A cikk orvosi szakértője
Új kiadványok
Fokális szegmentális glomeruloszklerózis
Utolsó ellenőrzés: 04.07.2025

Minden iLive-tartalmat orvosi szempontból felülvizsgáltak vagy tényszerűen ellenőriznek, hogy a lehető legtöbb tényszerű pontosságot biztosítsák.
Szigorú beszerzési iránymutatásunk van, és csak a jó hírű média oldalakhoz, az akadémiai kutatóintézetekhez és, ha lehetséges, orvosilag felülvizsgált tanulmányokhoz kapcsolódik. Ne feledje, hogy a zárójelben ([1], [2] stb.) Szereplő számok ezekre a tanulmányokra kattintható linkek.
Ha úgy érzi, hogy a tartalom bármely pontatlan, elavult vagy más módon megkérdőjelezhető, jelölje ki, és nyomja meg a Ctrl + Enter billentyűt.
Okoz fokális szegmentális glomeruloszklerózis.
A minimális glomeruláris elváltozásokhoz hasonlóan a fokális szegmentális glomeruloszklerózisban is a fő patológia az epiteliális sejtek (podociták) károsodása, amely csak elektronmikroszkóppal mutatható ki, és ugyanazon tényezők lehetséges szerepét tárgyaljuk, amelyek mind az érpermeabilitásért, mind a "podocitózisért" felelősek. A fokális szegmentális glomeruloszklerózisban azonban a replikációra képtelen podociták elváltozásai fokozatosan szklerózis kialakulásához vezetnek. A keringő kóros tényező lehetséges szerepét alátámasztja egy szteroidrezisztens fokális szegmentális glomeruloszklerózisban szenvedő nő leírása, aki két proteinuriában és hipoalbuminémiában szenvedő gyermeknek adott életet: mindkét gyermeknél a proteinuria és a nefrózis szindróma a születés után 2, illetve 3 héttel megszűnt.
A mérsékelt morfológiai változások ellenére a betegség lefolyása progresszív, a teljes remisszió ritka. A prognózis súlyos, különösen nephrotikus szindróma esetén; ez a glomerulonephritis egyik legkedvezőtlenebb változata, amely ritkán reagál az aktív immunszuppresszív terápiára. A spontán remissziók rendkívül ritkák. Felnőtteknél az 5 éves túlélés 70-73%.
Ha általánosságban ez a nephritis egy nagyon ritka változata felnőtteknél, akkor a terminális veseelégtelenségben szenvedő betegek körében az aránya jelentősen megnő. Így az USRDS (az USA-ban terminális veseelégtelenségben szenvedő betegek nyilvántartása) 1998-ban publikált adatai szerint a 12 970, ismert morfológiai glomerulonephritisben szenvedő beteg közül, akik 1992-1996 között vesepótló terápiában részesültek, 6497-nek (50%) volt fokális szegmentális glomeruloszklerózisa.
Tünetek fokális szegmentális glomeruloszklerózis.
A fokális szegmentális glomeruloszklerózis tüneteit nephrotikus szindróma (az esetek 67%-ában) vagy tartós proteinuria jellemzi, a legtöbb betegnél hematuriával kombinálva (bár a makrohematuria ritka), a felében artériás magas vérnyomással.
A nephrotikus szindrómában szenvedő betegek 15-20%-ánál, gyakrabban gyermekeknél figyelhető meg, akiknél a fokális szegmentális glomeruloszklerózis a szteroidrezisztens nephrotikus szindróma leggyakoribb oka.
Morfológiailag a glomerulusok egy részének szegmentális glomeruloszklerózisa (a glomerulusok egyes szegmensei szklerotikussá válnak) jellemzi (fókuszos elváltozások); a fennmaradó glomerulusok a betegség kezdetén épek.
Az immunhisztokémiai vizsgálat IgM-et mutat ki. Gyakran nehéz megkülönböztetni ezt a morfológiai típusú elváltozást a glomerulus „minimális változásaitól”; felmerül a „minimális változások” fokális szegmentális glomeruloszklerózisba (FSGS) való átmenetének lehetősége. Létezik egy vélemény – amelyet nem minden szerző oszt –, hogy ezek különböző súlyosságú variánsok vagy ugyanazon betegség különböző stádiumai, amelyeket az „idiopátiás nefrotikus szindróma” kifejezés egyesít.
Hol fáj?
Mit kell vizsgálni?
Hogyan kell megvizsgálni?
Milyen tesztekre van szükség?
Ki kapcsolódni?
Kezelés fokális szegmentális glomeruloszklerózis.
A nephrotikus szindróma nélküli, fokális szegmentális glomeruloszklerózisban szenvedő betegek, akiknél látens vagy hipertóniás nephritis klinikai képe mutatkozik, viszonylag kedvező prognózissal rendelkeznek (10 éves vese túlélés >80%). Az aktív immunszuppresszív terápia általában nem javallt ezeknél a betegeknél (kivéve azokat az eseteket, amikor az aktivitás fokozódása más tünetekkel is jár - akut nephrotikus szindróma). Nephrotikus szindróma nélküli fokális szegmentális glomeruloszklerózis esetén vérnyomáscsökkentő gyógyszerek javallottak, elsősorban ACE-gátlók, amelyek antiproteinuriás hatásúak és lassítják a krónikus veseelégtelenség kialakulását és progresszióját, miközben a cél vérnyomásszint 120-125/80 Hgmm kell legyen.
A fokális szegmentális glomeruloszklerózisban és nephrotikus szindrómában szenvedő betegek prognózisa súlyos: a terminális veseelégtelenség (TRF) 6-8 év után, a 14 g/24 óra feletti proteinuria pedig 2-3 év után jelentkezik.
A nephrotikus szindróma remissziójának kialakulása jelentősen javítja a prognózist. Így a teljes vagy részleges remissziót mutató betegek körében a terminális veseelégtelenség gyakorisága 5,5 éves megfigyelés alatt 28% volt, szemben a rezisztens betegek 60%-ával. A prognózis a remisszió stabilitásától is függ: a nephrotikus szindróma relapszusa ugyanolyan rossz prognózist eredményez, mint az elsődlegesen rezisztens betegeknél. A betegség kezdetén azonban nincsenek megbízható klinikai vagy morfológiai jelek, amelyek megjósolhatnák a fokális szegmentális glomeruloszklerózis kezelésének eredményeit. A fokális szegmentális glomeruloszklerózisban szenvedő nephrotikus szindrómás betegek prognózisának legjobb mutatója maga a fokális szegmentális glomeruloszklerózis kezelésére adott válasz ténye – a nephrotikus szindróma remissziójának kialakulása.
Sokáig úgy vélték, hogy a nephrotikus szindrómával járó fokális szegmentális glomeruloszklerózis immunszuppresszánsokkal történő kezelése hiábavaló. Mostanra kimutatták, hogy hosszú távú kezelés esetén egyes betegeknél teljes vagy részleges remisszió léphet fel. A remissziók gyakoriságának növekedése a kezdeti glükokortikoid terápia időtartamának növekedésével jár. Azokban a vizsgálatokban, amelyekben magas remissziós gyakoriságot értek el, a prednizolon kezdeti adagját [általában 1 mg/kg/nap) 80 mg/nap-ig] 2-3 hónapig fenntartották, majd a későbbi kezelések során fokozatosan csökkentették.
A fokális szegmentális glomeruloszklerózis glükokortikoid kezelésére reagáló felnőtt betegek kevesebb mint 1/3-ánál alakul ki teljes remisszió 2 hónapon belül, és a legtöbbjüknél a terápia kezdetétől számított 6 hónapon belül. A teljes remisszió kialakulásához szükséges idő átlagosan 3-4 hónap. Ennek alapján jelenleg a primer fokális szegmentális glomeruloszklerózisban szenvedő felnőtt betegek szteroidrezisztenciáját a nephrotikus szindróma 4 hónapos, napi 1 mg/kg dózisú prednizolonnal történő kezelés utáni perzisztálásaként javasolják.
A primer fokális szegmentális glomeruloszklerózissal járó fokális szegmentális glomeruloszklerózis kortikoszteroid kezelése nephrotikus szindróma jelenlétében javallt; viszonylag megőrzött vesefunkció (kreatinin legfeljebb 3 mg%); a kortikoszteroid terápia abszolút ellenjavallatainak hiánya.
Amikor a nephrotikus szindróma először jelentkezik, a következőket írják elő:
- prednizolon 1-1,2 mg/kg/nap dózisban) 3-4 hónapon keresztül;
- teljes vagy részleges remisszió kialakulása esetén az adagot napi 0,5 mg/kg-ra (vagy minden második nap 60 mg-ra) csökkentik, és a fokális szegmentális glomeruloszklerózis kezelése további 2 hónapig folytatódik, ezt követően a prednizolont fokozatosan (2 hónap alatt) leállítják;
- azoknál a betegeknél, akik nem reagálnak a kezdeti kúrára, a prednizolon adagja gyorsabban csökkenthető - 4-6 héten belül;
- 60 év feletti betegeknek minden második nap prednizolont írnak fel (1-2 mg/ttkg 48 órán keresztül, maximum 120 mg 48 órán keresztül) - az eredmények összehasonlíthatók a prednizolont minden nap kapó fiatal betegeknél tapasztalt hatással. Ez a kortikoszteroidok clearance-ének életkorral összefüggő csökkenésével magyarázható , ami meghosszabbítja immunszuppresszív hatásukat;
- A citosztatikumok glükokortikoidokkal kombinálva kezdeti terápiaként nem növelik a remissziók gyakoriságát a glükokortikoidok önmagukban történő alkalmazásához képest. A jövőben azonban a citosztatikumot kapó betegeknél kevesebb a relapszus, mint azoknál, akik csak kortikoszteroidokat kapnak (18% az 55%-kal szemben), azaz a remissziók stabilabbak. Ha a remisszió több mint 10 évig tart, a relapszusok valószínűsége alacsony.
Glükokortikoid kezelésre reagáló betegek relapszusainak kezelése
- Szteroidérzékeny fokális szegmentális glomeruloszklerózisban szenvedő felnőtt betegeknél a relapszusok ritkábban fordulnak elő, mint a gyermekeknél, és az esetek többségében (>75%) a nephrotikus szindróma remissziója ismételt kezeléssel ismét elérhető.
- Késői relapszusokban (a kortikoszteroidok abbahagyása után 6 hónappal vagy később) a glükokortikoidok ismételt kúrája elegendő a remisszió eléréséhez.
- Gyakori exacerbációk esetén (2 vagy több relapszus 6 hónapon belül vagy 3-4 relapszus 1 éven belül), valamint szteroidfüggőség vagy nagy dózisú glükokortikoidok nemkívánatos alkalmazása esetén citosztatikus gyógyszerek vagy ciklosporin A javallt.
- A citosztatikus terápia a szteroidérzékeny betegek 70%-ánál ismételt remisszió elérését teszi lehetővé. A 8-12 hetes ciklofoszfamid (2 mg/kg) vagy klórbutin (0,1-0,2 mg/kg) kezelést gyakran kombinálják egy rövid, 1 hónapos prednizolon-kúrával [1 mg/kg x nap], majd ezt követően leállítják.
- A ciklosporin [5-6 mg/(kg x nap) 2 adagban] szintén nagyon hatékony szteroidérzékeny betegeknél: a legtöbben 1 hónapon belül remissziót érnek el. A remisszió fenntartásához azonban általában a gyógyszer folyamatos alkalmazása szükséges: az adag csökkentése vagy a kezelés abbahagyása az esetek 75%-ában relapszust eredményez.
Szteroidrezisztens fokális szegmentális glomeruloszklerózis kezelése
Ez a legnehezebb probléma. Két megközelítést alkalmaznak - citosztatikumokkal vagy ciklosporin A-val történő kezelést.
- A ciklofoszfamid vagy klórbutin, a kezelés időtartamától függetlenül (2-3-tól 18 hónapig), a szteroidrezisztens betegek kevesebb mint 20%-ánál okoz remissziót. Megfigyeléseink szerint a betegek 25%-ánál 8-12 ciklofoszfamid pulzusterápiás kúra után alakult ki remisszió.
- A ciklosporin, különösen alacsony dózisú prednizolonnal kombinálva, közel azonos gyakorisággal okoz remissziót (a betegek 25%-ánál); ha 4-6 hónapon belül nem alakul ki remisszió, a fokális szegmentális glomeruloszklerózis további kezelése ciklosporinnal hiábavaló. Megfigyeléseink szerint a ciklosporin szteroidfüggő vagy rezisztens nephrotikus szindrómában szenvedő fokális szegmentális glomeruloszklerózisban szenvedő betegek 7-énél okozott remissziót.
S. Ponticelli és munkatársai (1993) 50%-os remisszióról (21% teljes és 29% részleges) számoltak be szteroidrezisztens nephrotikus szindrómában és fokális szegmentális glomeruloszklerózisban szenvedő felnőttek ciklosporin-kezelése során. A szerzők azonban a szteroidrezisztenciát úgy definiálták, mint a 6 hetes 1 mg/(kg x nap) prednizolonnal történő kezelés utáni válasz hiányát, ami nem felel meg a modern kritériumoknak (4 hónapnyi sikertelen fokális szegmentális glomeruloszklerózis-kezelés). A gyógyszer elhagyása után a relapszus aránya magas volt, de a terminális veseelégtelenség eseteinek száma háromszor kevesebb volt, mint a placebót kapó betegeknél. Egyes betegeknél, akiknél a remissziót ciklosporinnal hosszú ideig (legalább egy évig) fenntartották, lehetővé vált a gyógyszer lassú leállítása relapszus nélkül.
Így, bár egyik megközelítés sem kellően hatékony szteroidrezisztens betegeknél, a ciklosporinnak van némi előnye a citosztatikumokkal szemben.
A ciklosporint óvatosan kell alkalmazni fokális szegmentális glomeruloszklerózisban szenvedő betegeknél, akiknél már fennálló veseelégtelenség és tubulointersticiális elváltozások állnak fenn. Azoknál a betegeknél, akik 12 hónapnál hosszabb ideig tartó ciklosporin-kezelést igényelnek, ismételt vesebiopszia szükséges a nephrotoxicitás mértékének (az intersticiális szklerózis súlyosságának) felmérésére.
Nem immunológiai kezelések fokális szegmentális glomeruloszklerózis esetén
Fokális szegmentális glomeruloszklerózis esetén az ACE-gátlók a leghatékonyabbak; némi siker érhető el lipidcsökkentő terápiával is.
Így a fokális szegmentális glomeruloszklerózisban szenvedő betegek kezelésekor a következő rendelkezéseket kell betartani:
- A fokális szegmentális glomeruloszklerózisban és nephrotikus szindrómában szenvedő betegek szteroidrezisztenciájáról csak 3-4 hónapos kortikoszteroid-kezelés után lehet következtetést levonni;
- a citosztatikumok és a ciklosporin A hatékonyabbak szteroidérzékeny nephrotikus szindrómában szenvedő betegeknél (gyakori relapszusok vagy szteroidfüggőség esetén javallt), de a szteroidrezisztens esetek 20-25%-ában remisszióhoz vezethetnek;
- Ha az immunszuppresszív terápia hatástalan vagy lehetetlen, ACE-gátlókat és lipidcsökkentő gyógyszereket kell alkalmazni.
Előrejelzés
A fokális szegmentális glomeruloszklerózis prognózisát a következő tényezők rontják:
- nephrotikus szindróma jelenléte;
- súlyos vérvizelés;
- artériás magas vérnyomás;
- súlyos hiperkoleszterinémia;
- a terápiára adott válasz hiánya.
A fokális szegmentális glomeruloszklerózisban szenvedő, nephrotikus szindrómás betegek (91) 10 éves túlélési aránya 50%, nephrotikus szindróma nélküli betegek (44) esetében pedig 90% volt. Az irodalom szerint a terminális veseelégtelenség 5 év után alakul ki az első felvételkor terápiára nem reagáló betegek 55%-ánál, és csak a reagálók 3%-ánál. A rossz prognózis morfológiai jelei közé tartozik a szklerózis kialakulása a glomerulusok fogantyújának régiójában, a tubulusok, az interstitium és az erek súlyos elváltozásai, valamint a glomeruláris hipertrófia. A glomerulusok mérete jó előrejelzője a vese túlélésének és a szteroidokra adott válasznak.
A fokális szegmentális glomeruloszklerózis egy speciális morfológiai formáját is megkülönböztetik, rendkívül kedvezőtlen prognózissal - az összeomló glomerulopátiát, amelyben a glomeruláris kapillárisok összeomlása, valamint az epiteliális sejtek kifejezett hipertrófiája és hiperpláziája, a tubulusok mikrocisztái, a tubuláris hám disztrófiája és az intersticiális ödéma figyelhető meg. Ugyanez a kép figyelhető meg HIV-fertőzés és heroin-abúzus esetén is. A klinikai képet súlyos nephrotikus szindróma, a szérum kreatininszintjének korai emelkedése jellemzi.
Néha rossz közérzet és láz jelentkezik, ami felveti a vírusos etiológia lehetőségének megvitatását.
A fokális szegmentális glomeruloszklerózis gyakran kiújul a transzplantáció során - a betegek körülbelül 1/4-énél, gyakrabban gyermekeknél. Leírtak familiáris fokális szegmentális glomeruloszklerózis eseteket, amelyekre jellemző a progresszív lefolyás, a szteroidterápiával szembeni rezisztencia és a fokális szegmentális glomeruloszklerózis relapszusai a transzplantáció után.
A fokális szegmentális glomeruloszklerózis problémáját bonyolítja az a tény, hogy ugyanazok a morfológiai változások más kóros állapotokban is lehetségesek - reflux nephropathia esetén, a vese parenchyma tömegének csökkenésében (például egy maradék vesében - a működő parenchyma 5/6-ának eltávolítása után egy kísérletben), kóros elhízásban, genetikai, metabolikus (lipid, glükóz) rendellenességekben, hemodinamikai faktorok (artériás hipertónia, ischaemia, hiperfiltráció) hatására stb.