Minimális változások a tubulusokban (lipoid nefrosis)

A glomerulusokban (lipoid nephrosis) bekövetkező minimális változásokat fénymikroszkóppal és immunfluoreszcens vizsgálatokkal nem lehet kimutatni. Csak az elektronmikroszkópia mutatja ki az epiteliális sejtek (podociták) kocsányos nyúlványainak összenövését, amelyet a glomerulonephritis ezen formájának proteinuria fő okának tekintenek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Okoz minimális változások a tubulusokban (lipoid nephrosis)

A patogenezis egyik hipotézise szerint a glomerulusokban minimális változások (lipoid nephrosis) alakulnak ki a T-limfociták által termelt glomeruláris vaszkuláris permeabilitást növelő tényező eredményeként.

Ez a morfológiai forma gyakrabban fordul elő gyermekeknél, fiúknál kétszer gyakrabban, mint lányoknál, de felnőtteknél, beleértve az időseket is, is előfordul. Így A. Davison (1996) megfigyelései szerint a 60 év feletti nephrotikus szindrómában szenvedő 317 beteg közül 11%-nál minimális változás volt megfigyelhető a glomerulusokban.

A "minimális glomeruláris elváltozások (lipoid nephrosis)" betegség gyakran felső légúti fertőzés, allergiás reakciók (ételallergia, rovarcsípések, gyógyszerek, oltás) után alakul ki, és gyakran kombinálódik atópiás betegségekkel, allergiás rendellenességekkel (asztma, ekcéma, tejintolerancia, szénanátha). Néha más fertőzések előzik meg. A streptococcus szerepe nem bizonyított, az antistreptococcus antitestek titere néha alacsonyabb, mint egészséges egyéneknél. Izolált eseteket írtak le daganatos betegségekkel (limfóma, bélrák, tüdőrák stb.) való összefüggésről, de ezek ritkábbak, mint a membrán nephropathia esetében. Ismertek családi esetek, gyakrabban testvéreknél, ami genetikai hajlam lehetőségére utal.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Tünetek minimális változások a tubulusokban (lipoid nephrosis)

A betegek többsége a minimális glomeruláris elváltozások (lipoid nephrosis) következő tüneteiről számol be: nephrotikus szindróma – masszív proteinuriával, súlyos ödémával, anasarca-val, súlyos hipoalbuminémiával, hipovolémiával, nagyon súlyos lipid-atómiával; gyermekeknél gyakran alakul ki ascites, amelyet néhahasi fájdalom kísér. Súlyos hipovolémia esetén nephrotikus krízis hasi fájdalommal és bőrpírral, valamint kardiovaszkuláris sokk keringési elégtelenséggel, hideg végtagok alakulhatnak ki.

Kisgyermekeknél a nephrotikus szindróma összes esetének 80-90%-ában, serdülőknél 50%-ában, felnőtteknél 10-20%-ában figyelhető meg „minimális változás”. Egy 10 év alatti gyermeknél, akinél szelektív proteinuria és vérvizelés, magas vérnyomás, azotémia és csökkent komplementszint nélküli nephrotikus szindróma alakul ki, a „minimális változások” annyira valószínűek, hogy nincs szükség vesebiopsziára.

Az ilyen izolált nephrotikus szindróma ("tiszta" formájában) azonban nem mindig figyelhető meg: a betegek 20-25%-ánál mérsékelt eritrocituria, a gyermekek 10%-ánál és a felnőttek 30-35%-ánál diasztolés hipertónia jelentkezik. A minimális glomeruláris elváltozásokkal rendelkező felnőttek 47%-ánál artériás hipertónia, 33%-ánál átmeneti mikrohematuria, 96%-ánál hipertrigliceridémia, 41%-ánál átmeneti hiperurikémia áll fenn; a férfiak és nők aránya 1:1,4.

Ritka esetekben minimális glomeruláris változások (lipoid nephrosis) tünetei, mint például a nitrogéntartalmú salakanyagok visszatartása vagy akár akut veseelégtelenség is megfigyelhető, amelyek alapja lehet súlyos hipovolémia, intranefron elzáródás fehérjekicsapódásokkal, a podociták kifejezett adhéziója az alaphártya rései bezáródásával, súlyos intersticiális ödéma, hiperkoaguláció.

Az ESR meredeken felgyorsul. Exacerbációk során az IgG szint általában csökken, az IgE vagy IgM szint emelkedhet, a fibrinogén szint pedig emelkedhet. A C3 komplement szint normális, néha emelkedett.

Ebben a formában a kortikoszteroid terápia a leghatékonyabb, ami gyakran 1 héten belül az ödéma eltűnéséhez vezet. Ezt követően a betegség kiújulhat a szteroidfüggőség kialakulásával, de krónikus veseelégtelenség ritkán alakul ki.

A szövődmények közül a legsúlyosabbak a hipovolémiás sokk, a nephrotikus krízisek, a trombózisok és a súlyos fertőzések. A múltban - az antibiotikumok és glükokortikoidok alkalmazása előtt - ezek a szövődmények a gyermekek több mint 60%-ánál a betegség első 5 évében halálhoz vezettek. Jelenleg a prognózis meglehetősen kedvező, a relapszusok és szövődmények lehetősége ellenére: az 5 éves túlélés 95% és magasabb.

Kezelés minimális változások a tubulusokban (lipoid nephrosis)

A húgyúti fertőzésekben a nefrózis szindróma spontán remissziói lehetségesek, de ezek hosszú idő után alakulnak ki. A hosszú távú nefrózis szindróma szövődményeinek, különösen a szív- és érrendszeri (korai ateroszklerózis) és a trombózis kockázata felnőtteknél és idős betegeknél fokozódik. Mivel ezek a szövődmények veszélyesek, az immunszuppresszív terápia (kortikoszteroidok, citosztatikumok, ciklosporin) általánosan elfogadott.

Újonnan diagnosztizált nephrotikus szindróma esetén a következő kezelések ajánlottak:

• prednizolon 1 mg/(kg x nap) dózisban, amíg a teljes remisszió el nem éri (proteinuria <0,3 g/nap) legalább 6-8 héten keresztül;
• 8 héten belül a betegek 50%-ánál, 12-16 héten belül pedig 60-80%-ánál alakul ki remisszió. Részleges remisszió esetén (proteinuria <2,0-3,0 g/nap, de >0,3 g/nap) a minimális glomeruláris elváltozások (lipoid nephrosis) kezelését további 6 hétig vagy tovább folytatják, ezt követően lehetőség van a gyógyszer minden második nap történő szedésére, havonta 0,2-0,4 mg/kg-os adagcsökkentéssel 48 órán keresztül. Ezt követően a betegek 20-40%-ánál alakulnak ki relapszusok;
• Ha remisszió nem következik be, akkor a prednizolont ajánlott folyamatosan csökkentett dózisban adni összesen 4-6 hónapon keresztül, és csak ezt követően tekinthető a beteg kortikoszteroid-rezisztensnek.

A 65 év feletti betegeknél, akiknél a szteroidterápia mellékhatásainak magas a kockázata, és a kiújulás kockázata meglehetősen alacsony, a dózist csökkentik, és a prednizolont gyorsabban leállítják. Ha a szteroidterápia súlyos szövődményei alakulnak ki, a gyógyszert gyorsan le kell állítani.

Gyermekeknél prednizolon adása ajánlott [60 mg/testfelület m2 ^, vagy 2-3 mg/(kg x nap), maximum 80-100 mg/nap]. Ezt az adagot a remisszió kialakulásáig adják (a proteinuria legalább 3 napig tartó hiánya), ami a betegek 90%-ánál fordul elő a terápia első 4 hetében, majd a prednizolont minden második nap kell bevenni.

Nagy dózisú kortikoszteroidok ellenjavallatai esetén (pl. cukorbetegség, szív- és érrendszeri patológia, súlyos diszlipidémia, perifériás erek obliteráló ateroszklerózisa, mentális zavarok, csontritkulás stb.) a minimális glomeruláris elváltozások (lipoid nefrózis) kezelése ciklofoszfamiddal [2 mg/kg x nap] vagy klórbutinnal [0,15 mg/(kg x nap)] kezdődik, amely húgyúti fertőzések esetén 8-12 héten belül remisszióhoz vezethet. A megközelítés hatékonyságát mind felnőttek, mind idős betegek esetében igazolták.

A relapszusok kezelése

• A nephrotikus szindróma első relapszusának kezelése ugyanazon szabályok szerint történik, mint a betegség kezdetén: a prednizolont felnőtteknek 1 mg/kg x nap dózisban, gyermekeknek pedig 60 mg/m2/nap dózisban írják fel, ^amíg remisszió nem alakul ki. Ezután az adagot fokozatosan csökkentik, és a prednizolon minden második napra történő szedésére váltanak (40 mg/m2 ⁴⁸ órán keresztül gyermekeknek és 0,75 mg/kg 48 órán keresztül felnőtteknek), további 4 hétig folytatva.
• Gyakori relapszusok, szteroidfüggőség vagy a glükokortikoidok kifejezett mellékhatásai (hiperkorticizmus) esetén citosztatikumokat írnak fel (a prednizolon adagjának csökkentése mellett). Az alkilező citosztatikumokat általában 12 hétig alkalmazzák (rövidebb ideig, mint más morfológiai változatoknál); ebben az esetben a szteroidfüggő betegek körülbelül 2/3-a 2 évig remisszióban marad. A minimális glomeruláris elváltozások (lipoid nephrosis) citosztatikumokkal történő hosszú távú kezelése nemcsak a remisszió kialakulásának valószínűségét és időtartamát növeli, hanem a súlyos mellékhatások kockázatát is.
• Folyamatos relapszusok esetén a citosztatikumok ismételt adása nem javasolt, mivel toxikus hatásuk kumulatív. Ha nincs kifejezett hiperkorticizmus, a kortikoszteroidokat ismét alkalmazzák: először metilprednizolon impulzusok formájában (10-15 mg/kg intravénásan 3 napon keresztül), majd prednizolon orálisan [0,5 mg/kg x nap], amíg remisszió nem alakul ki. Ez a kezelési mód csökkenti a kortikoszteroid terápia szövődményeinek kockázatát. Hiperkorticizmus kialakulása esetén, majd a glükokortikoidokkal elért remisszió után ciklosporint írnak fel 5 mg/kg x nap kezdő dózisban. Ha a remisszió 6-12 hónapig fennáll, a ciklosporin adagját lassan csökkentik (25%-kal 2 havonta), hogy meghatározzák a minimális fenntartó adagot [általában legalább 2,5-3 mg/kg x nap]. Mindenesetre 2 év kezelés után a ciklosporin adását abba kell hagyni a nefrotoxicitás kockázata miatt.

A gyermekekhez képest a felnőttek lassabban és az esetek kisebb százalékában reagálnak a glükokortikoidokra. A nefrózis szindróma teljes remissziója a gyermekek 90%-ánál a kezelés első 4 hetében jelentkezik, míg a felnőtteknél csak 50-60%-uknál 8 héten belül, 80%-uknál pedig 16 héten belül. Ez a gyermekek és felnőttek kezelési rendjének különbségeivel magyarázható, különösen a glükokortikoidok magasabb (testtömegkilogrammonként 2-3-szor nagyobb) dózisaival gyermekeknél.

Ugyanakkor a felnőtteknél a relapszusok kockázata alacsonyabb, mint a gyermekeknél, ami valószínűleg a hosszabb kezdeti kezelési időszaknak köszönhető. Megállapították, hogy minél hosszabb a minimális glomeruláris elváltozások (lipoid nephrosis) glükokortikoidokkal történő kezdeti kezelése, annál hosszabb a remisszió.

A veseelégtelenség kialakulásának kockázata gyermekeknél minimális, de 60 év feletti betegeknél az esetek 14%-ában krónikus veseelégtelenség alakul ki.

Az első epizód vagy a relapszusok során kialakult szteroidrezisztencia esetén citosztatikumokat (2-3 hónapig) vagy ciklosporin A-t alkalmaznak - a fenti séma szerint. Meg kell jegyezni, hogy azoknál a betegeknél, akiknél MI morfológiai diagnózisa áll fenn, és akik nem reagálnak a glomerulusok minimális változásainak (lipoid nephrosis) kellően hosszú távú kezelésére nagy dózisú prednizolonnal, az ismételt biopsziák során előbb-utóbb fokális szegmentális glomeruloszklerózist észlelnek, ami speciális terápiás megközelítést igényel. Ezért húgyúti fertőzésekben szenvedő betegek kezelésekor a következő rendelkezéseket kell szem előtt tartani:

• A nephrotikus szindróma szövődményeinek kockázata felnőtteknél és különösen idős betegeknél magasabb, mint gyermekeknél.
• A standard 6-8 hetes prednizolon-kezelés a miokardiális infarktusban szenvedő felnőtt betegeknek csak a felénél hoz remissziót.
• A 12-16 hetes folyamatos kezelés a legtöbb betegnél remissziót okoz.
• Ha ellenjavallatok vannak a szteroid terápiára, a kezelés citosztatikumokkal kezdődik.
• Gyakran ismétlődő lefolyás vagy szteroidfüggőség esetén citosztatikumokat vagy ciklosporint alkalmaznak.