Extrakapilláris (gyors progresszív) glomerulonephritis

Extracapillary glomerulonephritis - egy jelenléte több mint 50% a glomerulusok extracapillary sejt-sejt vagy szálas félholddá, klinikailag nyilvánvaló gyorsan progrediáló glomerulonephritis. A gyorsan progresszív glomerulonephritis olyan sürgős nephrológiai helyzetnek tekinthető, amely sürgős diagnosztikai és terápiás intézkedéseket igényel. A gyorsan progresszív glomerulonephritist klinikailag egy akut hideg szindrómával jellemezték, amely gyors progresszív (néhány héten vagy hónapon belül) veseelégtelenséggel jellemezhető. A gyors progresszív glomerulonephritis gyakorisága a glomerulonephritis összes formájának 2-10% -a, amelyet speciálisan nephrológiai kórházakban jegyeztek be.

[1], [2], [3], [4],

Pathogenezis

„Crescent” vannak következtében kifejezett károsodásának glomeruláris kapillárisok falának felszakadása és a penetráció a plazmafehérjék és a gyulladásos sejtekben a térbe a kapszula Shymlanskaya-Bowman. A "semilunium" celluláris készítményét főként a parietális hámsejtek és makrofágok proliferálják. Evolution Félholdat - regressziójának fibrózis vagy - attól függően, hogy milyen mértékben felhalmozódása a makrofágok a térben a kapszula a Bowman-Shymlanskaya és a szerkezeti integritását. A túlsúlya makrofág sejt semiiunaris kíséri a kapszula eltörik, majd a átvételét intersticiális fibroblasztok és miofibroblasztok, ezek a sejtek a mátrix szintézisét, fehérjék: I. Típusú kollagén és III, fibronektin, ami irreverzibilis fibrózis Félholdat.

Fontos szerepet játszik a szabályozási folyamatokat vonzás és felhalmozódása a makrofágok a félhold alakú eltávolítjuk kemokinek - monocyta kemoattraktáns protein 1-es típusú és a makrofág gyulladásos protein-la (MIP-1a). Nagy chemokinek kialakulását crescents helyez nagy makrofágok által észlelt gyorsan halad glomerulonephritis a legsúlyosabb során és a rossz prognózist.

[5], [6], [7]

Tünetek extrakapilláris (gyors progresszív) glomerulonephritis

Tünetek gyorsan progrediáló glomerulonephritis  két komponenst tartalmaz: ostronefritichesky szindróma (akut vesegyulladás szindróma), és gyorsan progrediáló veseelégtelenség, amelyek szempontjából a vesefunkció veszteség közbenső között akut és krónikus veseelégtelenség, azaz a a betegség első jeleitől számítva egy éven belül jelentkezik az uremia kialakulása.

Ez a progresszió a szérum kreatininszint kétszeresének felel meg a betegség minden 3 hónapjában. Azonban gyakran halálos funkcióvesztés következik be néhány (1-2) hét alatt, ami megfelel az akut veseelégtelenség kritériumainak.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Forms

Gyorsan progresszív glomerulonephritis immunopatogenetikai típusai

A károsodás, a klinikai kép és a laboratóriumi mutatók vezető mechanizmusától függően három fő immunopatogenetikus típusú gyors progresszív glomerulonephritist azonosítottunk.

[15], [16], [17], [18], [19]

I. Típusú ("anti", "anti-BMC-jade")

Az antitestek károsító hatása miatt a glomerulusok bazális membránján. Vannak izolált (idiopátiás) vesebetegségek vagy tüdő- és vesekárosodás (Goodpasture-szindróma). Az antitestek "lineáris" típusú lumineszcens típusának jellemzése a vese biopsziában és a glomerulusok bazális membránján lévő keringő antitestek jelenléte a vérszérumban.

II. Típusú ("immunkomplex")

Az immunkomplexek lerakódása a vese glomerulus különböző osztályaiban (mesangium és kapilláris fal). A vese biopsziában a lumineszcencia "granuláris" típusa kiderül, a szérum anti-BMC és ANCA hiányoznak. A legtöbb jellemző gyorsan progrediáló glomerulonephritis fertőzéssel kapcsolatos (poststreptococcal glomerulonephritis, gyorsan progrediáló), cryoglobulinemia, szisztémás lupus erythematosus.

III. Típusú ("alacsony immunitás")

Által okozott károk celluláris immunválaszokat, beleértve a neutrofileket és monocitákat, aktivált ANCA. Glow immun reagensek (immunglobulinok, komplement) a biopszia vagy hiányzik, vagy csak elhanyagolható mértékben (pauci-immun, «maloimmunny” glomerulonephritis), a szérumban ANCA, irányított proteináz-3 vagy mieloperoxidáz. Ez a típus EKGN - megnyilvánulása ANCA-asszociált vasculitis (mikroszkópos poliangiitisz, Wegener-granulomatózis) - lokálisan vagy renális rendszer kiviteli alakja.

Között a típusú gyorsan progrediáló glomerulonephritis, több mint a fele (55%) vannak ANCA-asszociált glomerulonephritis, gyorsan progrediáló (III típus), két másik típusú gyorsan progrediáló glomerulonephritis (I és II) vannak elosztva megközelítőleg egyforma (20% és 25%).

A jelenléte a különböző szerológiai markerek (és ezek kombinációi) feltételezhetjük emissziós típusú vesebiopszia és ennek megfelelően, a sérülés mechanizmusa - patogenetikai típusú gyorsan progrediáló glomerulonephritis, fontos figyelembe venni, amikor kiválasztunk egy kezelési program.

Diagnostics extrakapilláris (gyors progresszív) glomerulonephritis

Gyorsan előrehaladó glomerulonephritis diagnózisa igényli kizárását feltételek, amelyek hasonlítanak (utánzó), gyorsan progrediáló glomerulonephritis, de más jellegű, és ezért eltérő terápiás megközelítés. Három betegségcsoport létezik:

• nephritis - akut fertőzés utáni és akut interstitialis; mint általában, kedvező prognózissal, amelyben immunszuppresszánsokat csak bizonyos esetekben használnak;
• akut tubuláris nekrózis saját szabályszerűségeivel természetesen és kezeléssel;
• Csoport vaszkuláris vesebetegség, vaszkuláris léziók kombinálásával különböző kaliberek és különböző jellegű (a trombózis és embólia nagy renális hajók, vese scleroderma,  thromboticus microangiopathia ). A legtöbb esetben ezek a feltételek klinikailag kizárhatóak. Másrészt, jellemzői extrarenális tünetek jelenlétét jelzik betegség, amelyben gyakran alakul ki gyorsan progrediáló glomerulonephritis ( szisztémás lupus erythematosus, szisztémás vasculitis, gyógyszer reakció).

[20], [21], [22], [23], [24]

Kezelés extrakapilláris (gyors progresszív) glomerulonephritis

Extracapillary glomerulonephritis (annak klinikai egyenértékű - gyorsan progrediáló glomerulonephritis) gyakrabban fordul elő, mint a megnyilvánulása szisztémás betegségek (szisztémás lupus erythematosus, szisztémás vasculitis, esszenciális kevert krioglobulinémia, stb), legalább - például idiopátiás betegség, de a kezelés extracapillary (gyorsan progrediáló) glomerulonephritis ugyanaz.

Prognózis gyorsan előrehaladó glomerulonephritis elsősorban súlyossága határozza meg (prevalencia) elváltozások - a glomerulust, a félhold. Ha kiterjedt elváltozások (félhold 50% glomerolusainak és több) gyorsan progrediáló glomerulonephritis ritkán megy spontán remisszió és hiányában speciális kezelés vese túlélése nem haladja meg a 6-12 hónap.

Egy kis mértékű a pusztulás (30% a glomerulusok és kevesebb), különösen akkor, ha a félhold ráhelyezve már létező glomerulonephritis (például IgA-nephritis, poszt-streptococcus nephritis), károsodott vesefunkció lehet spontán módon helyreállni, néha még az eredeti szintre.

A mérsékelt elváltozások (30-50% glomerulusok) vesefunkció csökkenés következik be lassan, de kezelés nélkül extracapillary (gyorsan progrediáló) még fejlődik glomerulonephritis terminális veseelégtelenség, immunszuppresszáns terápia ezért minden beteg gyorsan progrediáló glomerulonephritis kiterjedt (a léziók 50% vagy több glomerulusok ), kivéve, ha a klinikai és morfológiai prognosztikai faktorok nem beszélnek irreverzibilis a folyamat akkor is, ha az „agresszív” kezelés, és ha immunosupre sive terápia nem jár magas a szövődmények kockázata.

Ha nem lehet biopsziát végezni (ami túl általános helyzet), a kezelés megközelítései megegyeznek.

A gyors progresszív glomerulonephritis (extracapillary glomerulonephritis) kezelésének alapelvei

• Annak megakadályozása érdekében helyrehozhatatlan katasztrófa vesefunkció csökkenés sürgősen szükség van, hogy a kezelés megkezdése után azonnal létrehozó klinikai diagnózisa gyorsan progrediáló glomerulonephritis (ostronefritichesky szindróma kombinálva gyorsan progresszív veseelégtelenség normál vese és méretkizárásos egyéb okok akut veseelégtelenség). Késleltetett kezelés néhány napig csökkentheti a hatékonyságát, a fejlesztési anuriában kezelés szinte mindig sikertelenül. Ez az egyetlen formája glomerulonephritis, a választás az aktív kezelés azt jelenti, hogy kevésbé kell gondolni a mellékhatások lehetőségét, mivel a toxicitás a betegek kezelésére nem lehet nehezebb, mint a természetes állapot.
• Szükség esetén (ha lehetséges) szükség van a szérum anti-BMP-AT és ANCA jelenlétére; biopszia kívánatos diagnózis (azonosítására gyorsan progrediáló glomerulonephritis és típusú antitestek glow - lineáris, szemcsés, „maloimmunnogo”), és egy nagyobb mértékben a prognózis és erősítse a szükségességét agresszív terápia.
• A kezelést meg kell kezdeni haladéktalanul, még mielőtt az eredmények diagnosztikus vizsgálatok (szerológiai, morfológiai) és metil-impulzus terápia, amely most úgy a nemzetközi szabványnak. A tapasztalat azt sugallja, hogy az orvosok az ilyen taktika teljes mértékben indokolt, beleértve miatt lehetetlen végző biopszia sok beteg számára. Alkilezőszerek (ciklofoszfamid jobb ultramagas dózisok) - további szükséges glükokortikoid terápia összetevő, különösen olyan betegeknél, vasculitis (lokálisan vagy renális rendszer), és a keringő ANCA.
• Az intenzív plazmaferézis immunszuppresszánsokkal kombinálva értékes:
  • anti-BMP-nephritis esetén, feltéve, hogy a kezelés korai, a hemodialízis előtt szükséges;
  • nem BMP-nephritisben szenvedő betegeknél, akiknek már van hemodialízisük, de nincs morfológiai jele a betegség visszafordíthatatlanságának;
  • hasznos lehet más helyzetekben - mielőtt "impulzusokat" hajt végre ciklofoszfamiddal.
• A hosszú távú prognózis a kezdeti vesekárosodás súlyosságától, a relapsusok gyakoriságától, a szisztémás betegség jelenlététől függ. Fontos feladat a további kezelés - megelőzés és a kezelés a fellángolások (időben dózisnövelésre immunszuppresszív) és a hatás nem immunmechanizmusokkal progressziójának glomerulonephritis (ACE-gátlók).

Ajánlások a gyors progresszív glomerulonephritis bizonyos formáinak kezelésére

Anti-BMP-nephritis (I. Típusú Glassock, 1997), beleértve a Goodpasture-szindrómát. Amikor kreatinin <600 pmol / l (6,8 mg%) - prednizon [60 mg / (kghsut) befelé], ciklofoszfamid [2-3 mg / kghsut)] és a napi intenzív plazmaferezis (10-14 munkamenetek munkamenet eltávolítás előtt 2 pl plazma). Miután elérte a tartós javulást prednizolon dózist fokozatosan csökkentettük a következő 12 hét, és ciklofoszfamid teljesen kompenzálni a 10. Hét után a kezelés. Enyhe veseelégtelenségben stabilizálása és a proteinuria mutatja hosszú ACE-gátlót szedő. Az exacerbációkkal ugyanazokat a megközelítéseket alkalmazzák újra.

A kreatininszint> 600 μmol / l, az agresszív terápia hatástalan. A betegek és hemodialízisre szoruló, kell kezelni konzervatív, kivéve azokat az eseteket, amikor a betegség kezdődött a közelmúltban a gyors progressziója (1-2 hétig), és a változást a vese biopszia potenciálisan reverzibilis (Crescent sejttípus, csőszerű vagy enyhe fibrózis offline).

Immunkomplex gyors progresszív glomerulonephritis (II. Típus, Glassock, 1997)

Az extrakapilláris (gyors progresszív) glomerulonephritis kezelése ugyanaz, de plazmaferezis nélkül. Leggyakrabban a metilprednizolon intravénás impulzusai (1000 mg 3-5 napig) kezdődnek, és a prednisolon szájon át történő további bevitele [60 mg / kghsut]]. Nem mindegyik ember szükségesnek tartja a citosztatikumok (ciklofoszfamid impulzusokban vagy belsőleg) idiopátiásan gyorsan progresszív glomerulonephritishez történő hozzáadását; a citotoxikus gyógyszerek bizonyosan hatékonyak a szisztémás lupus erythematosusban vagy a cryoglobulinémában (a HCV által kiváltott hepatitis kizárása után). A HCV-fertőzés az alfa-interferonnal jár. A plazmapherézis előnyeit csak gyors progresszív glomerulonephritis mellett bizonyították cryoglobulinémás betegekben. A kezdeti terápiára adott válasz esetén a prednizolon hosszú távú alkalmazása szükséges, majd az azatioprin [2 mg / kghsut] átállítható].

Maloimmun gyors progresszív glomerulonephritis az ANCA-hoz (III. Típusú Glassock, 1997)

Leggyakrabban ezek a betegek necrotizáló vasculitis - szisztémás ( Wegener granulomatosis  vagy microscopic polyarteritis) vagy csak a vesék által korlátozott betegek . A legjobb eredményeket a ciklofoszfamiddal (intravénásan vagy intravénásan impulzus formában) kezeltük glükokortikoidokkal kombinálva (szintén belül vagy intravénásan). A kezdeti szuppresszív és fenntartó terápia különböző módjai javasoltak.

Betegek Wegener granulomatozom gyorsan progrediáló glomerulonephritis és III típusú antitestek a proteináz-3 hosszú ajánlott, mint a technika elnyomására ciklofoszfamid folyamat aktivitását és a fenntartó kezelés. Betegek mikroszkópos polyarteritis gyorsan progrediáló glomerulonephritis III típusú és anti-myeloperoxidáz ajánlott rövid során ciklofoszfamid, hogy elnyomja a aktivitást és hosszú fogadását azatioprin fenntartó kezelésre. A plazmapherézis a veseelégtelenség gyors fejlődésével és a vesebiopszia potenciálisan reverzibilis változásainak jelenlétében mutatkozik meg. A plazmapherézis 7-10 munkamenetét 2 héten belül hozzárendeljük. Ha ez idő alatt nincs pozitív hatás, akkor a PF törlődik.