Stroke fiatal korban

A stroke mindig szomatoneurológiai probléma. Ez nemcsak a felnőttkori stroke-okra vonatkozik, hanem mindenekelőtt a fiatalokra (a WHO osztályozása szerint 15 és 45 év közötti korosztály). A fiatalok ischaemiás stroke-jait etiológiai heterogenitás jellemzi; okozhatják érrendszeri betegségek, kardiogén embolia, hematológiai rendellenességek, drogfogyasztás, orális fogamzásgátlók, migrén és sok más ritkább ok. A vérzéses stroke-ok subarachnoidális, parenchymás és intraventrikuláris vérzés formájában jelentkeznek, és artériás magas vérnyomás, aneurizma, hemangioma, ateroszklerózis, hemifília, szisztémás lupus erythematosus, eclampsia, vérzéses vaszkulitisz, vénás trombózis, Werlhof-kór és kokainhasználat okozza. Bizonyos esetekben a stroke oka még a beteg átfogó vizsgálata után is ismeretlen marad.

Ez a cikk nem foglalkozik a gyermekkori stroke okaival.

[ 1 ], [ 2 ]

A stroke fő okai fiatal felnőtteknél

• Hipertónia (lakunáris infarktus)
• Kardiogén embolia (endocarditis, pitvarfibrilláció, miokardiális infarktus, műbillentyű, aortabillentyű-szűkület stb.)
• Érrendszeri rendellenességek
• Nyaki verőér disszekció (pseudoaneurysma traumában)
• Hiperkoagulációs állapotok (szisztémás trombózis antifoszfolipid szindrómában, Snedon-szindróma, orális fogamzásgátlók használata stb.)
• Fibromuszkuláris diszplázia (ismeretlen etiológiájú, nem gyulladásos szegmentális angiopátia)
• Moyamoya-kór (ismeretlen etiológiájú, nem gyulladásos, elzáródó intrakraniális vaszkulopathia)
• Migrénes infarktus (aurás migrén)
• Vasculitis
• Hematológiai rendellenességek (policitémia, diszglobulinémia, DIC-szindróma stb.)
• Gyulladásos betegségek (reumatoid artritisz, szisztémás lupus erythematosus, szkleroderma, Sjögren-szindróma, periarteritis nodosa, Wegener granulomatózis, szarkoidózis stb.)
• Fertőző betegségek (neuroborreliózis, neurociszticerkózis, herpes zoster, bakteriális agyhártyagyulladás, klamidiális tüdőgyulladás, hepatitis C, HIV-fertőzés)
• Tumorsejt-embólia
• Örökletes betegségek (neurofibromatózis, epidermális nevus szindróma, autoszomális domináns leukoencephalopathia többszörös mély, kis infarktussal, Williams-szindróma)
• Iatrogén (nagy dózisú női nemi hormonokkal végzett kezelés, L-aszparagenáz beadása, nagy dózisú intravénás immunglobulin, interferon stb.)

A magas vérnyomás és a tünetekkel járó artériás magas vérnyomás az iszkémiás (lakunáris infarktus) és vérzéses stroke leggyakoribb okai. Ez utóbbiak érrendszeri rendellenességekkel, például aneurizmákkal és érrendszeri malformációkkal is együtt alakulnak ki. Ritkábban a vérzéses stroke koagulopátia, arteritisz, amiloid angiopátia, moyamoya-kór, traumás agysérülés, migrén és bizonyos gyógyszerek (kokain, fenfluramin, fentermin) szedésének szövődményeként alakul ki. Leírtak örökletes intracerebrális vérzést (holland és izlandi típusú) is.

A stroke okainak differenciáldiagnózisa fiatalokban

A stroke okainak differenciáldiagnózisa fiatal korban a beteg kórtörténetének különösen alapos tanulmányozását, célzott szomatikus vizsgálatot és speciális módszerek alkalmazását igényli az agyi keringés és a szív- és érrendszer egészének tanulmányozására.

Jelenleg a lakunáris infarktusokat élet közben, komputertomográfiával diagnosztizálják (de előfordulhat, hogy az első 24 órában nem észlelik őket). Méretük 1 mm-től 2 cm-ig terjed. A magas vérnyomásban a penetráló (intracerebrális) artériák falának destruktív változásai miatt alakulnak ki, és vagy tünetmentesek, vagy jellegzetes szindrómákkal rendelkeznek: „tiszta motoros hemiplegia” („izolált hemiplegia vagy hemiparézis”), „tiszta szenzoros stroke” („izolált hemihypestesia”), „homolaterális ataxia és cruralis parézis” („ataxiás hemiparézis”), „dysarthria és ügyetlenség a kézben”. Ritkábban a lakunáris infarktus más szindrómákban is megnyilvánulhat.

Aneurizma okozta szubarachnoidális vérzés során elhúzódó érgörcs következtében agyi infarktus alakulhat ki. Időszakosan előfordulnak migrénes roham tetőpontján kialakuló agyi infarktusok (migrénes infarktus).

A kardiogén embolia forrásai lehetnek: endocarditis, pitvarfibrilláció, nemrég lezajlott miokardiális infarktus, akinetikus miokardiális szegmens, dilatatív kardiomiopátia, intracardialis trombus vagy tumor, a szívbillentyűk elváltozásai nem bakteriális trombotikus endocarditisben, műbillentyűk, jobbról balra irányuló shunt, szívizom aneurizma. Az embolia lehetséges forrásai lehetnek még: mitrális billentyű prolapsus, távoli (múltbeli) miokardiális infarktus, bal kamrai hipertrófia, hipokinetikus miokardiális szegmens, pitvari sövénydefektus, az aorta vagy a mitrális billentyű meszesedéses szűkülete, a Valsalva-sinus aneurizma.

A carotis artéria traumás disszekciója stroke-ot okozhat traumák (beleértve az enyhe traumát és a hiperextenziót) és sikertelen manuális terápia esetén. Spontán jelenségként is leírták fibromuszkuláris dysplasia, Marfan-szindróma, IV. típusú Ehlers-Danlos-szindróma, migrén és néhány más ritka betegség esetén.

A stroke ritka oka a moyamoya-betegség, amely jellegzetes neuroképalkotó mintázattal rendelkezik.

Vasculitis kimutatásakor tisztázni kell, hogy a folyamat a központi idegrendszerre korlátozódik-e (izolált központi idegrendszeri angiitis), vagy van-e szisztémás betegség, például Takayasu-kór, periarteritis nodosa stb.

A hiperkoagulációs állapotok (az antifoszfolipid szindróma különböző változatai, Sneddon-szindróma, orális fogamzásgátlók használata, rosszindulatú daganatok, antitrombin III-hiány, protein C-hiány, protein S-hiány, afibrinogenémia, terhesség, rosszindulatú daganatok, nephrotikus szindróma, rohamokban jelentkező nokturnális hemoglobulinémia, diabetes mellitus, homocisztinuria) és a hematológiai rendellenességek (policitémia, diszglobulinémia, sarlósejtes vérszegénység, disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma, leukoagglutináció, trombocitózis, trombocitopéniás purpura, protein C-hiány, protein S-hiány, fibrinolitikus rendellenességek) a fiatal korban előforduló stroke jól ismert okai. A hematológiai (és immunológiai) vizsgálatok döntő fontosságúak e betegségkör diagnosztizálásában.

A gyulladásos szisztémás betegségek (reuma, reumatoid artritisz, szisztémás lupus erythematosus, szkleroderma, Sjögren-szindróma, polymyositis, Henoch-Schönlein purpura, periarteritis nodosa, Churg-Strauss-szindróma, Wegener granulomatosis, sarcoidosis), valamint a központi idegrendszer izolált angiitise az alapbetegség szövődményeként stroke-hoz vezethet. A diagnózist megkönnyíti a jelenlegi szisztémás betegség tüneteinek jelenléte, amelyek hátterében neurológiai agyi tünetek alakulnak ki akut módon.

Az idegrendszer fertőző elváltozásai (neurociszticerkózis, neuroborreliózis, bakteriális agyhártyagyulladás, herpes zoster, chlamydiális tüdőgyulladás, hepatitis C, HIV-fertőzés) hátterében kialakuló stroke-ok a szomatikus vagy neurológiai betegségek már meglévő klinikai megnyilvánulásainak hátterében is kialakulnak, amelyek diagnózisa kulcsfontosságú a stroke jellegének azonosításához.

A tumorsejt-embólia a stroke ritka oka (mint a zsírembólia és a levegőembólia), és az esetek jelentős százalékában nem ismerik fel.

Az örökletes betegségeket (homocisztinuria, Fabry-kór, Marfan-szindróma, Ehlers-Danlos-szindróma, pseudoxanthoma elasticum, Rendu-Osler-Weber-szindróma, neurofibromatózis, epidermális nevus szindróma, CADASIL szindróma, Williams-szindróma, Sneddon-szindróma, mitokondriális encephalopathia tejsavas acidózissal és stroke-kal - az úgynevezett MELAS-szindróma), amelyek stroke-hoz vezethetnek, klinikai és genetikai elemzéssel, jellegzetes neurológiai, bőr- és egyéb szomatikus megnyilvánulásokkal igazolják.

A stroke iatrogén formái bizonyos gyógyszerek (nagy dózisú női nemi hormonok, L-aszpargináz, immunglobulin, interferon és néhány más) akut válaszul alakulnak ki, ami alapul szolgál a stroke iatrogén eredetének gyanújához.

A fiatal korban stroke-on átesett betegek kórtörténetének vizsgálatakor fontos figyelmet fordítani bizonyos betegségek kockázati tényezőinek jelenlétére, illetve a múltban előfordult vagy a vizsgálat során észlelt jellegzetes szomatikus tünetekre.

Bizonyos szem- és bőrtüneteket nem szabad alábecsülni. Az ateroszklerózis, mint a stroke lehetséges okának valószínűsége megnő olyan kockázati tényezők jelenlétében, mint a dohányzás, a magas vérnyomás, a hiperlipidémia, a cukorbetegség, a sugárterápia; carotis artéria disszekciója gyanítható a nyaki területen történt trauma vagy manuális beavatkozások kórtörténetében.

A stroke szív eredetű okára gyanakodhatunk, ha gyakori intravénás droghasználatot észlelünk, vagy ha a stroke fizikai aktivitással, mélyvénás trombózissal, szívzörejjel, szívbillentyű-műtéttel vagy csontvelő-átültetéssel jár.

A stroke hematológiai okára utalhat: sarlósejtes vérszegénység, mélyvénás trombózis, livedo reticularis, csontvelő-átültetés. A stroke természetének feltárásához néha kulcsot jelentenek a szájon át szedhető fogamzásgátlók használatára, az alkoholproblémákra, a közelmúltban (egy héten belül) lezajlott lázas betegségre, a terhességre, a HIV-fertőzésre, a korábbi miokardiális infarktusra, a családi kórtörténetben szereplő stroke-jelek.

A szivárványhártya körüli „szaruhártyaív” jelenléte hiperkoleszterinémiára utal; a szaruhártya-homály Fabry-kórra utalhat; a Lisch-csomók kimutatása neurofibromatózis gyanújára utalhat; a lencse szubluxációja - Marfan-kór, homocisztinuria; retina perivaszkulitisz - szürkehályog-vérszegénység, szifilisz, kötőszöveti betegség, szarkoidózis, gyulladásos bélbetegség, Behcet-kór, Eales-kór. A retina artéria elzáródása agyi embóliával és többszörös infarktussal járhat; retina angioma - kavernózus malformáció, von Hippel-Lindau-betegség; látóideg-atrófia - neurofibromatózis; retina hamartoma - tuberózus szklerózis.

A bőr egyszerű vizsgálata néha egy adott szomatikus vagy neurológiai patológiára utal, vagy közvetlenül is jelez. Az Osler-csomók és a vérzésnyomok néha endocarditisszel járnak együtt; a xantóma hiperlipidémiára utal; a kávészínű foltok és neurofibrómák neurofibromatózisra; a törékeny bőr könnyen véraláfutásosodó és kék szklerára Ehlers-Danlos-szindrómára (IV. típus); a telangiektáziák miatt kizárható az Osler-Weber-Rendu-betegség (örökletes vérzéses telangiektázia) és a szkleroderma; a lila vérzések koagulopátiát, Henoch-Schönlein-betegséget, krioglobulinopátiát; az aftás fekélyek Behcet-kórt; az angiokeratózis Fabry-kórt; a livedo reticularis Sneddon-szindrómát; az arc angiofibrómái tuberózus szklerózist jeleznek.

Megjegyzés: Az agyvénás trombózis számos betegség ritka szövődménye. Az agyvénás trombózis lehet aszeptikus és szeptikus (frontális, melléküreg- és egyéb arcüregfertőzések; középfülgyulladás; terhesség; karcinóma; kiszáradás; marazmus; androgén-, ciszplatin-, aminokapronsav-terápia; intravénás katéterezés; noduláris periarteritis; szisztémás lupus erythematosus; Wegener-granulomatosis; Behcet-kór; Degos-kór; szarkoidózis; nephrotikus szindróma; krónikus tüdőbetegségek; cukorbetegség; traumás agysérülés; egyes hematológiai betegségek; disszeminált intravaszkuláris koaguláció; arteriovenózus malformáció; Sturge-Weber-betegség; idiopátiás agyvénás trombózis).

[ 3 ], [ 4 ]

Diagnosztikai vizsgálatok stroke-on átesett fiatalok körében

Klinikai vérvizsgálat (vérlemezkeszám, hemoglobin, vörös- és fehérvérsejtszám, ESR), vizeletvizsgálat, vérkémia (beleértve a kálium- és nátriumelektrolitokat, glükózt, kreatinint, karbamidot, bilirubint, májfunkciós teszteket, AST és ALT, koleszterint, triglicerideket stb.), plazma ozmolaritás, vérgázösszetétel, sav-bázis egyensúly, terhességi teszt, HIV-fertőzés, foszfolipidek elleni antitestek, lupus antikoaguláns, krioglobulinok; Koagulogramot vizsgálnak a fibrinogén, a fibrinolitikus aktivitás, a trombinidő, a protrombin, a hematokrit, a véralvadási idő, az antitrombin III, valamint az eritrociták aggregációs kapacitásának, a vér viszkozitásának meghatározására, a vér és a vizelet toxikológiai vizsgálatára, Wassermann-reakcióra, HB-antigén vérvizsgálatára, CT vagy MRI, EKG (néha Holter EKG monitorozás), EEG, az agy radioizotópos vizsgálata és véráramlás vizsgálata, szemészeti vizsgálat, különböző Doppler-szonográfiai módszerek, lumbálpunkció, hemokultúra, ha szükséges - carotis vagy vertebrális angiográfia, immunológiai vérvizsgálat, mellkasröntgen. Terapeuta konzultációja javasolt.

Differenciáldiagnózis felállításakor fontos megjegyezni, hogy más, stroke-szerű lefolyású betegségek is előfordulhatnak stroke álcája alatt: szklerózis multiplex, parciális („hemiparetikus”) epilepsziás rohamok, agydaganat, agytályog, szubdurális hematóma, agyzúzódás, aurás migrén és diszmetabolikus rendellenességek cukorbetegségben.

A krónikus progresszív hemiplegia szindrómát itt nem vesszük figyelembe.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]