Hypothyreosis terhes nőknél

A terhesség alatti hipotireózis egy klinikai szindróma, amelyet a pajzsmirigyhormonok hosszú távú, tartós hiánya vagy szöveti szintű biológiai hatásuk csökkenése okoz.

A terhesség egy olyan időszak, amely nagy fiziológiai stresszt jelent mind az anyára, mind a magzatra nézve. Amikor a terhességet endokrin rendellenességek, például pajzsmirigy-alulműködés szövődményei teszik, az anyára és a magzatra gyakorolt káros hatások lehetősége óriási lehet.

A pajzsmirigy-alulműködésben szenvedő nők termékenysége csökken; még ha teherbe is esnek, megnő az abortusz kockázata, valamint a terhességimagas vérnyomás, a vérszegénység, a méhlepényleválás és a szülés utáni vérzés kockázata.[ 1 ] Ezen szövődmények kockázata nagyobb a manifeszt, mint a szubklinikai pajzsmirigy-alulműködésben szenvedő nőknél.

Járványtan

Az enyhe jódhiányos régiókban a terhesség meglehetősen erős tényező a pajzsmirigy stimulálásában. A pajzsmirigyműködést a terhesség alatt a pajzsmirigyhormonok vérfehérjékhez való kötődésének fokozása, a humán koriongonadotropin (hCG) szintjének emelkedése serkenti, amelynek gyenge "tireotrop" hatása van, az anyapajzsmirigyének elégtelen jódellátása a terhesség alatti fokozott jódkiválasztás és a fetoplacentális komplex jódfogyasztása miatt, valamint a tiroxin (T4) fokozott placenta-dejódizációja. A fenti mechanizmusok mindegyike adaptív fiziológiai jellegű, és elegendő jódmennyiség jelenlétében ahhoz vezet, hogy a pajzsmirigyhormonok termelése a terhesség első felében 30-50%-kal nő. A terhesség alatti csökkent jódbevitel a pajzsmirigy krónikus stimulációjához, relatív terhességi hipotiroxinémiához (a T4-termelés mindössze 15-20%-os növekedése) és golyva kialakulásához vezet mind az anyánál, mind a magzatnál.

A terhesség alatt újonnan diagnosztizált pajzsmirigy-alulműködés előfordulása (különböző források szerint) 2 és 5% között mozog. A pajzsmirigy-peroxidáz antitestek prevalenciája a terhes nők populációjában 5–14%. A pajzsmirigy-antitestek prevalenciája (még a pajzsmirigy normális kezdeti működése és szerkezete esetén is) a terhesség alatt a korai spontán vetélés, a pajzsmirigy-alulműködés manifesztációja és a szülés utáni pajzsmirigy-gyulladás kialakulásának fokozott kockázatával jár.

E tekintetben a modern ajánlások szerint minden jódhiányos zónában élő nőnek a terhesség 8–12. hetében (és optimálisan a terhességtervezés szakaszában) meg kell határoznia a pajzsmirigy-stimuláló hormon (TSH), a szabad T4 és a pajzsmirigy-peroxidáz elleni antitestek szintjét a vérszérumban.

A terhesség alatti pajzsmirigy-alulműködés prevalenciáját a manifeszt pajzsmirigy-alulműködés esetén 0,3–0,5%-ra, a szubklinikai pajzsmirigy-alulműködést pedig 2–3%-ra becsülik.[ 2 ]

Okoz hypothyreosis terhes nőknél

Az autoimmun pajzsmirigy-gyulladás a leggyakoribb oka a terhesség alatti pajzsmirigy-alulműködésnek. Egyéb okok közé tartozik a pajzsmirigy radiojód-ablációja hipertireózis vagy pajzsmirigyrák kezelésére, a pajzsmirigydaganatok műtéti kezelése, és ritkábban a centrális pajzsmirigy-alulműködés, beleértve az ektópiás pajzsmirigyet is, valamint olyan gyógyszerek, mint a rifampin és a fenitoin, amelyek felgyorsítják a pajzsmirigy anyagcseréjét. A jódhiány azonban továbbra is a pajzsmirigy-alulműködés egyik vezető oka világszerte, mind a nyilvánvaló, mind a szubklinikai formában.

Tünetek hypothyreosis terhes nőknél

A terhesség alatti pajzsmirigy-alulműködés általában tünetmentes, különösen a szubklinikai formában. A pajzsmirigy-alulműködésre utaló jelek és tünetek közé tartozik az elégtelen súlygyarapodás, a hidegérzékenység, a száraz bőr és a mély ínreflexek késleltetett ellazulása. Egyéb tünetek, mint például a székrekedés, a fáradtság és a levertség gyakran társulnak a terhességgel.

Szubklinikus hipotireózis

A szubklinikai hipotireózist emelkedett TSH-szintként definiálják normális FT4- és FT3-koncentrációk mellett. A szubklinikai hipotireózis prevalenciáját a terhesség alatt 2–5%-ra becsülik.[ 3 ] Szinte mindig tünetmentes. A szubklinikai hipotireózisban szenvedő nőknél nagyobb valószínűséggel fordul elő TPO antitest-pozitív, mint az euthyreoid nőknél (31% vs. 5%).[ 4 ] Az etiológia hasonló a manifeszt hipotireózishoz. Mivel számos tanulmány kimutatta, hogy a szubklinikai hipotireózis kedvezőtlen anyai és magzati kimenetelekkel jár, a legtöbb irányelv tiroxin-pótló terápiát javasol a szubklinikai hipotireózisban szenvedő nőknél. Azonban, bár a tiroxin-kezelésről kimutatták, hogy javítja a szülészeti eredményeket, nem bizonyították, hogy megváltoztatja az utódok hosszú távú neurológiai fejlődését.

Forms

Megkülönböztetünk primer pajzsmirigy-alulműködést, amelyet a működő pajzsmirigyszövet mennyiségének csökkenése okoz, és centrális pajzsmirigy-alulműködést (agyalapi mirigy és hipotalamusz).

A pajzsmirigy-alulműködés veszélye az anya és a magzat számára

Az anyai pajzsmirigy-alulműködés nem megfelelő kezelése terhességi szövődményekhez vezethet, mint például spontán vetélés (19,8%), korai toxikózis (33%), a terhesség különböző szakaszaiban bekövetkező fenyegető terhességmegszakítás (62%),vashiányos vérszegénység (66%), gestosis (11,2%), magzati méhlepényi elégtelenség (70%), méhlepényi leválás (5%), méhen belüli magzati halál (2–7%) és szülés utáni vérzés (4,2%).

A magzatban az anyai tiroxin transzplacentális átjutása a terhesség korai szakaszában kritikus szerepet játszhat a normális agyfejlődésben. Így a perinatális encephalopathia megnyilvánulásait a gyermekek 19,8%-ánál figyeltük meg. Az újszülöttek ezen csoportjában az ante- és intranatális hipoxia és aszfixia gyakorisága 19,6%, a hipotrófia pedig 13,7% volt. Még egészséges születés esetén is, a nem kellően kompenzált pajzsmirigy-alulműködésű anyák gyermekeinek 50%-ánál előfordulhat a pubertáskárosodás, a csökkent intellektuális funkciók és a magas morbiditás. Azoknál a gyermekeknél, akiknek az anyáinál megnövekedett a pajzsmirigy-peroxidáz elleni antitestszint, még normális pajzsmirigyműködés esetén is megnő a mentális retardáció kockázata.

Komplikációk és következmények

A kezeletlen anyai pajzsmirigy-alulműködés koraszüléshez, alacsony születési súllyal és légzési elégtelenséghez vezethet az újszülöttnél.

Man és munkatársai [ 5 ], Haddow és munkatársai [ 6 ] számos tanulmánya, valamint Rowett és munkatársai, valamint Pop és munkatársai [ 7 ] újabb tanulmányai meggyőző bizonyítékot szolgáltattak arra vonatkozóan, hogy a pajzsmirigy-alulműködésben szenvedő anyáktól született gyermekeknél jelentősen megnőtt az IQ, a neurofejlődési teljesítmény és a tanulási képességek károsodásának kockázata. A kezeletlen, pajzsmirigy-alulműködésben szenvedő nőktől született gyermekek IQ-ja 7 ponttal alacsonyabb volt, mint az egészséges nőktől és a tiroxin-kiegészítést kapó nőktől született gyermekek átlagos IQ-ja. Ez a kockázat nemcsak a kezeletlen nőktől született gyermekekre vonatkozik, hanem a szuboptimális kiegészítőket kapó nőkre is. Rowett és munkatársai tanulmánya kimutatta, hogy ezeknél a gyermekeknél enyhe általános intelligenciazavarok voltak, de a térbeli-vizuális képességek, a nyelvi képességek, a finommotoros készségek és az óvodai képességek nem változtak. Ez a tanulmány kiemeli a nők megfelelő utánkövetésének szükségességét a kezelés megkezdése után.

A jódhiányos anyáktól született gyermekek még rosszabbul jártak: az átlagos globális IQ-hiány meghaladta a 10 pontot, és sokan közülük figyelemhiányos hiperaktivitás-zavarban is szenvedtek.[ 8 ]

Diagnostics hypothyreosis terhes nőknél

Szubklinikai primer hipotireózis esetén a pajzsmirigy-stimuláló hormon koncentrációjának izolált emelkedése figyelhető meg normális szabad T4-tartalom mellett; manifeszt primer hipotireózis esetén a TSH szintjének emelkedése és a szabad T4 koncentrációjának csökkenése kombinációját észlelik. Szekunder hipotireózis esetén mind a TSH, mind a T4 tartalma csökken.

Az esetek közel 90%-ában a spontán pajzsmirigy-alulműködés oka az autoimmun pajzsmirigy-gyulladás. Az autoimmun pajzsmirigy-gyulladás diagnózisának alapját az Orosz Endokrinológusok Szövetségének (2002) ajánlásai szerint a következő „fő” klinikai és laboratóriumi tünetek tekintik.

• Elsődleges hipotireózis (manifeszt vagy tartós szubklinikai).
• Pajzsmirigyszövet elleni antitestek jelenléte és az autoimmun patológia ultrahangjelei (megnövekedett térfogat hipertrófiás formában, a pajzsmirigyszövet echogenitásának diffúz csökkenése vagy növekedése és heterogenitása). Pajzsmirigy-ellenes antitesteket ( tireoglobulin elleni antitestek, pajzsmirigy-peroxidáz elleni antitestek) autoimmun pajzsmirigy-gyulladásban az esetek 80-90%-ában, és általában nagyon magas titerben határoznak meg. A pajzsmirigyszövet elleni antitestek közül a pajzsmirigy-peroxidáz elleni antitestek alapvető fontosságúak az autoimmun betegségek diagnosztizálásában, mivel a tireoglobulin elleni antitestek izolált hordozása rendkívül ritka, és kevesebb klinikai és diagnosztikai jelentőséggel bír.

Ezen diagnosztikai jelek legalább egyikének hiányában az autoimmun pajzsmirigy-gyulladás diagnózisa valószínűségi.

Ha pajzsmirigy-antitesteket és/vagy autoimmun pajzsmirigy-gyulladás ultrahangjeleit észlelik terhességet tervező nőknél pajzsmirigy-alulműködés hiányában, a pajzsmirigyfunkciót (TSH és szabad T4 koncentrációja a vérben) a fogamzás előtt meg kell vizsgálni, és a terhesség minden trimeszterében monitorozni kell. Ha pajzsmirigy-alulműködést (manifeszt vagy szubklinikai) észlelnek, azonnal nátrium-levotiroxin-terápiát kell felírni.

Pajzsmirigy-alulműködésű terhes nő dinamikus monitorozása

• A pajzsmirigy-alulműködés kompenzált állapotában az endokrinológus megfigyelésének gyakorisága 8–12 hetente egyszer, a szülész-nőgyógyászé pedig a szabványoknak megfelelően.
• A magzat prenatális diagnosztikáját a genetikai szűrés során végzik: ultrahangvizsgálat a 10-14. héten a magzati anatómia és a chorion állapotának felmérésére, a nyakszirt vastagságának mérésével a veleszületett rendellenességek és a kromoszóma-patológia kockázati csoportjának meghatározására; 22-24. héten a magzati anatómia, a méhlepény állapotának és a magzatvíz mennyiségének felmérésére a veleszületett rendellenességek és a magzat kromoszóma-patológiájának markereinek (abszolút és relatív) azonosítására; 34. héten a magzati fejlődés anatómiájának és fokának felmérésére, a magzat késői felismerésű veleszületett rendellenességeinek azonosítására. 16-20. héten az anyától vért vesznek legalább két szérummarker vizsgálatára: α-fetoprotein (AFP) és hCG. A magzat állapotának invazív diagnosztikáját (aminocentézis, cordocenézis, chorionbiopszia) a genetikussal folytatott konzultációt követően, indikációk szerint végzik.
• A 20. héttől kezdődően Doppler ultrahangvizsgálatot végeznek a magzat köldökzsinórterében, aortában és középső agyi artériájában a véráramlásról. Az ultrahangvizsgálat gyakorisága 4 hetente egyszer.
• A terhesség 12. hetétől, havonta egyszer - a fetoplacentális komplex hormonok (placenta laktogén, progeszteron, ösztriol, kortizol) és az AFP vizsgálata. Az eredmények értékelésének dinamikusnak és átfogónak kell lennie, mind az öt paraméter percentilis értékelésével.
• A terhesség 26. hetétől kezdődően kardiotokográfiai vizsgálatot javasolnak, amely objektíven értékeli a méh motilitását és a magzati pulzusszámot (HR).

Kezelés hypothyreosis terhes nőknél

A terhesség alatti pajzsmirigy-alulműködés kezelése pajzsmirigyhormonokkal (levotiroxin-nátrium) történő helyettesítő terápiára korlátozódik, és a terhesség kezdete után közvetlenül a levotiroxin-nátrium adagját körülbelül 50 mcg/nap-tal növelik.

Terhesség alatt először észlelt pajzsmirigy-alulműködés esetén (mind manifeszt, mind szubklinikai), vagy korábban fennálló pajzsmirigy-alulműködés dekompenzációja esetén a nátrium-levotiroxin teljes pótló adagját azonnal, azaz fokozatos emelés nélkül kell felírni.

A levotiroxin-nátriumot éhgyomorra, étkezés előtt 30-40 perccel kell bevenni. Figyelembe véve, hogy egyes gyógyszerek jelentősen csökkenthetik a levotiroxin-nátrium biohasznosulását (pl. kalcium-karbonát, vaskészítmények), minden más gyógyszer szedését lehetőség szerint 4 órával a levotiroxin-nátrium bevétele után el kell halasztani.

A TSH és a szabad T4 koncentrációjának vizsgálatát nátrium-levotiroxin bevétele során 8-12 hetente végzik. A TSH-tartalom nagyon lassan változik a pajzsmirigyhormonok felírásakor, ezért terhesség alatt a nátrium-levotiroxin dózisának végső kiválasztása a vérszérum szabad T4 koncentrációja alapján történik, amelynek közelebb kell lennie a laboratóriumi normálérték felső határához.

Nátrium-levotiroxinnal végzett szubsztitúciós terápiában részesülő terhes nők szabad T4-tartalmának meghatározásakor a gyógyszert nem szabad hormonális vérvétel előtt bevenni, mivel ebben az esetben a vizsgálati eredmények némileg túlbecsülhetők. Ha csak a TSH-t vizsgálják, a nátrium-levotiroxin szedése semmilyen módon nem befolyásolja a vizsgálati eredményeket.

A levotiroxin-nátrium adagját fokozatosan emelik a terhesség alatt, és a terhesség végére 30-50%-kal.

Nincs ok arra, hogy megtagadjuk a jódhiányos régiókban élő összes terhes nő számára a profilaktikus fiziológiás (200 mcg/nap kálium-jodid) jóddózis kötelező bevitelét (az autoimmun pajzsmirigy-gyulladásban szenvedő betegek és a pajzsmirigy elleni antitestek izolált hordozása sem kivételek).

A fenyegető vetélés kezelése

A kezelést az általánosan elfogadott rendszerek szerint végzik. A β-adrenomimetikumok csoportjából (fenoterol, hexoprinalin) származó készítmények nem ellenjavallottak a fenyegető vetélés kezelésében pajzsmirigy-alulműködésben szenvedő betegeknél.

A magzati placenta elégtelenség megelőzése és kezelése

Figyelembe véve a fetoplacentális elégtelenség kialakulásának magas kockázatát pajzsmirigy-alulműködésben szenvedő betegeknél, a terhesség második és harmadik trimeszterében 21 napig ajánlott metabolikus terápiás komplexet alkalmazni profilaktikus célokra.

Amikor a fetoplacentális elégtelenség klinikai és laboratóriumi jelei jelennek meg, a kezelést szülészeti kórházban végzik. A fetoplacentális elégtelenség komplex kezelése vazoaktív, metabolikus és anyagcsere-javító gyógyszerek infúzióját foglalja magában.

Heparin inhalációk

Pajzsmirigybetegségben szenvedő terhes nőknél a fetoplacentális elégtelenség kezelésében nátrium-heparin inhaláció alkalmazása javasolt. A módszer előnyei közé tartozik a véralvadási (vérzés, trombocitopénia, „rebound” tünet) és injekciós (hematómák, nekrózis, tályogok) szövődmények hiánya, a hosszú távú alkalmazás lehetősége, valamint a terápia során a szigorú véralvadási kontroll hiánya.

Javallatok:

• primer fetoplacentális elégtelenség;
• a fetoplacentális elégtelenség dekompenzált formája;
• a gesztózis megelőzése;
• enyhe vagy közepes gesztózis jelenléte.

Figyelembe véve a nátrium-heparin placenta-gátjának áthatolhatatlanságát, alkalmazása a terhesség bármely szakaszában lehetséges. Ellenjavallatok:

• kialakult hemosztázis-zavar (hemofília);
• a protrombin-tartalom csökkenése kevesebb mint 50%-ra;
• 100 g/l alatti trombocitopénia;
• 1 g/l-nél kisebb hipofibrinogenémia. Adagolás

A gesztózis megelőzésére: napi adag - 250-300 U/kg, a kúra időtartama - 5-7 nap, a kúrák száma - 2-3, a kúrák közötti szünetek - 2 nap.

Magzati méhlepényi elégtelenség és gesztózis kezelésére: napi adag - 500–700 U/kg, kúra időtartama - 21–28 nap, kúrák száma - 1–2, kúrák közötti szünetek - 2–3 hét.

A belégzést naponta kétszer, 12 órás időközönként végezzük.

A pajzsmirigy-alulműködésben szenvedő terhes nők vérszegénységének kezelésére vas, folsav és B-vitaminok kombinációja szükséges, mivel a pajzsmirigy-alulműködés csökkenti a gyomornedv savasságát, és achlorhydria esetén a fenti vitaminok és nyomelemek felszívódása csökken. Az ajánlott gyógyszer a vas-szulfát + folsav + cianokobalamin (Ferro-Folgamma), 1 kapszula naponta 3-szor, étkezés után. A kúra időtartama 4 hét.

Kórházi kezelés indikációi

• A terhességmegszakítás súlyos veszélye esetén a szülészeti kórházban történő kórházi kezelés javasolt a terhesség meghosszabbítását célzó terápia céljából.
• Ha fetoplacentális elégtelenség jeleit észlelik, kórházi kezelést kell végezni a terhesség bármely szakaszában vizsgálat és kezelés céljából.
• 37–38 héten – kórházi kezelés a magzat gondos megfigyelése, a szülészeti szövődmények kezelése, valamint az optimális szülésidő és -módszer kiválasztása céljából.

A levotiroxin-nátrium dózisának kiválasztása terhességi szövődmények hiányában nem igényel fekvőbeteg-kezelést, és járóbeteg-alapon is lehetséges.

Szülésvezetés pajzsmirigy-alulműködésben szenvedő betegeknél

A pajzsmirigy-alulműködésben a vajúdás lefolyását gyakran bonyolítja a magzatvíz idő előtti megrepedése, a kóros előzetes időszak, a magzati hipoxia és a szülés utáni vérzés.

A betegek ezen kategóriájában a szülés esetleges rendellenességeinek megelőzése érdekében célszerű programozott szülést végezni, amikor a test biológiailag teljesen készen áll a szülésre:

• szükség esetén terápiás szülészeti érzéstelenítést kell biztosítani a szülés során, és megfelelő fájdalomcsillapítást kell biztosítani;
• A magzatvíz idő előtti ürülése esetén a prosztaglandin csoportba tartozó gyógyszereket vagy oxitocint kell alkalmazni a szülés megindítására; ha a szülés gyengeségét észlelik, időben alkalmazzon oxitocint a szülés megindítására megfelelő dózisban.

Adataink szerint a szülés utáni vérzés gyakorisága pajzsmirigy-alulműködésben szenvedő betegeknél 4,2% (átlagos populációs arány 0,5%). Szinte minden tizedik pajzsmirigy-alulműködésben szenvedő betegnél bonyolult a méhlepényi és a korai szülés utáni időszak lefolyása. E tekintetben különösen fontos a vérzés megelőzése ebben a terhes kategóriában (szülésvezetés infúziós rendszer csatlakoztatásával, megfelelő fájdalomcsillapítás, méhtágító gyógyszerek időben történő beadása).

Szoptatás

A szoptatás nem ellenjavallt pajzsmirigy-alulműködésben szenvedő betegeknél. Szülés után a levotiroxin-nátrium adagját a kezdeti adagra kell csökkenteni. Teljes laktáció esetén a levotiroxin-nátrium iránti igény átlagosan 20%-kal nőhet.

A szülés utáni időszakban a pajzsmirigy elleni antitesteket hordozó nőknél szülés utáni pajzsmirigy-gyulladás alakulhat ki. A destruktív hipertireózis opcionális fázisa után, amely fájdalommentes, tünetmentes pajzsmirigy-gyulladás formájában jelentkezik (a szülés utáni időszak 1-4. hónapja), az esetek körülbelül 23%-ában perzisztáló pajzsmirigy-alulműködés fázisa lép fel (a szülés utáni időszak 5-7. hónapja). Ebben az esetben a nátrium-levotiroxinnal végzett helyettesítő terápiát a szokásos módon írják fel.

Megelőzés

Tekintettel arra, hogy az embriogenezis korai szakaszát (legfeljebb 12 hétig) kizárólag az anyai pajzsmirigyhormonok szabályozzák, a pajzsmirigy-alulműködés kompenzációját a terhesség előtti felkészülés szakaszában kell elvégezni. A kompenzált pajzsmirigy-alulműködés nem ellenjavallata a terhességtervezésnek.

A terhesség előtti szakaszban meghatározzák a vérszérum szabad T4-tartalmát, és beállítják a nátrium-levotiroxin adagját. Úgy vélik, hogy a terhességtervezés szakaszában a pajzsmirigy-alulműködés megfelelő kompenzációja 0,4–2,0 mIU/l TSH-koncentrációnak és a normálérték felső határához közelebb eső szabad tiroxin (T4) koncentrációnak felel meg.

A dekompenzált pajzsmirigy-alulműködésben szenvedő nőknél gyakran jelentkeznek különböző súlyosságú menstruációs cikluszavarok (leggyakrabban hipoluteinizmus), ami a terhesség korai megszakításának és a primer fetoplacentális elégtelenség (FPI) kialakulásának kockázatához vezethet a terhesség bekövetkeztekor. Ezenkívül a primer pajzsmirigy-alulműködésben szenvedő betegek körülbelül 40%-ánál hiperprolaktinémiát észlelnek. A nátrium-levotiroxinnal végzett megfelelő helyettesítő terápia a legtöbb esetben normalizálja a prolaktin szekréciót.

Tekintettel a magzati veleszületett rendellenességek (CMF) magas gyakoriságára a pajzsmirigy-alulműködésben szenvedő anyák újszülöttjeinél (adataink szerint - 10,3%), a perikoncepcionális időszakban (optimális esetben 2-3 hónappal a fogantatás előtt) és a terhesség 12. hetéig, magas folsavtartalmú (0,8-1,0 mg) multivitamin-készítmények vagy napi 1 mg-os tabletta folsav alkalmazása javasolt.

Előrejelzés

A pajzsmirigy-alulműködés prognózisa kedvező. Ha a pajzsmirigy-alulműködést először terhesség alatt észlelik (különösen szubklinikai jellegű), a tiroxin adagolása a szülés utáni időszakban leállítható, a diagnózis későbbi felülvizsgálatával.

1. Klein RZ, Haddow JE, Faix JD, Brown RS, Hermos RJ, Pulkkinen A és mtsai. A pajzsmirigy-elégtelenség előfordulása terhes nőknél. Clin Endocrinol (Oxf) 1991;35:41–6.
2. Abalovich M, Gutierrez S, Alcaraz G, Maccallini G, Garcia A, Levalle O. A terhességet szövődményként jelentkező manifeszt és szubklinikai pajzsmirigy-alulműködés. Thyroid. 2002;12:63–6.
3. Man EB, Jones WS, Holden RH, Mellits ED. Pajzsmirigyfunkció emberi terhességben, 8, 7 éves utódok retardációja: Összefüggés az anyai életkorral és az anyai pajzsmirigyfunkcióval. Am J Obstet Gynecol. 1971;111:905–16.
4. Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC, Williams JR, Knight GJ, Gagnon J és munkatársai. Anyai pajzsmirigy-elégtelenség a terhesség alatt és a gyermek későbbi neuropszichológiai fejlődése. N Engl J Med. 1999;341:549–55.
5. Rovet JF. Az anyai hipotireózis neurofejlődési következményei a terhesség alatt (88. absztrakt; az Amerikai Pajzsmirigy Szövetség éves találkozója) Thyroid. 2004;14:710.
6. Pop VJ, Kuijpens JL, van Baar AL, Verkerk G, van Son MM, de Vijlder JJ és munkatársai. Az alacsony anyai szabad tiroxin-koncentráció a korai terhességben összefüggésben áll a csecsemőkori pszichomotoros fejlődés károsodásával. Clin Endocrinol (Oxf) 1999;50:149–55.
7. Vermiglio F, Lo Presti VP, Moleti M, Sidoti M, Tortorella G, Scaffidi G és munkatársai. Figyelemhiányos és hiperaktív zavarok enyhe-közepes jódhiánynak kitett anyák utódainál: Egy lehetséges új jódhiányos rendellenesség a fejlett országokban. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:6054–60.
8. Woeber KA Szubklinikai pajzsmirigy diszfunkció. Arch Intern Med. 1997;157:1065–8.
9. Jayme JJ, Ladenson PW. Szubklinikai pajzsmirigy-diszfunkció időseknél. Trends Endocrinol Metab. 1994;5:79–86.