség, súlyos proteinuria (>10 g/nap) vagy az NS súlyos megnyilvánulásai alakulnak ki, amelyek súlyosbítják a beteg állapotát.

Az immunszuppresszív terápia hívei a korai kezelést részesítik előnyben, mivel a betegek bizonyos részénél veseelégtelenség és a nephrotikus szindróma súlyos szövődményei (különösen trombózis és egyéb kardiovaszkuláris események) alakulhatnak ki. A terápia késői megkezdése, amikor veseelégtelenség és tubulointersticiális elváltozások jelentkeznek, kevésbé hatékony; ráadásul a veseelégtelenségben szenvedő betegeknél nagyobb a kockázata az immunszuppresszív terápia szövődményeinek. Úgy véljük, hogy az aktív terápia minden MN-ben és nephrotikus szindrómában szenvedő beteg számára javallt.

A legújabb nagyszabású vizsgálatok adatai azt mutatják, hogy a kezeletlen MN-ben és nephrotikus szindrómában szenvedő betegek 10 éves vesetúlélése 60-65%. A nephrotikus szindróma spontán (teljes vagy részleges) remissziója a kezeletlen betegek 38%-ánál alakul ki, de a legtöbb esetben csak a nephrotikus szindróma 2. évének megkezdése után jelentkezik, és rendkívül instabil.

Megállapították a veseműködés prognózisát bizonyos mértékig előrejelző fő tényezőket: a professzionális veseelégtelenség kialakulásának legnagyobb kockázata az idős férfiaknál, a magas és tartós proteinuria (>1 g/nap), a vesefunkció kezdeti csökkenése, a fokális glomeruloszklerózis és a súlyos tubulointersticiális elváltozások esetén van. Ugyanakkor lehetetlen biztosan megjósolni, hogy mely betegeknél alakul ki spontán remisszió.

A membrános glomerulonefritisz (membrános nephropathia) különböző kezelési módszereinek eredményei

Az aktív (immunszuppresszív) terápia módszereit illetően előnyben részesítik a citosztatikumokat (alkilező gyógyszereket) vagy a glükokortikoidok és citosztatikumok kombinációját.

A legjobb eredményeket egy 10 éves olasz multicentrikus vizsgálatban érték el: a metilprednizolon és a klórbutin havi váltakozásával végzett 6 hónapos kezelés (S. Ponticelli-kezelés) a tüneti kezeléshez képest kétszeresére növelte a nephrotikus szindróma remisszióinak gyakoriságát (62%, illetve 33%), és csökkentette a krónikus veseelégtelenség gyakoriságát (8%, illetve 40% 10 év után).

Két, kis számú betegen végzett, kontrollálatlan vizsgálaton kívül nincsenek adatok az azatioprin hatékonyságának alátámasztására.

A prednizolon és a klórbutin kombinációjának lehetséges alternatívája a membrános glomerulonefritisz (membrános nefropátia) kezelése önmagában kortikoszteroidokkal vagy ciklosporinnal.

A kortikoszteroidokat ritkábban alkalmazzák monoterápiában. A betegek 5-10%-ánál rövid időn belül kialakulhat remisszió, de a legtöbb esetben a kortikoszteroidokat nagy dózisban és hosszú ideig kell alkalmazni ennek eléréséhez.

A prednizolon szedése minden második nap (200 mg 48 óránként) 6-12 hónapon keresztül javasolt.

A metilprednizolon intravénás pulzusa (1 g 3 napon keresztül - az 1., 3. és 5. hónapban) a prednizolon minden második nap történő szedésének hátterében (0,5 mg/kg 48 óránként) egy másik jól tolerálható kezelési mód, bár kevésbé hatékony, mint a prednizolon és a klórbutin kombinációja.

Kontrollálatlan klinikai vizsgálatokban a ciklosporin az esetek 20%-ában a nephrotikus szindróma teljes remisszióját, további 25%-ában pedig részleges remissziót okozott, de a ciklosporin elhagyása után a legtöbb betegnél gyorsan relapszusok alakultak ki. Egyes betegeknél a remisszió viszonylag alacsony dózisokkal [3,0-3,5 mg/kg/nap] hosszú ideig fenntartható, és a gyógyszer lassú elhagyásával az exacerbáció kockázata jelentősen csökken.

Idős betegek membrános glomerulonephritisének (membrános nephropathia) kezelése

A 65 év felettiek vesebetegségének prognózisa általában rosszabb, mint a fiatalabbaknál. P. Passerini (1993) és S. Rollino (1995) megfigyelései szerint azonban a 6 hónapos MP és klórbutin terápia eredményei a 65 év feletti és alatti embereknél nem különböztek szignifikánsan. Ugyanakkor az időseknél a mellékhatások gyakoribbak és súlyosabbak voltak, ezért immunszuppresszív terápia esetén az időseknél alacsonyabb gyógyszeradagoknak kell lenniük, mint a fiataloknál.

A veseelégtelenségben szenvedő betegek kezelési módszerei megegyeznek a normál vesefunkciójú betegekével. Azonban mivel ezek a betegek nagy érzékenységet mutatnak az immunszuppresszánsok mellékhatásaira, a kezelést csak akkor szabad elkezdeni, ha valódi esély van a sikerre.

A metilprednizolon impulzusok, majd a veseelégtelenségben szenvedő betegek egy részénél mérsékelt dózisú orális prednizolon átmenetileg hozzájárul a kreatininszint csökkenéséhez. Biztatóbb eredményeket kaptunk hosszú távú (1-2 éves) ciklofoszfamid vagy 6 hónapos metilprednizolonnal és klórbutinnal végzett kezeléssel, de a toxicitás csökkentése érdekében az MP adagját intravénásan 0,5 g-ra, a klórbutin adagját pedig 0,1 mg/kg-ra kell csökkenteni.

Aktív immunszuppresszív terápia ellenjavallata vagy hatástalansága esetén ACE-gátlókkal, lipidcsökkentő gyógyszerekkel, dipiridamollal és esetleg heparinnal történő kezelés javasolt.

Lassan progresszív veseelégtelenségben szenvedő membrán nephropathia kezelésére szolgáló indikációk

Indikátor	Élvezet	Ne kezelje
Kreatinin	<4,5 mg%	>4,5 mg%
A vesék ultrahangvizsgálata:
Méret	Szubnormális	Csökkent
Megnövekedett echogenitás	Mérsékelt	Kifejezett
Vese biopszia:
Mesangiális szklerózis	Mérsékelt	Kifejezett
Intersticiális fibrózis	Mérsékelt	Kifejezett
Immunlerakódások	Friss	Egyik sem