Hasnyálmirigyrák - Diagnózis

A hasnyálmirigyrák laboratóriumi adatai általában az ESR növekedését mutatják, és gyakran észlelhető vashiányos vérszegénység, különösen a daganat szétesése és vérzése során. Még a vérszegénység nyilvánvaló jeleinek hiányában is a koprológiai vizsgálat gyakran rejtett vérzés jeleit mutatja. A véralvadás laboratóriumi jelei viszonylag gyakoriak.

A hasnyálmirigy parenchymájának jelentős részét érintő daganatok, vagy a fővezeték összenyomódása esetén exokrin elégtelenség tünetei, „pankreatogén” hasmenés, steatorrhea, creatorrhea jelentkeznek. A közös epevezeték vagy a közös epevezeték terminális részének összenyomódása vagy csírázása esetén kolesztázis, hiperbilirubinémia (közvetlen és részleges konjugálatlan bilirubin miatt), hiperkoleszterinémia lép fel; a széklet elszíneződik. Gyakran megnő az amiláz, a tripszin ésa lipáz tartalma a vérszérumban, valamint az amiláz a vizeletben (annak egyetlen vagy 24 órás részében), különösen a mirigyvezetékek daganat általi összenyomásakor. Bizonyos jelentőséggel bír a nyombéltartalom enzimaktivitásának vizsgálata a mirigy szekretinnel és pankreoziminnel, valamint egy, a pankreoziminhez hasonló hatású szintetikus gyógyszerrel - a ceruleinnel - történő stimulálása előtt és után; sok esetben a hasnyálmirigy-nedv szekréciójának csökkenését állapítják meg, és az enzimek aktivitása kisebb mértékben csökken benne. Ez a tanulmány azonban meglehetősen nehézkes, és jelenleg csak néhány egészségügyi intézményben alkalmazzák. Ráadásul ezek az adatok, amelyek a hasnyálmirigy kiválasztó elégtelenségére utalnak, csak közvetett jelei a károsodásának, és a hasnyálmirigy más betegségeiben is megtalálhatók. A szérum amiláz aktivitásának növekedése és a hiperamilazuria szintén nem patognomonikus a hasnyálmirigyrák esetében. Sőt, mérsékelt mértékben számos hasi szervbetegségben is kimutathatók.

A nyombél tartalmának citológiai vizsgálata diagnosztikai értékkel bír, azonban a tumorsejteket nem minden esetben észlelik benne.

A szénhidrát-anyagcsere zavarai (hiperglikémia vagy glikozuria) a mirigy endokrin funkciójának károsodását jelzik (primer vagy szekunder). Ezek a tünetek az adenokarcinóma eseteinek 30-50%-ában figyelhetők meg. Jelentősebbé válnak, ha röviddel az alapbetegség egyéb megnyilvánulásai előtt jelentkeznek.

Sárgaság és májáttétek hiányában a májfunkciós tesztek eredményei normálisak maradhatnak. Figyelmet kell fordítani a ribonukleáz és az alkalikus foszfatáz aktivitására. Ez utóbbi akár hónapokkal is emelkedett lehet, mielőtt a daganat egyéb jelei megjelennének. Más enzimek fokozott aktivitása, az α2-globulin szintjének emelkedése, a megnövekedett ESR, a vérszegénység és a leukocitózis gyakoribb a III-IV. stádiumban, és nem specifikus a hasnyálmirigyrákra.

Az utóbbi időben nagy figyelmet fordítottak a tumormarkerekre a rákos elváltozás felismerésében.

A hasnyálmirigyrák diagnosztikájának instrumentális módszerei közül a hagyományos röntgenvizsgálat a legkönnyebben hozzáférhető, és számos értékes technikát foglal magában. A gyomor és a nyombél polipozíciós röntgenvizsgálatával kimutathatók e szervek elmozdulásai, bemélyedései és deformációi, a nyombélkacs tágulata, valamint a fal infiltrációja és fekélyesedése. Ez a módszer azonban csak a hasnyálmirigyrák előrehaladott stádiumát (főleg a fejét) képes kimutatni.

A röntgendiagnosztikai módszereket folyamatosan fejlesztik. Több mint 30 évvel ezelőtt kezdték el alkalmazni a mesterséges hipotenzió alatt végzett duodenográfiát (a duodenum feltöltése duodenális szondán keresztül 2 ml 0,1%-os atropin-szulfát oldat intravénás beadása után) a hasnyálmirigy fejrákjának (valamint néhány más betegségnek) kimutatására. Ebben az esetben nagyon jól nyomon követhető a duodenum falainak lefolyása, atóniás és kontrasztanyaggal kifeszítve, és meghatározhatók a belső falán a legkisebb bemélyedések, amelyeket a hasnyálmirigy fejének megnagyobbodása, valamint a mediális fal kettős kontúrja okoz. Amikor egy daganat a duodenum falába nő, gyakran Frostberg-tünetet észlelnek. Előrehaladott esetekben néha a duodenum súlyos szűkületét is megállapítják. Ha a test vagy a farok rákja gyanúja merül fel, splenoportográfiát és szelektív angiográfiát végeznek, amelyek összetettebb módszerek, és néha szövődményeket okoznak. Az intravénás kolegráfiát egykor széles körben alkalmazták, amikor a közös epevezeték terminális részének szűkületének gyanúja merült fel a hasnyálmirigy fejének összenyomódása vagy daganatos inváziója miatt. Azonban az epeutak kontrasztanyagának vizsgálatára szolgáló hagyományos módszerek hatástalanok obstruktív sárgaság esetén; ezért perkután hepatokolangiográfiát alkalmaznak az elzáródás mértékének meghatározására. Hasnyálmirigyfeji rák esetén a képen egy jellegzetes törés látható - a közös epevezeték "csonkja" intrapancreatikus vagy retroduodenális szinten; ez a módszer azonban szövődményeket is okozhat. Ezért csak nagyon szigorú indikációk esetén alkalmazható.

A lisztérzékenység törzsének és a lépartéria szelektív angiográfiája lehetővé teszi a folyamat lokalizációjának, kiterjedésének meghatározását, és lehetővé teszi működőképességének megítélését. Ennek a komplex módszernek a pontossága egy tapasztalt kutató kezében eléri a 89-90%-ot. Az angiográfiában a rák jelei az avascularis zónák és az érbeszűrődés kimutatása (tünet: "uzurizáció", tünet: "tuskó" stb.). A fenti jelek főként akkor mutathatók ki, ha a daganat átmérője eléri az 5 cm-t vagy többet. A hasnyálmirigyrák és a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás pszeudotumor formájának differenciáldiagnosztikája nehéz, amelynek angiográfiai jelei az esetek 10%-ában egybeesnek. Az angiográfiát az esetek közel 7%-ában szövődmények kísérik.

Azonban minden évben növekszik a hasnyálmirigy fővezetékének és szövetének közvetlen vizsgálatának lehetősége, a műszeres vizsgálati módszerek fejlődnek, és jelentősen növelik a diagnózis pontosságát. Az elmúlt 20-15 évben a fejlett és egyre szélesebb körben elterjedt ultrahang- és CT- módszerek gyakorlatilag felváltották a bonyolult és nem teljesen biztonságos módszereket, jelentősen növelve a hasnyálmirigyrák diagnózisának pontosságát. Ezen módszerek segítségével a hasnyálmirigy 1,5-2 cm-es és nagyobb átmérőjű gócos képződményei közel 100%-os pontossággal kimutathatók (a téves következtetések ritkák, és az esetek csak néhány százalékát teszik ki). Még pontosabb az MRI-módszer, amely lehetővé teszi a szervben lévő gócos képződmények kimutatását mindössze néhány milliméter átmérőjű formában. Az ehhez a vizsgálathoz szükséges berendezések azonban nagyon drágák, és jelenleg csak a legnagyobb kórházakban és diagnosztikai központokban állnak rendelkezésre.

^{Egy módszer a hasnyálmirigy radioaktív 75} 8e-metioninnal történő szkennelésére, amely viszonylag jól felhalmozódik a hasnyálmirigyben, de jelenleg ritkán alkalmazzák. A hasnyálmirigy rákos megbetegedéseiben lévő gócdefektusok és egyéb elváltozások echográfiával jól kimutathatók. Az ultrahang nagy előnye a magas diagnosztikai pontosság mellett az ismételt alkalmazás lehetősége a beteg károsodása nélkül, és néha, ha szükséges, a kóros folyamat dinamikájának felmérése - és többszöri felhasználás. Az echográfia segítségével kimutathatók a daganat áttétei a májban és néhány más szervben. Az ultrahangot a hasnyálmirigyrák előzetes és végső diagnózisára is használják. Ultrahang- vagy CT-kontroll alatt, szükség esetén a hasnyálmirigy punkciós biopsziáját, májáttétek gyanúja esetén pedig a májat is megvizsgálják. A hasnyálmirigyfejrák esetén gasztroduodenoszkópia segítségével megfigyelhetők néhány közvetett jel, amelyek arra utalnak, hogy a betegség gyanúja merülhet fel: a gyomor és a nyombél hátsó falának deformációja, bemélyedése és a perisztaltikájának zavara, amely a hasnyálmirigyfejet borítja. Ezt a módszert jelenleg szinte soha nem használják kifejezetten a betegség diagnosztizálására az eredmények pontatlansága miatt. A beteg indikatív diagnosztikai vizsgálata során azonban, amikor a diagnózis nem egyértelmű, de homályos diszpepsziás panaszok, felső hasi fájdalom jelentkezik, ez a módszer bizonyos esetekben lehetővé teszi a hasnyálmirigy fejének daganatos elváltozásának gyanúját, és lehetőséget ad az orvosnak arra, hogy felvázolja a speciális célzott vizsgálatok tervét. Bizonyos esetekben az ERCP módszert alkalmazzák, amelynek során modern, flexibilis duodenofibroszkópok segítségével kontrasztanyagot injektálnak a fővezetékbe és ágaiba egy speciális katéteren keresztül. A később készített röntgenfelvételek egyes vezetékek „töréseit” (nem telődő állapotát) és a daganatos infiltráció gócait is kimutathatják. Az ERCP a hasnyálmirigyrák diagnosztizálásának egyik viszonylag pontos módszere; az esetek közel 90%-ában segít a helyes diagnózis felállításában. Az ERCP elvégzésekor anyagot lehet venni citológiai vizsgálatra. A BSD katéterezése és kontrasztanyag bevezetése során kimutatható a fő hasnyálmirigy-vezeték fő járatainak károsodása, és meghatározható az elzáródás helye sárgaság esetén. A vezetékekben négy fő változás típusát azonosítják daganat esetén:

1. szünet;
2. szűkület;
3. "csupasz csatorna";
4. az oldalsó csatornák pusztulása a fővezeték változatlan maradásával.

Az esetek körülbelül 3%-ában, különböző szerzők szerint, a vizsgálatot szövődmények kísérhetik (akár akut hasnyálmirigy-gyulladás formájában is).

A hasnyálmirigy laparoszkópia során általában nem látható , a diagnózist közvetett jelek alapján állítják fel.

A legnehezebb diagnosztikai helyzetekben diagnosztikai laparotómiához kell folyamodni. De még ezekben az esetekben is nagy nehézségek merülnek fel: a megfigyelt betegek 9%-ánál a mirigyrákot nem ismerték fel laparotómia során; hasonló nehézségekkel találkozhat a boncoló is a daganat gondos boncolása és elemzése előtt.

A jövőbeni sikeres rákdiagnosztika fontos előfeltétele a szerológiai módszer bevezetése, azaz az onkofetális hasnyálmirigy-antigén, az α-fetoprotein meghatározása. A meghatározására szolgáló standard módszereket már elkezdték alkalmazni a nagy diagnosztikai onkológiai és gasztroenterológiai intézményekben.

Az utóbbi években megjelent, a hasnyálmirigyrák kimutatását elősegítő diagnosztikai módszerek rendkívül nagy száma időnként nehéz helyzetbe hozza az orvost. Kérdések merülnek fel: hogyan kell optimálisan elkészíteni egy diagnosztikai keresési tervet, mely műszeres és diagnosztikai módszereket kell először alkalmazni, ha hasnyálmirigy-daganatos elváltozás gyanúja merül fel, és melyeket kell később alkalmazni, ha a diagnózis továbbra is tisztázatlan marad, azaz hogyan kell meghatározni a beteg laboratóriumi és műszeres vizsgálatának sorrendjét a lehető legrövidebb időn belüli pontos diagnózis felállítása, ugyanakkor a beteg lehető legnagyobb biztonságának garantálása érdekében (figyelembe véve, hogy számos invazív és sugárterápiás módszer bizonyos szövődményeket okozhat az egyes esetekben, függetlenül attól, hogy mennyire tapasztalt az ezeket a vizsgálatokat végző orvos).

Tehát mindenekelőtt nem invazív diagnosztikai módszereket kell alkalmazni. E tekintetben elsősorban az ultrahang, majd a röntgenvizsgálat, a CT, a mirigy exokrin funkciójának meghatározása érdemel figyelmet. Az angiográfiát és az ERCP-t, a laparoszkópiát és más invazív, meglehetősen bonyolult és a beteg számára nem biztonságos vizsgálati módszereket általában akkor végzik, ha a sebészeti beavatkozás lehetséges vagy szükséges, és nincsenek komoly ellenjavallatok alkalmazásukra. Ezt az elvet minden tapasztalt orvos követi, bár a diagnosztikai módszerek alkalmazásának sorrendjében némi változás adódhat a betegség manifesztációjának és lefolyásának klinikai jellemzőiből, valamint bizonyos diagnosztikai módszerek alkalmazásának helyi lehetőségeiből adódóan.

Differenciáldiagnózis

A hasnyálmirigyrák, amint azt jeleztük, rendkívül változatos klinikai képpel járhat, utánozva számos más betegséget ( gyomorrák, epekövesség, perforált gyomor- és nyombélfekély, lumbosacralis radiculitis, vírusos hepatitis - icterikus formák, szubdiafragmás tályog stb.). Ezért a betegség diagnózisa és differenciáldiagnózisa gyakran rendkívül nehéz.

Leggyakrabban szubhepatikus sárgaság esetén kell differenciáldiagnosztikát végezni a hasnyálmirigy fejének daganata, amely összenyomódik és belenő a közös epevezetékbe, valamint az epevezeték elzáródását okozó epekő között. Mindig figyelembe kell venni, hogy epekő esetén a közös epevezeték kő okozta elzáródása és a sárgaság súlyos epeúti kólika roham után jelentkezik, ami nem jellemző a hasnyálmirigyrákra. Rákos megbetegedésekben az ultrahang és a CT kimutathatja a hasnyálmirigy tömörödésének gócpontját (vagy több gócpontját). A klasszikus differenciáldiagnosztikai jel a Courvoisier-tünet: hasnyálmirigyrákban általában pozitív, kő okozta közös epevezeték-elzáródás esetén pedig negatív (mivel az epehólyag általában heges ráncos a korábbi, hosszú távú, kalkulózus epehólyag-gyulladás miatt ). Ez a tünet a hasnyálmirigyfej-rákos betegek 27,8%-ánál tapintással kimutatható. A modern diagnosztikai módszerek - ultrahang, CT - lehetővé teszik az epehólyag megnagyobbodásának kimutatását vagy megerősítését minden tényleges megnagyobbodás esetén (nem szabad elfelejteni, hogy ha a beteg már jóval a hasnyálmirigyrák kialakulása előtt epekövességben szenvedett, amelyhez gyakori epeúti kólika és epehólyag-gyulladás exacerbációi társultak, akkor azepehólyagja a gyulladásos-hegesedési folyamat miatt összezsugorodott, és ha a epehólyag-vezetéket kő zárja el, az leszakadhat). Ugyanezek a vizsgálatok lehetővé teszik az epehólyagban lévő kövek,a májba történő daganatáttétek és egyéb kóros elváltozások meghatározását.

A legtöbb esetben a BSD rák fő tünetei megegyeznek a hasnyálmirigyfej-rákéval, de gyakran bélvérzést okoz. A diagnózist duodenofibroszkópia igazolja célzott tumorbiopsziával. Az obstruktív sárgaságot okozhatja a májvezetékek, a közös epevezeték daganatos károsodása (ami viszonylag ritka, de nem szabad elfelejteni), vagy az epehólyag növekvő daganata is. A sárgaság oka lehet az epevezetékek szűkületével járó adhéziós folyamat is ( kolecisztektómia, gyomorreszekció stb. után), a vezetékek összenyomódása a májhílusban lévő megnagyobbodott nyirokcsomók által stb. Ezért modern, meglehetősen informatív módszerek alkalmazásával mindig tisztázni kell az epe kiáramlásának zavarának lokalizációját és okát.

A hasnyálmirigy krónikus gyulladása a vezetékek szűkületét és összenyomódását is okozhatja. A daganat differenciáldiagnózisához szem előtt kell tartani, hogy a mirigy vezetékeinek elváltozásai gyakoribbak krónikus hasnyálmirigy-gyulladás esetén; cisztás tágulatok jelentkeznek; a közös epevezeték disztális szakaszának szűkülete általában magából a csatornából indul ki.

A hasnyálmirigy gócos elváltozásait más szervek rosszindulatú daganatainak áttétei (viszonylag ritka, gyakrabban a gyomorból), jóindulatú daganatok, a hasnyálmirigy egy vagy több cisztája, szifiliszes íny és néhány más betegség okozhatja, amelyeket a differenciáldiagnózis során szintén figyelembe kell venni. A beteg alapos vizsgálata a fent említett modern módszerekkel megkönnyíti a helyes diagnózist.

A hasnyálmirigyrák icterikus formájának differenciáldiagnosztikája a máj és a szubhepatikus sárgaság közötti különbségek klasszikus jelein alapul; szükség esetén hasnyálmirigy ultrahangvizsgálatot és CT-vizsgálatot végeznek; kétség esetén a hepatitisz antigéneket és az ellenük irányuló antitesteket a vérszérumban határozzák meg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]