Enkoprézis gyermekeknél és felnőtteknél

Az olyan jól ismert problémákon, mint a székrekedés és a hasmenés, előfordulhat akaratlan székletürítés – encopresis. Az ICD-10 tünetei és jelei részben ez a székelési rendellenesség az R15 kódot kapta. Ugyanakkor az V. részben (a főként gyermekeknél és serdülőknél előforduló viselkedési és érzelmi zavarok alcímében) a nem szervi eredetű encopresis az F98.1 kódot kapta.

Vagyis ez az eltérés különböző kóros állapotok jele lehet.

Járványtan

A kutatók becslése szerint a székletinkontinencia vagy encopresis prevalenciája a lakosságban 0,8-7,8%; [ 1 ] a felnőtteknél az encopresis gyakran idős korban fordul elő (súlyos fizikai és/vagy mentális rendellenességek összefüggésében). Az encopresis férfiaknál 3-6-szor gyakrabban fordul elő, mint nőknél. Az Egyesült Államokban a funkcionális encopresis prevalenciáját 4%-osnak találták egy 482, 4 és 17 év közötti gyermek retrospektív áttekintése során, akik egy háziorvosi rendelőt látogattak. Az encopresis a vizsgálatban részt vevő gyermekek 95%-ánál székrekedéssel társult. [ 2 ], [ 3 ]

A funkcionális encopresis gyakoribb a fiatalabb gyermekeknél (4,1% az 5-6 éves gyermekek és 1,6% a 11-12 éves gyermekek körében), és a legtöbb gyermek 7 és 12 éves kor között jelentkezik orvosi ellátásra.[ 4 ]

12 év alatti gyermekek krónikus székrekedése esetén az esetek 25-40%-ában valamilyen anorektális probléma áll fenn, és a neurotikus encopresis az esetek 15-20%-át teszi ki. Az encopresis általában nappal fordul elő, és szervi okokra kell gondolni, ha az orvos olyan beteggel találkozik, akinek csak éjszakai encopresise van. [ 5 ]

Okoz encopresis

Az akaratlan székletürítés (nem megfelelő vagy nem kívánt helyeken) vagy székletinkontinencia, orvosi nevén encopresis, faecalis incontinence vagy anorectalis incontinence kiváltó okait figyelembe kell venni, figyelembe véve az encopresis különböző típusait vagy fajtáit, amelyeket különböző módon osztályoznak.[ 6 ]

Így megkülönböztetünk funkcionális vagy valódi encopresist, amelynek etiológiája veleszületett vagy szerzett anorektális patológiákkal (negatívan befolyásolva a végbél záróizmainak tónusát), a vastagbél motoros-evakuációs funkciójának zavaraival, a medencefenék izmainak atóniájával vagy a végbél és az anális csatorna beidegzésének problémáival függ össze, amelyekben a záróizmainak reflexkontrollja gyengül. [ 7 ]

A székrekedés következtében kialakuló encopresist ál-encopresisként (vagy retencióként) definiáljuk, amely a széklet felhalmozódásán alapul a végbélben, amelyet nem távolítanak el időben.

Az életkorral növekszik a neurológiai rendellenességek és a degeneratív betegségek (szenilis demencia), a bélrendszeri rendellenességek kockázata, amelyek a normál állagú székletürítés részleges vagy teljes elvesztésével járnak, valamint az emésztési problémák és a tartós székrekedés kialakulása, amely időseknél encopresist is okozhat. [ 8 ]

Olvasd el még – Az életkor hatása a székrekedés kialakulására

A kontrollálatlan székelésnek pszichológiai okai is lehetnek. Ilyen esetekben nem szervi enkoprézist vagy krónikus neurotikus enkoprézist diagnosztizálnak, amely semmilyen szerv működésével nem függ össze. Ez a típus viselkedési állapotnak tekinthető a gyermek túl korai (két éves kor előtti) szobatisztaságra szoktatása, vagy a szülők hibái esetén, amikor kategorikus-imperatív stílusban tanítják a gyermekeket a WC használatára, valamint a gyermek pszichéje számára általánosan kedvezőtlen környezet esetén (állandó stressz, durva bánásmód, büntetéstől való félelem stb.). [ 9 ]

Feltételezhető, hogy pontosan ezen tényezők jelenlétében a négy év feletti gyermekeknél olyan tünetek jelentkezhetnek, mint a vizelet-inkontinencia (enurézis), székrekedés encopresissel, pszichogén vagy mentális encopresis (egyes esetekben megszállott székelési félelemmel). További információk az anyagokban:

• A székrekedés neurológiai és mentális okai
• Pszichogén székrekedés
• Viselkedési zavarok gyermekeknél

Ezenkívül gyermekeknél encopresis megfigyelhető veleszületett rendellenességek, például spina bifida, sacrococcygeal teratoma vagy dermoid ciszta esetén; gerincvelő-sérülések és agyi diszfunkció esetén - agyi bénulás (CP) vagy kognitív deficittel járó szindrómák esetén. És ezeknél a gyermekeknél általában éjszakai encopresis is megfigyelhető.

Anatómiai rendellenességek, neurológiai és viselkedési problémák hiányában a gyermekkori encopresis oka a krónikus székrekedés gyermekeknél.

Kockázati tényezők

A gyakori, kontrollálatlan székletürítéshez, amelyet tartós encopresisnek neveznek, vezető kockázati tényezők a következők:

• krónikus aranyér jelenléte súlyos formában - a végbél záróizmainak károsodott összehúzódásával;
• végbélgyulladás, valamint anális repedések, perianális fisztula (fisztula) vagy hegek kialakulása a végbél disztális részén (anális csatorna);
• a végbél süllyedése és süllyedése;
• gyulladásos bélbetegségek és irritábilis bél szindróma;
• korábbi anorektális műtétek (elsősorban aranyér-eltávolítás és szfinkterotómia);
• medencecsont-törések;
• gerincvelői sérülések a keresztcsonti gerincvelő ideggyökereinek összenyomódásával vagy becsípődésével, például cauda equina szindrómában;
• a gerincoszlop rosszindulatú daganatai és áttétek a gerinc régiójában;
• gerincvelői izomsorvadás;
• stroke, szklerózis multiplex;
• mentális zavarok. [ 10 ]

A férfiaknál az encopresis kockázata a prosztatarák sugárterápiája vagy prosztatektómia után, a nőknél pedig a szülés során végzett szülészeti trauma vagy perineotomia (a gát átvágása) után fokozódik. [ 11 ]

Pathogenezis

A funkcionális encopresis és a krónikus székrekedés okozta encopresis patogenezisét a legjobban tanulmányozták.

A székrekedés fő problémája a végbél túlzott megnyúlása a kitágult (ampulláris) részében felhalmozódott széklettömeg miatt. Emiatt a fal és az anális záróizmok izomtónusa csökken, az idegreceptorok érzéketlenné válnak – ami általános végbél-hiposzenzitivitás kialakulásához, valamint a végbél nyújtásának zsigeri érzékelésének és a székelési ingernek a zavarához vagy tompításához vezet. [ 12 ]

Ezzel egyidejűleg az akaratlan (tudatosan nem kontrollált) belső végbélzáróizom (a végbél két záróbillentyűjének egyike) ellazul, és a széklet folyékonyabb része, amely a szilárd részek között áramlik, és a vastagbélben elakadt, kiürül – székelési inger nélkül. [ 13 ]

A külső végbélzáróizom működési zavara (akaratlagos, azaz a tudat által vezérelt) magyarázza a teljes záródásának lehetetlenségét, különösen aranyér, végbélrepedés stb. miatt [ 14 ]

A végbél és az anális csatorna beidegzésének rendellenességei esetén az inkontinencia mechanizmusa a szimpatikus és/vagy paraszimpatikus ideg diszfunkciójával jár, és ilyen esetekben, amikor a végbél megtelődik, a megfelelő impulzusok átvitele a végbél afferens pályáin keresztül blokkolódik, és a belső anális záróizom ellazult állapotban marad. Tudományos vizsgálatokban a vastagbélen való áthaladás ideje a normál határokon belül van; azonban kimutatták, hogy a külső záróizom ellazulása bizonyos mértékig korlátozott a székletürítés során. Az encopresis ezen mintázatának általános patofiziológiája még mindig nem tisztázott. [ 15 ]

Ezenkívül az akaratlan székelés kialakulását okozhatja a medencefenék izmainak gyengülése és az azt beidegző idegek (a nemi szervek és az S3 és S4 medencefonat ágai) károsodása. [ 16 ]

Tünetek encopresis

Az anális záróizmok diszfunkciójának szintjétől függően három fokú encopresis figyelhető meg. Amikor a kontrollálatlan székletürítés puffadással - bélgázok felszabadulásával - jár, akkor ez az első fok. Első jelei pedig a széklet gyakori vagy állandó nyomai az alsóneműn. Ez az állapot lassan progrediálhat.

És ha jelentős mennyiségű formátlan (folyékony) széklet ürül, akkor ezt az inkontinencia második fokának tekintik (amit gyakran hasmenéssel tévesztenek össze). A harmadik fokon pedig szilárd széklet ürül ki az állandóan kitágult végbélnyíláson keresztül. [ 17 ]

Az encopresis gyakran társul székrekedéssel és éjszakai ágybavizeléssel. A székrekedést csökkent étvágy, hasi fájdalom és székletürítés kísérheti. [ 18 ]

A nem szervetlen eredetű encopresisben szenvedő gyermekeknél figyelemhiányos hiperaktivitás-zavar, rossz koordináció és a minimális agyi diszfunkció néhány egyéb jele jelentkezhet. [ 19 ]

Komplikációk és következmények

A akaratlan székletürítés szövődményei közé tartozik a végbélnyílás körüli bőr irritációja és macerációja. A negatív következmények pedig befolyásolják az emberek mentális állapotát, csökkentik életminőségüket, önbecsülésüket, nemcsak szégyent és megaláztatást okozva, hanem kisebbrendűségi érzést, elszigeteltséget és krónikus depressziót is.

Jelentős mértékű székletürítési zavar esetén az élettevékenységekre vonatkozó korlátozások a tanulás vagy a munka képtelenségéhez vezethetnek, azaz gyakorlatilag fogyatékosság következik be.

A szakértők az encopresist egyike azoknak a tüneteknek, amelyek pszichológiai akadályt jelentenek az orvosi ellátás szempontjából, mivel az ezzel a problémával küzdő emberek gyakran szégyellik orvoshoz fordulni. [ 20 ]

Diagnostics encopresis

Melyik orvoshoz kell fordulni, ha ilyen problémával küzd? Felnőtteknek proktológushoz vagy neurológushoz kell fordulniuk, gyermekeknél pedig gyermekorvoshoz, gyermekgasztroenterológushoz, neurológushoz vagy pszichiáterhez. [ 21 ]

Az encopresis pontos okainak azonosítása a diagnosztika fő feladata, amelynek során a beteg kórtörténetét, étrendjét, a szedett gyógyszereket stb. vizsgálják. [ 22 ]

Általános vér- és székletvizsgálatokat végeznek, de egyéb laboratóriumi vizsgálatokra is szükség lehet.

A standard instrumentális diagnosztika a következőket foglalja magában: anoszkópia; a hasi szervek ultrahangvizsgálata; a medence dinamikus MRI-vizsgálata; kolonoszkópia; endoszkópos végbél ultrahang; a külső anális záróizom elektromiográfiája (szfinkterometria) és a medencefenék izmainak elektromiográfiája (anorektális manometria); evakuációs proktográfia. [ 23 ]

A gyermekek széklet-inkontinencia nem szervi jellegének, valamint a pszichológiai és érzelmi problémák jelenlétének meghatározásához neuropszichiátriai szféra vizsgálata szükséges.

Megkülönböztető diagnózis

A differenciáldiagnózis magában foglalja a hasmenést, a Hirschsprung-kórt és a megacolont.[ 24 ]

Kezelés encopresis

Székrekedéssel járó encopresis esetén a kezelés a vastagbél megtisztításával és a széklet lágyításával kezdődik.

Erre a célra naponta (lehetőleg este) beöntést kell végezni az encopresishez (felnőtteknek - szifont) az orvos által meghatározott ideig. Hashajtókat is használnak:

• végbélkúpok glicerinnel és más kúpok székrekedéshez;
• Guttalax és egyéb székrekedés elleni cseppek;
• Polietilénglikol alapú hashajtók (Macrogol, Lavacol, Forlax, Forlax gyermekek encopresisére), valamint laktulózt tartalmazó termékek, különösen a Normase, Duphalac gyermekek encopresisére. [ 25 ]

További információkért lásd: - Gyermekeknek való hashajtók

Az anális záróizom tónusának fokozására olyan gyógyszereket írnak fel, mint a Loperamid vagy az Imodium. [26 ]

Talán egyesek jobban fognak segíteni a népi gyógymódok, például a székrekedés elleni gyógynövények.

Az orvosok arra figyelmeztetnek, hogy az encopresis ilyen otthoni kezelése – a kezelőorvos összes ajánlásának betartása mellett – meglehetősen hosszú folyamat, de enélkül lehetetlen visszaállítani a kinyújtott vastagbél normális izomtónusát. És arra is figyelmeztetnek, hogy a gyermeknek napközben 10-15 percig a WC-n kell ülnie egy bizonyos időpontban (a reflex kialakulása érdekében), és feltétlenül – minden étkezés után. [ 27 ]

Az ételekről szólva, a szakértők által encopresis esetén ajánlott étrendnek tartalmaznia kell rostban gazdag ételeket, és elegendő vizet is kell inni. További részletek a kiadványban - Székrekedés elleni diéta [ 28 ]

Ha az anorektális inkontinencia pszichológiai problémák miatt alakul ki, akkor pszichoterápiás beavatkozás nélkül nem lehet meglenni, és professzionális viselkedésterápiára van szükség - az érzelmi személyiségzavarok pszichokorrekciója encopresisben. [ 29 ]

Amikor a székletinkontinencia oka a medencefenék izomtónusának zavarával jár, elektromos stimuláció alkalmazható. A medencefenék izmainak, különösen a végbélnyílást emelő (musculi levator ani) és a végbélnyílás külső záróizmát (musculus sphincter ani externus) alkotó izmok erősítésére is ajánlott rendszeresen speciális gyakorlatokat végezni. Minden részlet megtalálható az anyagban - Kegel-gyakorlatok az izmok erősítésére. [ 30 ]

Veleszületett vagy szerzett anorektális patológiák esetén sebészeti beavatkozásra lehet szükség. [ 31 ]

Megelőzés

Manapság gyakorlatilag csak a székrekedés megelőzése lehetséges.

Előrejelzés

A prognózis a krónikus székrekedés miatt kialakuló encopresisben szenvedő gyermekek esetében a legkedvezőbb, azonban a pszichológiai vagy érzelmi problémákkal összefüggő székletinkontinencia [ 32 ] kezelése hosszú lehet.