Legionellák által okozott tüdőgyulladások: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

Jelenleg több mint 30 Legionella-típust írtak le, amelyek közül 19 tüdőgyulladást okoz emberekben. A leggyakoribb a Legionella pneumophila. A Legionella pneumophilát először 1977-ben izolálták. Ez a mikroorganizmus az Amerikai Légióról kapta a nevét, amelynek konferenciájának résztvevői között tüdőgyulladás-járvány tört ki.

A legionellák Gram-negatív baktériumok, nem részei az emberi fiziológiai flórának, széles körben elterjedtek a vízi környezetben, légkondicionáló rendszerekben, szellőztetőrendszerekben, zuhanyzók, fürdőkádak, vízmelegítők vízvezetékeiben, tavakban, folyókban, patakokban élnek. A fertőzéskitörések fő forrásai a légkondicionáló rendszerekből, valamint a fürdőkádakból és zuhanyzókból származó legionellát tartalmazó aeroszolok. Vannak arra utaló jelek, hogy a legionella a szennyezett csapokon átfolyó ivóvízben, valamint a csatornarendszerben is megtalálható. Mesterséges termáltározókban és öntözőrendszerekben is megtalálhatók.

A Legionella pneumophila levegőben lévő cseppek útján jut be a tüdőbe. A Legionella fertőzés okozhat mind közösségben szerzett, mind kórházban szerzett tüdőgyulladást.

A következő embercsoportok a legionella okozta tüdőgyulladásra leginkább fogékonyak:

• krónikus alkoholizmusban szenved;
• egyidejűleg krónikus bronchopulmonális patológiában szenvedő betegek;
• dohányosok;
• cukorbeteg betegek;
• immunhiányos állapotú betegek;
• immunszuppresszánsok szedése;
• légkondicionált helyiségekben dolgozó személyek, valamint azok, akiknek munkája vízi környezettel, ipari szennyvízzel, szennyvízzel és zuhanyzókkal kapcsolatos.

A legionella okozta tüdőgyulladás klinikai tünetei

A Legionella tüdőgyulladás minden korosztályt érinthet, de a középkorú férfiakat gyakrabban érinti. A lappangási idő 2-10 nap (átlagosan 7 nap). A betegség rossz közérzettel, általános gyengeséggel, fejfájással, izom- és ízületi fájdalommal kezdődik.

A betegség kezdetétől számított 2-3. napon a legtöbb beteg súlyos hidegrázást tapasztal, a testhőmérséklet 39-40 °C-ra vagy akár magasabbra is emelkedik. A 4-7. naptól kezdve köhögés jelentkezik, kezdetben száraz, majd nyálkás váladékkiválással, gyakran véres keverékkel, sok betegnél a köpet nyálkás-gennyes. Kifejezett légszomj is megfigyelhető.

Legionella tüdőgyulladás esetén a legtöbb esetben a tüdő alsó lebenyei érintettek, különösen a jobb oldali, ami a fizikális vizsgálat során az ütőhangok tompaságában, a krepitációban és a finom buborékoló szörtyzörgésben nyilvánul meg.

Gyakran a mellhártya is érintett a gyulladásos folyamatban, de nem túl egyértelműen. A mellhártyagyulladás túlnyomórészt fibrines, légzéskor és köhögéskor jelentkező mellkasi fájdalomban, valamint a mellhártya súrlódási zajában nyilvánul meg. A betegek körülbelül 50%-ánál alakul ki váladékos mellhártyagyulladás, amely kopogtatáskor tompa hangban és ugyanazon a területen hólyagos légzés hiányában nyilvánul meg. A pleura üregében lévő váladék mennyisége azonban általában nem nagy.

A Legionella tüdőgyulladás gyakran súlyos lefolyású lehet, súlyos légzési elégtelenséggel, fertőző-toxikus sokkkal, tüdőödémával. Lehetséges a disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma kialakulása károsodott mikrocirkulációval, tüdőinfarktusokkal, gyomor-, bél-, méhvérzéssel, hemoptysissel és hematuriával.

A Legionella tüdőgyulladás gyakran más szerveket és rendszereket is érint. Emésztőrendszeri betegségek (hányás, hasmenés); májkárosodás (megnagyobbodás, hiperbilirubinémia, citolízis szindróma a vér alanin-aminotranszferáz szintjének emelkedésével); vesekárosodás (mikrohematuria, proteinuria, akut veseelégtelenség kialakulása); központi idegrendszeri károsodás (fejfájás, szédülés, eszméletvesztés, paresztézia, súlyos esetekben - delírium, hallucinációk, eszméletvesztés).

A legionella tüdőgyulladás röntgenfelvételei változatosak. A betegség korai szakaszában egyoldali, inhomogén infiltratív árnyékok észlelhetők, amelyek lehetnek gócosak vagy egy egész lebenyt elfoglalhatnak. A gyulladásos infiltrátumok lehetnek kétoldaliak és gyakran összeolvadhatnak.

Hangsúlyozni kell, hogy az esetek 15-25%-ában túlnyomórészt intersticiális elváltozások figyelhetők meg.

A pleurális folyadékgyülemek gyakran megfigyelhetők, és néha tüdőtályogok alakulnak ki.

Laboratóriumi adatok. A perifériás vér vizsgálatakor leukocitózist észlelnek (a leukociták száma 10-15 x 107 l-re nő ⁾, a leukocita-képlet balra tolódását, limfopeniát, néha thrombocytopeniát, az ESR hirtelen emelkedését (akár 60-80 mm/h-ig).

A biokémiai vérvizsgálatot hiponatrémia, hipofoszfatémia, az aminotranszferázok, az alkalikus foszfatáz, a bilirubin fokozott aktivitása és az albuminszint csökkenése jellemzi.

Nozokomiális legionárius betegség

A nozokomiális legionárius betegség a betegség nozokomiális kitörése, közös fertőzési forrással, magas halálozási aránnyal (15-20%).

A nozokomiális legionellózis klinikai lefolyásának három változata van:

• akut tüdőgyulladás - akut kezdet jellemzi;
• akut alveolitisz - klinikai lefolyásában akut tüdőgyulladásra hasonlít (akut kezdet, láz, fejfájás, izomfájdalom, általános gyengeség, száraz köhögés, fokozódó nehézlégzés). Jellemző hallgatózási tünet a széles körben elterjedt, kétoldali, hangos krepitáció. Az akut alveolitisz elhúzódó lefolyása és ezt követően progresszív légzési elégtelenséggel járó fibrotizáló alveolitisz kialakulása is lehetséges;
• akut vagy krónikus hörghurut.

Amint azt fentebb említettük, a legionárius betegség halálozási aránya magas. A halál fő okai a kétoldali szubtotális tüdőkárosodás és a súlyos légzési vagy hepatorenális elégtelenség, a fertőző toxikus sokk és a toxikus encephalopathia.

A nozokomiális legionárius betegség diagnosztikai kritériumai

A Legionella tüdőgyulladás diagnosztizálásakor a következő főbb pontokat veszik figyelembe.

1. Figyelembe véve az epidemiológiai tényezőket (légkondicionálók jelenléte, fürdőszobákban, zuhanyzókban végzett munka stb.).
2. A fenti klinikai kép elemzése.
3. Nottingham diagnosztikai kritériumok használata
4. A Legionella izolálása köpetből, transztracheális aspirátumokból, bronchoszkópos aspirátumokból, pleurális folyadékgyülemből, vérből élesztőkivonattal és aktív szénnel töltött agartenyésztés esetén. A Legionella szaporodása a tenyészetben a legfontosabb diagnosztikai jel, mivel a Legionella nem képviseli a normál mikroflórát. A Legionella a köpettenyészetben csak az esetek 30-70%-ában mutatható ki.
5. Legionella meghatározása köpetben és más biológiai anyagokban immunfluoreszcens módszerrel, amely a keneteket monoklonális antitestekkel való festésén alapul, amelyek vagy közvetlenül fluoreszcens festékkel konjugáltak (direkt módszer), vagy másodlagos fluoreszceinnel jelölt antigének segítségével mutathatók ki a kenetben (indirekt módszer). A keneteket fluoreszcens mikroszkóp alatt vizsgálják.
6. Legionella kimutatása köpetben és más biológiai anyagokban polimeráz láncreakcióval. A módszer egy adott kórokozóra specifikus DNS- vagy RNS-fragmensek kimutatásán alapul a biológiai anyagban. A módszer rendkívül magas érzékenységgel rendelkezik, és gyakorlatilag kiküszöböli a téves pozitív eredményeket, de jelenleg elsősorban kutatólaboratóriumokban használják. Legionella elleni antitestek kimutatása a beteg vérszérumában. Az antitest titer négyszeresére, legalább 1:128-as szintre történő emelkedését a diagnózis megerősítésének tekintik. Egy gyógyulófélben lévő beteg egyetlen szérummintájában a legalább 1:128-as titer megfelelő klinikai kép esetén megerősíti a Legionella tüdőgyulladás diagnózisát. Az antitest titer diagnosztikailag szignifikáns növekedését azonban leggyakrabban a betegség kezdete után 3-6 héttel észlelik. A Legionella elleni antitest titer egyszeri meghatározása 1:1024-nél nagyobb értéknél diagnosztikai értékkel bír. Legionella antigének kimutatása vizeletben.

Nottingham diagnosztikai kritériumai a legionella tüdőgyulladásra

A beteg felvételét követő első 24 órában	A következő 2-4 napban
Korábbi betegség, toxikózissal és hipertermiával (4-5 napig 39°C alatti testhőmérséklet) együtt. Köhögés, hasmenés, zavartság vagy ezeknek a tüneteknek a kombinációja Limfocitopénia (10 x 109 /l alatti limfocitaszám ) leukocitózissal (legalább 15 x 109 /l alatti leukocitaszám) kombinálva Hyponatremia (nátriumszint kevesebb, mint 130 mmol/l)	Röntgenvizsgálattal kimutatható tüdőkonszolidáció (hagyományos antibiotikum-terápia ellenére) Májműködési zavar nyilvánvaló hepatitisz hiányában - a bilirubin vagy az aminotranszferáz szintje több mint kétszerese a normálérték felső határának Hipoalbuminémia (albuminszint kevesebb, mint 25 g/l)

Legionella okozta tüdőgyulladás kezelése

A legionella tüdőgyulladás egyik jellemzője a kórokozó intracelluláris elhelyezkedése (alveoláris makrofágok és más sejtek belsejében). A legionella tüdőgyulladás kezelésére optimális gyógyszerek azok a gyógyszerek, amelyek nagy koncentrációban halmozódnak fel a fagocitákban, és jól behatolnak a hörgőváladékba. A Legionella nagyon érzékeny a makrolidokra (eritromicin és különösen az új makrolidokra: azitromicin, roxitromicin, klaritromicin stb.), tetraciklinekre, fluorokinolonokra, rifampicinre, trimetoprimre, szulfametoxazolra.

Az első vonalbeli gyógyszer az eritromicin. Szájon át, napi négyszer 0,5 g-os adagban alkalmazható, de az orális adagolás nem mindig ad stabil eredményt, és gyakran diszpepsziás zavarokat (hányingert, hányást, hasi fájdalmat) okoz. Ezért előnyben részesítik az eritromicin-foszfát vagy eritromicin-aszkorbát intravénás cseppinfúzióban történő adagolását napi 1 g-os adagban (napi 2-4 g-ig terjedő ajánlások vannak) izotóniás nátrium-klorid-oldatban vagy 5%-os glükózoldatban, legfeljebb 1 mg/ml koncentrációban.

Az eritromicin intravénás adagolását 5-7 napig folytatják. Egyes betegeknél azonban az eritromicinnel végzett kezelés hatástalan lehet a baktericid hatás hiánya miatt. Ebben az esetben azitromicin (sumamed), roxitromicin, klaritromicin javasolható. A tetraciklinek, különösen a doxiciklin és a minociklin, valamint a rifampicin (0,15-0,3 g 6 óránként szájon át) meglehetősen hatékonyak. Ezeket a gyógyszereket 10-14 napig lehet szedni. A legionella elleni legkifejezettebb aktivitást a fluorokinolonok figyelték meg: ciprofloxacin, ofloxacin, nefloxacin, lomefloxacin, fleroxacin, sparfloxacin. Különösen súlyos esetekben az imipenem (tienam) ajánlott.

• Tüdőgyulladás - Kezelési rend és táplálkozás
• Antibakteriális gyógyszerek tüdőgyulladás kezelésére
• A tüdőgyulladás patogenetikai kezelése
• Tüdőgyulladás tüneti kezelése
• Az akut tüdőgyulladás szövődményeinek leküzdése
• Fizioterápia, edzésterápia, légzőgyakorlatok tüdőgyulladás esetén
• Szanatóriumi és üdülőhelyi kezelés és rehabilitáció tüdőgyulladás esetén

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]