Lupus erythematosus és lupus nephritis

A szisztémás lupus erythematosus a diffúz kötőszöveti betegségek csoportjából a leggyakoribb betegség, amely az immunrendszer genetikai tökéletlensége alapján fejlődik ki, és amelyet a sejtmag és a citoplazma komponensei elleni széles körű autoantitestek termelése jellemez, az immunitás sejtes kapcsolatának megsértése, ami immunkomplex gyulladás kialakulásához vezet.

[ 1 ], [ 2 ]

Járványtan

Az európai országokban a szisztémás lupus erythematosus prevalenciája 40/100 000 lakos, az előfordulási gyakorisága pedig 5-7 eset/100 000 lakos, és ezek az adatok a fajtól, az életkortól és a nemtől függenek. A betegek több mint 70%-a 14-40 éves korban betegszik meg, a csúcs előfordulási gyakoriság 14-25 éves korban van. A szisztémás lupus erythematosus a fogamzóképes korú nőknél 7-9-szer gyakrabban alakul ki, mint a férfiaknál.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Okoz lupus erythematosus és lupus nephritis.

A szisztémás lupus erythematosus oka ismeretlen, és jelenleg multigénes betegségnek tekintik, mivel számos tényezőt (genetikai, szexuális, környezeti) azonosítottak, amelyek szerepet játszanak a betegség alapjául szolgáló immunrendszeri rendellenességek kialakulásában.

• A genetikai tényezők fontosságát megerősíti a betegség faji jellemzői, a patológia magas gyakorisága a HLA-rendszer bizonyos haplotípusaival rendelkező egyénekben, a betegek rokonai körében tapasztalható magas előfordulási gyakoriság, valamint a komplementrendszer korai komponenseinek (különösen a C2 komponensnek) hiányában szenvedő egyének.
• A nemi hormonok szerepét az etiológiában a szisztémás lupus erythematosusban szenvedő betegek körében a nők jelentős túlsúlya bizonyítja, ami összefüggésben áll az ösztrogének immuntoleranciát gátló képességével és a keringő immunkomplexek mononukleáris fagociták általi clearance-ével. A hiperösztrogenémia fontosságát hangsúlyozza a szisztémás lupus erythematosus kialakulásának és súlyosbodásának magas gyakorisága a terhesség és a szülés után, valamint a posztmenopauzális időszakban az ösztrogént tartalmazó gyógyszerekkel hormonpótló terápiát szedő nők előfordulásának közelmúltbeli növekedése.
• A környezeti tényezők közül a legnagyobb jelentőséget az ultraibolya sugárzásnak tulajdonítják (a betegség kialakulása vagy súlyosbodása a napsugárzás után). Ennek oka nem tisztázott, de feltételezik, hogy a sugárzásnak való kitettség okozta bőrkárosodás fokozza az autoantigének expresszióját, és ezáltal az immunválaszt.
• A betegség kialakulását gyakran okozó egyéb exogén tényezők közé tartoznak a gyógyszerek (hidralazin, izoniazid, metildopa) és a fertőzések (beleértve a vírusos fertőzéseket is).

A lupus nephritis egy tipikus immunkomplex nephritis, amelynek kialakulásának mechanizmusa a szisztémás lupus erythematosus patogenezisét tükrözi egészében. Szisztémás lupus erythematosusban a B-sejtek poliklonális aktivációja következik be, amelyet mind primer genetikai defektus, mind a T-limfociták diszfunkciója, valamint a CD4 ⁺ és CD8 ⁺ sejtek arányának csökkenése okozhat. A B-limfociták kifejezett aktivációját széles körű autoantitestek (elsősorban nukleáris és citoplazmatikus fehérjék ellen) termelése kíséri, majd immunkomplexek képződése következik be.

A lupus nephritis patogenezisében a legnagyobb jelentőséggel a kettős szálú (natív) DNS elleni antitestek bírnak, amelyek korrelálnak a nephritis aktivitásával, és mind a keringő, mind a fixált immunkomplexekben megtalálhatók a vesék glomerulusaiban.

Az olyan DNS elleni antitestek termelődése, amelyek a sejteken kívül nem szabad formában vannak jelen (hisztonokkal kombinálva nukleoszómákat képez a nukleáris kromatin komplex szerkezetén belül), és így az immunrendszer számára hozzáférhetetlen, a saját antigénnel szembeni immuntolerancia elvesztése miatt válik lehetővé. Ez a jelenség viszont az apoptózis folyamatának zavarával jár - a régi és sérült sejtek fiziológiai eltávolításával. A zavart apoptózis szabad nukleoszómák megjelenéséhez vezet, amelyek a hibás fagocitózis eredményeként az elhalt sejtek magjának más komponenseivel együtt bejutnak az extracelluláris környezetbe, és serkentik az immunrendszert autoantitestek (elsősorban nukleoszómák elleni antitestek, amelyek közül néhány DNS-ellenes antitest) termelésére serkenti az immunrendszert.

A DNS-antitestek mellett számos, különböző sejtszerkezetek elleni autoantitestet különböztetnek meg, amelyek szerepe a szisztémás lupus erythematosus patogenezisében nem egyenlő. Némelyikük nagy specificitással és patogenitással rendelkezik. Különösen az anti-Sm antitestek patognómikusak általában a szisztémás lupus erythematosus esetében, és úgy vélik, hogy a betegség korai preklinikai markereiként szolgálnak, míg az anti-Ro és anti-Clq antitestek súlyos vesekárosodással járnak. Az antifoszfolipid antitestek jelenléte összefüggésben áll az antifoszfolipid szindróma kialakulásával szisztémás lupus erythematosusban (lásd "Vesekárosodás antifoszfolipid szindrómában").

Az immunkomplexek lerakódásai a vese glomerulusaiban a keringő immunkomplexek lokális képződése vagy lerakódásának eredményeként alakulnak ki. A lerakódások képződését befolyásolja az immunkomplexek mérete, töltése, aviditása, a mesangium eliminációs képessége, valamint a lokális intrarenális hemodinamikai tényezők. Az immunlerakódások száma és lokalizációja, valamint a glomerulusokban a gyulladásos válasz súlyossága bizonyos jelentőséggel bír. A komplementrendszer aktiválásával az immunkomplexek elősegítik a monociták és limfociták migrációját a glomerulusokba, amelyek citokineket és más gyulladásos mediátorokat választanak ki, amelyek aktiválják a koagulációs kaszkádot, a sejtek proliferációját és az extracelluláris mátrix felhalmozódását.

Az immunkomplexek mellett más patogenetikai tényezők is szerepet játszanak a lupus nephritis progressziójában: az antifoszfolipid antitestek okozta endothelkárosodás, amelyet a prosztaciklin termelés és a vérlemezke-aktiváció későbbi megzavarása kísér, ami a glomeruláris kapillárisok mikrotrombózisához, artériás magas vérnyomáshoz (amelynek súlyossága a lupus nephritis aktivitásának köszönhető) és nephrotikus szindróma jelenlétében hiperlipidémiához vezet. Ezek a tényezők hozzájárulnak a glomerulusok további károsodásához.

[ 8 ], [ 9 ]

Tünetek lupus erythematosus és lupus nephritis.

A lupus nephritis tünetei polimorfikusak, és különféle jelek kombinációjából állnak, amelyek közül néhány a szisztémás lupus erythematosusra jellemző.

• Megnövekedett testhőmérséklet (a szubfebrilis állapottól a magas lázig).
• Bőrelváltozások: a leggyakoribbak az arc „pillangó” alakú eritéma, a korong alakú kiütések, azonban más helyeken is előfordulhatnak eritémás kiütések, valamint ritkább típusú bőrelváltozások (csalánkiütéses, vérzéses, papulonekrotikus kiütések, retikuláris vagy dendrites livedo fekélyesedéssel).
• Az ízületi károsodást leggyakrabban a kezek kis ízületeinek polyarthralgiája és ízületi gyulladása képviseli, ritkán ízületi deformációval együtt.
• Poliszerositisz (mellhártyagyulladás, szívburokgyulladás ).
• Perifériás vaszkulitisz: az ujjbegyek, ritkábban a tenyér és a talp kapilláris betegsége, cheilitis (az ajkak vörös szegélye körüli vaszkulitisz), a szájnyálkahártya enantémája.
• Tüdőkárosodás: fibrotizáló alveolitis, discoid atelektázis, a rekeszizom magas pozíciója, ami restriktív légzési elégtelenség kialakulásához vezet.

Komplikációk és következmények

A kóros folyamat a bőrt, az ízületeket, a serózus hártyákat, a tüdőt, a szívet érinti, de a betegek életére nézve a legnagyobb veszélyt a központi idegrendszer és a vesék károsodása jelenti. Klinikailag a vesekárosodást (lupus nephritis) a betegek 50-70%-ánál észlelik.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostics lupus erythematosus és lupus nephritis.

A szisztémás lupus erythematosus átfogó klinikai képével a lupus nephritis diagnózisa gyakorlatilag nem nehéz.

A diagnózist az Amerikai Reumatológiai Társaság (1997) 11 diagnosztikai kritériumából legalább 4 jelenléte esetén állítják fel.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kezelés lupus erythematosus és lupus nephritis.

A lupus erythematosus és a lupus nephritis kezelése a betegség aktivitásától, a nephritis klinikai és morfológiai változatától függ. Vesebiopszia szükséges a morfológiai változások jellemzőinek meghatározásához a megfelelő terápia kiválasztásához, valamint a betegség prognózisának felméréséhez. A terápiának meg kell felelnie a betegség aktivitásának: minél magasabb az aktivitás és minél súlyosabbak a betegség klinikai és morfológiai jelei, annál korábban kell az aktív terápiát előírni. Az elmúlt 20 évben jelentős előrelépést értek el a lupus nephritis kezelésében a komplex terápiás rendek, köztük főként két gyógyszercsoport kifejlesztésének köszönhetően.

Előrejelzés

Az elmúlt évtizedekben az immunszuppresszív terápia volt a legnagyobb hatással a szisztémás lupus erythematosus és különösen a lupus nephritis lefolyására és prognózisára. A glükokortikoidok, majd a citosztatikus gyógyszerek alkalmazása a szisztémás lupus erythematosusban szenvedő betegek 5 éves túlélési arányának általános növekedéséhez vezetett 49%-ról 92%-ra (1960-1995), a lupus nephritisben szenvedő betegeknél 44%-ról 82%-ra, beleértve a legsúlyosabb, IV. stádiumú betegeket is, 17%-ról 82%-ra.

A Yulchanochny nephritisben szenvedő betegek kedvezőtlen veseprognózisának fő tényezői a betegség kezdetén mért emelkedett vér kreatininszint és az artériás magas vérnyomás. További prognosztikai tényezők közé tartozik a nephritis hosszú időtartama, a kései immunszuppresszív terápia, a magas proteinuria vagy nephrotikus szindróma, a thrombocytopenia, a hipokomplementémia, az alacsony hematokrit, a szisztémás lupus erythematosus gyermekkorban vagy 55 év feletti korban való megjelenése, valamint a fekete rassz, a dohányzás, a férfi nem és az alacsony társadalmi státusz. Az immunszuppresszív terápiára adott válasz, amelyet egy év elteltével a proteinuria szintje és a vér kreatininkoncentrációja határoz meg, kényelmes indikátorként szolgál a hosszú távú veseprognózis értékeléséhez.

A lupus nephritisben szenvedő betegek halálának okai közé tartozik a veseelégtelenség, valamint a fertőzések, beleértve a szepszist, az érrendszeri betegségeket (koszorúér-betegség, cerebrovaszkuláris szövődmények), a tromboembóliás szövődményeket, amelyek részben antifoszfolipid szindrómával járnak.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]