Gangréna a lábon

A görögök üszkösödésnek nevezték a szövetek rothadása (bomlása és elhalása) miatt felemésztő betegséget vagy fekélyt. Tehát a láb üszkösödése a szövetek pusztulása és elhalása, amelyet a vérellátás megszűnése és/vagy bakteriális fertőzés okoz. Veszélyes betegség, amely amputációhoz vagy halálhoz vezethet.

Járványtan

A klinikai statisztikák azt mutatják, hogy a nedves üszkösödés eseteinek körülbelül fele a végtagok súlyos sérüléseinek eredménye, és 40%-a sebészeti beavatkozásokkal jár. [ 1 ]

Az esetek 59-70%-ában a lágyrészek nekrózisát polimikrobiális fertőzés okozza. [ 2 ]

A lábgázüszkösödésben szenvedő betegek felénél alakul ki szepszis (a halálozási arány 27-43%), és a betegek közel 80%-ának van kórtörténetében cukorbetegség.[ 3 ]

A Nemzetközi Diabétesz Szövetség (IDF) szerint a cukorbetegséggel összefüggő szövődmények előfordulása az életkorral növekszik, és az üszkösödés kialakulása, amely a betegek egyharmadánál fordul elő, 65 éves kor után meredeken emelkedik (férfiaknál 1,7-szer gyakrabban, mint nőknél).

Globálisan a lábamputációk akár 45%-át cukorbeteg betegeknél végzik. [ 4 ]

Okoz a láb üszkösödése

A láb üszkösödése mély égési sérülésekkel, nyílt csonttörésekkel, lágy szövetek kompressziós és zúzódásos sérüléseivel, szúrt és lőtt sebekkel kezdődhet – hemolitikus staphylococcus, streptococcus, proteus, clostridium fertőzés esetén. A láb fagyása a szövetek bomlását okozhatja. [ 5 ]

Az üszkösödés gyakran a lábak disztális részeit, különösen a lábujjakat érinti. Például a nagylábujj vagy a kisujj üszkösödése a panasz és annak legsúlyosabb formája - a pandaktilitis, valamint a noduláris polyarteritis következménye lehet.

Krónikus alkoholistáknál az idegsejtek folyamatai fokozatosan sorvadnak az alkoholos polineuropátia kialakulásával, amelyben a lábak részben vagy teljesen elveszítik a fájdalom- és hőmérséklet-érzékenységet. Ezért a hosszú távú alkoholfüggőségben szenvedőknél a láb sérülése vagy fagyása esetén fellépő nekrózis nem hivatalos nevet kapott - a lábak alkoholos üszkösödése.

Bármely üszkösödés lényege a nekrózis, kialakulását pedig a sejtek oxigénhiánya (iszkémia) okozza a vérellátásuk megszűnése miatt. Mivel a vérellátást az érrendszer biztosítja, a lábüszkösödés okai sok esetben a végtagok angiopátiájával járnak.

Súlyos ateroszklerózis esetén a koleszterin belső érfalakon történő lerakódása miatt a perifériás artériákban, különösen az alsó végtagok artériáiban romlik a vérkeringés – az alsó végtagok obliteráló betegségeinek kialakulásával. Az ér lumenének szűkülete komolyan korlátozza a véráramlást, és teljesen elzáródhat, majd artériás trofikus fekélyek alakulnak ki, és a láb vagy mindkét láb ateroszklerotikus üszkösödése kezd kialakulni. Az ICD-10 szerint a végtagok natív artériáinak üszkösödéssel járó ateroszklerózisát I70.261-I70.263 kóddal jelölik. [ 6 ]

A lábak évek alatt kialakuló, progresszív keringési zavarainak, beleértve az artériás elzáródást vagya krónikus vénás elégtelenséget, a következménye idős korban a láb üszkösödése, amelyet szenilis üszkösödésnek neveznek. [ 7 ] Ezenkívül 60 év felett a lábak üszkösödése lehetséges stroke után is – ha a betegeknél ugyanaz az érelmeszesedés és az annak alapján kialakuló perifériás érbetegségek, valamint a meglévő cukorbetegség szövődményei állnak fenn.

Fiatalabb korban a dohányzástól szövetelhalás és üszkösödés kezdődhet a lábban, ami egyes esetekben az alsó végtagok ereinek (artériák és vénák) gyulladásához, vérrögök kialakulásához és elzáródáshoz – obliteráló tromboangiitiszhez – vezet. [ 8 ]

A trombotikus elzáródás az akut végtagiszkémia leggyakoribb oka, ami üszkösödéshez vezet. A legtöbb trombus az ateroszklerotikus plakkok közelében halmozódik fel, és az erek sebészeti revaszkularizációja után a koagulopátia miatt trombusok képződhetnek az érprotézisekben.

A vénás patológiák következményeit összefoglalva a flebológusok megjegyzik az alsó végtagok (csípő- és combcsont) mélyvénás trombózisának és tromboembóliájának magas potenciális életveszélyét, amelynek következtében mindkét láb keringési vénás üszkösödése alakulhat ki. [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

A mélyvénás trombózisban az alsó végtagok sűrű duzzanatának jelenléte, amely blokkolja a mellékvénás keringést és a vénás kiáramlást, a szakértők pozitív választ adnak arra a kérdésre: vezethet-e a lábak duzzanata üszkösödéshez? Ezenkívül az úgynevezett rekeszszindróma, amely az alsó végtagok lágy szöveteinek perifériás duzzanatával jelentkezik, szöveti nekrózishoz vezethet.

Különösen nagy kockázatnak vannak kitéve a cukorbetegek, mivel a cukorbetegségben a láb üszkösödése diabéteszes angiopátia következtében alakul ki, és általában a láb üszkösödéséről van szó. [ 12 ]

Kockázati tényezők

A lábak üszkösödésének kockázati tényezőinek meghatározásakor a szakértők megjegyzik a különböző etiológiájú sérüléseket, a cukorbetegséget, az alsó végtagok artériáiban és vénáiban bekövetkező kóros elváltozásokat, valamint a dohányzást és a legyengült immunitást.

Ezenkívül számos kóros állapot és betegség létezik, amelyek az erek károsodása miatt üszkösödéshez (száraz üszkösödéshez) vezethetnek. Ez vonatkozik a szisztémás vaszkulitiszre (különösen a reumás purpura nekrotikus formájára), a polyangiitis granulomatosisra (Wegener-granulomatózis), a szisztémás lupus erythematosusra, a reaktív ízületi gyulladásra, az antifoszfolipid szindrómára (vérrögképződésre való hajlammal és az érrendszeri elzáródás kockázatával) stb.

Pathogenezis

Már megjegyezték, hogy az üszkösödés lényege a nekrózis, és a üszkös szövetek bomlásának patogenezise ugyanazokkal a hisztomorfológiai jellemzőkkel rendelkezik.

Különösen a száraz üszkösödésben fellépő ischaemiás nekrózis – bakteriális fertőzés hiányában – a sejtek szintjén a véralvadás minden paraméterével rendelkezik. Ebben a szövetek dehidratáltak, a nekrotikus terület pedig száraz és hideg a nedvesség elpárolgása és a vérkeringés megszűnése miatt. Az érintett terület barna vagy zöldesfekete színe pedig a vörösvértestek pusztulását jelzi a hemoglobin felszabadulásával és biokémiai átalakulásával. A száraz üszkösödés lassan terjed a szövetekben – addig a határig, ahol van vérkeringés, és az érintett területen a nekrotikus szövet lízise (feloldódása) makrofágok és neutrofilek hatására következik be.

A láb nedves üszkösödése mikrobiális fertőzéssel jár, és szövettanilag kollikvatív nekrózisként jelentkezik. A szöveteket megfertőző baktériumok azok duzzanatát (ödémát) és bomlását okozzák, amely a duzzadt szövetek által az erek összenyomódása és a véráramlás megszűnése miatt gyorsan progrediál. Az érintett területen a vér pangása elősegíti a baktériumok gyors szaporodását, a gyulladásos reakció következtében képződő genny és laza, piszkosfehér varasodás pedig nedvessé teszi a nekrózis helyét. [ 13 ]

Gázüszkösödés esetén a szövetelhalás mechanizmusa a Clostridium spp. baktériumtörzsekkel való fertőzéshez kapcsolódik, ezért ezt az üszkösödést klostridiális mionekrózisnak nevezik. A klostridiális alfa-toxinok az aminosavak peptidkötéseinek hasításával pusztítják el az izomsejtmembránok fehérjéit, vérlemezke-aggregációt, trombózist és hisztamin felszabadulást okozva. A theta-toxinok közvetlenül károsítják az ereket és elpusztítják a vér leukocitáit, ami gyulladásos reakcióhoz vezet. A baktériumok által kibocsátott gázok elősegítik terjedésüket a közeli egészséges szövetekbe, és ezen gázok felhalmozódása az izomszövetben felgyorsult szövetelhaláshoz vezet. Olvassa el még - Anaerob fertőzés. [ 14 ]

A patogenezis rövid leírásának lezárásaként célszerű megválaszolni a kérdést: fertőző-e a láb üszkösödése másokra? Ahogy a fertőző betegségek szakértői megjegyzik, a gázüszkösödés esetén a kórokozók érintkezés útján terjedhetnek - a nekrózis által érintett végtag területéről. Ezért az egészségügyi intézményekben az ilyen betegeket ellátó osztályok fokozott higiéniai ellenőrzés alatt állnak.

Ahhoz azonban, hogy a Clostridium spp. baktériumok okozta fertőzés üszkösödést okozzon, a mikroorganizmusoknak ischaemiás (oxigénnel rosszul telített) szövetekbe kell jutniuk, mivel csak ott tudnak a klostridiumok az aerob légzésről az ATP enzimes előállítására átállni. A klostridium baktériumok virulenciája ezen enzimek termelésétől függ, amelyek mérgezőek a szövetekre.

Tünetek a láb üszkösödése

Hogyan kezdődik a láb üszkösödése? Első jelei a kóros folyamat fejlődésétől - a szöveti nekrózis típusától - és a láb üszkösödésének stádiumától függően változnak.

A lábak száraz üszkösödése gyakran sajgó fájdalommal kezdődik, amelyet helyi zsibbadás vált fel sápadtsággal és a bőr hőmérsékletének csökkenésével. Ezután a végtag érintett területének színe megváltozik: sápadtról vörösesre vagy kékesre, később pedig zöldesbarnára és feketére. Idővel ez a teljes terület (beleértve a bőr alatti szövetet és az alatta lévő szövetek egy részét is) összezsugorodik, egyértelmű határt képezve az érintett és az egészséges területek között; a nekrotikus zóna mumifikálódott hús megjelenését ölti. A száraz üszkösödés utolsó szakasza az elhalt szövet kilökődése. [ 15 ]

Diabéteszes láb esetén az első tünet gyakran a fájdalmas, kráterszerű fekélyek üszkösödéssel a lábakon – elhalt bőr fekete szegélyével. A cukorbetegségben a lábakon lévő trofikus fekélyek jelenlétében pedig nekrózis kezd kialakulni bennük. [ 16 ]

A láb nedves üszkösödésének kezdeti szakaszát általában az érintett terület duzzanata és vérbősége kíséri. A mikrobiális fertőzéssel összefüggő lábüszkösödés esetén súlyos fájdalom is megfigyelhető. Először vérző fekélyek vagy hólyagok alakulnak ki a lábon, de nagyon hamar a lágy szövetekben a bomlás egyértelmű jelei figyelhetők meg: hámlás, savós-gennyes váladék rothadó szaggal - a szöveti fehérjék bomlása során felszabaduló pentán-1,5-diamin (kadaverin) és 1,4-diaminobután (putreszcin) miatt. Az oxigén- és tápanyaghiány miatt a szövet nedvessé válik és megfeketedik. A láb üszkösödése esetén a hőmérséklet emelkedik (˂ +38°C), így a nedves üszkösödésben szenvedő betegnek állandó láza van. [ 17 ]

A lábak gázüszkösödésének első tünetei a nehézség érzése, intenzív duzzanat és fájdalom az érintett területen. A bőr először sápadttá válik, majd bronz vagy lila színűvé válik, ezt követően bullák (hólyagok) képződnek, amelyek erős szagú, serózus vagy vérzéses váladékot tartalmaznak.

A következő szakaszban a duzzanat terjed, és az érintett láb térfogata jelentősen megnő. A szöveteket megfertőző Clostridium spp. baktériumok gázkibocsátása bőr alatti pustulák kialakulásához vezet, és a bőr tapintásakor jellegzetes sercegő hang (crepitáció) hallható.

A terminális stádiumokban a clostridiumfertőzések hemolízist és veseelégtelenséget okoznak. Ez szeptikus sokkhoz vezethet, halálos következményekkel.

Forms

A gangréna három fő típusa vagy fajtája létezik: száraz, nedves és gázos (amelyet a nedves gangréna egyik altípusának tekintenek).

A lábak száraz üszkösödése az érrendszer elzáródásának eredménye, amely lassan szövetsorvadáshoz, majd halálhoz vezet – fokozatos kiszáradáshoz gyulladás jelei nélkül. Ezt a típusú üszkösödést aszeptikusnak nevezik, a nekrózis a végtag disztális részén kezdődik, és előfordulhat érelmeszesedésben, cukorbetegségben szenvedőknél és dohányosoknál. Immunhiányos és cukorbetegségben szenvedő betegeknél a fertőzés következtében a száraz üszkösödés nedves üszkösödéssé alakulhat. [ 18 ]

Az alsó végtag szöveteinek nedves típusú nekrózisát általában a láb nedves üszkösödésének nevezik. A nedves üszkösödés kialakulását különféle baktériumtörzsek okozzák, beleértve a Streptococcus pyogenes-t (A csoportú β-hemolitikus streptococcus), a Staphylococcus aureust, a Lysinibacillus fusiformist, a Proteus mirabilist és a Klebsiella aerosacust, amelyek bármilyen szövetet megfertőzhetnek, ha a bőr épsége károsodik. [ 19 ]

Ez a fajta üszkösödés sérülés vagy bármilyen más tényező után fordulhat elő, amely hirtelen a lábujjak, a lábfej vagy a lábszár magasabb területeinek véráramlásának lokális megszűnését okozza. Ez a fajta üszkösödés cukorbetegségben is gyakori, mivel a cukorbetegek a rossz gyógyulás miatt fogékonyabbak a fertőzésekre.

Az üszkösödés legsúlyosabb formája a lábak anaerob vagy gázüszkösödése, [ 20 ] melyet általában a Clostridium nemzetségbe tartozó fakultatívan anaerob spóraképző baktériumok (Clostridium perfringens, Clostridium novyi, Clostridium histolyticum) okoznak, amelyek számos exotoxint (a mikroorganizmusok enzimjeit) és gázt termelnek. [ 21 ] Ez a típusú üszkösödés leggyakrabban a sebek elsődleges zárása után figyelhető meg, különösen a zúzódás okozta nyílt sérülések, valamint a talajjal szennyezett sebek esetében. Az életveszélyes állapot hirtelen kialakulhat és gyorsan progrediálhat. További információkért lásd: Gázüszkösödés

Iatrogén üszkösödés, amely vazoaktív gyógyszerek, például adrenalin és ergot alkaloidok nem megfelelő alkalmazásával jár.[ 22 ]

Komplikációk és következmények

A száraz üszkösödés – ha nem fertőződött meg és nem alakult át nedvessé – általában nem jár vérmérgezéssel, és nem okoz halálos következményeket. A helyi szövetelhalás azonban spontán amputációval végződhet – a végtagszövet kilökődésével az érintett területen, ami hegek kialakulásával rekonstruktív műtétet igényel.

A betegek körülbelül 15%-ánál bakteremiát diagnosztizálnak, amelyet általában a vörösvértestek gyors pusztulása és a hematokrit hirtelen csökkenése bonyolít. Gyakori szövődmények közé tartozik a sárgaság, az artériás hipotenzió és az akut veseelégtelenség.

Súlyos esetekben a szisztémás mérgezés szepszishez és a láb üszkösödéséhez vezet, ami végzetes lehet. [ 23 ]

Diagnostics a láb üszkösödése

A gangréna diagnózisa a fizikális vizsgálat, a kórtörténet és a tesztek kombinációján alapul.

Vérvizsgálatokat végeznek (általános, biokémiai, fertőzés jelenlétének kimutatására); az érintett területről vett vérből és folyadékból bakteriális tenyészetet végeznek a fertőzést okozó baktérium azonosítására (és a leghatékonyabb antibakteriális szer meghatározására). [ 24 ], [ 25 ]

Az instrumentális diagnosztika magában foglalja az erek vizualizálását angiográfiával; duplex ultrahang és az alsó végtagok vénáinak ultrahangja, valamint CT vagy MRI a gangréna terjedésének mértékének felmérésére.

Ultrahangos Doppler vérnyomásmérés (a helyi kapilláris perfúziós nyomás meghatározására); Doppler áramlásmérés (a mikrocirkulációs index meghatározására); szöveti oximetria (lehetővé téve a szöveti oxigénszaturáció szintjének megállapítását) végezhető.

Ha a gázüszkösödés klinikai diagnózis, akkor más esetekben differenciáldiagnózist lehet végezni olyan betegségekkel, amelyek tünetei hasonlóak. Ez vonatkozik az orbáncra, a tályogra, az üszkös piodermára és az ecthymára (amely a lábak bőrének perivaszkuláris inváziójával jelentkezik az aerob Pseudomonas aeruginosa baktérium által, a streptococcus nekrotikus fasciitis).

Bár a gázüszkösödést meg kell különböztetni az édesvízben elszenvedett áthatoló lábsérülések esetén az anaerob Gram-negatív baktérium, az Aeromonas hydrophila által okozott mionekrózistól, a gázüszkösödés pontos diagnózisához gyakran a seb sebészeti feltárása szükséges.

Kezelés a láb üszkösödése

A láb üszkösödésének kezelési taktikáját a nekrózis típusa, stádiuma és mértéke határozza meg. A korai stádiumban a láb üszkösödése általában gyógyítható a nekrotikus szövet radikális eltávolításával és antibakteriális gyógyszerek intravénás adagolásával.

Vagyis sebészeti beavatkozásra van szükség - nekrektómiára, amelynek során az összes életképtelen szövetet kimetszik, továbbá folyadékot távolítanak el a nekrózis zónájából, az ödéma csökken, és a kollikvatív nekrózis koagulációs nekrózissá alakul. Ez az eljárás megismételhető. [ 26 ]

Lehetséges a láb üszkösödése műtét nélkül kezelni? Nedves és gázüszkösödés esetén lehetetlen a végtag érintett területének sürgős sebészeti tisztítása nélkül meglenni. De amputáció nélkül is lehet, de sajnos nem minden esetben.

Üszkösödés esetén a láb amputációját érrendszeri eredetű ischaemiás nekrózis és a végtag nagy mennyiségű, lebomlott izomszövete esetén (mind a károsodás területén, mind mélységében) végezzük, kiterjedt fertőző gyulladásos zónával. Sürgősségi amputációra van szükség gyorsan progrediáló nedves üszkösödés és súlyos, fenyegető szepszis, gázüszkösödés esetén – amikor valós életveszély áll fenn. Ugyanezen esetekben időskori üszkösödés esetén is szükséges a láb amputációja. [ 27 ] Az amputáció mértékét a demarkációs vonal határozza meg. [ 28 ]

A láb üszkösödése esetén haladéktalanul intravénásan vagy intramuszkulárisan adnak be antibiotikumokat. Ezek széles spektrumú antibiotikumok, mint például: klindamicin, metronidazol, ciprofloxacin, ceftriaxon, ceftazidim, amoxiclav, klaritromicin, amikacin, moxifloxacin.

Egyéb gyógyszerek közé tartoznak a lábak üszkösödésének fájdalomcsillapítói (NSAID-ok és fájdalomcsillapítók, egyes esetekben opioidok) és az antisokk infúziós folyadékok.

Hogyan kezeljük a láb üszkösödését? A nekrózis zóna felületének kezelésére antiszeptikus és antimikrobiális szereket kell használni: hidrogén-peroxid (oldat), Dekasan, povidon-jód, jódcerin, betadin oldat, dioxidin, dioxizol.

A láb üszkösödésére legalkalmasabb kenőcsök (vízben oldódó alapon) a következők: Sulfargin kenőcs vagy Dermazin és Argosulfan krémek (ezüst-szulfatiazollal), Baneocin kenőcs antibiotikummal, Steptolaven kenőcs.

A zsíros bázis miatt a láb üszkösödésére szolgáló Vishnevsky kenőcsöt a modern klinikákban sem a necrectomia előtt, sem után nem alkalmazzák.

A lábak üszkösödésének támogató fizioterápiás kezelését – a szövetek oxigénellátásának javítása érdekében – hiperbárikus oxigénellátási módszerrel végzik. [ 29 ] Bár a Cochrane Wounds Group (2015) áttekintése szerint az oxigénterápia nem befolyásolja a gázüszkösödés gyógyulásának sebességét. [ 30 ]

Ha a szövetek nekrózisa koagulatív (száraz), akkor a lábak üszkösödésének masszázsa (a végtagok érintetlen területei) segít javítani a sértetlen szövetek vérellátását.

Az ilyen jellegű kóros folyamatokban, mint például a szövetek elhalása, a homeopátia nem megfelelő, azonban száraz üszkösödés esetén léteznek gyógymódok: Secale cornatum, Arsenic Album; nedves üszkösödés esetén: Anthracinum, Silicea és Lachesis; fagyás utáni üszkösödés esetén Agaricu, valamint Carbo vegetabilis - a lábujjak keringési zavarok miatti üszkösödése esetén.

Nem ismert, hogy mennyire hatékony a lábak üszkösödésének népi kezelése, mivel alternatív módszerekkel kapcsolatos klinikai vizsgálatok nem történtek. Mindazonáltal ajánlott a nedves üszkösödést naponta propolisz alkoholos oldattal kezelni kiegészítő gyógymódként.

Száraz üszkösödés esetén ajánlott zúzott fokhagymából vagy hagymából borogatást készíteni; az érintett területet mézzel, homoktövisolajjal, aloe vera lével bekenni. Ezenkívül gyógynövényes kezelést is végezni: lábfürdőt tüskés bogáncs, fehér lóhere, vérfű, erezett cinquefoil, hegyi árnika főzetével.

A juhlégy, a Phoenicia (Lucilia) sericata lárváival végzett terápia javasolható kezelhetetlen üszkösödés és csontvelőgyulladás esetén, ha az antibiotikumos kezelés és a sebészeti sebtisztítás sikertelen volt. [ 31 ], [ 32 ]

Megelőzés

A lábak üszkösödésének megelőzése olyan intézkedések, amelyek célja az alsó végtagok szöveteinek iszkémiáját okozó sérülések és érrendszeri patológiák megelőzése (lásd a - Okok és kockázati tényezők című szakaszokat). A korai diagnózis és kezelés kulcsfontosságú a normális vérkeringés biztosításához.

A cukorbetegségben, érgyulladásban vagy legyengült immunrendszerben szenvedő betegeknek azonnal kezelniük kell a lábsérüléseket a fertőzés megelőzése érdekében. A dohányosoknak pedig abba kell hagyniuk a dohányzást. Az egészségtelen, magas zsírtartalmú étrend súlyosbíthatja a meglévő érelmeszesedést és növelheti az üszkösödés kialakulásának kockázatát. [ 33 ]

Előrejelzés

Általában a száraz üszkösödésben szenvedőknek van a legnagyobb esélyük a teljes gyógyulásra, mivel nem bakteriális fertőzéssel jár, és lassabban terjed, mint más típusú üszkösödés.

A nedves üszkösödésből való felépülés kilátásai aligha nevezhetők jónak a szepszis kialakulásának kockázata miatt.

Kritikus végtagiszkémia (késői stádiumú angiopátia) esetén a prognózis negatív: 12%-ban a diagnózis felállításától számított egy éven belül kialakuló üszkösödés miatt amputálják a lábat; öt év elteltével a betegek 35-50%-ánál, tíz év után pedig 70%-ánál a láb üszkösödése okozta halál következik be.

A diabéteszes lábhoz társuló üszkösödés esetén a halálozási arány eléri a 32%-ot. A szimmetrikus perifériás üszkösödés halálozási aránya 35–40%, a morbiditási arány pedig ugyanilyen magas; az irodalom több mint 70%-os amputációs arányról számol be [ 34 ], [ 35 ]. Meddig élnek a többiek? Egyes adatok szerint az egyéves túlélés 62,7%; a kétéves túlélés körülbelül 49%, az ötéves túlélés pedig nem haladja meg a 20%-ot.