Minimális változások a glomerulusokban (lipoid nephrosis)

A glomerulusok (lipid nephrosis) minimális változásait fénymikroszkóppal és immunfluoreszcens vizsgálattal nem mutatják ki. Csak az elektronmikroszkópia mutatja be a hámsejtek lábfolyamatainak (podociták) fúzióját, amely a glomerulonephritis ezen formájának tekinthető a proteinuria fő oka.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Okoz minimális változások a glomerulusokban (lipoid nephrosis)

A patogenezis egy hipotézise szerint a glomerulusban (lipid nephrosis) kialakuló minimális változások olyan faktor miatt alakulnak ki, amely növeli a T lymphocyták által termelt glomeruláris ér-permeabilitást.

Ez a morfológiai forma gyakrabban fordul elő gyermekekben, fiúknál pedig kétszer nagyobb a valószínűsége, mint a lányoknál, de felnőtteknél, beleértve az időseket is. Így A. Davison (1996) megfigyeléseiben, 317 60 évnél idősebb nefrotikus szindrómában szenvedő beteg közül 11% volt minimális glomeruláris változás.

Gyakran a betegség „minimális változások a glomerulusok (lipoid nephrosis)” után alakul ki egy felső légúti fertőzés, allergiás reakciók (élelmiszer-allergia, rovarcsípés, gyógyszerek, oltások), és gyakran együtt atópiás betegségek, allergiás betegségek (asztma, ekcéma, tej-intolerancia, szénanátha) . Néha előfordulnak más fertőzések. A szerepe Streptococcus nem bizonyított, az anti-Streptococcus antitest titereket néha alacsonyabb, mint egészséges egyénekben. Leírja bizonyos esetekben miatt daganatos betegségek (limfóma, vastagbélrák, tüdőrák és mtsai.), De ritkább, mint a membrános nefropátia. Ismert családi anamnézis, sokkal gyakoribb a testvérek, amely alapján feltételezhető a genetikai hajlam.

[11], [12], [13], [14]

Tünetek minimális változások a glomerulusokban (lipoid nephrosis)

A legtöbb beteg észre a következő tünetek a minimális elváltozással glomeruláris (lipoid nephrosis): nefrotikus szindróma - masszív proteinuria, súlyos ödéma, anasarca, súlyos hipoalbuminémia, gapovolemiei nagyon súlyos hiperlipidémia; a gyermekek gyakran  hasnyálmirigyeket idéznek elő, néha  fájdalmakkal járnak a hasban. Egy éles hypovolemia alakulhat nephrosis válság hasi fájdalom és bőrpír és a kardiovaszkuláris sokk keringési elégtelenség, hideg végtagok.

A kisgyermekek, „minimális változtatások” figyelhető meg 80-90% -a minden esetben a nephrosis szindrómát serdülők - 50% -a felnőttek - 10-20%. A aluli gyermek 10 éves, aki egy nephrosis szindrómában szelektív proteinuria és haematuria nincs, a magas vérnyomás, azotémia és csökkent a komplement „minimális változásokat”, így valószínű, hogy nincs szükség, hogy csinál egy vese biopszia.

Azonban, az ilyen izolált nefrotikus szindróma (annak „tiszta” formában) nem mindig figyelhető meg: 20-25% -ánál a mérsékelt kimutatására vörösvérsejt, gyermekek 10% -a és 30-35% -a felnőttek - diasztolés magas vérnyomás. A 47% -a felnőttek minimális változása glomeruláris van  a magas vérnyomás, 33% - tranziens mikroszkópos vérvizelés, 96% - a hipertrigliceridémia, a 41% - tranziens hiperurikémia; a férfiak és a nők aránya 1: 1,4.

Ritka esetekben, ott glomerulusok (lipoid nephrosis) minimális változtatásokat tünetek, mint például késleltetési nitrogéntartalmú salakok vagy akár akut veseelégtelenség, amelyek alapján súlyos is lehet hypovolaemia vnutrinefronnaya elzáródás fehérje csapadékot kifejezve spayanie podocyták záró hiányosságok a alapmembrán, nehéz ödéma interstitium , hypercoagulation.

Az ESR élesen felgyorsult. Az exacerbációk során az IgG szint általában csökkent, az IgE vagy IgM szintje, a fibrinogén emelkedhet. A C3-komplement szint normális, és néha emelkedett.

Ez a forma a leghatékonyabb kortikoszteroid terápia, ami gyakran vezet 1 hétig az ödéma eltűnéséhez. Később a betegség relapszusos kurzust követhet a szteroid függőség kialakulásával, de a krónikus veseelégtelenség ritkán fordul elő.

A szövődmények közül a legsúlyosabbak a hipovolémiás sokk, nefrotikus krízisek, trombózisok, súlyos fertőzések. A múltban - antibiotikumok és glükokortikoidok alkalmazása előtt - ezek a szövődmények a betegség első öt évében meghaltak a gyermekek több mint 60% -ánál. Jelenleg a prognózis meglehetősen kedvező, a relapszusok és szövődmények lehetősége ellenére: 95% -os vagy annál hosszabb 5 éves túlélési arány.

Kezelés minimális változások a glomerulusokban (lipoid nephrosis)

A nefrotikus szindróma spontán elengedése húgyúti fertőzésekkel lehetséges, de hosszú idő után alakulnak ki. Az elhúzódó nephrotiás szindróma, különösen a kardiovaszkuláris (korai érelmeszesedés) és a trombózis szövődményeinek kockázata felnőtteknél és idős betegeknél nő. Mivel ezek a szövődmények veszélyesek, immunszuppresszív terápia (kortikoszteroidok, citosztatikumok, ciklosporin) általánosan elfogadott.

Az első felmerülő nefrotikus szindróma:

• prednizolont 1 mg / kg dózisban addig, amíg a teljes remisszió elérte (fehérje <0,3 g / nap) legalább 6-8 hétig;
• 8 héten belül a remisszió a betegek 50% -ában, 12-16 hét alatt alakul ki - a betegek 60-80% -ánál. Ha jön egy részleges remisszió (proteinuria <2,0-3,0 g / nap, de a> 0,3 g / nap), a kezelés a minimális glomeruláris változások (lipoid nephrosis) továbbra is a 6 hétig vagy tovább, majd egy átmenet a gyógyszer minden második napján cseppenként 0,2-0,4 mg / ttkg 48 órán keresztül, a betegek 20-40% -ánál később újbóli elváltozások alakulnak ki;
• Ha elengedés nem fordul elő, akkor prednisolon ajánlom, amely a tartós dóziscsökkentés általában 4-6 hónapig, és csak ezután a beteg minősül tűzálló kortikoszteroidok.

A 65 évesnél idősebb betegeknél, akik szteroid terápiás mellékhatásaik nagy kockázatával járnak, és viszonylag alacsony a relapszus kockázata, csökkentik a dózist és elhárítják a prednizolont. A szteroid terápia súlyos szövődményeinek kialakulásával gyorsan el kell hagyni a gyógyszert.

Gyermekgyógyászati javasoljuk prednizolon [60 mg / m ²  testfelület, vagy 2-3 mg / (kghsut) maximálisan 80-100 mg / nap]. Ezt a dózist a remisszió idejéig (a proteinuria legalább 3 napig) a betegek 90% -ában a terápia első 4 hetében, míg a prednizolont minden második napon szedik.

Amikor ellenjavallatok nagy dózisú kortikoszteroidok (például cukorbetegség, szív- és érrendszeri betegségek, súlyos diszlipidémia, arteriosclerosis obliterans, perifériás vaszkuláris betegség, mentális zavarok, csontritkulás, stb), a kezelés a minimális változást glomerulusok (lipoid nephrosis) kezdődik ciklofoszfamid [2 mg / kghsut)], vagy klorambucil [0,15 mg / (kghsut)], amely vezethet remisszióban 8-12 hétig húgyúti fertőzések. E megközelítés hatékonyságát mind a felnőttek, mind az idős betegek esetében megerősítették.

A relapszusok kezelése

• A kezelés első relapszus nefrotikus szindróma szerint hajtjuk végre ugyanazt a szabályok vonatkoznak, mint a betegség: prednizolon dózisban 1 mg / kghsut) felnőttek és 60 mg / m ² / nap gyermek fejlesztés alatt remisszió. Ezt követően a dózist fokozatosan csökken, és át a vételi prednizon minden másnap (40 mg / m ²  48 órán át a gyermekek és 0,75 mg / kg-48 órán át a felnőttek számára), amely 4 hét.
• A gyakori kiújulás vagy szteroid függőség vagy jelentős mellékhatások a glükokortikoidok (hypercortisolismus) beadott citosztatikumok (a dózis csökkentése prednizolon). Általában az alkilező citotoxikus szereket 12 héten keresztül alkalmazzák (a morfológiai változatoknál kisebb időtartamúak); míg a szteroidfüggő betegek mintegy 2/3-a a remisszióban 2 évig marad. A glomerulusok (lipoid nephrosis) citosztatikumokkal kapcsolatos minimális változásainak hosszú távú kezelése nemcsak a fejlődés valószínűségét és az elengedés időtartamát emeli ki, hanem a súlyos mellékhatások kockázatát is.
• A folyamatos visszaesés miatt nem ajánlott a citotoxikus gyógyszerek újratelepítése, mivel toxikus hatásuk kumulatív. Ha nincs kifejezett hypercortisolismus újra alkalmazott kortikoszteroidok: először impulzusok formájában metilprednizolon (10-15 mg / kg intravénás 3 nap egymás), majd az orális prednizolon [0,5 mg / kghsut)], mielőtt fejlesztési elengedése. Ez a rendszer csökkenti a kortikoszteroid terápia szövődményeinek kockázatát. Ha a fejlődő hypercortisolismus, miután elérését remisszió segítségével glükokortikoidok beadott ciklosporin, amelynek kezdeti dózisa 5 mg / kghsut). Miközben remisszióban 12 hónappal 6- dózisú ciklosporin kezdődhetnek lassan csökken (25% kéthavonta) meghatároz minimális fenntartó dózis [rendszerint legalább körülbelül 2,5-3 mg / kghsut)]. Mindenesetre, 2 év után a kezelés a ciklosporin, kívánatos, hogy megszünteti veszélye miatt a vesekárosodás.

A gyermekekhez képest a felnőttek lassabban és kisebb arányban reagálnak a glükokortikoidokra. A nephrotiás szindróma teljes elengedése a gyermekek 90% -ánál jelentkezik a kezelés első 4 hetében, míg felnőttekben csak 50-60% -ban, 8 héten és 80% -ban 16 hetes kezelés alatt. Ezt magyarázza a gyermekek és a felnőttek kezelésének különbségei, különösen a magasabb dózisú glükokortikoidok a gyermekeknél (2-3 alkalommal 1 kg testtömeg).

Ugyanakkor a felnőtteknél a recidívás kockázata alacsonyabb, mint a gyermekeknél, amely nyilvánvalóan hosszabb kezdeti kezeléssel jár. Megállapították, hogy minél hosszabb a glomerulus (lipoid nephrosis) glükokortikoidokkal történő minimális változásának kezdeti kezelése, annál hosszabb a remisszió.

A gyermekek veseelégtelenségének kialakulásának kockázata minimális, de az esetek 14% -ában a 60 évnél idősebb betegeknél krónikus veseelégtelenség alakul ki.

Amikor szteroidrezisztencia során történt az első epizód vagy visszatérő, alkalmazva citosztatikumok (2-3 hónapon belül), vagy ciklosporin A-val - a fenti sémát. Meg kell jegyezni, hogy a betegek a morfológiai diagnózisa MI amelyek nem felelnek meg a meglehetősen hosszú távú kezelése minimális glomeruláris változások (lipoid nephrosis), nagy dózisú prednizolon, ismételt biopszia, előbb-utóbb felfedi fokális szegmentális glomerulosclerosis, amihez egy speciális terápiás megközelítés. Így a vizelet-tünetekkel járó betegek kezelésénél szem előtt kell tartani a következő rendelkezéseket:

• A nephrosis szindrómás szövődményének kockázata felnőtteknél és különösen idős betegeknél magasabb, mint a gyermekeknél.
• A normál 6-8 hetes prednisolonos kezelés remissziót biztosít a felnőtt betegek felének csak a felében.
• A kezelés folytatása a 12-16 hetes időszakban a legtöbb betegben remissziót okoz.
• A szteroid terápiával szembeni ellenjavallatok esetén a kezelés citosztatikumokkal kezdődik.
• Gyakran ismétlődő tanfolyam vagy szteroid függőség esetén citosztatikumokat vagy ciklosporint használnak.