Mesangiocapilláris (membranoproliferatív) glomerulonefritisz

A mezangiokapilláris (membranoproliferatív) glomerulonefritisz a glomerulonefritisz nagyon ritka, progresszív lefolyású változata.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Járványtan

Morfológiailag a mesangiális sejtek proliferációja jellemző, ami a glomerulusok lobularitását okozza ("lobuláris nephritis"), valamint a kapilláris fal megvastagodását vagy kettős kontúrját - a mesangiális sejtek behatolása (interpozíciója) miatt. Az elektronsűrű lerakódások elhelyezkedése és jellege szerint három (néha négy) típusú mesangiokapilláris nephritist különböztetnek meg, amelyek klinikailag azonosak, de laboratóriumi adatokban és transzplantációs eredményekben kissé eltérnek. Az I. és II. típus gyakoribb. Az I. típusban az immunlerakódások az endothelium alatt és a glomerulusok mesangiális régiójában lokalizálódnak (subendotheliális vagy klasszikus mesangiokapilláris glomerulonephritis), a II. típusban ("sűrű lerakódásos betegségek") pedig speciális, nem egyértelmű természetű ozmiofil elektronsűrű lerakódások találhatók az alapmembrán belsejében.

Az 1970-es években a glomerulonephritis egyéb típusai között az előfordulási arány 10-20% volt; az utóbbi években a mesangiocapillary glomerulonephritis ritkábbá vált Európában és Észak-Amerikában (5-6%).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Okoz mezangiocapilláris (membranoproliferatív) glomerulonefritisz

A mesangiocapilláris glomerulonephritis okai vírusos és bakteriális fertőzésekre oszthatók. Az I. típusú mesangiocapilláris glomerulonephritis gyakran HBV-fertőzéssel együtt alakul ki, de az utóbbi időben különös figyelmet fordítottak az I. típusú mesangiocapilláris glomerulonephritis és a HCV kapcsolatára. A krioglobulinokat az I. típusú mesangiocapilláris glomerulonephritisben szenvedő, HCV-vel fertőzött betegek 50-60%-ánál észlelik. Leírtak streptococcus fertőzéssel, fertőző endocarditisszel, valamint a schistosomiasisban, tüdőtuberkulózisban és maláriában kialakuló mesangiocapilláris glomerulonephritissel összefüggő eseteket.

Az idiopátiás formával együtt a mesangiokapilláris glomerulonephritist szisztémás lupus erythematosusban, vegyes krioglobulinémiában, Sjögren-szindrómában, nem specifikus fekélyes vastagbélgyulladásban, szarkoidózisban, limfómákban, daganatokban stb. észlelik.

Genetikai tényezők szerepet játszhatnak a mesangiocapilláris glomerulonephritis kialakulásában. Leírtak már családi eseteket a betegségről testvéreknél és több generáción keresztül.

A mesangiocapilláris glomerulonephritis jellegzetes vonása a hipokomplementémia, amely a C3 és/vagy C4 komponensek szintjének csökkenésével jár, és különösen gyakran fordul elő a II. típusú glomerulonephritisben. A hipokomplementémiát a komplement szintézisének és katabolizmusának zavara, valamint a C3-konvertáz ellen irányuló speciális immunglobulin - a C3-nefritikus faktor - jelenléte a vérszérumban okozza.

A mesangiocapillary glomerulonephritist (általában II. típusú) néha részleges lipodystrophiával (egy olyan betegséggel kombinálják, amely hipokomplementémiával is előfordul) kombinálják.

A fiatal férfiak és a gyermekek (az I. típus fiatalabb korban) valamivel nagyobb valószínűséggel betegszenek meg. Időseknél ritka.

[ 12 ]

Tünetek mezangiocapilláris (membranoproliferatív) glomerulonefritisz

A mezangiokapilláris (membranoproliferatív) glomerulonephritis tünetei minden morfológiai változat esetében azonosak: jellemző a vérvizelés (az esetek 10-20%-ában átmeneti makrohematuria), kifejezett proteinuria és nephrotikus szindróma (gyakran akut nephrotikus szindróma elemeivel), csökkent vesefunkció. A mezangiokapilláris glomerulonephritis a nephrotikus szindróma eseteinek 10%-át okozza felnőtteknél és 5%-át gyermekeknél. Gyakran megfigyelhető artériás hipertónia, néha súlyos formában.

A nephrotikus szindróma hematuriával és magas vérnyomással való kombinációja mindig aggodalomra ad okot a mesangiocapillaris nephritis lehetőségével kapcsolatban. Vérszegénység is előfordulhat (a vörösvértestek felszínén aktivált komplement jelenlétével összefüggésben). II. típusban egy sajátos retinopátia alakul ki (diffúz, kétoldali, szimmetrikus sárga elváltozások).

A mezangiokapilláris (membranoproliferatív) glomerulonephritis gyakran akut nephritikus szindrómával kezdődik, hirtelen kialakuló hematuriával, súlyos proteinuriaval, ödémával és magas vérnyomással; ebben az esetben tévesen diagnosztizálnak akut nephritist. A betegek közel 1/3-ánál a betegség gyorsan progrediáló veseelégtelenségként jelentkezhet, "félholdok" jelenlétével a vese biopsziáján.

A mesangiocapillary glomerulonephritis fertőzésekkel és szisztémás betegségekkel való gyakori kombinációja miatt minden esetben alapos vizsgálatot kell végezni az egyidejű patológia azonosítására.

A folyamat lefolyása egyenletesen progresszív, a spontán remissziók ritkák. A mesangiocapilláris glomerulonephritis az egyik legkedvezőtlenebb forma; kezelés hiányában a betegek közel 50%-ánál 10 év után, 20 év után pedig 90%-ánál alakul ki terminális veseelégtelenség. J.St. Cameron és munkatársai (1983) szerint a nephrotikus szindrómában szenvedő betegek 10 éves túlélése 40%, a nephrotikus szindróma nélküli betegeké 85% volt. A mesangiocapilláris glomerulonephritis lefolyásának sajátossága a "lépcsőzetes" progresszió és a vesefunkció viszonylag hirtelen romlása egyes betegeknél. Klinikailag rossz prognosztikai jelek a nephrotikus szindróma jelenléte, a diasztolés hipertónia, a csökkent vesefunkció, valamint a HCV- és HBV-fertőzés szerológiai jeleinek kimutatása. A komplementszintnek nincs prognosztikai értéke. A mesangiocapilláris glomerulonephritis, különösen a II-es típusú, gyakran kiújul a transzplantáció során.

Kezelés mezangiocapilláris (membranoproliferatív) glomerulonefritisz

A mesangiocapilláris glomerulonephritis kezelése még mindig nem kellően fejlett. Számos javasolt megközelítés nem kellően megalapozott, és sok szerző ellentmondásosnak tartja őket. Kedvezőtlen prognosztikai jelek a nephrotikus szindróma és a veseműködési zavar jelenléte már a betegség kezdetétől. Nephrotikus szindrómában szenvedő betegeknél a 10 éves vese túlélése nem haladja meg az 50%-ot.

Nem szabad elfelejteni a mesangiocapilláris glomerulonephritis másodlagos formáinak lehetőségét, amelyek más terápiás megközelítést igényelnek: ez a krónikus fertőzésekben (beleértve a HBV és HCV vírusfertőzéseket) előforduló mesangiocapilláris glomerulonephritis, krioglobulinémia és a plazmasejtes diszkráziák különböző formái. Ezekben a betegségekben antibakteriális terápia, alfa-interferon, plazmaferézis vagy kemoterápia javallt.

A fennmaradó betegeknél, ha idiopátiás mesangiocapillaris glomerulonephritist igazolnak, a következő megközelítések ajánlottak.

Mesangiocapillaris glomerulonephritis kezelése nephrotikus szindróma nélkül

A napi 3 g-nál kevesebb proteinuria és normális CF esetén a betegek nem igényelnek aktív kezelést; artériás hipertónia esetén fontos a vérnyomás szigorú szabályozása, lehetőleg ACE-gátlókkal; magas proteinuria és csökkenő CF esetén prednizolon és citosztatikumok, vagy aszpirin és dipiridamol kombinációja alkalmazható.

Mesangiocapillaris glomerulonephritis kezelése nephrotikus szindrómával

Kortikoszteroidok / kortikoszteroidok és citosztatikumok

A nefrózis szindróma első rohamánál és normális vesefunkció esetén kortikoszteroidok adását lehet elkezdeni [1 mg/(kg x nap) 2 hónapon keresztül]. Az eredmények azonban jobbak azoknál a gyermekeknél, akik a legtöbb tapasztalattal rendelkeznek a hosszú távú szteroidterápiával.

Amikor a kortikoszteroidokat citosztatikumokkal kombinálják, jobb eredmények érhetők el. R. Faedda és munkatársai (1994) 19 beteg glükokortikoidokkal (kezdetben metilprednizolon impulzusokkal, majd orális prednizolonnal) és ciklofoszfamiddal történő kezelése során átlagosan 10 évig, majd ezt követően 7,5 év megfigyelés alatt álltak, a 19 beteg közül 15-nél remissziót észleltek (miközben a betegek 40%-ánál alakult ki ivarmirigy-elégtelenség); egyes betegeknél relapszusok jelentkeztek, amelyek szintén rosszabbak voltak, mint a kombinált terápia esetén. A 28 mesangiocapillary glomerulonephritisben szenvedő betegből álló csoportunkban, akik citosztatikumokat (ciklofoszfamid, klórbutin vagy azatioprin) kaptak prednizolonnal kombinálva, a 10 éves vese túlélés 71% volt, ami szignifikánsan magasabb, mint amit általában a kezeletlen mesangiocapillary glomerulonephritisben szenvedő nephrotikus betegeknél figyelnek meg. Egy másik, 9 súlyos beteg bevonásával végzett vizsgálatban, akiket mesangiocapilláris glomerulonephritisben szenvedő betegeken kezeltek ciklofoszfamid impulzusokkal, a legjobb eredményeket (100%-os vese túlélés 7 év után) 4, magas morfológiai aktivitási indexű (>4) betegnél regisztrálták, akik legalább 6 g gyógyszert kaptak 6 hónapon keresztül. Ugyanakkor 5, azonos aktivitási indexű, de kevésbé aktívan kezelt betegnél (akik kevesebb, mint 6 g gyógyszert kaptak) a vese túlélése kevesebb, mint 50% volt.

E tekintetben súlyos nephrotikus szindróma vagy csökkenő vesefunkcióval járó nephrotikus szindróma esetén jobb azonnal kortikoszteroidok és citosztatikumok kombinációjával kezdeni a kezelést (ez utóbbi lehet ciklofoszfamid impulzusok formájában).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Citosztatikumok, antikoagulánsok és vérlemezke-gátló szerek

Kontrollálatlan vizsgálatokban a citosztatikumok, antikoagulánsok és vérlemezke-gátló szerek kombinációja jó eredményeket adott. Egy kontrollált vizsgálatban, amely a ciklofoszfamid, a dipiridamol és a warfarin hatását vizsgálta, nem találtak szignifikáns hatást a proteinuriára vagy a veseelégtelenség progressziójára. Egy másik, I. típusú mesangiocapilláris glomerulonephritisben szenvedő betegeken végzett kontrollált vizsgálatban a dipiridamol (225 mg/nap) és az aszpirin (975 mg/nap) az első 4 évben lassította a progresszió ütemét, de a 10. évre ezek a különbségek a kezelt és a kezeletlen betegek között megszűntek (a vese túlélése 49%, illetve 41%).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Ciklosporin

A ciklosporin mesangiocapilláris glomerulonephritisben történő alkalmazására vonatkozó adatok nagyon korlátozottak. Kontrollálatlan vizsgálatokban a ciklosporin [4-6 mg/(kg x nap)] alacsony dózisú prednizolonnal kombinálva a proteinuria mérsékelt csökkenését okozta. A potenciális nefrotoxicitás és a fokozott magas vérnyomás miatt azonban a ciklosporin jelenleg nem széles körben alkalmazható mesangiocapilláris glomerulonephritisben szenvedő betegeknél.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]