Az agyhártyagyulladás szövődményei

Az agyhártyagyulladás, különösen súlyos formáiban, hosszú távú következményekkel járhat és életveszélyes lehet, az agyhártyagyulladás számos szövődménye pedig visszafordíthatatlan és rokkantsághoz vezet. [ 1 ]

Járványtan

A WHO kutatásokon alapuló adatai szerint a bakteriális agyhártyagyulladásban szenvedő betegek többségénél (70%) vízfejűség alakul ki, és az ebből eredő súlyos rendellenességek a betegek közel 90%-ánál fordulnak elő.

Azt is megjegyzik, hogy a neurológiai szövődmények kialakulása gyakrabban fordul elő bakteriális etiológiájú agyhártyagyulladás esetén. A Streptococcus pneumoniae baktériumok okozta agyhártyakárosodás és pneumococcus agyhártyagyulladás kialakulása esetén a halálozás eléri a 20%-ot, és a túlélő betegek 25-50%-ánál megfigyelhetők olyan szövődmények, mint az agykárosodás, a bénulás és a tanulási nehézségek.

Gyermekeknél a halláskárosodás a pneumococcus okozta agyhártyagyulladás szövődményeként jelentkezik az esetek 14-32%-ában. Ez a szövődmény átlagosan a meningococcus okozta agyhártyagyulladásban szenvedő betegek 13,5%-ánál, illetve a Haemophilus influenzae okozta agyhártyagyulladás eseteinek 20%-ánál fordul elő.

Okoz az agyhártyagyulladás szövődményei

A fertőző betegségek specialistái és a neurológusok az agyhártyagyulladás szövődményeinek kialakulásának okait a sejtek (beleértve a neuronokat is) diszfunkciójával hozzák összefüggésbe, amikor azokat a meningococcusok (Neisseria meningitidis), pneumococcusok (Streptococcus pneumoniae), Streptococcus agalactiae B csoportú streptococcusok, Listeria monocytogenes, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, a Picornaviridae családba tartozó enterovírusok, Coxsackie és ECHO vírusok, Paramyxoviridae, Herpes simplex és Varicella zoster vérében keringő toxinok és antitestek károsítják. [ 2 ]

A vér-agy gáton keresztül nemcsak az agy és a szubarachnoidális tér membránjain, hanem a parenchymáján is átjuthatnak.

Ezenkívül a mikroglia és a dura mater immunsejtjeinek agresszívebb reakciója is szerepet játszik a neuronok megváltozásában a fertőzés inváziója és az általa kiváltott gyulladásos folyamat során: a baktériumok vagy vírusok elpusztítására termelődő antitestek (IgG és IgM) fokozhatják a humorális intrathekális (szubthekális) immunválaszt, ami sejtkárosodáshoz és különféle pszichoneurológiai következmények kialakulásához vezethet. [ 3 ]

Kockázati tényezők

A meningitis súlyos szövődményeinek kialakulásához a következő főbb kockázati tényezőket kell figyelembe venni:

• időskor és gyermekkor (különösen az élet első éve);
• immunhiányos állapotok;
• súlyos agyhártyagyulladás, különösen gennyes;
• a betegség gyors klinikai lefolyása;
• a gyulladásos folyamat hosszú prodromális periódusa;
• a betegség első megnyilvánulásaiban károsodott tudatállapot;
• a betegség késői felismerése az orvosi segítségnyújtás késedelme miatt;
• a lázas mérgezés szindróma és maga az agyhártyagyulladás idő előtti vagy nem megfelelő kezelése – az antibiotikum-terápia késleltetett megkezdésével.

Pathogenezis

Az agyi struktúrák és a központi idegrendszer károsodásának mechanizmusát, azaz a bakteriális és vírusos eredetű agyi lágy membránok gyulladásában fellépő szövődmények kialakulásának patogenezisét a publikációkban tárgyalják:

• Akut bakteriális agyhártyagyulladás
• Agyhártya tuberkulózisa (tuberkulózisos agyhártyagyulladás)
• Vírusos agyhártyagyulladás
• Enterovírus agyhártyagyulladás
• Serózus agyhártyagyulladás
• Gennyes agyhártyagyulladás

Például a bakteriális – beleértve a tuberkulózisos – agyhártyagyulladásban az agy-gerincvelői folyadék (CSF) agykamrákban való felhalmozódásának mechanizmusa (hydrocephalus) azzal magyarázható, hogy a CSF kiáramlását az agy negyedik kamrájából való kilépése után akadályozza az agy pókhálószerű (arachnoidális) membránjának bolyhainak elzáródása a szubarachnoidális tér középső és oldalsó nyílásaiban (Magendie és Luschka nyílásai) lévő váladék által.

A hidrocephalus, az ödéma és az agyszövet fókuszos, gennyes infiltrációi nekrózishoz vezetnek, és fejfájást, látás- és memóriaproblémákat, görcsöket, koordinációs zavarokat stb. okoznak.

Tünetek az agyhártyagyulladás szövődményei

Az agyhártyagyulladás szövődményei esetén olyan tünetek jelentkeznek, amelyeket a membránok sejtjeinek és az agyállománynak a károsodásának jellege, lokalizációja és mértéke okoz – az akut gyulladás és a meningeális szindróma tüneteinek megszűnése után. Bár a betegség szövődményeket és hosszú távú következményeket okozó első jelei már az akut fázisban jelentkezhetnek. Ilyenek a fejben jelentkező nehézség és a nehezen csillapítható kefalfgia, valamint a megnövekedett koponyaűri nyomás (intracraniális hipertónia), ami hányingerként és hányásként, izzadási rohamokként, általános gyengeségként, kettős látásként (diplopia), tudatzavarként jelentkezik, és agysérv kialakulásához vezethet. [ 4 ]

A bakteriális agyhártyagyulladás egyik klinikai megnyilvánulása a rohamok, és amikor ezek az első három napon belül jelentkeznek, és nehezen elnyomhatók, a beteg valószínűleg tartós neurológiai szövődményeket tapasztal.

A hidrocephalus mellett számos szisztémás és neurológiai szövődménye lehet a bakteriális agyhártyagyulladásnak, beleértve a meningococcus agyhártyagyulladás és a pneumococcus agyhártyagyulladás szövődményeit is, amelyek a következőkként jelentkezhetnek:

• agyi ödéma; [ 5 ]
• mozgáskoordinációs és egyensúlyzavar - vestibulo-ataxiás szindróma; [ 6 ]
• görcsök és epilepsziás rohamok; [ 7 ]
• részleges vagy teljes szenzorineurális halláskárosodás, amely a VIII. agyidegpár (n. vestibulocochlearis) bénulásával jár; [ 8 ]
• látásromlás vagy látásvesztés a látóideg gyulladása miatt (II. agyidegpár – n. opticus); [ 9 ]
• beszédzavarok - bulbáris dysarthria; [ 10 ]
• memória- és koncentrációs problémák, amelyek kognitív károsodásra utalnak; [ 11 ]
• folyadékgyülem kialakulása az arachnoidea és a dura mater között - szubdurális empyema, [ 12 ] amiagytályoghoz vezethet, [ 13 ] gombás kriptococcus agyhártyagyulladás esetén pedig kriptokokkómához; [ 14 ]
• a gyulladás terjedése az agyszövetbe, ami meningoencephalitishez vezet, ami gyakran visszafordíthatatlan agykárosodást okoz;
• meningeális agykóma.

A tuberkulózisos agyhártyagyulladás szövődményei közé tartozik a bazális adhéziós vagy látóideg-chiasmatikus arachnoiditis görcsrohamokkal és látáskárosodással, amelyet a látóideg és membránjainak károsodása okoz; tumorszerű granulomatózus képződmény kialakulása az agyban – meningeális tuberkulóma; valamint a kis vagy nagy erek arteritise (a falak gyulladása). [ 15 ] Ahogy az orvosok elmagyarázzák, a Mycobacterium tuberculosis okozta meningeális károsodásban szenvedő betegeknél kiterjedt érrendszeri szövődmények agyi infarktus (például ischaemiás stroke) következtében jelentkeznek a középső agyi és baziláris artériák, az agytörzs és a kisagy területén. Következményeik neurológiai rendellenességekben jelentkeznek, amelyek idővel csökkenhetnek.

Bár a vírusos eredetű agyhártyagyulladással járó agyi hipertónia kialakulása ritkább, mint bakteriális fertőzés esetén, a vírusos agyhártyagyulladás szövődményei a betegség akut fázisában előfordulhatnak vízfejűség és agyödéma formájában. De ahogy az állapot javul, a hosszú távú következmények kockázata is csökken, de ezek továbbra is kialakulnak. Ez pedig meningoencephalitis, agytörzsi encephalitis, szívizomgyulladás, petyhüdt bénulás és izomgyengeség, rohamokban jelentkező fejfájás, alvás- és memóriazavarok, enyhe kognitív károsodás.

Komplikációk és következmények

A gennyes agyhártyagyulladás fő szövődményei [ 16 ], [ 17 ] a következők:

• hidrocephalus és agyi ödéma;
• az agyidegek károsodása a végtagok részleges bénulásával (parézisével), beszédzavarral, a vizuális jelek csökkent érzékelésével;
• az agykamrák falának gyulladásának kialakulása – ventrikulitisz; [ 18 ]
• agyi érrendszeri trombózis és agyi infarktus;
• az agy empyema és tályogai;
• agyi atrófia;
• szepszis és szepszis, szeptikus sokk és DIC-szindróma gyors kialakulásával gyermekeknél (disszeminált intravaszkuláris koaguláció).

A megnövekedett koponyaűri nyomás, a hidrocefális és görcsös szindrómák kialakulása mellett a serózus agyhártyagyulladás szövődményei közé tartozik a látóideg-gyulladás.

A gyermekeknél jelentkező agyhártyagyulladás szövődményeit jellemzve a gyakorló orvosok és kutatók megjegyzik, hogy újszülötteknél az esetek körülbelül 20-50%-ában súlyos következményekkel jár. A leggyakoribb szövődmények a vízfejűség, a hallás- és látásvesztés, az elhúzódó rohamok, az epilepszia, a pszichomotoros fejlődés gátlása és az agyi struktúrák diszfunkciója.

Idősebb gyermekeknél az agyödéma és a hidracephalia hátterében (amelyek a betegség kezdetén vagy a bakteriális agyhártyagyulladás diagnózisa után több héttel kialakulhatnak), beszédkészülék-működési zavarok léphetnek fel az agyidegek károsodása és a fokális neurológiai deficit miatt; hemiparézis, mentális változások és csökkent kognitív funkciók. [ 19 ]

Diagnostics az agyhártyagyulladás szövődményei

Különböző szakterületek orvosai vesznek részt az agyhártyagyulladás szövődményeinek diagnosztizálásában, de minden beteg neuropszichiátriai szférájának vizsgálata kötelező. [ 20 ]

Az alapvető vizsgálatok közé tartozik a vérvizsgálat – általános, biokémiai, antitestszint-meghatározás; valamint a cerebrospinális folyadék elemzése.

Az agy számítógépes és/vagy mágneses rezonancia képalkotása (MRI) segítségével bármilyen etiológiájú agyhártyagyulladás szövődményeinek instrumentális diagnosztikáját végzik. Ultrahangos echoencephalográfiát és elektroencephalográfiát is alkalmaznak; hallásproblémák esetén tympanometriát és elektrokokleográfiát stb.

Megkülönböztető diagnózis

Differenciáldiagnózisra lehet szükség, különösen a meglévő tünetek egyéb patogenetikai tényezőinek, például agydaganatok azonosítására.

Kezelés az agyhártyagyulladás szövődményei

A magas halálozási arány ellenére a szisztémás és neurológiai szövődmények megfelelő kezelése, valamint az agresszív antimikrobiális terápia az agyhártyagyulladás kezelésében elengedhetetlen a terápiás eredmények javításához.

Így az agyödéma kezelésében szükséges: a légzésfunkció és az intrakraniális nyomás monitorozása, a tüdő hiperventilációjának szabályozása és oldat beadása

Ozmotikus diuretikum (mannit) és intravénás kortikoszteroid injekciók. A kiterjedt agyödéma sebészeti úton is kezelhető az agykamrák lecsapolásával (dekompresszív kraniotomia).

Az enyhe hydrocephalus kezelése magában foglalhatja a diuretikumokkal és szteroidokkal végzett gyógyszeres terápiát, de obstruktív formájában az agy-gerincvelői folyadék elvezetését alkalmazzák, amely kamrai (ventrikuloperitoneális) shunt ideiglenes vagy végleges behelyezésével, illetve a harmadik kamra endoszkópos ventrikulosztómiájával történhet.

Ha az agytályog ürege sebészeti úton hozzáférhető, akkor azt lecsapolják.

Tartós rohamok esetén görcsoldókat alkalmaznak - antiepileptikumokat (karbamazepin, fenitoin, gabapentin stb.).

A beszédzavarokat logopédusok kezelik; emellett a bulbaris dysarthria kezelésére nootropikumokat használnak – neurometabolikus stimuláns gyógyszereket: Piracetam, Ceriton, Finlepsin stb.

A hallás javítására szolgáló cochleáris implantátumokat a fülbe helyezik. [ 21 ]

Megelőzés

A bakteriális agyhártyagyulladás neurológiai szövődményeinek megelőzése érdekében a leghatékonyabb a fertőzések elsődleges megelőzése: a gyermekek járványügyi megfigyelése és oltása az A és C szerocsoportú meningococcusok, a Haemophilus influenzae ellen, pneumococcus fertőzés elleni oltás, meningococcus fertőzés elleni oltás.

Előrejelzés

Nehéz megjósolni a bármilyen etiológiájú agyhártyagyulladás szisztémás és neurológiai szövődményeinek kimenetelét, tekintettel a betegség meglehetősen magas halálozási arányára - akár 30%-ra is.