A cikk orvosi szakértője
Új kiadványok
Nem specifikus fekélyes vastagbélgyulladás
Utolsó ellenőrzés: 12.07.2025
Minden iLive-tartalmat orvosi szempontból felülvizsgáltak vagy tényszerűen ellenőriznek, hogy a lehető legtöbb tényszerű pontosságot biztosítsák.
Szigorú beszerzési iránymutatásunk van, és csak a jó hírű média oldalakhoz, az akadémiai kutatóintézetekhez és, ha lehetséges, orvosilag felülvizsgált tanulmányokhoz kapcsolódik. Ne feledje, hogy a zárójelben ([1], [2] stb.) Szereplő számok ezekre a tanulmányokra kattintható linkek.
Ha úgy érzi, hogy a tartalom bármely pontatlan, elavult vagy más módon megkérdőjelezhető, jelölje ki, és nyomja meg a Ctrl + Enter billentyűt.
A fekélyes vastagbélgyulladás a vastagbél nyálkahártyájának krónikus, fekélyes gyulladásos betegsége, amelyet leggyakrabban véres hasmenés jellemez. A nem specifikus fekélyes vastagbélgyulladás extraintesztinális tünetei, különösen az ízületi gyulladás, megfigyelhetők. A vastagbélrák hosszú távú kockázata magas. A diagnózist kolonoszkópiával állítják fel. A nem specifikus fekélyes vastagbélgyulladás kezelése magában foglalja az 5-ASA-t, a glükokortikoidokat, az immunmodulátorokat, az anticitokineket, az antibiotikumokat és néha a műtétet.
Mi okozza a fekélyes vastagbélgyulladást?
A nem specifikus fekélyes vastagbélgyulladás okai ismeretlenek. A feltételezett etiológiai tényezők a fertőzés ( vírusok, baktériumok ), a rossz táplálkozás (rostszegény étrend). Sokan az utóbbi tényezőt tartják a betegség kialakulására hajlamosító tényezőnek.
A fekélyes vastagbélgyulladás okai
A fekélyes vastagbélgyulladás általában a végbélben kezdődik. A betegség korlátozódhat a végbélre (fekélyes végbélgyulladás), vagy proximálisan progrediálhat, néha az egész vastagbelet érintve. Ritkán az egész vastagbél egyszerre érintett.
A fekélyes vastagbélgyulladás gyulladása a nyálkahártyát és a submucosus réteget érinti, és egyértelmű határvonal marad a normál és az érintett szövet között. Csak súlyos esetekben érintett az izomréteg. A korai stádiumban a nyálkahártya eritemás, finoman szemcsés és morzsalékos, a normális érrendszeri mintázat elvesztésével és gyakran szabálytalan vérzéses területekkel. A nyálkahártya nagy, bőséges, gennyes váladékkal járó fekélyei jellemzik a betegség súlyos lefolyását. A viszonylag normális vagy hiperplasztikus, gyulladt nyálkahártya szigetei (pszeudopolipok) kiemelkednek a fekélyes nyálkahártya területei fölé. Fisztulák és tályogok nem képződnek.
A fulmináns vastagbélgyulladás transzmurális fekélyképződés esetén alakul ki, ami lokális ileust és hashártyagyulladást okoz. Órák vagy napok alatt a vastagbél elveszíti az izomtónusát és tágulni kezd.
A toxikus megacolon (vagy toxikus dilatáció) olyan vészhelyzetre utal, amelyben a súlyos transzmurális gyulladás vastagbél-tágulathoz, néha pedig perforációhoz vezet. Leggyakrabban akkor fordul elő, amikor a vastagbél harántátmérője meghaladja a 6 cm-t egy exacerbáció során. Általában spontán módon jelentkezik nagyon súlyos vastagbélgyulladás során, de opiátok vagy antikolinerg hasmenés elleni gyógyszerek is kiválthatják. A vastagbél perforációja jelentősen növeli a halálozási arányt.
A fekélyes vastagbélgyulladás tünetei
Változó intenzitású és időtartamú véres hasmenés váltakozik tünetmentes időszakokkal. Általában a súlyosbodás akut módon kezdődik, gyakori székelési ingerrel, mérsékelt görcsös fájdalommal az alhasi területen, vér és nyálka található a székletben. Egyes esetek fertőzések után alakulnak ki (pl. amebiasis, bakteriális dizentéria).
Ha a fekély a végbél-szigmabél régiójára korlátozódik, a széklet lehet normális, kemény és száraz, de a székletürítések között vörös- és fehérvérsejtekkel kevert nyák ürülhet a végbélből. A fekélyes vastagbélgyulladás általános tünetei hiányoznak vagy enyhék. Ha a fekély proximálisan progrediál, a széklet folyékonyabbá és gyakoribbá válik, akár napi 10-szer vagy többször is, súlyos görcsös fájdalommal és zavaró tenezmussal, beleértve az éjszakai órákat is. A széklet lehet híg, nyákot tartalmazhat, és gyakran szinte teljes egészében vérből és gennyből áll. Súlyos esetekben a betegek néhány órán belül sok vért veszíthetnek, ami sürgős transzfúziót igényelhet.
A fulmináns vastagbélgyulladás hirtelen fellépő, súlyos hasmenéssel, akár 40°C-ig terjedő lázzal, hasi fájdalommal, hashártyagyulladás jeleivel (pl. védekező mechanizmusok, hashártya-tünetek) és súlyos toxémiával jelentkezik.
A fekélyes vastagbélgyulladás szisztémás tünetei jellemzőbbek a súlyos betegségre, és közéjük tartozik a rossz közérzet, láz, vérszegénység, étvágytalanság és fogyás. A szisztémás tünetek jelenlétében mindig jelen vannak extraintesztinális manifesztációk (különösen ízületi és bőrtünetek).
Hol fáj?
Mi bánt?
Nem specifikus fekélyes vastagbélgyulladás diagnózisa
[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]
A fekélyes vastagbélgyulladás kezdeti tünetei
A diagnózist a tipikus tünetek és jelek kialakulása sugallja, különösen akkor, ha a betegséget extraintesztinális manifesztációk kísérik, vagy hasonló rohamok szerepelnek a kórtörténetben. A fekélyes vastagbélgyulladást meg kell különböztetni a Crohn-betegségtől és az akut vastagbélgyulladás egyéb okaitól (pl. fertőzés; idős betegeknél ischaemia).
Minden beteg székletét meg kell vizsgálni enterális kórokozók jelenlétére, és az Entamoeba histolytica jelenlétét ki kell zárni a székletürítést követő azonnali székletvizsgálattal. Ha járványügyi területekről érkező utazóknál amebiasis gyanúja merül fel, szerológiai titermeghatározást és biopsziát kell végezni. Azoknál a betegeknél, akiknek a kórtörténetében antibiotikum-használat szerepel, vagy nemrégiben kórházba kerültek, a székletét Clostridium difficile toxinra kell vizsgálni. A veszélyeztetett betegeknél HIV, gonorrhoea, herpeszvírus, klamidia és amebiasis vizsgálatot kell végezni. Immunszuppresszív szereket szedő betegeknél ki kell zárni az opportunista fertőzéseket (pl. citomegalovírus, Mycobacterium avium-intracellulare) vagy Kaposi-szarkómát. Fogamzásgátlókat szedő nőknél vastagbélgyulladás léphet fel; az ilyen vastagbélgyulladás általában a hormonterápia abbahagyása után spontán elmúlik.
Szigmoidoszkópiát kell végezni; ez a teszt lehetővé teszi a vastagbélgyulladás vizuális megerősítését, valamint direkt tenyésztést mikroszkópos és bakteriális vizsgálathoz, továbbá az érintett területek biopsziáját. Azonban mind a vizuális vizsgálat, mind a biopszia nem feltétlenül diagnosztikai jellegű, mivel hasonló elváltozások fordulnak elő a vastagbélgyulladás különböző típusaiban. A súlyos perianális elváltozások, a károsodott végbélfunkció, a vérzés hiánya, valamint az aszimmetrikus vagy szegmentális vastagbél érintettség inkább Crohn-betegségre, mint fekélyes vastagbélgyulladásra utal. A kolonoszkópiát nem szabad azonnal elvégezni; csak akkor kell elvégezni, ha a gyulladás proximálisan a szigmoidoszkóp hatókörén túlra terjed.
Laboratóriumi vizsgálatokat kell végezni a vérszegénység, a hipoalbuminémia és az elektrolitzavarok kimutatására. A májfunkciós vizsgálatok emelkedett alkalikus foszfatáz és γ-glutamil-transzpeptidáz szintet mutathatnak ki, ami primer szklerotizáló cholangitis lehetőségére utal. A perinukleáris antineutrofil citoplazmatikus antitestek viszonylag specifikusak (60-70%) a fekélyes vastagbélgyulladásra. A Saccharomyces cerevisiae ellenes antitestek viszonylag specifikusak a Crohn-betegségre. Ezek a vizsgálatok azonban nem tesznek egyértelmű különbséget a két betegség között, és rutin diagnosztikához nem ajánlottak.
A radiográfiai vizsgálatok nem diagnosztikai jellegűek, de néha rendellenességeket mutathatnak. A sima hasi röntgenfelvétel kimutathatja a nyálkahártya-ödémát, a hasizom kimerülését és a formált széklet hiányát az érintett bélben. A báriumos beöntés hasonló elváltozásokat mutat, de tisztábban, és fekélyesedést is kimutathat, de a betegség akut fázisában nem szabad elvégezni. A megrövidült, merev vastagbél atrófiás vagy pszeudopolipózisos nyálkahártyával gyakran megfigyelhető több éves betegség után. A radiológiai ujjlenyomat és a szegmentális érintettség inkább a bél ischaemiájára vagy esetleg Crohn-betegségre utal, mint a fekélyes vastagbélgyulladásra.
A fekélyes vastagbélgyulladás visszatérő tünetei
A már kialakult betegségben szenvedő és a tipikus tüneteket kiújuló betegeket ki kell vizsgálni, de nem mindig szükséges átfogó kivizsgálás. A tünetek időtartamától és súlyosságától függően szigmoidoszkópia vagy kolonoszkópia, valamint teljes vérkép végezhető. Székletkultúrát mikroflóra, peték és paraziták, valamint C. difficile toxin vizsgálatot kell végezni atípusos relapszus vagy a tünetek súlyosbodásának esetén hosszan tartó remisszió után, fertőző betegség alatt, antibiotikum-használat után, vagy ha fennáll a betegség klinikai gyanúja.
A fekélyes vastagbélgyulladás fulmináns tünetei
Súlyos akut exacerbációk esetén a betegek további kivizsgálása szükséges. Hanyatt és függőleges hasi röntgenfelvételeket kell készíteni; ezek megacolont vagy intraluminális gázt mutathatnak, amely az izomtónus elvesztése miatt teljesen kitölti a bénuló vastagbél teljes hosszát. A perforáció veszélye miatt kerülni kell a kolonoszkópiát és a báriumos beöntést. Teljes vérképet, ESR-t, elektrolitokat, protrombin időt, APTT-t, vércsoport- és keresztpróba-vizsgálatot kell végezni.
A beteget monitorozni kell hashártyagyulladás vagy perforáció szempontjából. A kopogtatáson megjelenő „megszűnő májtompultság” jel lehet a szabad perforáció első klinikai jele, különösen azoknál a betegeknél, akiknél a fekélyes vastagbélgyulladás hasi tüneteit elfedheti a nagy dózisú glükokortikoidok alkalmazása. 1-2 naponta hasi röntgenfelvételt kell készíteni a vastagbél tágulatának, az intraluminális gázok és a hashártya üregében lévő szabad levegő monitorozására.
Mit kell vizsgálni?
Hogyan kell megvizsgálni?
Ki kapcsolódni?
Nem specifikus fekélyes vastagbélgyulladás kezelése
A fekélyes vastagbélgyulladás általános kezelése
A nyers gyümölcsök és zöldségek kerülése korlátozza a gyulladt vastagbél nyálkahártyájának traumáját, és csökkentheti a tüneteket. A tej kerülése hatékony lehet, de hatástalanság esetén nem szabad folytatni. Enyhe hasmenés esetén napi 2-4 alkalommal 2,0 mg loperamid szájon át történő bevétele javallt; súlyosabb hasmenés esetén nagyobb szájon át történő adagokra (4 mg reggel és 2 mg minden székletürítés után) lehet szükség. A hasmenés elleni gyógyszereket súlyos esetekben rendkívül óvatosan kell alkalmazni, mert toxikus tágulatot válthatnak ki.
A vastagbél bal oldalának elváltozásai
Proximálisan, a léphajlításnál nem magasabbra terjedő proktitiszben vagy vastagbélgyulladásban szenvedő betegeknél az 5-aminoszalicilsav (5-ASA, mezalamin) beöntéseket naponta egyszer vagy kétszer alkalmazzák, a folyamat súlyosságától függően. A kúpok hatékonyak a disztálisabb elváltozások esetén, és általában a betegek is ezeket részesítik előnyben. A glükokortikoid és budezonid beöntések kevésbé hatékonyak, de akkor is alkalmazhatók, ha az 5-ASA-val végzett kezelés hatástalan és tolerálható. Remisszió elérésekor az adagot lassan csökkentik a fenntartó szintre.
Elméletileg az 5-ASA folyamatos orális szedése hatékonyan csökkentheti a betegség proximális vastagbélbe történő terjedésének valószínűségét.
Mérsékelt vagy kiterjedt károsodás
Azoknál a betegeknél, akiknél a gyulladás a léphajlatig vagy a teljes bal oldali oldalra terjed ki, és nem reagál a helyi szerekre, az 5-ASA beöntések mellett orális 5-ASA-t kell adni. Súlyosabb tünetek esetén nagy dózisú glükokortikoidokat kell alkalmazni; 1-2 hét elteltével a napi adagot hetente körülbelül 5-10 mg-mal csökkentik.
A betegség súlyos lefolyása
Azokat a betegeket, akiknél naponta 10-nél többször jelentkezik véres széklet, tachycardia, magas láz és súlyos hasi fájdalom jelentkezik, kórházba kell utalni nagy dózisú intravénás glükokortikoid terápia céljából. A fekélyes vastagbélgyulladás 5-ASA-val történő kezelése folytatható. Dehidratáció és vérszegénység esetén intravénás folyadékot kell adni. A betegeket monitorozni kell a toxikus megacolon kialakulásának szempontjából. A parenterális hiperalimentációt néha táplálási támogatásként alkalmazzák, de elsődleges terápiaként nem értékes; az ételintoleranciában nem szenvedő betegeket szájon át kell etetni.
Azoknál a betegeknél, akiknél 3-7 napon belül nem jelentkezik kezelési hatás, intravénás ciklosporint kapnak, vagy sebészeti beavatkozást végeznek. Ha a kezelés hatékony, a betegeket körülbelül egy hétig napi egyszeri 60 mg prednizolon orális adagolására állítják át, és a klinikai hatástól függően az adag fokozatosan csökkenthető az járóbeteg-ellátásra való áttéréskor.
Fulmináns vastagbélgyulladás
Fulmináns vastagbélgyulladás kialakulása vagy toxikus megacolon gyanúja esetén:
- minden hasmenés elleni gyógyszer kizárva;
- az étel bevitele tilos, és a bél intubációját hosszú csővel, időszakos leszívással végzik;
- Aktív intravénás folyadék- és elektrolittranszfúziót írnak elő, beleértve a 0,9%-os NaCl-oldatot és a kálium-kloridot; szükség esetén vérátömlesztés;
- nagy dózisú glükokortikoidokat adnak be intravénásan, és
- antibiotikumok (pl. metronidazol 500 mg intravénásan 8 óránként és ciprofloxacin 500 mg intravénásan 12 óránként).
A beteget 2-3 óránként meg kell fordítani az ágyban, és hasra kell fektetni, hogy a gáz újra eloszoljon a vastagbélben, és megakadályozzuk a puffadás progresszióját. Egy puha végbélszonda behelyezése is hatékony lehet, de ezt rendkívül óvatosan kell végezni, hogy elkerüljük a vastagbél perforációját.
Ha az intenzív osztály 24-48 órán belül nem hoz jelentős javulást, sebészeti beavatkozásra van szükség; ellenkező esetben a beteg perforáció miatt szepszisben meghalhat.
Fenntartó terápia fekélyes vastagbélgyulladás esetén
A súlyosbodás hatékony kezelése után a glükokortikoidok adagját csökkentik, majd a klinikai hatástól függően leállítják; fenntartó terápiaként hatástalanok. A betegeknek az 5-ASA-t szájon át vagy rektálisan kell bevenniük, a folyamat lokalizációjától függően, mivel a fenntartó terápia megszakítása gyakran a betegség kiújulásához vezet. A gyógyszer rektális beadása közötti időközök fokozatosan 2-3 naponta egyszer növelhetők.
Azoknál a betegeknél, akiknél a glükokortikoid-kezelést nem lehet abbahagyni, azatioprinra vagy 6-merkaptopurinra kell átállítani.
Nem specifikus fekélyes vastagbélgyulladás sebészeti kezelése
A kiterjedt fekélyes vastagbélgyulladásban szenvedő betegek közel 1/3-a végül sebészeti kezelésre szorul. A teljes kolektómia gyógyulást jelent: a várható élettartam és az életminőség visszaáll a statisztikai normákra, a betegség nem újul ki (ellentétben a Crohn-betegséggel), és a vastagbélrák kockázata megszűnik.
Sürgősségi kolektómia javallt masszív vérzés, fulmináns toxikus vastagbélgyulladás vagy perforáció esetén. A szokásosan választott eljárás a szubtotális kolektómia ileosztómiával és a bél rectosigmoid végének összevarrásával, vagy sipolyjavítás, mivel a legtöbb kritikus állapotú beteg nem tolerálja a kiterjedtebb beavatkozást. A rectosigmoid sipoly később is lezárható, ha indokolt, vagy izolált hurokkal ellátott ileorektális anasztomózis létrehozásához használható. A normális végbélterületet nem szabad a végtelenségig monitorozás nélkül hagyni a betegség aktiválódásának és a rosszindulatú átalakulás kockázata miatt.
Elektiv műtét javasolt két patológus által igazolt magas fokú mucinózus dysplasia, manifeszt rák, klinikailag nyilvánvaló teljes bélszűkület, gyermekeknél növekedési retardáció, vagy leggyakrabban súlyos krónikus betegség, ami rokkantsághoz vagy glükokortikoid-függőséghez vezet. Esetenként a vastagbélgyulladással összefüggő súlyos extraintesztinális manifesztációk (pl. pyoderma gangrenosum) is sebészeti kezelés indikációját jelentik. A normális záróizomfunkciójú betegeknél a választandó elektiv beavatkozás a helyreállító proktokolektómia ileorektális anasztomózissal. Ez az eljárás egy kismedencei béltartályt vagy tasakot hoz létre a disztális ileumból, amely az anushoz kapcsolódik. Az ép záróizom megtartja az obturátor funkcióját, jellemzően napi 8-10 székletürítéssel. A tasakgyulladás a betegek körülbelül 50%-ánál a beavatkozás után megfigyelt gyulladásos reakció következménye. Feltehetően bakteriális túlszaporodásnak köszönhető, és antibiotikumokkal (pl. kinolonokkal) kezelik. A probiotikumok védő tulajdonságokkal rendelkeznek. A tasakgyulladás eseteinek többsége jól reagál a kezelésre, de 5-10%-a nem reagál a gyógyszeres terápiával szembeni intolerancia miatt. Alternatív sebészeti lehetőségek közé tartozik az ileosztómia béltartállyal (Koeck) vagy gyakrabban a hagyományos ileosztómia (Brooke).
A vastagbél reszekció bármely típusával járó fizikai és pszichológiai problémákat kezelni kell, és gondoskodni kell arról, hogy a beteg betartsa az összes ajánlást, és megkapja a műtét előtt és után szükséges pszichológiai támogatást.
További információ a kezelésről
Gyógyszerek
Mi a prognózisa a fekélyes vastagbélgyulladásnak?
A fekélyes vastagbélgyulladás általában krónikus, visszatérő exacerbációkkal és remissziókkal. A betegek körülbelül 10%-ánál a betegség első rohamai akut módon alakulnak ki, masszív vérzéssel, perforációval vagy szepszissel és toxémiával. Egyetlen epizód után teljes regeneráció 10%-nál figyelhető meg.
A lokalizált fekélyes végbélgyulladásban szenvedő betegek prognózisa kedvezőbb. Súlyos szisztémás manifesztációk, toxikus szövődmények és neoplasztikus degeneráció valószínűtlen, és hosszú távon a betegség disszeminációja csak a betegek mintegy 20-30%-ánál fordul elő. Sebészeti beavatkozásra ritkán van szükség, és a várható élettartam a statisztikai norma keretein belül van. A betegség lefolyása azonban perzisztáló lehet, és rosszul reagálhat a kezelésre. Ezenkívül, mivel a fekélyes vastagbélgyulladás disszeminált formája a végbélben kezdődhet, és proximálisan progrediálhat, a proctitis 6 hónapnál tovább nem tekinthető lokalizált folyamatnak. A később progrediáló lokalizált folyamat gyakran súlyosabb, és kevésbé tolerálja a kezelést.
Vastagbélrák
A vastagbélrák kialakulásának kockázata arányos a betegség időtartamával és a vastagbél érintettségének mértékével, de nem feltétlenül a betegség aktivitásával. A rák általában a betegség kezdete után 7 évvel kezd megnyilvánulni kiterjedt vastagbélgyulladásban szenvedő betegeknél. A rák teljes valószínűsége a betegség kezdetétől számított 15 év elteltével körülbelül 3%, 20 év elteltével 5%, 25 év elteltével pedig 9%, a rák kockázatának éves növekedése 10 év betegség után körülbelül 0,5-1%-kal. Valószínűleg nincs rákkockázat azoknál a betegeknél, akiknél gyermekkora óta vastagbélgyulladás áll fenn, a betegség hosszabb időtartama ellenére is.
Rendszeres kolonoszkópos megfigyelés, lehetőleg remisszió idején, javasolt a 8-10 évnél hosszabb betegségtartamú betegeknél (kivéve az izolált végbélgyulladást). Endoszkópos biopsziát 10 cm-enként kell végezni a vastagbél teljes hosszában. A vastagbélgyulladás által érintett területen belüli bármilyen mértékű kialakult dysplasia hajlamos a súlyosabb daganat, sőt a rák progressziójára, és szigorúan a teljes kolektómia indikációja; ha a dysplasia szigorúan egyetlen területre korlátozódik, a polipot teljesen el kell távolítani. Fontos megkülönböztetni a kialakult neoplasztikus dysplasiát a gyulladásos reaktív vagy másodlagos regeneratív atípiától. Ha azonban a dysplasia egyértelműen definiált, a colectomia elhalasztása a további megfigyelés javára kockázatos stratégia. A pszeudopolipoknak nincs prognosztikai értékük, de nehéz lehet megkülönböztetni őket a neoplasztikus polipoktól; ezért minden gyanús polipot kimetszéses biopszián kell átestetni.
A kolonoszkópos megfigyelés optimális gyakoriságát még nem határozták meg, de egyes szerzők a betegség két évtizedén keresztül kétévente, majd évente történő szűrést javasolnak.
A fekélyes vastagbélgyulladáshoz kapcsolódó rák diagnózisa utáni hosszú távú túlélés körülbelül 50%, ami összehasonlítható az átlagpopulációban a vastagbélrákos esetekével.
[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]