Mesangioproliferatív glomerulonephritis

Mesangioproliferatív glomerulonephritis jellemzi, hogy a mesangialis sejtek, mezangiális expanzió immun-komplexek lerakódása a mezangiumban és az endothelium.

A mesangioproliferatív glomerulonephritis meglehetősen gyakori morfológiai jellegű glomerulonephritis, amely az előző változatoktól eltérően válaszol a glomerulonephritis valamennyi immunrendszerre gyakorolt hatására, mint immunrendszer. A mesangioproliferatív glomerulonephritis fő tünetei: proteinuria, hematuria, egyes esetekben - nephrosis szindróma, artériás magas vérnyomás. A mesangioproliferatív glomerulonephritis folyamata viszonylag kedvező. Korai megfigyeléseink során a tízéves túlélés (a terminális veseelégtelenség előtt) 81% volt. Jelenleg hajlamosak azonosítani a különböző klinikai és morfológiai lehetőségeket, az immunglobulinok osztályától függően, amelyek uralkodnak a glomeruláris lerakódásokban.

[1], [2], [3], [4], [5]

Az IgA-nephropathia okai és patogenezise

Az IgA-nephropathia okait és patogenezisét intenzíven tanulmányozták. Az egyik hipotézis az IgA abnormális glikozilációját sugallja, amely a glomerulusba való lerakódásához vezet, és leukociták aktiválódását és gyulladásos kaszkádot okoz.

A lehetséges etiológiai tényezők, vírusos (és egyéb fertőző), élelmiszer- és endogén antigénekről beszélünk. A vírusok között vizsgálják a légzőszervi vírusok, a cytomegalovírus és az Epstein-Barr vírus lehetséges szerepét . A mandulák UHF-besugárzása (esetleg az ARVI stimulálása) a vizeletvizsgálatok romlását okozza, különösen azokban a betegekben, akiknek a múltja a makrohólyag.

Jelentések vannak a mikotoxin etiológiai szerepéről. Úgy gondolják, hogy a mycotoxin, amely a belekben belép és megzavarja a nyálkahártya immunrendszert, az ember IgA-H okozója lehet.

Az élelmiszer-antigének között egyes betegeknél bizonyított a glutén szerepe. Az IgA-H-ben szenvedő betegek szérumában az IgA-AT titerét gliadinné és más élelmiszer-fehérjékre emelték. Az endogén antigének szerepe, beleértve a hit-shock fehérjéket is, lehetséges.

A genetikai tényezők is számítanak. Az lgA-nephritis és a HLA-BW35, valamint a HLA-DR4 antigén kapcsolatát ismertetik. Családi esetek lehetségesek. Bizonyíték van az IgA-H progressziójának és az ACE gén polimorfizmusának közötti kapcsolatnak.

A vesekárosodást fokális vagy diffúz mesangioproliferatív glomerulonephritis vagy más proliferatív glomerulonephritis típusú jellemzi. Jelenleg az IgA-H és egyéb glomerulonephritis morfológiai típusokra utalnak IgA veseelhelyezése esetén. Morfológiailag az IgA-H aktivitását azonos jelek alapján értékeljük, mint más morfológiai típusok aktivitását.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Az IgA nefropathia tünetei

Az IgA nephropathia tünetei fiatalkorban, gyakrabban férfiakban alakulnak ki. A betegek 50% -a visszatérő vérvizelés előforduló lázas légúti megbetegedések az első néhány nap vagy akár órákon a betegség ( „sinfaringitnaya bruttó vérvizelés”), néha miután más betegségek, oltás vagy nehéz fizikai aktivitás. Gyakran előfordul, hogy a makro-hematuria együtt jár a rosszullétetlenséggel a hát alsó részénél , a tranziens hipertóniában, néha a lázban. A makrohólyag epizódjai átmeneti oligurikus akut veseelégtelenségben szenvedhetnek, feltételezhetően a tubulusok torlódása által okozott vörösvértest-hengerek.

A legtöbb esetben ezek az epizódok nyomon követhetők, de a betegek leírják, akinél az akut veseelégtelenség után a vese funkciója nem teljesen helyreállt.

Más betegeknél az IgA-nephritis latens, mikroematóriában, gyakran kis proteinuria esetén. A 15-50% -ánál (gyakran idős és / vagy mikroszkópos hematuria), majd a későbbiekben is csatlakozhatnak nefrotikus szindróma (a mi vizsgálatban 25% -ánál), 30-35% - magas vérnyomás. Mikro-vérképzésben szenvedő pácienseinknél gyakran észleltek szisztémás jeleket: arthralgia, myalgia, Raynaud-szindróma, polyneuropathia, hyperuricemia.

IgA-nephropathia

Fő kiviteli formák között mesangioproliferatív glomerulonephritis elfoglalni glomerulonephritis lerakódási a glomerulusokban IgA - IgA-nephritis, IgA-nephropathia (IgA-H), Berger-betegség. Ezt J. Berger és munkatársai írják le. 1967-ben, mint visszatérő jóindulatú hematuria. Az ezt követő években, a hosszú távú megfigyelés azt mutatta, hogy 20-50% -a felnőtt betegek vesefunkció romlik. Most tartós vagy lassan progresszív betegségnek számít.

Jelenleg az IgA-H kerete jelentősen bővül. Ebben a csoportban számos kutató és tartalmazhat más típusú vesegyulladás, amelyben a glomerulusaiban érzékeli IgA. Ugyanakkor, a kifejezések «IgA-nephritis” vagy több «IgA-nephropathia” fokozatosan kezd kifejezés helyett a »mesangioproliferatív glomerulonephritis«, Bár megemlítik, hogy az IgA-H kifejezés egy nagy csoport mesangioproliferatív nephritis, amely magába foglalja és glomerulonefritisz betétek C3 és az IgG, és glomerulonephritis IgM-lerakódásokkal.

A problémát bonyolítja a bizonytalanság kapcsolat IgA-H vérzéses vasculitis (purpura Johann Lukas Schönlein-Henoch), ahol is emelkedett IgA szérum és a vesék IgA betétek, és ezért feltételezik, hogy az IgA-H monoorgannoy formában vérzéses vasculitis.

Az IgA nephritis előfordulási gyakorisága más típusú glomerulonephritis esetében Ázsiában megközelítőleg 30%, Európában és Ausztráliában pedig 10-12%. Néhány országban (Japán) az IgA-nephritis (25-50%) az összes krónikus glomerulonephritis esetén fordult elő. A klinikánk szerint 1218 morfológiailag megerősített glomerulonephritis esetén 12,7% volt kimutatható (az összes biopszia 8,5% -a).

IgA-nephropathia diagnosztizálása

A vér szérumában a betegek 35-60% -ában megnőtt az IgA-tartalom, polimer formái dominálnak. Az IgA növekedésének mértéke nem tükrözi a betegség klinikai lefolyását, és nem befolyásolja a prognózist. A szérum az IgA-tartalmú immunkomplexek magas titerét is kimutatja, amelyek bizonyos esetekben bakteriális, vírusos és étkezési antigének elleni antitesteket tartalmaznak. A tejsavó kiegészítése általában normális.

Differenciál diagnózis IgA-nephropathia hajtjuk végre urolithiasis, vesetumorok, IgA-nephritis vérzéses vasculitis és krónikus alkoholizmus, Alport-szindróma, vékony alapmembrán betegség.

A vékony alapmembránok (jóindulatú familiáris hematuria) betegsége jó prognózisú betegség, amely mikrohematóriában zajlik; általában egy autoszomális domináns típus örököl; nincsenek IgA lerakódások a vesékben; végső bizonyítékaként a diagnózist igényel mérési elektronmikroszkóppal GBM vastagsága, amely a betegség vékony membránok 191 nm, míg a IgA-H - 326 nm.

Az IgA-H folyamata viszonylag kedvező, különösen a makrogemurikus betegeknél. A veseelégtelenség 10-15 év alatt fejlődik a betegek 15-30% -ában, lassan halad.

Az IgA-nephropathia prognózisát súlyosbító tényezők:

• kifejezett mikrohematuráció;
• kifejezett proteinuria;
• artériás magas vérnyomás;
• veseelégtelenség;
• a morfológiai változások súlyossága (glomerulus szklerózis, interstitium);
• az IgA lerakódása perifériás edények falaiban;
• férfi nem;
• idősebb korban a betegség kialakulásakor.

L. Frimat et al. (1997) A prospektív vizsgálat három fő klinikai tényező a rossz prognózis: férfi nemi, szintje napi proteinuria nagyobb, mint 1 g, és a szérum kreatinin több mint 150 mmol / l.

Az IgA-H gyakran visszatér a transzplantációban, a befogadók 50% -ánál - 2 éven belül. A cadaverikus vese átültetése során azonban a graft túlélése jobb, mint más vesebetegségeknél. Nem javasolt transzplantálni HLA-azonos testvérekből.

[13], [14], [15]

Mesangioproliferatív glomerulonephritis és lgA-nephropathia kezelése

Jelenleg kezelés mesangioproliferatív glomerulonephritis és IgA-nephropathia nem fejlődött. Ez részben azzal magyarázható, hogy a nagy változékonyság klinikai kimenetelt (végstádiumú veseelégtelenség alakul ki csak néhány betegnél, és különböző sebességgel) és a nehéz előre prognózisát minden egyes beteg, még a már megállapított klinikai és morfológiai prognosztikai faktorok. A legtöbb eddig elvégzett vizsgálatok arra a következtetésre jutott, hogy csökkenti a proteinuria vagy stabilizáló funkció eredményeként terápia, illetve az egyéni megfigyelések vagy a visszamenőleges adatok elemzésére.

A fertőzés megszüntetése, a tonsillectomia

A fertőzés súlyosbodásának megakadályozását célzó egyéb intézkedések hatékonysága, mégpedig a fertőzés fókuszának eltávolítása (tonsillectomia) és az antibiotikumokkal való tartós terápia, még vita tárgyát képezi. A tonsillectomia csökkenti a macrogematuria epizódok számát, és néha a proteinuria és a szérum IgA. Bizonyíték van a tonsillectomiának a vesefolyamat progressziójára gyakorolt esetleges gátló hatásáról. Ezzel összefüggésben a tonsillectomia ajánlható olyan betegeknél, akiknél gyakori a tonsillitis súlyosbodása.

Egyes szerzők úgy vélik, hogy az akut légzőszervi vagy gyomor-bélrendszeri fertőzések antibiotikumokkal való rövid távú kezelése indokolt, különösen akkor, ha a fertőzés makahevariás epizódokat vált ki.

[16], [17], [18], [19]

Glükokortikoszteroidok és citotoxikus szerek

Az immunszuppresszánsok (glükokortikoidok vagy citosztatikumokkal való kombinációjuk) jelentős hatásának bizonyítéka a betegség lassan progresszív formái során nem.

Egy nagy multicentrikus olasz tanulmány, hogy értékeltük a hatékonyságát glükokortikoidok (váltakozó üzemmód) szenvedő betegeknél nagy a kockázata a progresszió - a proteinuria szintje 1-3,5 g / nap, megerősítette a csökkenése proteinuria és stabilizálása a veseműködés.

Megfigyeléseink során a citosztatikus terápia a mesangioproliferatív glomerulonephritisben szenvedő betegek 59% -ában volt hatékony. Véletlen besorolásos prospektív vizsgálatban a ciklofoszfamiddal végzett impulzusterápia hatékonysága ugyanaz volt, mint az orális beadás esetén, de szignifikánsan kevesebb mellékhatás volt.

Ciklopofoszfamidok, dipiridamol, warfarin (fenil)

Ez a háromkomponensű módszer (ciklofoszfamid 6 hónapig, a fennmaradó 2 gyógyszer 3 évig) egy szabályozott szingapúri vizsgálatban csökkentette a proteinuria és stabilizált vesefunkciót. Azonban a szingapúri vizsgálatban a betegek 5 éves utólagos felmérése nem mutatott különbséget a veseelégtelenség progressziójának alakulásában a kezelt és kezeletlen betegeknél.

Ciklosporin 5 mg / kg dózisban) randomizált vizsgálatban csökkentette a proteinuria, a szérum IgA koncentrációját és az interleukin-2 receptorok expresszióját a T-sejteken. V. Chabova és mtsai. (1997) ciklosporinnal kezelt A6 fehérje proteinuria esetében több mint 3,5 g / nap (átlagosan 4,66 g / nap) és kreatininszint kisebb, mint 200 μmol / l; a proteinuria 1 hónap után 1,48 és 12 hónap után 0,59 g / napra csökkent. Komplikációk: magas vérnyomás (4 beteg), hypertrichosis (2 beteg), hányás (1 beteg). Vizsgálataink során a ciklosporin A-t remisszióvá alakították 6 olyan betegben, akik rezisztens vagy szteroidfüggő, nephrosisos szindrómás MSGN-ben szenvedtek.

Halolaj tartalmazó omega-3 többszörösen telítetlen zsírsavak (elnyomja a gyulladásos prosztaglandinok) hatástalannak bizonyult betegeknél IgA-nephritis három kontrollos vizsgálatban, és lassította a vesebetegség progresszióját egy kontrollos vizsgálatban a betegek mérsékelten károsodott funkció (kreatinin <3 mg %) kezelt halolaj 12 g / nap 2 évig.

Ezért az IgA nefropátia különböző változatainak prognózisának súlyossága alapján a következő terápiás megközelítések ajánlhatók:

• izolált hematuria (különösen episzfantáló macrogematuria), kis proteinuria (<1 g / nap) és normál vesefunkciójú betegek esetében az agresszív terápia nem javasolt. ACE-gátlók (nephroprotective célokra), dipyridamol írható fel;
• azok a betegek, akiknél a progresszió veszélye áll fenn (24 órás 1 g-os proteinuria, artériás magas vérnyomás, normális vagy mérsékelten csökkent vesefunkció vagy morfológiai tünetek a betegség aktivitására).
  • ACE-gátlók: hosszan tartó használat normál artériás nyomás esetén is;
  • csukamájolaj: 12 g / nap 2 évig (a hatásosság még mindig kétséges);
  • kortikoszteroidok: a prednisolon szájon át történő bevétele minden második napon, napi 60 mg / nap dózis fokozatos csökkenésével 3 hónapig;
• súlyos proteinuria (> 3 g / d) vagy nephrosis szindróma mutatja aktív terápia - glükokortikoidok, citosztatikus ágensek (beleértve például a DSC-impulzusos kezelés).

[20], [21], [22], [23]