Az EKG sajátosságai gyermekeknél

A gyermekek EKG-ja fontos a szívbetegségek diagnosztizálásában. Az EKG készítésének technikája, az elvezetési rendszer és a módszer elméleti alapjai minden korcsoportban közösek. Az EKG-eredmények értelmezése azonban gyermekeknél összetettebb az egyes EKG-mutatók életkori különbségei miatt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

EKG hullámok és intervallumok gyermekeknél

A P hullám a gerjesztés terjedését tükrözi a pitvari szívizomban. A hullám első fele a csúcsáig a jobb pitvar gerjesztésének felel meg, a második a bal oldalinak. Az egészséges gyermekeknél a P hullám időtartama nem haladja meg a 0,1 másodpercet. A III standard elvezetésben a hullám lehet negatív, kétfázisú vagy simított.

A PQ vagy PR intervallum magában foglalja a P-hullámot és a P-től a Q vagy R-hullámig tartó izoelektromos vonalat. Az intervallum a pulzusszámmal változik, normálértékeit táblázatokból becsülik meg.

PQ-intervallum és QRS-komplexus gyermekeknél (időtartam másodpercben a II. elvezetésben), Yu. M. Belozerov szerint

Kor, évek	RQ			QRS-kód
	10	50	90	10	50	90
1	0,08	0,10	0,13	0,053	0,065	0,077
2	0,08	0,11	0,14	0,053	0,065	0,077
3	0,08	0,11	0,14	0,053	0,064	0,077
4	0,08	0,12	0,14	0,063	0,072	0,082
5	0,09	0,12	0,14	0,063	0,070	0,083
6	0,09	0,12	0,15	0,053	0,068	0,079
7	0,10	0,12	0,15	0,062	0,067	0,081
8	0,10	0,13	0,16	0,053	0,067	0,081
9	0,10	0,13	0,17	0,053	0,073	0,085
10	0,11	0,14	0,17	0,053	0,072	0,086
11	0,11	0,14	0,16	0,053	0,073	0,085
12	0,11	0,14	0,16	0,053	0,073	0,086
13	0,11	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087
14	0,11	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087
15	0,12	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087

Újszülötteknél az intervallum 0,08-0,14 s, csecsemőknél - 0,08-0,16 s, idősebb gyermekeknél - 0,10-0,18 s. A Q hullám a gyermekek EKG-jának legváltozékonyabb eleme. Az egészséges gyermekeknél gyakran mély Q hullám van a III. elvezetésben. Az R hullám mindig felfelé irányul. Az újszülötteket a hullám magasságának ingadozása jellemzi ugyanazon elvezetésen belül - elektromos váltakozó áramok. Az S hullám változó negatív. Korai korban gyakran mély a standard I. elvezetésben. A kamrai QRS-komplex és a T-hullám, amelyek a gerjesztés terjedését tükrözik a kamrai szívizomban (depolarizáció) és ennek a gerjesztésnek a gyengülését (repolarizáció), a gyermekeknél teljes időtartama nem haladja meg a 0,35-0,40 s-ot, és szorosan összefügg a pulzusszámmal.

Ez az egész időszak a szív, pontosabban a kamrái elektromos szisztoléjának tekinthető. MK Oskolkova azonosítja és javasolja a gerjesztési fázis - a Q hullám kezdetétől a T hullám kezdetéig tartó intervallum - és a gerjesztés befejezésének fázisa - a T hullám kezdetétől a végéig történő külön kiszámítását.

A mellkasi elvezetésekben az R és S hullámok aránya jelentősen változik az életkorral. Ezek, valamint a szív elektromos tengelyének változásai az újszülött és a kisgyermek jobb kamra anatómiai és ennek megfelelően elektrofiziológiai túlsúlyának köszönhetők, amely az életkorral csökken. Ha azonban az anatómiai túlsúly már az élet első heteiben megszűnik, a fő elvezetések arányainak elektromos túlsúlya és a szív elektromos tengelyének eltolódásai az első 6 hónapban eltűnnek, majd a mellkasi elvezetések szerint a kamrai aktivitási arányok átalakulása akár 5-6 évig is eltarthat. Talán ez a szív rotációjának és a jobb kamra mellkasfalhoz való tapadásának mértékében bekövetkező változásoknak köszönhető, amelyek az élet első éveiben jelentkeznek. A mellkasi elvezetésekben az R és S hullámok azonos amplitúdójú zónáját átmeneti zónának nevezzük. Újszülötteknél ez a V5 elvezetésre esik, amely a jobb kamra domináns túlsúlyát jellemzi. 1 hónapos korban az átmeneti zóna a V3-4 elvezetésekre tolódik el. 1 éves korban az átmeneti zóna a V2-V3 régióban található. Ez már az az időszak, amikor a jobb kamra dominanciája megszűnt, de a bal kamra dominanciája sem áll fenn. Néha az ilyen kapcsolatok 5-6 éves korig is fennállhatnak gyermekeknél. De gyakrabban 6 éves korra az átmeneti zóna a V2 elvezetésbe tolódik el, és az összes mellkasi elvezetésben, a V1 kivételével, az R hullámok dominálnak. Ugyanakkor az R hullámok mélyülnek, ami megerősíti a bal kamrai potenciálok dominanciáját.

Az EKG-hullámok és -intervallumok változásai

A P hullám irányának megváltozása lehet kóros, azaz negatívba való átmenete az I, II, V elvezetésekben, vagy pozitívba való átmenete az aVR elvezetésben.

A P-hullám magasságának növekedése hegyes csúccsal a jobb pitvar hipertrófiáját jelzi, tágulása a hasadással kombinálva pedig a bal pitvar hipertrófiáját. A PQ-intervallum növekedése a pitvar-kamrai vezetés zavarát, azaz blokkot jelez, rövidülése pedig a Wolff-Parkinson-White szindróma (WPW) vagy annak változatainak fontos jele. Ezek a szindrómák a vezetési rendszer veleszületett rendellenességeit jellemzik, amelyek a gyermekeknél előforduló ritmuszavarok alapját képezik.

A kamrai QRS-komplex megnyúlása pitvar-kamrai Tawara-szárblokk, kamrai extraszisztolé, kamrai paroxizmális tachycardia és kamrai hipertrófia esetén fordul elő.

A hipertrófiát a komplex fogainak feszültségének növekedése is kísérheti.

A komplex feszültségének csökkenése szívizom eredetű lehet, és a szívizom disztrófiája vagy a szívizom gyulladásos változásai, valamint az elektromos potenciálok vezetőképességének zavara okozhatja a gyermek bőr alatti zsírrétegének nagy vastagsága, a szívburok vagy a hidropericardium gyulladásos ödémájának előfordulása miatt.

A kamrai komplex fogainak megvastagodása, recézettsége és hasadása gyakran előfordul gyermekeknél, és csak akkor lehet diagnosztikai értékük, ha nem egy, hanem két vagy három elvezetésben figyelhetők meg, és a fogak tetejéhez közel helyezkednek el, kellően nagy amplitúdóval. Ilyen esetekben a gerjesztés kamrai szívizomon keresztüli terjedésének zavarairól beszélhetünk.

A Q-hullám jelenléte a jobb mellkasi elvezetésekben, gyakran magas R-hullámmal kombinálva, a jobb kamra hipertrófiáját jelzi.

A Q-hullám változásai nagy jelentőséggel bírnak az elektrokardiográfiai diagnosztikában. A mély, gyakran kiszélesedett Q-hullám, a redukált R-hullám, valamint az ST-intervallum és a T-hullám egymást követő változásainak kombinációja a fokális szívizomkárosodás tünetegyüttese. Az ST-intervallum először az izoelektromos vonal fölé emelkedik, később visszaesik, és a T-hullám negatívvá válik. Ezen tünetegyüttes különböző elvezetésekben való lokalizációja alapján nagyjából megítélhető a lézió helye.

• A bal kamra hátsó fala - II, III és aVF elvezetések, egyidejűleg az R hullám kiszélesedése a V1-2 elvezetésben.
• Elülső fal - V3-4 vezetékek.
• Szívsövény - V1-2 vezetékek.
• Anteroseptális régió - V1-4 elvezetések.
• Oldalfal - I, aVR, V5-6 vezetékek.
• Anterolaterális fal - I, aVR, V3-6 elvezetések.
• Alsó fal - II, III, aVF elvezetések.

Az R hullám amplitúdóját a különböző elvezetésekben főként a szív elektromos tengelyének helyzete határozza meg, de leggyakrabban a II. elvezetésben maximális. Ha az R hullám amplitúdója a V5 elvezetésben nagyobb, mint a V6 elvezetésben, akkor feltételezhetjük a szív helyzetében bekövetkező változásokat. Az R hullám nagyságának változásai a standard elvezetésekben, ahol megegyezhetnek az R hullámokkal vagy akár magasabbak is lehetnek, néhány egészséges, kifejezett aszténiás alkatú gyermeknél fordulnak elő, akiknek az úgynevezett lógó szívük van, amelynek elektromos tengelye élesen jobbra tér el. Hasonló kép figyelhető meg a pulmonális keringésben megnövekedett nyomású betegeknél, ami krónikus tüdőbetegségek vagy veleszületett szívhibák következménye lehet a pulmonális keringés túlcsordulásával. Az ST-szakasz helyzetének változásait (az izoelektromos vonal felett vagy alatt), valamint a T-hullámot (annak kitágulását, inverzióját vagy bifázisosságát, csökkenését vagy növekedését) általában együttesen veszik figyelembe, és a repolarizációs fázis zavarait jelzik. Ezeknek a zavaroknak számos oka van. Gyermekkorban a leggyakoribb okok extrakardiálisak, különösen az elektrolit-egyensúlyhiány. A kamrai komplex terminális részének képét gyakran használják a hipo- és hiperkalémia, valamint a hipo- és hiperkalcémia diagnosztizálására és monitorozására gyermekeknél. Az ebben a részben bekövetkező változások jellemezhetik a miokardiális hipoxiát, a szívizom gyulladását és a szívburok gyulladását. Az EKG ezen részének másodlagos zavarai kamrai hipertrófiát, pitvar-kamrai szárblokkot, kamrai extraszisztolékat és rohamokban jelentkező tachycardiát kísérnek.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Elektrokardiogram-elváltozások észlelése gyermekek és serdülők tömeges szűrése során

A tömeges megelőző vizsgálatok komplexumában alkalmazott elektrokardiográfiai vizsgálatok lehetővé teszik a szív- és érrendszeri betegségekkel nem nyilvánvaló kapcsolatban álló különféle jellemzők és EKG-szindrómák nagy gyakorisággal történő kimutatását, azaz teljesen vagy gyakorlatilag egészséges gyermekeknél és serdülőknél. Egyrészt ez jellemzi az elektrokardiográfiát, mint nagyon nagy érzékenységű módszert, amely a gyermek testének állapotában bekövetkező funkcionális és metabolikus változások széles skáláját érzékeli. Másrészt valószínű, hogy az ilyen vizsgálatok során feltárt elektrofiziológiai eredmények között eltérő klinikai jelentőségű jelenségek is lehetnek. Figyelembe véve a szívizom struktúráinak tisztán életkorral összefüggő fejlődési és differenciálódási folyamatainak összetettségét, mind a tisztán növekedési és felhalmozódási, mind a rezorpciós-destruktív folyamatok részvételét ezekben a folyamatokban, úgy tekinthető, hogy egyes EKG-változások gyakorlatilag egészséges gyermekeknél pontosan tükrözhetik a szív normális növekedésének és fejlődésének ellentmondásait és átalakulását. Nem zárható ki, hogy a kimutatott jelek vagy tünetek egy része a szívizom korai és szubklinikailag folyamatban lévő kóros folyamatait - disztrófiás, diszpláziás, gyulladásos vagy immunológiai - tükrözi. A szív membránjainak és ereinek korábbi betegségei után visszamaradt elváltozások is kimutathatók. Az orvosnak nagyon figyelmesen kell hozzáállnia az ilyen minimális jelekhez vagy a betegségek előjeleihez.

A felhalmozott tapasztalatok lehetővé teszik számunkra, hogy a viszonylag gyakori és minimális EKG-változásokat két csoportra osszuk.

1. EKG-szindrómák, amelyek életkorral összefüggő variánsokként vagy életkorral összefüggő átmeneti jelenségekként osztályozhatók:
   • mérsékelt sinus tachycardia és bradycardia;
   • átlagos jobb pitvari ritmus;
   • a pacemaker pitvarokon keresztüli migrációja a sinuscsomó és a pitvarközi, valamint az automatizmus központjai között (14-15 éves gyermekeknél);
   • EKG-fogak légzési alternációi;
   • az R hullám "kiesése" a V3 ólomban;
   • gerinc szindróma - a jobb oldali szupraventrikuláris gerinc késleltetett gerjesztése - az S hullám kiszélesedése a V1 és/vagy V2 elvezetésekben.
2. EKG-szindrómák, amelyek a normális és a kóros, vagy határeseti szindrómák között köztes helyet foglalnak el, amelyek a gyermek kötelező további alapos vizsgálatát, megfigyelését és az EKG-változások alakulásának nyomon követését igénylik:
   • sinus tachycardia, amelynek pulzusszáma meghaladja a 100 ütést percenként;
   • sinus bradycardia, amelynek pulzusszáma kevesebb, mint 55 ütés/perc;
   • átlagos jobb pitvari ritmus és a pacemaker migrációja a sinuscsomó és a pitvarközi automatizmus központjai között 16-18 éves gyermekeknél;
   • alsó pitvari ritmus;
   • szupraventrikuláris extraszisztolé;
   • másodfokú szinoatriális blokk, elsőfokú pitvar-kamrai blokk, a pitvar-kamrai köteg bal lábának elülső-felső vagy posztero-alsó ágainak hiányos blokkjai;
   • rövidült PQ-intervallum jelensége;
   • korai kamrai repolarizációs szindróma.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

QRS-komplex EKG különböző korú gyermekeknél

A kamrai komplex elemzése fontos a szívizom elektromos aktivitásának jellemzéséhez. Ezt az elektromos szisztolé időtartama, a szisztolés index értéke (az elektromos szisztolé idejének és az RR-ciklus teljes időtartamának aránya), valamint a gerjesztési idő és a gerjesztés megszűnési idejének aránya írja le. Az elektromos szisztolé időtartamának változása a szívizom funkcionális állapotának zavarát jelzi.

A szív elektromos tengelyét a kamrák elektromos aktivitásának egyoldali túlsúlyának mértéke és a szív mellkasüregben elfoglalt helyzete határozza meg. Két standard elvezetés - I és III - R és S hullámainak arányával, valamint ezen értékek Einthoven-háromszög megfelelő koordinátáira való lerakódásával mérik. Újszülötteknél a szív elektromos tengelyének éles jobbra való eltérése figyelhető meg, átlagosan +135° és +150° közötti szögértékeket érve el. Ez az eltérés nem tart fenn viszonylag rövid ideig, és 3 hónapos kortól 1 éves korig 90-75°-ra csökken, idősebb gyermekeknél pedig átlagosan 35° körüli érték is lehet. Az elektromos tengely életkorspecifikus helyzete jelentősen megváltozhat, ha a szív egyik kamrája elzáródik vagy megnagyobbodik.

A T-vektor elektromos tengelye szomszédos szöget zár be a szív elektromos tengelyével (QRS), amely újszülötteknél maximális. Itt az értéke eléri a 75-85°-ot. Később ez a szög jelentősen csökken.

EKG-monitorozás gyermekeknél

Az elmúlt 1-2 évtizedben egyre elterjedtebbé vált az elektrokardiográfiai adatok folyamatos rögzítésének és automatikus elemzésének módszere.

Erre a célra fejlesztettek ki olyan hordozható EKG-rögzítő eszközöket, amelyek képesek folyamatos vagy szakaszos EKG-rögzítésre. A készülék már 3-4 éves kortól sem zavarja a gyermeket a szükséges háztartási és játéktevékenységek elvégzésében. A legnagyobb érdeklődést és információtartalmat az éjszakai alvás óráiban végzett EKG-felvétel adja. A Holter-monitorozást a következő esetekben alkalmazzák:

• a szívritmuszavarok azonosítása olyan betegcsoportokban, ahol nagy a kockázata azok előfordulásának ( veleszületett szívhibák, kardiomiopátia, primer pulmonális hipertónia stb.);
• a gyermek jólétében rendszeresen vagy ismétlődően jelentkező zavarok ( szívfájdalom, gyengeségrohamok, szédülés vagy ájulás ) aritmogén jellegének megerősítésére;
• a már azonosított szívritmuszavarok gyakoriságának, szerkezetének és ciklikusságának felmérése gyermekeknél;
• hogy felmérje a megtett kezelési intézkedések hatékonyságát.

A Holter EKG monitorozás alkalmazása látszólag egészséges gyermekeknél lehetővé tette számunkra, hogy teljesen új ismereteket szerezzünk a szívritmuszavarok gyakoriságáról, az éjszakai alvás hatásáról a különböző ritmus- és EKG-indexekre, valamint az egészséges gyermekek 100%-ánál 1-1,4 másodpercig tartó szívritmus-szünetek meglétéről alvás közben. Szükségessé vált további kritériumok létrehozása a normális és kóros szívritmus felmérésére.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]