Fókusz-szegmentális glomeruloszklerózis

A fókusz szegmentális glomerulosclerosis a glomerulonephritis nagyon ritka változata, a krónikus glomerulonephritisben szenvedő felnőtt betegek 5-10% -ánál (az utóbbi 20 évben - 6% -ban).

[1], [2], [3], [4],

Okoz fókusz-szegmentális glomeruloszklerózis

Mint minimális változtatásokat a glomerulusok, fokális szegmentális glomerulosclerosis fő pathológia az elvesztése hámsejtek (podocyták), kimutatható csak elektronmikroszkóppal, és tárgyalt a lehetséges szerepét az azonos tényezők felelősek és a vaszkuláris permeabilitás, és a „podotsitoz”. Azonban, ha a fokális szegmentális glomerulosclerosis változik podocyták, amelyek nem képesek a replikáció, fokozatosan vezet a fejlődés a szklerózis multiplex. Megerősítés lehetséges szerepének keringő patológiai tényezők szolgálhat egy leírást egy nő steroidrezistentnym fokális szegmentális glomerulosclerosis, aki szült két gyermek proteinuria és hypoalbuminemia: mindkét gyermek proteinuria és nephrosis szindróma eltűnt rendre 2 és 3 héttel a szülés után.

A mérsékelt morfológiai változások ellenére a betegség progresszív, a teljes remissziók ritkák. A prognózis komoly, különösen a nephrosis szindrómában; ez a glomerulonephritis egyik legkedvezőtlenebb változata, amely ritkán reagál az aktív immunszuppresszív terápiára. A spontán remissziók rendkívül ritkák. Felnőttek esetében az 5 éves túlélési arány 70-73%.

Ha általában felnőtteknél nagyon ritka a nephritis, akkor a terminális veseelégtelenségben szenvedő betegek aránya jelentősen nő. Így szerint USRDS adatok (beteg esetén terminális veseelégtelenségben az USA-ban), 1998-ban közzétett, a 12.970 betegek körében ismert morfológiai forma glomerulonephritis, amely kapott vesepótló terápia 1992-1996., In 6497 (50%) fókuszos szegmentális glomeruloszklerózis.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Tünetek fókusz-szegmentális glomeruloszklerózis

Tünetei fokális szegmentális glomerulosclerosis jellemzi nefrotikus szindróma (67%) vagy tartós proteinuria, a legtöbb beteg kombinált vérvizelés (bruttó vérvizelés bár ritkán), a fele - a  magas vérnyomás.

15-20% -ban előforduló betegek nephrosis szindróma gyakoribb gyermekek fokális szegmentális glomerulosclerosis a leggyakoribb oka a nefrotikus szindróma steroidrezistentnogo.

Morfológiailag a szegmentális glomeruloszklerózis (a glomerulusok bizonyos szegmensei szklerizálták) a glomerulus egy részének (fókusz változások) jellemzése; a fennmaradó glomerulusok a betegség kezdetén sértetlenek.

Immunhisztokémiai vizsgálat kimutatta az IgM-et. Gyakran előfordul, hogy a morfológiai változást nehéz megkülönböztetni a "minimális változásoktól" a glomerulusban; a "minimális változások" átmenetének lehetőségét a focális szegmentális glomeruloszklerózisra (FSSS) tárgyaljuk. Van egy vélemény, amelyet nem minden szerző oszt meg, hogy - különbözõ súlyossági változatok vagy ugyanazon betegség különbözõ stádiumai, amelyeket az idiopátiás nefrotikus szindróma is tartalmaz.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Kezelés fókusz-szegmentális glomeruloszklerózis

A betegek fokális szegmentális glomerulosclerosis nefrotikus szindrómával vagy anélkül a klinikai látencia vagy hipertóniás nephritis viszonylag kedvező prognózist (10 éves vese túlélési> 80%). Ezek a betegek általában aktív immunszuppresszív kezelés nem javallt (kivéve azokat az eseteket, ahol a fokozott aktivitás látható egyéb jelek - ostronefriticheskim szindróma). Amikor a fokális szegmentális glomerulosclerosis nefrotikus szindrómával vagy anélkül kijelzők vérnyomáscsökkentő gyógyszerek, elsősorban ACE-inhibitorok, amelyek rendelkeznek antiproteinuric hatást, és lassítja a kifejlődését és előrehaladását a krónikus veseelégtelenség, ahol a cél a vérnyomást kell lennie 120 125/80 Hgmm

Azoknál a betegeknél, fokális szegmentális glomerulosclerosis nephrosis szindróma, súlyos előrejelzés: végstádiumú vesebetegség (ESRD) belül történik 6-8 év, a proteinuria> 14 g / 24 h - 2-3 év.

A nephrosis szindróma remissziójának fejlődése jelentősen javítja a prognózist. Például, többek között a betegek, akik reagáltak a kezelésre teljes vagy részleges remisszió, a gyakorisága végstádiumú veseelégtelenség 5,5 éves követési idő 28% képest 60% a refrakter betegek. A prognózis a remisszió stabilitásától is függ: a nefrotikus szindróma visszaesése a prognózist annyira rosszra teszi, mint az elsődleges rezisztens betegeknél. A betegség kialakulásakor azonban nem állnak rendelkezésre megbízható klinikai vagy morfológiai jelek, amelyek képesek megjósolni a fókuszos szegmens glomeruloszklerózis kezelésének eredményeit. A legjobb indikátora szenvedő betegek prognózisával fokális szegmentális glomerulosclerosis nephrosis szindrómában az a tény, a kezelésre adott válasz a fokális szegmentális glomerulosclerosis - fejlődésének elengedése nefrotikus szindróma.

Hosszú ideig úgy vélték, hogy a fokális szegmentális glomeruloszklerózis és a nephrosis szindrómás immunszuppresszánsok kezelése hiábavaló. Jelenleg bebizonyosodik, hogy egyes, hosszú távú kezelésben részesülő betegek teljes vagy részleges remissziót kaphatnak. A remisszió gyakoriságának növekedése a kezdeti glükokortikoid terápia időtartamának növekedésével jár. Azokban a vizsgálatokban, amelyekben meg lehetett elérni a magas gyakoriságát remisszió, a kezdeti dózis a prednizon [tipikusan 1 mg / kghsut) legfeljebb 80 mg / nap] tartottuk 2-3 hónapig, és azután fokozatosan csökken az ezt követő kezelést.

A felnőtt betegek a kezelésre reagáló fokális szegmentális glomerulosclerosis glükokortikoidok, kevesebb, mint 1/3 teljes enyhülés alakult ki 2 hónap, és a többség - 6 hónap után a kezelés. A teljes remisszió kialakulásáig eltelt idő átlagosan 3-4 hónap. Ennek alapján most kínál, hogy meghatározzuk szteroidrezisztencia felnőtt betegek elsődleges fokális szegmentális glomerulosclerosis tartósítási nephrosis szindróma után 4 hónappal a kezelés prednizolon dózisban 1 mg / kghsut).

Kortikoszteroid kezelés a fokális szegmentális glomerulosclerosis elsődleges fokális szegmentális glomerulosclerosis látható jelenlétében nefrotikus szindróma; a vesék megőrzött funkciójához viszonyítva (kreatinin legfeljebb 3 mg%); A kortikoszteroid terápia abszolút ellenjavallatainak hiánya.

Az első felmerülő nefrotikus szindróma:

• prednisolon 1-1,2 mg / kg dózisban) 3-4 hónapig;
• a fejlesztés a teljes vagy részleges remisszió dózis csökkenthető 0,5 mg / kghsut) (vagy 60 mg minden nap) és a kezelés a fokális szegmentális glomerulosclerosis folytatjuk további 2 hónapig, majd prednizolon fokozatosan (2 hónapon belül) megszünteti;
• azoknál a betegeknél, akik nem reagáltak a kezdeti tanfolyamra, a prednizolon dózisa gyorsabban csökkenthető - 4-6 héten belül;
• betegek 60 év feletti prednizolon másodnaponként adjuk (1-2 mg / kg 48 órán, legfeljebb 120 mg 48 óra alatt) - az eredmények összehasonlíthatók a hatását fiatalabb betegek kapó prednizon minden nap. Ez magyarázható a kortikoszteroidok clearance-en belüli korral összefüggő csökkenésével  , amely megnöveli immunszuppresszív hatásukat;
• A glükokortikoidokkal kombinált citosztatikumok kezdeti terápiában nem növelik az elengedés gyakoriságát, mint a glükokortikoidok önmagukban. Azonban a jövőben a citotoxikus gyógyszereket kapó betegek kevesebb relapszust kapnak, mint azok, akik csak kortikoszteroidokat kaptak (18%, szemben a 55% -kal). A remények stabilabbak. Ha az elengedés több mint tíz évig fennáll, a relapszus valószínűsége kicsi.

A glükokortikoid kezelésre reagáló betegek relapszusainak kezelése

• Felnőtt betegeknél a fokális szegmentális glomerulosclerosis steroidchuvstvitelnym visszaesés ritkábban fordulnak elő, mint a gyermekek, és a legtöbb esetben (> 75%) a második kezelési akkor visszanyerheti elengedését nephrosis szindróma. 
• Késleltetett relapszusokban (a kortikoszteroidok eltörlését követő 6 hónap elteltével) a glükokortikoidok ismételt lefolyása elegendő az elengedéshez.
• A gyakori exacerbáció (2 relapszus vagy több 6 hónapig, vagy 3-4 relapszus 1 éven belül), valamint a szteroid-függőség vagy nemkívánatos a nagy dózisú glukokortikoidok mutatja citotoxikus gyógyszerek vagy ciklosporin A.
• A citosztatikus terápia lehetővé teszi, hogy ismételten kapj remissziót a szteroidérzékeny betegek 70% -ában. A ciklofoszfamidot (2 mg / kg) vagy hlorbutin (0,1-0,2 mg / kg) 8-12 hétig gyakran kombinálják egy rövid során prednizon [1 mg / kghsut) 1 hónap, majd leszívatása].
• A ciklosporin [5-6 mg / (kghsut) 2 dózisban] szintén nagyon hatásos a szteroidérzékeny betegekben: a remisszió többsége egy hónapon belül megtörténik. Általában azonban a remisszió fenntartásához a gyógyszer állandó bevitele szükséges: a dóziscsökkentés vagy az eltörlés az esetek 75% -ában visszaesésbe ér.

Focális szegmentális glomeruloszklerózis kezelése, szteroidokkal szemben rezisztens

Ez a legnehezebb probléma. Használjon 2 megközelítést - citosztatikum vagy ciklosporin A kezelés.

• A ciklofoszfamid vagy a klórbutin, függetlenül az időtartamtól (2-3 hónapos és 18 hónapos időtartam), a remissziót kevesebb mint 20% -ban szteroidrezisztens betegekben okozza. Megfigyeléseink során 25% -uk 8-12 ciklusos impulzusterápiás kezelés után remissziót termelt ciklofoszfamiddal.
• A ciklosporin, különösen alacsony dózisú prednizolonnal kombinációban, közel azonos gyakorisággal (a betegek 25% -ában) okoz remissziókat; ha a remisszió nem alakul ki 4-6 hónapon belül, akkor a gyulladásos szegmentális glomeruloszklerózis és a ciklosporin további kezelése nem kielégítő. Tanulmányunkban, takrolimusz elengedés 7 10 beteg fokális szegmentális glomerulosclerosis, vagy szteroid-rezisztens nephrosis szindróma.

S. Ponticelli és mtsai. (1993) számolt be 50% remisszió (21% teljes és 29% részleges) steroidrezistentnyh ciklosporin felnőttek kezelésére nephrosis szindróma és fokális szegmentális glomerulosclerosis. A szerzők azonban meghatározni szteroid rezisztencia válasz hiánya 6 hét után a kezelés prednizolon 1 mg / (kghsut), amely nem felel meg a modern szabványok (4 hónapos kezelési hibák fokális szegmentális glomerulosclerosis). A gyógyszerek visszavonása után a recidívák gyakorisága magas volt, de a terminális veseelégtelenség eseteinek száma háromszor kisebb volt, mint a placebót kapó betegek száma. Egyes betegeknél, akiknél a ciklosporin tartottuk elengedés hosszú ideig (legalább egy évig), a lehetőséget, hogy lassan abbahagyja a gyógyszer kiújulás nélkül.

Így bár a szteroidrezisztenciában szenvedő betegek közül egyik sem elég hatékony, a ciklosporinnak nyilvánvalóan van némi előnye a citotoxikus gyógyszerekkel szemben.

A ciklosporint olyan betegeknél, akiknek fókuszos szegmentális glomeruloszklerózisuk van, már meglévő veseelégtelenséggel és tubulointerstitialis változásokkal óvatosan kell alkalmazni. Igénylő betegek kezelést ciklosporin több mint 12 hónap, hogy újra vesebiopszia értékelésére nephrotoxicitás (intersticiális szklerózis súlyosságát).

A gyulladásos szegmentális glomeruloszklerózis nem immunológiai kezelési módjai

Fókuszos szegmentális glomeruloszklerózis esetén az ACE-gátlók a leghatékonyabbak; bizonyos sikereket és lipidcsökkentő terápiát lehet elérni.

Így a fokális szegmentális glomeruloszklerózisos betegek kezelésénél a következő iránymutatásokat kell követni:

• a fókuszos szegmentális glomeruloszklerózisos és nephrotikus szindrómában szenvedő betegek szteroidrezisztenciájával kapcsolatos következtetés csak 3-4 hónapos kortikoszteroid kezelés után végezhető;
• citosztatikumok és a ciklosporin A hatékonyabb a nephrosis-szindrómás betegeknél steroidchuvstvitelnym (látható gyakori kiújulás vagy szteroid függőség), de vezethet remissziót 20-25% -ában steroidrezistentnyh;
• az immunszuppresszív terápia hatékonyságának hiánya vagy nem képes ellátni ACE-inhibitorokat és hipolipidémiás szereket.

Előrejelzés

A következő tényezők súlyosbítják a fokális szegmentális glomeruloszklerózis prognózisát:

• nefrotikus szindróma jelenléte;
• kifejezett hematuria;
• artériás magas vérnyomás;
• súlyos hypercholesterinaemia;
• a kezelésre adott válasz hiánya.

10 éves betegek túlélési fokális szegmentális glomerulosclerosis nephrosis szindrómában (91) volt, 50%, és a nélkül, nefrotikus szindróma, (44) - 90%. A szakirodalom szerint megállapították, hogy a terminális veseelégtelenség 5 év alatt alakul ki azon betegek 55% -ánál, akik nem reagáltak a terápiára az első felvételkor, és csak a válaszolók 3% -a. Között a morfológiai jellemzői a rossz prognózisú jelzi a fejlesztés a glomerularis sclerosis, a karon, súlyos változások a tubulusokban, intersticiális és érrendszeri és a glomeruláris hipertrófia. A glomeruli mérete jól megjósolja a vese túlélését és a szteroidokra adott választ.

Elszigetelt és speciális morfológiai forma fokális szegmentális glomerulosclerosis rendkívül rossz prognózisú - összeomló glomerulopathia, ekkor spadenie (összeomlás) a glomeruláris kapillárisok és jelölt hipertrófia és hiperplázia hámsejtek microciosz tubulus hámsejtek dystrophiában tubuli közbeiktatott ödéma. Ugyanezt a képet írják le a HIV-fertőzés és a heroin-visszaélés miatt. A klinika jellemző a súlyos nefrotikus szindróma, a korai növekedés a szérum kreatinin.

Néha rossz közérzetet és lázot észlelnek, amelyhez kapcsolódik a vírus etiológiájának lehetősége.

A fókusz szegmenses glomeruloszklerózis gyakran fordul elő a transzplantációban - körülbelül 1/4 betegben, gyakrabban gyermekeknél. Leírt örökletes fokális szegmentális glomerulosclerosis, amelyekre jellemző, progresszív lefolyású, ellenállás szteroid terápia, a fokális szegmentális glomerulosclerosis kiújulás transzplantáció után.

Focal szegmentális glomerulosclerosis problémát bonyolítja az a tény, hogy az ugyanazon morfológiai változások lehetségesek más patológiás állapotok - a reflux nephropathia, csökkentett vese tömegének parenchyma (például vese remnantnoy - eltávolítása után kísérlet 5/6 működő parenchyma), kóros elhízás, a genetikai , anyagcsere (lipidek, glükóz) megsértése fellépés hemodinamikai tényezők (magas vérnyomás, ischaemia, hiperfiltráció) és mások.

[17], [18]