Irritábilis bél szindróma

Az irritábilis bél szindróma (IBS) egy funkcionális gyomor-bélrendszeri rendellenesség, amelyet hasi fájdalom és/vagy kellemetlen érzés jellemez, amely a székletürítés után elmúlik.

Ezeket a tüneteket a széklet gyakoriságának és állagának megváltozása kíséri, és legalább két tartós bélműködési zavar tünetével kombinálódnak:

• a székletürítés gyakoriságának változása (naponta több mint 3-szor vagy hetente kevesebb mint 3-szor);
• a széklet állagának változásai (csomós, sűrű vagy híg széklet);
• változások a székletürítés cselekedetében;
• felszólító késztetések;
• hiányos bélmozgás érzése;
• a székletürítés során további erőfeszítések szükségessége;
• a nyálka felszabadulása a széklettel;
• puffadás, szélgörcsök;
• korgás a gyomorban.

Ezen rendellenességek időtartama az elmúlt 12 hónapban legalább 12 hét kell legyen. A székletürítés zavarai közül különös jelentőséget tulajdonítanak a sürgető ingereknek, a tenezmusnak, a bél hiányos kiürülésének érzésének, a székletürítés során felmerülő többleterőfeszítéseknek (Róma kritériumok II).

Az ok ismeretlen, és a patofiziológia sem teljesen ismert. A diagnózis klinikai. A kezelés tüneti, amely diétás táplálkozásból és gyógyszeres terápiából áll, beleértve az antikolinerg gyógyszereket és a szerotoninreceptor-aktivátorokat.

Az irritábilis bél szindróma kizárásos diagnózis, azaz megállapítása csak szervi betegségek kizárása után lehetséges.

ICD-10 kód

K58 Irritábilis bél szindróma.

Az irritábilis bél szindróma epidemiológiája

Az irritábilis bél szindróma különösen elterjedt az iparosodott országokban. A világstatisztikák szerint a gasztroenterológiai rendelőket felkereső betegek 30-50%-a szenved irritábilis bél szindrómában; becslések szerint a világ népességének 20%-ánál jelentkeznek az irritábilis bél szindróma tünetei. A betegeknek csak 1/3-a fordul orvoshoz. A nők 2-4-szer gyakrabban betegszenek meg, mint a férfiak.

50 év után a férfiak és nők aránya megközelíti az 1:1-et. A betegség előfordulása 60 év után kérdéses.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Mi okozza az irritábilis bél szindrómát?

Az irritábilis bél szindróma (IBS) oka ismeretlen. Kóros okot nem találtak. Az érzelmi tényezők, az étrend, a gyógyszerek vagy a hormonok felgyorsíthatják és súlyosbíthatják a gyomor-bélrendszeri tüneteket. Egyes betegek szorongásos állapotokat tapasztalnak (különösen pánikot, súlyos depressziós szindrómát és szomatizációs szindrómát). A stressz és az érzelmi konfliktusok azonban nem mindig esnek egybe a betegség kialakulásával és kiújulásával. Egyes irritábilis bél szindrómában szenvedő betegek olyan tüneteket mutatnak, amelyeket a tudományos szakirodalomban az atipikus betegségviselkedés tüneteiként határoznak meg (azaz érzelmi konfliktust fejeznek ki gyomor-bélrendszeri rendellenességekre vonatkozó panaszok, általában hasi fájdalom formájában). Az irritábilis bél szindrómában szenvedő betegeket, különösen a kezelésre rezisztenseket vizsgáló orvosnak fel kell tárnia a megoldatlan pszichológiai problémákat, beleértve a szexuális vagy fizikai bántalmazás lehetőségét is.

Nincsenek tartós motilitási zavarok. Egyes betegeknél gasztrokólikus reflexzavar áll fenn, késleltetett, elhúzódó vastagbél-aktivitással. Ehhez társulhat a gyomor kiürülésének késése vagy a jejunum motilitásának zavara. Egyes betegeknél nincsenek objektíven igazolt rendellenességek, és azokban az esetekben, amikor rendellenességeket azonosítottak, előfordulhat, hogy nincs közvetlen összefüggés a tünetekkel. A vékonybélen való áthaladás változó: néha a vékonybél proximális szegmense hiperreaktivitást mutat az étellel vagy a paraszimpatomimetikumokkal szemben. A szigmabél intracolonális nyomásának vizsgálata kimutatta, hogy a széklet funkcionális retenciója összefüggésben állhat a haustra hiperreaktív szegmentációjával (azaz a kontrakciók gyakoriságának és amplitúdójának növekedésével). Ezzel szemben a hasmenés a motoros funkciók csökkenésével jár. Így az erős összehúzódások időről időre felgyorsíthatják vagy késleltethetik az áthaladást.

Az irritábilis bél szindrómában gyakran megfigyelhető túlzott nyáktermelés nem a nyálkahártya-károsodásnak köszönhető. Az ok nem tisztázott, de összefüggésben lehet a kolinerg hiperaktivitással.

Túlérzékenység figyelhető meg a normális bélfeszüléssel és tágulással szemben, valamint fokozott fájdalomérzékenység a normális bélgáz-felhalmozódással. A fájdalom valószínűleg a bél simaizmainak rendellenesen erős összehúzódásainak vagy a bél feszüléssel szembeni fokozott érzékenységének köszönhető. A gasztrin és kolecisztokinin hormonokkal szembeni túlérzékenység is jelen lehet. A hormonális ingadozások azonban nem korrelálnak a tünetekkel. A magas kalóriatartalmú ételek növelhetik a simaizmok elektromos aktivitásának és a gyomormotilitásnak a mértékét és gyakoriságát. A zsíros ételek késleltetett motoros aktivitáscsúcsot okozhatnak, ami irritábilis bél szindrómában jelentősen megnő. A menstruáció első néhány napja a prosztaglandin E2 szintjének átmeneti emelkedését eredményezheti, ami valószínűleg fokozott fájdalmat és hasmenést vált ki.

Az irritábilis bél szindróma tünetei

Az irritábilis bél szindróma általában serdülőknél és fiatal felnőtteknél kezdődik, rendszertelen és visszatérő tünetekkel. A felnőttkori kezdet nem ritka, de nem ritka. Az irritábilis bél szindróma tünetei ritkán jelentkeznek éjszaka, és stressz vagy evés válthatja ki őket.

Az irritábilis bél szindróma klinikai tünetei közé tartozik a késleltetett székletürítéssel járó hasi fájdalom, a székletürítés gyakoriságának vagy állagának változása, puffadás, nyák a székletben, valamint a végbél hiányos kiürülésének érzése a székletürítés után. Általánosságban elmondható, hogy a fájdalom jellege és helye, a kiváltó okok és a székletürítés mintázata betegenként változik. A szokásos tünetektől való változások vagy eltérések interkurrens rendellenességre utalnak, ezért ezeknél a betegeknél teljes körű kivizsgálást kell végezni. Az irritábilis bél szindrómában szenvedő betegeknél az irritábilis bél szindróma extraintesztinális tünetei is jelentkezhetnek (pl. fibromyalgia, fejfájás, dysuria, temporomandibularis ízületi szindróma).

Az irritábilis bél szindróma két fő klinikai típusát írták le.

A székrekedés-túlsúlyos irritábilis bél szindróma (IBS-túlsúlyos irritábilis bél szindróma) esetén a legtöbb betegnél a vastagbél több területén jelentkezik fájdalom, a székrekedéses időszakok a normális székletürítéssel váltakoznak. A széklet gyakran tiszta vagy fehér nyákot tartalmaz. A fájdalom kólikás jellegű vagy állandó, sajgó fájdalom, amely a székletürítéssel enyhülhet. Az evés általában kiváltja a tüneteket. Puffadás, gyakori szélgörcs, hányinger, emésztési zavarok és gyomorégés is előfordulhat.

A hasmenés-domináns irritábilis bél szindrómát sürgető hasmenés jellemzi, amely közvetlenül étkezés közben vagy után jelentkezik, különösen gyors étkezés esetén. Az éjszakai hasmenés ritka. Tipikus a fájdalom, puffadás és a hirtelen székelési inger, és székletinkontinencia is kialakulhat. A fájdalommentes hasmenés ritka, és arra kell ösztönöznie az orvost, hogy más lehetséges okokat is fontolóra vegyen (pl. felszívódási zavar, ozmotikus hasmenés).

Az irritábilis bél szindróma diagnózisa

Az irritábilis bél szindróma diagnózisa a jellegzetes béltünetek, a fájdalom kezdetének jellege és időpontja, valamint más betegségek kizárása alapján történik a fizikális és standard műszeres vizsgálat során. A diagnosztikai vizsgálatoknak a lehető leggyorsabbnak kell lenniük kockázati tényezők („riasztó tünetek”) esetén: idős kor, fogyás, végbélvérzés, hányás. Az irritábilis bél szindrómát szimuláló főbb betegségek közé tartozik a laktózintolerancia, a divertikuláris betegség, a gyógyszer okozta hasmenés, az epeúti betegségek, a hashajtók visszaélése, a parazitás betegségek, a bakteriális enteritisz, az eozinofil gasztritisz vagy enteritisz, a mikroszkopikus vastagbélgyulladás és a gyulladásos bélbetegség.

A hyperthyreosis, a carcinoid szindróma, a medulláris pajzsmirigyrák, a VIPoma és a Zollinger-Ellison szindróma további lehetséges okai a hasmenésben szenvedő betegeknél. A gyulladásos bélbetegségben szenvedő betegek bimodális kor szerinti eloszlása lehetővé teszi a fiatal és idős betegek csoportjainak értékelését. 60 év feletti betegeknél az ischaemiás vastagbélgyulladást ki kell zárni. Azoknál a betegeknél, akiknél székletretenció áll fenn, és nincs anatómiai ok, ki kell vizsgálni a pajzsmirigy-alulműködést és a hiperparatireózist. Ha a tünetek felszívódási zavarra, sprue-ra, lisztérzékenységre és Whipple-kórra utalnak, további kivizsgálás szükséges. A székletretenció kivizsgálása szükséges azoknál a betegeknél, akik a székelés során erőlködniük kell (pl. medencefenék-diszfunkció).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Anamnézis

Különös figyelmet kell fordítani a fájdalom jellegére, a bélrendszer jellemzőire, a családi kórtörténetre, az alkalmazott gyógyszerekre és az étrendre. Fontos felmérni a beteg egyéni problémáit és érzelmi állapotát is. Az orvos türelme és kitartása a kulcsa a hatékony diagnózisnak és kezelésnek.

A tünetek alapján kidolgozták és szabványosították az irritábilis bél szindróma diagnosztizálására szolgáló római kritériumokat; a kritériumok a következő tünetek legalább 3 hónapig tartó jelenlétén alapulnak:

1. hasi fájdalom vagy kellemetlen érzés, amelyet a székletürítés enyhít, vagy amely a széklet gyakoriságának vagy állagának megváltozásával jár,
2. olyan székletürítési zavar, amelyet a következők közül legalább kettő jellemez: a székletürítés gyakoriságának megváltozása, a széklet formájának megváltozása, a székletminta megváltozása, nyák és puffadás jelenléte, vagy a végbél hiányos kiürülésének érzése a székletürítés után.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Fizikális vizsgálat

Általánosságban elmondható, hogy a betegek jó állapotban vannak. A hasi tapintás során érzékenység mutatható ki, különösen a bal alsó negyedben, ami a szigmabél tapintásával jár. Minden betegnél végbélvizsgálatot kell végezni, beleértve a széklet vérvizsgálatát is. Nőknél a medencevizsgálat (bimanuális hüvelyi vizsgálat) segít kizárni a petefészekdaganatokat és -ciszták, illetve az endometriózis kialakulását, amelyek irritábilis bél szindrómát szimulálhatnak.

Az irritábilis bél szindróma instrumentális diagnosztikája

Flexibilis szigmoidoszkópiát kell végezni. A szigmoidoszkóp behelyezése és a levegő befújása gyakran bélgörcsöt és fájdalmat okoz. Az irritábilis bél szindrómában a nyálkahártya és az érrendszer mintázata általában normális. A kolonoszkópia előnyösebb 40 év feletti betegeknél, akiknek panaszai a vastagbél elváltozásaira utalnak, és különösen azoknál a betegeknél, akiknél korábban nem fordult elő irritábilis bél szindróma, a polipózis és a vastagbéldaganat kizárása érdekében. Krónikus hasmenésben szenvedő betegeknél, különösen idős nőknél, a nyálkahártya-biopszia kizárhatja az esetleges mikroszkopikus vastagbélgyulladást.

Sok irritábilis bél szindrómában szenvedő beteg hajlamos túldiagnosztizálni a diagnózist. Azoknál a betegeknél, akiknek a klinikai képe megfelel a római kritériumoknak, de nincsenek más, más patológiára utaló tüneteik vagy jeleik, a laboratóriumi vizsgálati eredmények nem befolyásolják a diagnózist. Ha a diagnózis kétséges, a következő vizsgálatokat kell elvégezni: teljes vérkép, ESR, vérkémia (beleértve a májfunkciós teszteket és a szérum amilázt ), vizeletvizsgálat és pajzsmirigy-stimuláló hormon szintjének meghatározása.

További kutatások

(Ultrahang, CG, báriumos beöntés, nyelőcső-gasztroduodenoszkópia és vékonybél-röntgenvizsgálat is javasolt, ha az irritábilis bél szindróma diagnózisa bizonytalan, vagy ha egyéb tüneteket és működési zavarokat észlelnek. Ha a vékonybélben szerkezeti változásokat diagnosztizálnak, H2 kilégzési tesztet kell végezni. A székletkultúra vagy a székletvizsgálat helminthiás és parazitás fertőzések kimutatására ritkán pozitív, ha nincsenek korábbi utazási események vagy specifikus tünetek (pl. láz, véres hasmenés, súlyos hasmenés akut kezdete).

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Interkurrens betegség

A betegnél más, az irritábilis bél szindrómára nem jellemző gyomor-bélrendszeri tünetek is jelentkezhetnek, és a klinikusnak ezeket a panaszokat figyelembe kell vennie. A tünetek változásai (pl. a fájdalom helye, jellege vagy intenzitása; székletürítési szokások; tapintható székrekedés és hasmenés) és az új jelek vagy panaszok (pl. éjszakai hasmenés) más rendellenességre utalhatnak. A további vizsgálatot igénylő új tünetek közé tartozik az új vér a székletben, a fogyás, a súlyos hasi fájdalom vagy a szokatlan hasmegnagyobbodás, a steatorrhea vagy kellemetlen szagú széklet, a láz, a hidegrázás, a tartós hányás, a vérhányás, az alvást zavaró tünetek (pl. fájdalom, sürgető inger) és a tartós, progresszív állapotromlás. A 40 év feletti betegeknél nagyobb valószínűséggel alakulnak ki orvosi rendellenességek, mint a fiatalabb betegeknél.

Irritábilis bél szindróma kezelése

Az irritábilis bél szindróma kezelése tüneti és palliatív. Az empátia és a pszichoterápia a legfontosabb. Az orvosnak el kell magyaráznia a kiváltó okokat, és meg kell nyugtatnia a beteget arról, hogy nincs szomatikus patológia. Ez magában foglalja a bélrendszer normális fiziológiájának elmagyarázását, különös figyelmet fordítva a bélrendszeri túlérzékenységre, az ételek vagy gyógyszerek hatására. Az ilyen magyarázatok képezik a rendszeres, standard, de egyéni terápia felírásának alapját. Hangsúlyozni kell a prevalenciát, a krónikus jelleget és a folyamatos kezelés szükségességét.

A pszichológiai stressz, a szorongás vagy a hangulatváltozások kivizsgálást és megfelelő terápiát igényelnek. A rendszeres testmozgás segít csökkenteni a stresszt és javítja a bélműködést, különösen a székrekedésben szenvedő betegeknél.

Táplálkozás és irritábilis bél szindróma

Általánosságban elmondható, hogy a normális étrendet be kell tartani. Az étkezések nem lehetnek túlzottan bőségesek, az étkezésnek lassúnak és mértékletesnek kell lennie. A hasi puffadásban és fokozott gázképződésben szenvedő betegeknek korlátozniuk vagy kizárniuk kell a bab, a káposzta és más, a bélmikrobiális erjedésre hajlamos szénhidrátokat tartalmazó élelmiszerek fogyasztását. Az alma és a szőlőlé, a banán, a diófélék és a mazsola fogyasztásának csökkentése szintén csökkentheti a puffadást. A laktózintolerancia jeleit mutató betegeknek csökkenteniük kell a tej és a tejtermékek fogyasztását. A bélrendszeri működési zavarokat okozhatja a szorbitot, mannitot vagy fruktózt tartalmazó élelmiszerek fogyasztása. A szorbit és a mannit mesterséges édesítőszerek, amelyeket diétás élelmiszerekben és rágógumikban használnak, míg a fruktóz a gyümölcsök, bogyós gyümölcsök és növények gyakori eleme. Az étkezés utáni hasi fájdalomban szenvedő betegeknek alacsony zsírtartalmú, magas fehérjetartalmú étrendet kell követniük.

Az élelmi rost hatékony lehet, mivel felszívja a vizet és lágyítja a székletet. Székrekedésben szenvedő betegek számára javallt. Lágy székletképző anyagok is használhatók [pl. nyers korpa, étkezésenként 15 ml-rel (1 evőkanállal) kezdve, növekvő folyadékbevitellel]. Alternatív megoldásként hidrofil mucilloid útifűmag is használható két pohár vízzel. A rost túlzott használata azonban puffadáshoz és hasmenéshez vezethet. Ezért a rost mennyiségét az egyéni igényekhez kell igazítani.

Az irritábilis bél szindróma gyógyszeres kezelése

Az irritábilis bél szindróma gyógyszeres kezelése nem ajánlott, kivéve a rövid távú alkalmazást a súlyosbodás időszakaiban. Antikolinerg gyógyszerek (pl. hioszciamin 0,125 mg 30-60 perccel étkezés előtt) alkalmazhatók görcsoldóként. Az új szelektív M muszkarin receptor antagonisták, beleértve a zamifenacint és a darifenacint, kevesebb szív- és gyomor-bélrendszeri mellékhatással rendelkeznek.

A szerotoninreceptor-moduláció hatékony lehet. Az 5HT4 receptor agonisták, a tegaszerod és a prukaloprid hatékonyak lehetnek székletretencióban szenvedő betegeknél. Az 5HT4 receptor antagonisták (pl. aloszetron) előnyösek lehetnek hasmenésben szenvedő betegek számára.

Hasmenéses betegeknek szájon át, étkezés előtt 2,5-5 mg difenoxilátot vagy 2-4 mg loperamidot lehet adni. A hasmenés elleni gyógyszerek krónikus alkalmazása azonban nem kívánatos a gyógyszerekkel szembeni tolerancia kialakulása miatt. Sok betegnél a triciklikus antidepresszánsok (pl. dezipramin, imipramin, amitriptilin 50-150 mg szájon át, naponta egyszer) csökkentik a székrekedés és hasmenés, a hasi fájdalom és a puffadás tüneteit. Úgy gondolják, hogy ezek a gyógyszerek a gerincvelő és a bélből kiinduló kérgi afferensek posztregulációs aktiválásán keresztül csökkentik a fájdalmat. Végül bizonyos illóolajok segíthetnek az irritábilis bél szindróma enyhítésében a gázok átjutásának elősegítésével, a simaizomgörcs enyhítésével és egyes betegek fájdalmának csökkentésével. A borsmentaolaj a leggyakrabban használt szer ebben a csoportban.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]