Urolithiasis

Az urolitiázis (nephrolithiasis, urolithiasis) a második leggyakoribb vesebetegség, amely bármely életkorban előfordulhat, és amelyet a vesemedencében és a húgyutakban lévő kövek lerakódása jellemez. A nephrolithiasis előfordulása az iparosodott országokban az elhízás terjedésével párhuzamosan növekszik, és jelenleg 1-2%-ot tesz ki.

Járványtan

Az urolithiasis kialakulásának kockázata 5-10%, a férfiak előfordulása háromszor magasabb, mint a nőké. Az urolithiasis leggyakrabban 40-50 éves betegeknél fordul elő.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Okoz urolithiasis

Az utóbbi időben az étrend változásai, az ülő életmód és a különféle kedvezőtlen környezeti tényezőknek való kitettség miatt az urolithiasis egyre gyakoribb.

Az urolitiázis az állati fehérjék és só túlzott fogyasztása, a kálium- és kalciumhiány, az elhízás, az alkoholizmus, a genetikai és környezeti tényezők következtében alakul ki.

Ólom- és kadmiummérgezés esetén a húgysav- és kalciumkiválasztás károsodik. Az autoszomális domináns öröklődésű hiperkalciuria a gyakran visszatérő kalcium-nephrolithiasisban szenvedő betegek 40-50%-ánál fordul elő.

[ 10 ], [ 11 ]

Kockázati tényezők

Bármilyen urolithiasisban szenvedő beteg esetében elemezni kell a kőképződés okait, hogy később kezelést lehessen felírni vagy a követ el lehessen távolítani. Meg kell jegyezni, hogy egyik sebészeti beavatkozás sem valójában az urolithiasis kezelésének módja, hanem csak a kő eltávolítását segíti elő.

A kőképződés kockázatát növelő tényezők

Tényező	Példák
Urolitiasis családi előfordulása
Endémiás régiókban él
Egyhangú ételek, amelyek gazdagok a kőképződést elősegítő anyagokban
A- és B-vitamin hiánya az élelmiszerekben
Gyógyszerek	Kalciumkészítmények; D-vitamin készítmények; Aszkorbinsav (napi 4 g-nál több); Szulfonamidok
Húgyúti rendellenességek	Tubuláris ektázia; húgyvezeték-átmenet szűkülete; csészedivertikulum; csészeciszta; húgyvezeték-szűkület; vesicoureteralis reflux; ureterocele; patkóvese
Más rendszerek betegségei	Hiperparatireózis; Renális tubuláris acidózis (teljes/részleges); Jejuno-ileacalis anasztomózis; Crohn-betegség; Az ileum reszekciója utáni állapot; Malabszorpciós szindróma; Szarkoidózis; Pajzsmirigy-túlműködés

Így a kalcium-oxalát kövek képződését befolyásoló tényezők között gyakran megkülönböztetik az endokrin rendszer (mellékpajzsmirigyek), a gyomor-bél traktus és a vesék (tubulopathia) betegségeit. A purin anyagcsere zavara urát nephrolithiasis kialakulásához vezet.

A húgyúti rendszer krónikus gyulladásos betegségei hozzájárulhatnak a foszfát- (struvit-) kövek kialakulásához.

Így az etiológiai tényezőktől és a kialakuló anyagcserezavaroktól függően különböző kémiai összetételű húgyúti kövek képződnek.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Pathogenezis

A kőképződésnek számos elmélete létezik.

• A mátrixelmélet szerint a képződő kő magjának kialakulását a hám hámlása okozza a húgyúti rendszer fertőző betegségének kialakulása következtében.
• A kolloidelmélet a védőkolloidok lipofil formából lipofób formába való átmenetén alapul, ami kedvező feltételeket teremt a kóros kristályosodáshoz.
• Az ionos elmélet a kövek képződését a vizelet proteolízisének elégtelenségével magyarázza megváltozott pH-értékek mellett.
• A kicsapódási és kristályosodási elmélet a kőképződést vizsgálja a túltelített vizeletben egy intenzív kristályosodási folyamat során.
• A gátló elmélet a kövek képződését a vizelet metastabilitását fenntartó inhibitorok és promoterek egyensúlyhiányával magyarázza.

A kőképződés minden elméletét a fő feltétel egyesíti - a vizelet metastabilitásának és a vizelet túltelítettségének megsértése kőképző anyagokkal.

A vesetubulusokban a csökkent kalciumfelszívódás és a gyomor-bél traktusban a túlzott kalciumfelszívódás, valamint a felgyorsult csontreszorpció oka a kalcitriol sejtreceptorainak számának genetikailag előre meghatározott növekedése. Leírtak egy genetikailag öröklődő, fiatal korban kialakuló magas vérnyomással járó urát-kalcium litiasist, amely a kalciumkiválasztás és a Na-reabszorpció tubuláris hibáján alapul. A genetikai rendellenességek okozzák a nephrolithiasis legsúlyosabb formáit oxalózisban, cisztinózisban, Lesch-Nyhan-szindrómában és I. típusú glikogenózisban.

Az urolithiasis patogenezise a vese acidogenezisének károsodásával jár, amely a vesén keresztüli kiválasztás növekedésével vagy a fogkőképző metabolitok túlzott felszívódásával párosul a gyomor-bél traktusban. Az állati fehérje túlzott fogyasztása nemcsak hiperuricosuriához, hanem az oxálsav fokozott szintéziséhez (hiperoxaluria) és hiperkalciuriához is vezet.

A túlzott nátrium-klorid-bevitel vagy az étrendi káliumhiány hiperkalciuriához (a gyomor-bél traktusban a kalcium fokozott felszívódása és a csontszövetből történő felvétele miatt), hiperoxaluriához és a citrátok - a kőképződést gátló szerek - csökkent kiválasztásához vezet, valamint fokozza az oszteoporózist. Az alkohol hiperurikémiát (az ATP sejten belüli lebomlása, a urátok tubuláris szekréciójának csökkenése) és hiperkalciuriát okoz.

A jelzett kőképző sók hiperkiválasztása mellett a vizelet pH-értékének tartós eltolódása, a kiszáradás és az oliguria, valamint az urodinamikai rendellenességek (vezikoureterális reflux, terhesség, bél atonia) fontos szerepet játszanak a nephrolithiasis patogenezisében.

A kőképződés folyamatának megértése és az optimális kezelési rend kiválasztása érdekében egységes osztályozást hoztak létre a húgyúti kövek kémiai összetétele, a betegség klinikai formája és a kőképződéshez hozzájáruló különböző tényezők alapján, amelyeket a beteg kórtörténetében azonosítottak.

A húgykőképződés folyamata hosszú lehet, gyakran klinikai tünetek nélkül; a mikrokristályok áthaladása által okozott akut vesekólikaként jelentkezhet.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

A húgyúti kövek osztályozása

• Szervetlen húgyúti kövek:
  • kalcium-oxalát (wedelit, wevelit); kalcium-foszfát (whitlockit, brushit, apatit, karbonát-apatit, hidroxiapatit), kalcium-karbonát. A kalcium húgyúti kövek az urolithiasisos esetek 75-85%-ában fordulnak elő; gyakrabban 20 év feletti férfiaknál; az esetek 30-40%-ában kiújulás figyelhető meg, brushit kövek esetén - 65%-ban). Magnéziumtartalmú húgyúti kövek az esetek 5-10%-ában fordulnak elő (newberit, magnézium-ammónium-foszfát-monohidrát, struvit), amelyeket az esetek 45-65%-ában észlelnek, gyakrabban fertőző urogenitális betegségben szenvedő nőknél (wevelit, wedelit, brushit). Struvitok esetén nagy a gyulladásos szövődmények kialakulásának kockázata. Az esetek 70%-ában kiújulás fordul elő a húgyúti kő hiányos eltávolítása vagy a húgyúti fertőzés kezelésének hiányában.
• Szerves eredetű húgyúti kövek:
  • Állandóan alacsony vizelet pH-érték (5,0-6,0) esetén a húgykövek húgysavból és sóiból (ammónium-urát, nátrium-urát, húgysav-dihidrát) képződnek, és gyakoriságuk az életkorral növekszik. Az urátos húgykövek (az urolithiasisos esetek 5-10%-a) gyakrabban alakulnak ki férfiaknál. A metafilaxis teljesen csökkenti a kiújulás kockázatát.
  • 6,5-nél kisebb vizelet pH-érték esetén a legritkább fehérjetartalmú húgyúti kövek (cisztin, xantin stb.) képződnek, amelyek az urolithiasisos esetek 0,4-0,6%-át teszik ki, és a betegek szervezetében a megfelelő aminosavak anyagcseréjének veleszületett rendellenességeivel járnak. A relapszusok aránya eléri a 80-90%-ot. A megelőzés rendkívül nehéz és gyakran hatástalan.

A tiszta kövek azonban az esetek körülbelül 50%-ában fordulnak elő, a többi esetben pedig különböző összetételű vegyes (poliminerális) húgyúti kövek képződnek a vizeletben, amelyeket párhuzamosan zajló különféle anyagcsere-folyamatok, és gyakran fertőző folyamatok jellemeznek.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Tünetek urolithiasis

Az urolithiasis tüneteit változó intenzitású fájdalomszindróma, krónikus lefolyás, gyakori pyelonephritis-kiegészülés és krónikus veseelégtelenség kétoldali elváltozásokkal.

• Kismedencei nephrolithiasis. A vesemedencében lévő apró kövek lerakódása okozza. Visszatérő lefolyású, ismétlődő, kínzó fájdalomrohamok figyelhetők meg, amelyeket a húgyutak kő okozta akut elzáródása okoz - vesekólika vérvizeléssel.
• Kehely-kismedencei (szarvascsontos) nephrolithiasis. A nephrolithiasis legsúlyosabb, ritkább formája, melyet a teljes kismedencei-kehelyi rendszert elfoglaló kő okoz. Szarvascsontos nephrolithiasis esetén vesekólika nem alakul ki. Időnként enyhe intenzitású derékfájdalom, jobb oldali fájdalom zavar, epizodikusan makrohematuria észlelhető, különösen gyakori a másodlagos pyelonephritis, a krónikus veseelégtelenség lassan progrediál.
• Akut szövődmények. Ide tartozik a másodlagos (obstruktív) pyelonephritis (lásd "Pyelonephritis"), a vese utáni akut veseelégtelenség, a fornikus vérzés.
• Krónikus szövődmények. Az egyoldali nephrolithiasis a vese parenchyma sorvadásához vezet a hidronefrotikus átalakulás miatt, valamint pyonephrosis, renovascularis hipertónia kialakulásához. A kétoldali nephrolithiasis kimenetele gyakran a vese zsugorodása, terminális krónikus veseelégtelenség kialakulásával.

Bár ritka, az urolithiasis tünetei egy bizonyos ideig hiányozhatnak, és a kő véletlenül is kimutatható röntgen- vagy ultrahangvizsgálat során. Az urolithiasis krónikus fázisának ez az úgynevezett látens formája nem függ a kő méretétől, hanem főként annak elhelyezkedése, mozgékonysága, valamint fertőzés jelenléte vagy hiánya határozza meg. Például egy nagy, a vese parenchymájában lokalizálódó kő, a vese urodinamikájának zavara és másodlagos fertőzés hiánya nélkül, hosszú ideig létezhet anélkül, hogy urolithiasis tüneteit okozná.

Azonban az ilyen kövekkel küzdő betegek jelentős részénél az egyetlen panasz gyakran a derékfájás, ami a vese rostos tokjának gyulladásos folyamatban való érintettségével magyarázható. Ugyanakkor a medencében lévő kicsi, de mozgékony kő, amely megzavarja a vizelet kiáramlását a veséből, leggyakrabban súlyos klinikai képet mutat, a vese enatomiai és funkcionális állapotának jelentős változásaival.

A vese kólika az urolithiasis fő tünete

A betegség súlyos formái az urolitiázis jellegzetes tüneteivel járnak. Ezekben az esetekben a leggyakoribb tünet a fájdalom, amely gyakran vesekólika rohamaként jelentkezik. Jellemzője az érintett oldalon a derékban fellépő hirtelen akut fájdalom, amely jellemzően az elülső hasfal mentén, a húgyvezetéken keresztül a húgyhólyagba és a nemi szervekbe sugárzik. A fájdalom néha az egész hasat kiterjedheti, vagy az ellenoldali egészséges vese területén a legkifejezettebb. A vesekólikában szenvedő betegek motoros izgatottságban vannak, folyamatosan változtatják testhelyzetüket.

Ezután olyan tünetek jelentkezhetnek, mint a vizelési nehézség (dysuria), hányinger, hányás, puffadás, hasfalfeszülés, amelyek akut hasi tüneteket utánoznak. Ezeket a tüneteket hidegrázás, szubfebrilis értékre emelkedő hőmérséklet, lassú, lágy pulzus, szapora légzés, szájszárazság is kísérheti. A vesekólika rohama általában több órán át tart, de előfordulhat, hogy több napig sem múlik el. A fájdalom megszűnése hirtelen vagy a tünetek fokozatos visszaesésével következhet be. A fájdalom megszűnését vagy a kő helyzetének megváltozása, vagy a húgyvezetékből való kijutása és a veséből történő vizeletürítés helyreállítása magyarázza.

A vesekólika oka a húgyvezeték mechanikai elzáródása, amelyet a fal görcse és a megnövekedett medencei nyomás kísér, ami viszont a vesemedence akut nyúlását és a vese pangását okozza, ami a rostos kapszula nyúlását és az idegvégződések gazdag hálózatának irritációját okozza.

Az urolithiasis tünetei, amelyek a hasi szervek betegségeit (akut has) szimulálják ( puffadás, hasfalfeszülés, hányinger, hányás stb.) vesekólikában, a szomszédos beidegzett szervek reflexreakcióinak következményei, és gyakran súlyos bélbénulás okozza őket.

A megnövekedett testhőmérsékletet, a leukocitózist és a vese kólika egyéb általános megnyilvánulásait a vesemedence refluxja okozza.

Az urolithiasis egy másik jellemző tünete a vérvizelés. A betegség minden fázisában előfordulhat, kivéve a húgyvezeték teljes elzáródásának időszakát. Az urolithiasisban a vérvizelés jellemző különbsége, hogy a vérvizelés mozgás közben gyakran fokozódik, nyugalmi állapotban pedig csökken. Ez a vérvizelés nem bőséges, leggyakrabban mikrohematuriaként jelentkezik; általában vérrögképződés nélkül.

A leukocituria és a pyuria fontos tünetek, amelyek a fertőzéssel járó urolithiasis szövődményeire utalnak. Azonban még aszeptikus kövek esetén is gyakran akár 20-25 leukocitát is kimutathat a vizelet teljes vizsgálata a látómezőben.

A kő spontán kiürülése a vizelettel a betegség jelenlétének legmegbízhatóbb tünete. Általában a kő kiürülését vese kólika, fokozott tompa fájdalom vagy dysuria előzi meg.

A remissziós fázisban az urolithiasis nem mutathat tüneteket, és a megelőző kezelés felírásakor az orvos a vizsgálati adatokra támaszkodik.

Forms

Korall nephrolithiasis esetén a vesekövek teljesen kitöltik a vesemedencét. Kalcium-(karbonát), oxalát-, urát- és foszfát-nephrolithiasis alakul ki. Ritkábban fordulnak elő cisztin-, xantin-, fehérje- és koleszterinkövek.

Az urolithiasis klinikai formája határozza meg a betegség súlyosságát és a kezelési módszer megválasztását.

A húgyúti kő alakjától és helyétől függően a húgyutakban klinikai osztályozást dolgoztak ki.

• A kövek száma szerint:
  • egyetlen húgyúti kő;
  • többszörös húgyúti kövek;
  • korall húgyúti kövek.
• Előfordulási gyakoriság szerint:
  • elsődleges;
  • visszatérő (valódi visszatérő, ál-visszatérő);
  • maradó.
• Karakter szerint:
  • fertőzött;
  • fertőtlen.
• A húgyúti kövek elhelyezkedése szerint:
  • csészék;
  • kő
  • kétoldali húgyúti csészekövek;
  • a húgyvezeték felső harmada;
  • a húgyvezeték középső harmada;
  • a húgyvezeték alsó harmada;
  • hólyag;
  • húgycső.

Az Európai Urológusok Szövetségében a húgyúti kövek diagnosztizálásakor szokás a lokalizációjuk három zónájának egyikét (felső, középső és alsó harmad) feltüntetni; az Amerikai Szövetségben - a kettő közül az egyiket, a felsőt vagy az alsót.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Diagnostics urolithiasis

A gondosan összegyűjtött anamnézis az esetek 80%-ában lehetővé teszi az urolithiasis diagnosztikájának helyes irányának kiválasztását. A beteggel való kommunikáció során különös figyelmet fordítanak a lehetséges kockázati tényezőkre. A fizikális vizsgálat, beleértve a tapintást is, során fájdalom észlelhető az érintett vesében, amikor a derékra kopogtatnak (pozitív Pasternatsky-tünet).

A kő áthaladása okozta vesekólikában szenvedő betegek általában intenzív, rohamokban jelentkező derékfájdalomra, hányingerre, hányásra, hidegrázásra és láz alatti testhőmérsékletre panaszkodnak. Amikor a kő a húgyvezeték alsó harmadában lokalizálódik, a betegek sürgető vizelési ingert és az ágyékba kisugárzó fájdalmat tapasztalnak. A klinikai diagnózist a kőmegjelenítés különböző módszereinek (radiológiai diagnosztika) adatai alapján állítják fel.

Meg kell jegyezni, hogy az urolithiasis diagnózisa vizualizációs módszereken alapul, mivel az urolithiasis fizikai urológiai tünetei számos betegségre jellemzőek. A vesekólikát gyakran meg kell különböztetni az akut vakbélgyulladástól, epehólyag-gyulladástól, vastagbélgyulladástól, radiculitistől stb. Az urolithiasis modern diagnosztikája a klinikai megfigyelések 98%-ában lehetővé teszi az urolithiasis különböző klinikai formáinak helyes diagnosztizálását.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Az urolithiasis laboratóriumi diagnosztikája

Az általános vérvizsgálat lehetővé teszi a gyulladás kezdetének jeleinek megítélését: leukocitózist, a leukocita-képlet balra történő eltolódását a sávos neutrofilek számának növekedésével és az ESR növekedését figyelték meg.

A vizelet klinikai elemzése mikro- vagy makrohematuriát, kristályuriát, leukocituriát, bakteriuriát és a vizelet pH-értékének változását mutatja.

[ 36 ], [ 37 ]

Laboratóriumi vizsgálatok szövődménymentes urolithiasis esetén

A kalkulus kémiai összetételének elemzése

• Minden betegnél el kell végezni.

Biokémiai vérvizsgálat

• Meghatározzák a szabad és ionizált kalcium, az albumin koncentrációját; további indikátorként a kreatinin, az urátok koncentrációját

[ 38 ], [ 39 ]

Vizeletvizsgálat

Reggeli vizelet elemzése üledékvizsgálattal:

• speciális tesztrendszerrel végzett vizsgálatok (pH, leukociták száma, baktériumok, cisztintartalom, ha a cisztinuria más módon nem zárható ki);
• Bakteriuria bakteriális tenyésztési vizsgálata

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Kutatás komplikált urolithiasisban

A kalkulus kémiai összetételének elemzése

• Minden betegnél el kell végezni.

Biokémiai vérvizsgálat

• Meghatározzák a szabad és ionizált kalcium, albumin koncentrációját; további indikátorokként a kreatinin, az urátok és a kálium koncentrációját

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Vizeletvizsgálatok

Reggeli vizelet elemzése üledékvizsgálattal:

• speciális tesztrendszerrel végzett vizsgálatok (pH, leukociták száma, baktériumok, cisztinszint, ha a cisztinuria más módon nem zárható ki);
• Bakteriális tenyészetvizsgálat a bakteriuria kimutatására.

Napi vizeletvizsgálat:

• a kalcium, oxalátok, citrátok koncentrációjának meghatározása;
• urátkoncentráció meghatározása (oxidálószert nem tartalmazó mintákban);
• a kreatinin koncentrációjának meghatározása;
• a vizelet mennyiségének meghatározása (napi diurézis);
• magnéziumkoncentráció meghatározása (kiegészítő elemzés; ionizált Ca-termékek ionos aktivitásának meghatározásához szükséges);
• foszfátkoncentráció meghatározása (kiegészítő elemzés szükséges a kalcium-foszfát termékek ionos aktivitásának meghatározásához, a koncentráció a beteg étkezési preferenciáitól függ):
• karbamid, kálium, kloridok, nátrium koncentrációjának meghatározása (kiegészítő vizsgálatok; a koncentrációk a beteg étkezési preferenciáitól függenek)

A húgyúti kövek kvalitatív és kvantitatív elemzését infravörös spektrofotometriával és röntgen-defraktometriával végzik. A húgyúti kövek elemi és fázisösszetételének elemzése az urolithiasis modern diagnosztikájának kötelező eleme, mivel a betegség patogenezisének kémiai szerkezetének és a szervezetben felmerült anyagcserezavaroknak az ismerete lehetővé teszi a megfelelő gyógyszeres konzervatív terápia kidolgozását.

Az urolithiasis instrumentális diagnosztikája

A kötelező vizsgálat magában foglalja a has általános röntgenfelvételét (a vesék, húgyvezetékek és a húgyhólyag területe). A módszer lehetővé teszi a röntgenpozitív kövek diagnosztizálását. A módszer érzékenysége 70-75% (csökkenhet az aerokolólia, a beteg súlyának növekedése esetén), specificitása 80-82%.

A vesék ultrahangvizsgálata lehetővé teszi számunkra, hogy megítéljük:

• a vesekő és a húgyvezeték prevezikális részének közvetlen ábrázolása;
• a vesemedence és a kelyhek, a proximális és distalis húgyvezeték tágulatának indirekt ábrázolása.

Az ultrahang lehetővé teszi a parenchymális ödéma felmérését, a gennyes károsodás gócainak azonosítását és a veseartériák ellenállási indexének meghatározását. A diagnosztikai jelentőség az ultrahangkészülék osztályától és az orvos professzionalizmusától függ, átlagosan a vesék ultrahangjának érzékenysége 78-93%. Specificitás - 94-99%.

Az exkreciós urográfiát a vese kólika teljes megszűnése után végzik. A módszer megfelelő képet ad a húgyúti rendszer anatómiai és funkcionális állapotáról. Az eredmények értelmezését ugyanazok a tényezők befolyásolják, mint a felmérési képet. A módszer érzékenysége 90-94%. Specificitás - akár 96%.

Az exkreciós urográfiát nem írják fel a betegeknek:

• metformin szedése;
• mielómás betegek;
• allergiás reakcióval a kontrasztanyagra;
• 200 mmol/l feletti szérum kreatininszinttel.

Az MSCT-t a következő esetekben végzik:

• feltételezett urát nephrolithiasis;
• a korall nephrolithiasis komplex formája;
• ha húgyúti daganat gyanúja merül fel;
• ha a követ más kutatási módszerekkel nem diagnosztizálják

Az MSCT lehetővé teszi a kapott képek virtuális rekonstrukcióját és a kő sűrűségének felmérését, ami viszont segít meghatározni a DLT indikációit vagy ellenjavallatait.

A módszer érzékenysége és specificitása közel 100%.

A kiegészítő vizsgálat a következőket tartalmazza:

• retrográd vagy antegrád ureterográfia, pyelográfia (lehetővé teszi az ureter átjárhatóságának diagnosztizálását teljes hosszában);
• dinamikus szcintigráfia a vesék szekréciós és evakuációs funkcióinak külön és szegmentális vizsgálatára;
• aortográfia a vese angioarchitektúrájának elemzésére, ami különösen fontos a korall nephrolithiasis ismételt műtéteinek (2-3 műtét) tervezésekor, amikor az erekkel való konfliktusok lehetségesek az izolálásuk során.

Javallatok más szakemberekkel való konzultációra

A hatékonyabb kezelés érdekében nagyon fontos, hogy a beteget haladéktalanul endokrinológushoz, dietetikushoz vagy gasztroenterológushoz irányítsuk.

Példa a diagnózis megfogalmazására

A helyesen megfogalmazott diagnózis lehetővé teszi a szakember számára, hogy a lehető legteljesebben bemutassa a betegség teljes képét. Eddig gyakran találkozunk olyan kivonatokkal, amelyekben a diagnózis így hangzik: "Jobb vesekő. Krónikus pyelonephritis."

Ugyanakkor, az urolithiasis elfogadott osztályozása és a beteg átfogó vizsgálata alapján ezt a diagnózist a következőképpen kellett volna megfogalmazni: „A funkcionálisan ép, nem fertőzött jobb vese vesemedencéjének (2,0 cm) elsődleges, egyetlen oxalátköve”;

"Álsólagosan kiújuló, klinikailag tünetmentes húgysavkő (méret, átmérő legfeljebb 6 mm) egy másodlagosan összezsugorodott jobb vese izolált alsó csészealjában."

Ezenkívül a diagnózis egyszeri, egyeztetett bemutatása kötelező feltétele a hazai egészségügyről a biztosítási alapú orvoslásra való áttérésnek.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Megkülönböztető diagnózis

Az obstruktív pyelonephritis által bonyolított urolithiasis és vese kólika differenciáldiagnosztikáját a következőkkel végzik:

• akut vakbélgyulladás;
• akut kolecisztitisz;
• perforált gyomor- vagy nyombélfekély;
• a vékony- vagy vastagbél akut elzáródása;
• akut hasnyálmirigy-gyulladás;
• méhen kívüli terhesség;
• a gerinc betegségei.

A betegség urológiai jellegének megkülönböztető jellemzője a gyomor-bélrendszeri betegségekben megfigyelt peritoneális irritáció tüneteinek hiánya.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Kezelés urolithiasis

Az urolithiasis kezelése azonnal megkezdődik, amikor visszatérő fájdalom jelentkezik; a morfin és más opiátok alkalmazása kerülendő atropin egyidejű adagolása nélkül.

Az urolithiasis gyógyszeres kezelése

Az urolithiasis kezelése azonnal megkezdődik, amikor visszatérő fájdalom jelentkezik; a morfin és más opiátok alkalmazása kerülendő atropin egyidejű adagolása nélkül.

A fájdalom enyhíthető a következő gyógyszerek különböző kombinációival: diklofenák, indometacin, ibuprofen, morfin, nátrium-metamizol és tramadol.

A diklofenák csökkenti a glomeruláris filtrációs rátát veseelégtelenségben szenvedő betegeknél, de ez nem fordul elő normál vesefunkciójú betegeknél.

Ha a vesekő spontán elmúlása lehetséges, a fájdalom enyhítésére, a kiújulás kockázatának csökkentésére és a húgyvezeték ödémájának mérséklésére naponta kétszer 50 mg diklofenákot kell felírni kúpok vagy tabletták formájában 3-10 napig. A vesekő mozgását és a vesefunkció értékelését megfelelő módszerekkel kell igazolni.

Az Európai Urológus Szövetség szerint 4-6 mm-es kőátmérő esetén a spontán áthaladás valószínűsége 60%:

• a húgyvezeték felső harmada - 35%;
• a húgyvezeték középső harmada - 49%;
• a húgyvezeték alsó harmada - 78%.

Az Amerikai Urológiai Társaság szerint az ureterális kövek 75%-a spontán módon távozik:

• legfeljebb 4 mm-es kövek esetén - 85%;
• 4-5 mm-nél nagyobb kövek esetén - 50%;
• 5 mm-nél nagyobb kő - 10%.

Azonban még a kis kövek (legfeljebb 6 mm) is jelezhetik a sebészeti eltávolítást a következő esetekben:

• hatástalanság az urolithiasis megfelelő kezelése ellenére;
• krónikus húgyúti elzáródás veseelégtelenség kockázatával;
• a húgyutak fertőző betegségei;
• gyulladásos folyamat, urosepsis vagy kétoldali elzáródás kialakulásának kockázata.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Az urolithiasis sebészeti kezelése

Alapvető ajánlások a kövek eltávolítására

Azoknak a betegeknek, akiknél fogkő eltávolítását tervezik, a következőket írják fel:

• vizeletkultúra;
• az izolált baktériumtenyészet antibiotikum-érzékenységének vizsgálata;
• általános klinikai vérvizsgálat;
• kreatinin-clearance.

Ha a bakteriuria teszt pozitív, vagy a vizelettenyésztés bakteriális növekedést vagy fertőzést mutat, a beteg antibiotikumot kap a műtét előtt. Ha klinikailag jelentős fertőzést igazolnak, vagy húgyúti elzáródás áll fenn, a vesét stent beültetésével vagy perkután tűs nephrostomia segítségével drenálják a műtét előtt néhány napig.

Az extrakorporális lithotripsy, a perkután lithotripsy, az ureteroszkópia és a nyílt műtét ellenjavallt hemosztatikus zavarokban szenvedő betegeknél.

A kövek aktív eltávolításának indikációi

A fogkő mérete, alakja, elhelyezkedése és a betegség klinikai lefolyása határozza meg az urolithiasis kezelésének stratégiáját. A klinikailag nem jelentkező, egyetlen csészekő (legfeljebb 1,0 cm) vagy a korall alakú csészekő, amely nem zavarja a vese szekréciós és evakuációs funkcióit, és nem vezet a pyelonephritis progressziójához, nem indokolja a sebészeti eltávolítást. Ugyanakkor minden olyan kő, amely fájdalmat okoz a betegnek, szociális kellemetlenségeket, megzavarja a húgyúti rendszer működését, és a vese elhalásához vezet, a sebészeti eltávolítás indikációja.

Extrakorporális lökéshullám litotripsia

Monoterápiás alkalmazás (távoli in situ kőzúzás) esetén gyakran több távoli kőzúzásos kezelésre van szükség. A nagy és "bevert" vagy a húgyvezeték egy helyen hosszú ideig (több mint 4-6 hétig) elhelyezkedő kövek a távoli kőzúzásos kezelések maximális számát és további terápiás intézkedések alkalmazását igénylik, ezért ilyen helyzetben a kontakt ureterolitotripszia kerül előtérbe. Napjainkban az Amerikai és az Európai Urológus Szövetségek alapvetően egységes taktikát dolgoztak ki a húgyvezetékkövek eltávolításának módszerének kiválasztásában.

A videoendoszkópos retroperitoneális műtét minimálisan invazív alternatívája a nyílt műtétnek, bár mindkét módszer csak olyan esetekben javallt, amikor az extrakorporális lithotripsy és a kontakt ureterolitotripsy nem kivitelezhető. Ugyanakkor az extrakorporális lithotripsy és a kontakt ureterolitotripsy külön-külön, valamint kombinációjuk – amely lehetővé teszi az ureterális kövek akár 99%-os hatékonyságú eltávolítását – hatékonyságának értékelése során a laparoszkópia és a nyílt műtét indikációi ma rendkívül ritkák.

Az aktív vesekő eltávolításának alapelvei

A távoli kőzúzás sikeressége a fogkő fizikai-kémiai tulajdonságaitól, valamint a vesék és a felső húgyutak anatómiai és funkcionális állapotától függ. A távoli lökéshullámú kőzúzás egy nem invazív és legkevésbé traumatikus módszer a húgyúti kövek eltávolítására.

Minden modern kőzúzó, függetlenül a lökéshullám keletkezésének forrásától, lökéshullám-impulzust hoz létre, amely a biológiai szövetek károsítása nélkül váltakozó hatással van a kőre, fokozatosan finoman diszpergált tömeggé bomlásához vezet, majd spontán áthalad a húgyutakon.

Az esetek 15-18%-ában a kő 3-4 mm-es méretű maradék töredékeit figyelik meg, ami a húgyvezetékben egy „kőút” kialakulásához vezet.

A legfeljebb 2,0 cm-es kövek optimálisak a távoli kőzúzáshoz. Nagyobb kövek esetén a távoli kőzúzás előtt ajánlott egy belső katéter "Stent" behelyezése, hogy elkerüljük a kődarabok felhalmozódását a húgyvezetékben.

A távoli litotripsia hatékonyságának növelésének és a trauma csökkentésének szükséges feltétele a kő ideálisan pontos eltávolítása a fókuszzónába röntgen- vagy ultrahangvezérléssel.

A kő vizualizációs és fókuszálási módszereinek összehasonlító táblázata

Módszer	Előnyök	Hibák
Röntgen	Könnyű kivitelezés A vese és a húgyvezeték teljes képének megszerzésének, valamint a kőkárosodás mértékének és a töredékek elmozdulásának megfigyelése	Betegek és személyzet besugárzása A kapott eredmény függése a beteg testsúlyától, valamint az aeroszoltól
Ultrahang	Nincs sugárzás. A kőaprítási folyamat folyamatos ellenőrzése. Radiolucens kövek vizualizációja A kisebb kövek jobban láthatók	Összetettebb végrehajtás Nem teszi lehetővé a húgyvezeték középső harmadának képalkotását és a kődarabosodás folyamatának teljes megfigyelését

Egy felnőttnél egy legfeljebb 2 cm-es kő összezúzásához 1500-2000 impulzus (1-2 alkalom) szükséges; gyermekeknél 700-1000 impulzus, mivel szinte az összes kő sűrűsége alacsonyabb.

A vegyes szerkezetű kövek könnyebben elpusztíthatók, mint a monostrukturálisak. A cisztin köveket a legnehezebb összetörni.

Nagyobb kövek esetén nagyobb energiájú impulzusokat és több zúzásos ülést, vagy távoli kőzúzás elvégzését kell végezni stentkatéter előzetes behelyezése vagy perkután nephrolithotripsy után.

A távoli litotripsia hatékonyságát biztosító intézkedések a következők:

• orvos speciális képzése;
• a távoli litotripsia helyes felírása (a kövek optimális mérete legfeljebb 2,0 cm);
• a kövek elhelyezésének pontossága a lökéshullám fókuszzónájába a munkamenet során;
• a kő fizikai és kémiai tulajdonságainak, valamint a vese funkcionális állapotának kezdeti ismerete;
• a lökéshullám-impulzusok használatának technológiájának betartása.

Ellenjavallatok a távoli litotripsia kinevezésére:

• a kalkulus lökéshullám fókuszába helyezésének lehetősége (elhízás, mozgásszervi rendszer deformációja);
• véralvadási zavar;
• súlyos interkurrens szív- és érrendszeri betegségek;
• akut gyomor-bélrendszeri betegségek;
• a húgyutak gyulladásos betegségei;
• szűkületek a kő helye alatt;
• a vesefunkció jelentős csökkenése (több mint 50%).

A távoli litotripsia során előforduló szövődmények nagyon ritkák; néha megfigyelhető a húgyvezeték elzáródása egy elpusztult kő töredékeivel (18-21%), obstruktív pyelonephritis (5,8-9,2%) és vese hematómák (0,01%).

A szövődmények megelőzése és kiküszöbölése érdekében:

• végezzen húgyúti fertőtlenítést a távoli kőzúzás előtt;
• szigorúan tartsa be a távoli litotripsia elvégzésének módszereit, figyelembe véve az urolithiasis klinikai lefolyását;
• komplex urolithiasis esetén először katétert telepítenek, vagy szúrt nephrostómiát végeznek;
• Azonnal ürítse ki a vesét, ha elzáródásos szövődmények alakulnak ki.

Kapcsolatfelvétel ureterolitotripsiával

Az endoszkópos transzuretrális és perkután kőzúzás és kőkivonás lehetővé teszi nemcsak a kő elpusztítását, hanem a teljes kő vizuális kontroll alatti eltávolítását is, valamint a kő helye alatti rövid elzáródás megszüntetését - ballonos tágítás, endoureterotomia, endopyelotomia. Az endoszkópos módszerek hatékonysága a kövek eltávolításában nem marad el a távoli kőzúzásétól, sőt nagy és összetett kövek esetén meg is haladja azt. A nagy vesekövek eltávolításának módszerének megválasztásáról továbbra is vita folyik: távoli kőzúzás vagy kontakt ureterolitotripszia?

A prosztata adenoma transzuretrális kontakt ureterolitotripsziájának összetettsége, az ureterális eltérések és a szövődmények viszonylag magas százalékos aránya azonban előtérbe helyezi a távoli litotripszia alkalmazását.

Ezenkívül nem kívánatos kontakt ureterolitotripsziát alkalmazni gyermekeknél (különösen fiúknál), és az esetek 15-23%-ában ezen eljárás során (különösen a húgyvezeték felső harmadában lévő kövek esetén) a kövek a vesébe vándorolnak, ami későbbi távoli litotripsziát igényel.

Ugyanakkor a kontakt ureterolitotripszia az esetek 18-20%-ában lehetővé teszi a távoli litotripszia után kialakult „kőutak” megszüntetését. Így a távoli litotripszia és a kontakt ureterolitotripszia modern, kiegészítő, minimálisan invazív módszerek az ureterális kövek eltávolítására, amelyek 99%-os hatékonyságot tesznek lehetővé.

A rugalmas és vékony, merev endoszkópok, valamint a kevésbé traumatikus kőzúzó készülékek (Lithoclast, lézermodellek) kifejlesztése hozzájárult a szövődmények számának csökkentéséhez és a kontakt ureterolitotripsia hatékonyságának növeléséhez.

A kontakt ureterolitotripsia szövődményei és kudarcai a következők:

• képtelenség az ureteroszkóp kőhöz juttatására (kifejezett eltérés, periureteritisz a hely alatt, vérzés), a kő vándorlása a vesébe (10-13%);
• a húgyvezeték nyílásának traumája a bougienage szakaszában (1-3%);
• az ureter perforációja vezetődróttal és ureteroszkóppal (3,8-5 o),
• akut pyelonephritis a húgyúti rendszer nem diagnosztizált fertőző betegsége, az öntözőoldat megnövekedett nyomása, az aszepszis be nem tartása következtében (13-18%);
• akut prosztatagyulladás (4%);
• ureterális avulzió (0,2%).

A kontakt ureterolitotripsia utáni szövődmények megelőzése érdekében számos követelményt kell betartani.

• A műveletet minősített, szakképzett személyzet végzi lepedőkkel.
• Átfogó és gyulladáscsökkentő preoperatív előkészítés kontakt ureterolitotripsiára.
• A vese műtét előtti drenázsa perkután kőzúzás során régóta fennálló és nagy húgyvezeték-kövek esetén, a kő helye felett urethrohydronephrosissal.
• Az urethroszkópia során vezetődrót használata kötelező.
• Kontakt ureterolitotripszia után 1-3 napig katéterrel vagy stenttel kell lecsapolni a vesét. Rövid távú kontakt ureterolitotripszia, fúvóka nélküli műtét és kis kő atraumatikus eltávolítása esetén katéter nem helyezhető be.

A kontakt ureterolitotripsia után felmerülő szövődmények kezelése:

• a vese kötelező elvezetése szúrt nephrostomia és belső stent behelyezése révén;
• aktív gyulladáscsökkentő méregtelenítő terápia a vízelvezetés hátterében akut pyelonephritis kialakulásában;
• nyílt műtét (ureteroureteroanasztomózis, nephrostomia és ureterális intubáció) ureterrepedés esetén.

Perkután nephrolithotripsy és litoextraction

A perkután nephrolithotripsy és a litoextrakció a leghatékonyabb módszer a nagy, korall alakú és bonyolult vesekövek eltávolítására.

A perkután nephrolithotripsy hátrányai közé tartozik az invazivitás, az érzéstelenítés szükségessége, valamint a trauma mind a veseelvezetés szakaszában, mind közvetlenül a munkamenet során. Ennek eredményeként nagy a szövődmények kockázata, különösen a módszer elsajátításának szakaszában.

Az endoszkópos berendezések és a veseelvezetéshez szükséges eszközök fejlesztése jelentősen csökkentette a traumás szövődmények kockázatát. A műtét hatékony elvégzéséhez elengedhetetlen az urológus szakképzett képzése, a topográfiai anatómia ismerete és az ultrahangos diagnosztikai módszerek elsajátítása, mivel a perkután nephrolithotripsia eredményének hatékonysága és a szövődmények százalékos aránya a műtét legfontosabb szakaszától – a munkajárat (veseelvezetés) létrehozásától és elzárásától – függ.

A kő helyétől függően a vesemedencébe való belépés az alsó, középső vagy felső csészecsoporton keresztül történik.

Korall- vagy többszörös kövek esetén két szúrócsatorna használható. A vesemedence vizualizálásának megkönnyítése és a szétesett töredékek húgyvezetékbe történő migrációjának megakadályozása érdekében a műtét előtt a vesemedence katéterezését pyelográfiával végzik. Elektrohidraulikus, ultrahangos, pneumatikus, elektropulzusos vagy lézeres litotripter segítségével a követ szétrombolják, és a töredékek litoextrakcióját egyidejűleg végzik. Egy speciális burkolat lehetővé teszi a nephrotomiai traktus elvesztése nélkül nemcsak a nagy töredékek eltávolítását, hanem megakadályozza a medencei nyomás növekedését is.

A miniatűr endoszkópos eszközök kifejlesztése lehetővé tette a perkután nephrolithotripsy alkalmazásának indikációinak jelentős bővítését, még a fiatalabb gyermekeknél is.

AG Martov professzor (2005) szerint a perkután nephrolithotripsy hatékonysága korallköves gyermekeknél 94% volt. A perkután nephrolithotripsyt gyermekeknél csak olyan endoszkóposok végzik, akik kellő tapasztalattal rendelkeznek a felnőttek perkután műtéteinek elvégzésében.

A műtét egy Foley vagy Malecot típusú nephrostomiás dréncső behelyezésével zárul a nephrotomiás traktuson keresztül, amelynek átmérője nem kisebb, mint a nephroszkóp átmérője.

A perkután nephrolithotripsy szövődményei a szúrás szakaszában a következők:

• szúrás a vesemedencén vagy az intercervicalis téren keresztül;
• nagy erek sérülése szúrás vagy bougienage során;
• a mellhártya üregének vagy a hasi szervek sérülése a vesemedence perforációja révén;
• szubkapszuláris vagy paranephrikus hematóma kialakulása.

A perkután nephrolithotripsy alatt és után a következő szövődmények lehetségesek:

• a nephrotomiás traktus elvesztése és az ismételt punkciók szükségessége;
• a vesemedence vagy az intercervicalis tér nyálkahártyájának sérülése vérzés kialakulásával;
• ellenőrizetlen fokozott nyomás létrehozása a vesemedencében;
• akut pyelonephritis;
• a vesemedence tamponádja vérrögökkel;
• nephrostoma drénezésének kiürülése vagy elégtelen működése.

A perkután nephrolithotripsy utáni szövődmények megelőzése érdekében számos követelményt kell betartani.

• Szükséges az endourológiai szakemberek minősített, tanúsított képzésének lebonyolítása.
• Az ultrahangos diagnosztikai technikák ismerete minimalizálja a szövődmények százalékos arányát a szúrás szakaszában.
• A vesemedencébe helyezett biztonsági zsinór lehetővé teszi a nephrotomiás traktus létrehozását bármilyen helyzetben.
• Az öntözőoldatok ellenőrizetlen beadása elfogadhatatlan.
• Az urolithiasis preoperatív antibakteriális kezelése, az aszeptikus szabályok betartása és a nephrotomia megfelelő elvezetésének működése nullára csökkenti az akut pyelonephritis kockázatát.

Progresszívan növekvő hematómák, vérzés vagy gennyes-roncsoló pyelonephritis esetén nyílt műtétet javasolnak (a vese revíziója, a vérző erek varrása, a vese dekapsulációja).

A 2,0 cm-nél nagyobb kövek vagy a nehezen kezelhető nagy sűrűségű kövek esetében az urolithiasis kezelésében a perkután kőeltávolítás a legjobb alternatíva. Az egylépcsős PNL hatékonysága eléri a 87-95%-ot.

Nagy és korallkövek eltávolításakor a perkután nephrolithotripsy és a DLT kombinált alkalmazásával magas hatékonyság érhető el - 96-98%. Ugyanakkor a húgyúti kövek alacsony sűrűsége és a DLT magas hatékonysága, a töredékek gyors átjutása a húgyutakon keresztül a módszert prioritássá teszi még nagy vesekövek zúzásakor is. A DLT gyermekeknél történő alkalmazásának hosszú távú (5-8 éves) eredményeit vizsgáló tanulmány nem mutatott ki traumás vesekárosodást egyetlen betegnél sem.

Azokban az esetekben, amikor minimálisan invazív módszerek (ESL, kontakt ureterolitotripszia, perkután nephrolithotripszia) technikai vagy orvosi okokból nem írhatók elő, a betegek nyílt műtéten esnek át:

• pyelolitotómia (elülső, hátulsó, alsó);
• pyelonephrolitotomia;
• anatrófiás nephrolitotomia;
• ureterolitotómia;
• nefrektómia (veseösszehúzódás, pyonephrosis, többszörös karbunkulus vagy vesetályog esetén).

A nyílt műtétek szövődményei általános és urológiai szövődményekre oszthatók. Az általános szövődmények közé tartozik a kísérő betegségek súlyosbodása: koszorúér-betegség (5,6%), gyomor-bélrendszeri vérzés (2,4%), pleuropneumonia (2,1%), tromboembólia (0,4%).

A legnagyobb figyelmet az intraoperatív szövődményekre fordítják: a közeli szervek iatrogén sérülései (9,8%), 500 ml-nél nagyobb vérzés (9,1%), akut pyelonephritis (13,3%), vizeletszivárgás (1,8%), a műtéti seb gennyesedése (2,1%), posztoperatív szűkületek (2,5%).

Nyílt műtétek utáni szövődmények megelőzése:

• a magasan képzett urológusok által végzett (különösen ismételt műtétek) elvégzése hozzájárul a vese parenchyma minimális traumájához a műtét során;
• pyelonephrolitotomia elvégzése összenyomott veseartériával;
• a vese megfelelő elvezetése 16-18 CH átmérőjű nephrostomiás elvezetéssel, a parenchymához és a bőrhöz rögzítve;
• a vesemedence bemetszésének hermetikus varrása, a sérült erek ligálása;
• a nephrostomiás elvezető rendszer gondos gondozása és ellenőrzése.

A szövődmények legmagasabb százalékát (akár 75%-át) ismételt műtétek során figyelik meg, amikor a retroperitoneális tér topográfiai anatómiája a hegesedés miatt megváltozik.

Kalcium urolithiasis kezelése

Az urolithiasis kezelését konzervatív intézkedésekkel kell kezdeni. A gyógyszeres kezelést csak akkor írják fel, ha a konzervatív kezelés hatástalannak bizonyult.

Egy egészséges felnőtt esetében a napi vizeletmennyiségnek 2000 ml-nek kell lennie, de a vizelet túltelítettségi szintjének mutatóját kell használni, amely tükrözi a kőképző anyagok oldódásának mértékét benne.

Az étrendnek változatos, kémiai összetételben eltérő élelmiszereket kell tartalmaznia; kerülni kell a túlzott táplálkozást. A táplálkozási ajánlásokat minden beteg egyedi anyagcserezavarainak figyelembevételével kell kidolgozni.

A tiazidok szedése fokozza a kalcium reabszorpcióját a proximális és disztális tubulusokban, csökkentve annak kiválasztását a vizelettel. Alternatív megoldás lehet az ortofoszfátok (kristályosodásgátlók) és a prosztaglandin-gátlók (diklofenák, indometacin) felírása. Nátrium-hidrogén-karbonát (napi 4-5 mg) felírása ajánlott azoknak a betegeknek, akiknél a citrátkeverékekkel végzett urolithiasis-kezelés nem hozta meg a kívánt eredményt.

Az ureázt termelő mikroorganizmusok által okozott magnézium-ammónium-foszfát és -karbonát apatit kövek esetén a műtét során a kövek maximális eltávolítását kell elérni. Az urolithiasis antibakteriális kezelését a vizeletkultúra adatai alapján kell előírni; a húgyutak maximális fertőtlenítése érdekében hosszú antibakteriális terápiás kúrák ajánlottak.

Az urát urolithiasis kezelése

A húgysavkövek képződése megelőzhető, ha a betegnek több folyadékot kell fogyasztania (a diurézisnek napi 2000 ml-nél többnek kell lennie). A húgysavszint normalizálása szigorú diétával érhető el. A növényi termékek fogyasztásának növelése és a magas purinkoncentrációjú húskészítmények csökkentése segít megelőzni a kőképződés újbóli kialakulását.

A vizelet lúgosítására naponta kétszer vagy háromszor 3-7 mmol kálium-hidrogén-karbonátot és/vagy 9 mmol nátrium-citrátot kell felírni. Emelkedett szérum urát- vagy húgysavszint esetén napi 300 mg allopurinolt kell alkalmazni. A húgysavkövek feloldásához nagy mennyiségű szájon át történő folyadékbevitel, valamint napi háromszor 6-10 mmol kálium-hidrogén-karbonát és/vagy 9-18 mmol nátrium-citrát, normális szérum- és vizelet-urátszint esetén pedig 300 mg allopurinol szükséges.

Az ammónium-urát kövek kémiai feloldása lehetetlen.

Cisztin urolithiasis kezelése

A napi folyadékbevitelnek több mint 3000 ml-nek kell lennie. Ennek eléréséhez óránként 150 ml folyadékot kell inni. A lúgosítást addig kell végezni, amíg a vizelet pH-értéke tartósan 7,5 felett nem lesz. Ez 3-10 mmol kálium-hidrogén-karbonát 2-3 részletre elosztva történő alkalmazásával érhető el.

Javallatok más szakemberekkel való konzultációra

A húgyutakban kialakuló kövek képződése egy kóros állapot, amely a világ legtöbb országában különböző korosztályokat érint. A betegség visszatérő jellege, gyakran súlyos szövődményei és a betegek rokkantsága nagy orvosi és társadalmi jelentőséggel bír.

Az urolithiasisban szenvedő betegeket állandó orvosi megfigyelés alatt kell tartani, és a kő teljes eltávolítása után legalább 5 évig kell kezelniük. Az anyagcserezavarok korrekcióját urológusoknak kell végezniük, endokrinológusok, táplálkozási szakemberek, gasztroenterológusok és gyermekorvosok bevonásával az oktatási folyamatba.

A sikeres gyógyuláshoz nemcsak a kő eltávolítása a húgyutakból fontos, hanem a kőképződés megismétlődésének megelőzése is, megfelelő terápia előírásával, amelynek célja az anyagcserezavarok korrekciója minden egyes beteg esetében.

A kövek eltávolítására szolgáló legkevésbé invazív technológiák, amelyeket széles körben bevezettek az orvosi gyakorlatba, a terápia egyik szakaszát viszonylag biztonságossá és rutinszerűvé tették.

Megelőzés

Az urolitiázist gyógyszeres és étrendi korrekcióval előzzük meg. A betegség minden típusában ajánlott a diurézis 2,5-3 literre való növelése az ivási rendszer bővítésével. Urát-, kalcium- és oxalát-kőképződés esetén a kálium- és citrátok fogyasztásának növelése javasolt. A citrátok, amelyek lúgosítják a vizeletet, növelik az urátok oldhatóságát, és megkötik a kalciumot a gyomor-bél traktusban, ezáltal csökkentve a kalcium-nefrolitia kiújulásának kockázatát. Szükséges az állati fehérje és a só, valamint a kövek képződésében részt vevő anyagokat tartalmazó termékek korlátozása az étrendben. Így urát-kőképződés esetén a purinokban gazdag húskészítmények és az alkohol, oxaluria esetén pedig a sóska, a spenót, a rebarbara, a hüvelyesek, a paprika, a saláta és a csokoládé tilos.

Az állati fehérjék növényi fehérjékkel (szójatermékek) való helyettesítése növeli a kalcium megkötését a gyomor-bél traktusban és csökkenti annak koncentrációját a vizeletben, míg kalcium-nephrolithiasis esetén a kalciumbevitelt nem szabad élesen korlátozni: az alacsony kalciumtartalmú étrend növeli a kalcium felszívódását a gyomor-bél traktusban, fokozza az oxaluriát és csontritkulást okozhat. A hiperkalciuria csökkentése érdekében tiazidokat alkalmaznak (hidroklorotiazid 50-100 mg/nap havonta és kúrában évente 5-6 alkalommal) a vér húgysav-, kalcium- és káliumszintjének szabályozása mellett. Súlyos hiperuricosuria esetén allopurinolt írnak fel. Az allopurinol alkalmazása a kalcium-oxalát nephrolithiasis megelőzésében is hatékony.

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ]