Eclampsia

Az eklampszia a terhesség alatti praeeclampsia ismert szövődménye, amely nem megfelelő diagnózis esetén mind az anya, mind a magzat morbiditásával és mortalitásával jár. A praeeclampsia és az eklampszia a terhességi hipertóniás rendellenességek négy kategóriájába tartozik. [ 1 ] A másik három kategória a krónikus hipertónia, a terhességi hipertónia és a krónikus hipertóniára rárakódó praeeclampsia.

A preeklampszia, az eklampszia előfutára, az utóbbi években újradefiniálódott. A preeklampszia eredeti definíciója a proteinuriát diagnosztikai kritériumként tartalmazta, de ez ma már nem így van, mivel egyes betegeknél már előrehaladott betegség alakult ki, mielőtt a proteinuria kimutatható lett volna. A preeklampsziát újonnan kialakult magas vérnyomásként definiálják, amelynél a szisztolés vérnyomás legalább 140 Hgmm és/vagy a diasztolés vérnyomás legalább 90 Hgmm a terhesség 20. hete után, proteinuriával és/vagy szervkárosodással ( veseelégtelenség, májműködési zavar, központi idegrendszeri rendellenességek, tüdőödéma és trombocitopénia ) jár. [ 2 ]

Az eklampsziát a generalizált tónusos-klónusos rohamok újbóli megjelenéseként definiálják preeclampsiában szenvedő nőknél. Az eklampsziás rohamok előfordulhatnak szülés előtt, a terhesség 20. hete után, a vajúdás alatt és a szülés után. A 20. hét előtti rohamok ritkák, de beszámoltak már terhességi trofoblasztos betegség esetén.[ 3 ]

Járványtan

Az eklampszia leggyakrabban (91%) a terhesség 28. hete után jelentkezik. Ritkábban a 21. és 27. hét között (7,5%) vagy a 20. hét előtt (1,5%) figyelhető meg. Ugyanakkor az eklampszia a terhesség alatt 38-53%-ban, szülés alatt - 18-36%-ban és a szülés utáni időszakban - 11-44%-ban fordul elő, és ez mind az első 48 órában, mind a szülést követő 28 napon belül előfordulhat, amit késői eklampsziának neveznek.

A magas vérnyomással járó rendellenességek, beleértve a krónikus magas vérnyomást, a terhességi magas vérnyomást, a preeclampsiát, az eklampsziát és a preeclampsiára rárakódó krónikus magas vérnyomást, világszerte az összes terhesség akár 10%-át is érinthetik, és az Egyesült Államokban az összes anyai halálozás körülbelül 10%-áért felelősek. A preeclampsia előfordulása az elmúlt évtizedekben megnőtt, ami az anyák és az újszülöttek körében a morbiditás és a mortalitás növekedéséhez vezetett. Az Egyesült Államokban az afroamerikai nőknél nagyobb valószínűséggel fordul elő preeclampsia, és az anyai halálozási arányuk háromszor magasabb, mint fehér társaiknál. A preeclampsiával kapcsolatos további kockázati tényezők közé tartozik a 40 év feletti anyai életkor, a korábbi preeclampsia, a többszörös terhesség, az elhízás, a krónikus magas vérnyomás, a terhességi cukorbetegség, a vesebetegség, az antifoszfolipid szindróma, a trombofília, a lupus és az in vitro fertilizáció.

Okoz eclampsia

Az eklampszia pontos etiológiája továbbra sem tisztázott a praeeclampsia megértésében elért eredmények ellenére. Felmerült, hogy a vér-agy gát permeabilitása megnő gesztózis esetén, ami az agyi véráramlás változásait okozza a károsodott autoreguláció miatt.[ 4 ]

Pathogenezis

Az eklampszia kialakulásának két lehetséges patofiziológiai mechanizmusa létezik, amelyek mindkettő a kezdeti kórfolyamathoz, a preeklampsziához kapcsolódnak. A preeklampszia patogenezise a rendellenes méhlepénylerakódáshoz kapcsolódik. Normális terhesség esetén a magzati citotrofoblasztok az anyai méhbe vándorolnak, és az endometrium érrendszerének átalakulását idézik elő a méhlepény ellátása érdekében. Preeklampszia esetén a citotrofoblaszt invázió nem megfelelő, ami a spirális artériák rossz átalakulásához vezet, ami csökkenti a méhlepény vérellátását. A károsodott vérellátás fokozott méhartériás ellenállást és érösszehúzódást eredményez, ami végső soron méhlepényi iszkémiához és oxidatív stresszhez vezet. Az oxidatív stressz következtében szabad gyökök és citokinek, például a vaszkuláris endoteliális növekedési faktor 1 vagy a VEGF szabadulnak fel, ami endothelkárosodáshoz vezet. [ 5 ] Ezenkívül az angiogén vagy gyulladáskeltő fehérjék negatívan befolyásolják az anyai endothelfunkciót. [ 6 ] Az endothelkárosodás nemcsak a méh régiójában, hanem az agyi endotéliumban is bekövetkezik, ami neurológiai rendellenességekhez, többek között eklampsziához vezet. Egy másik javasolt mechanizmus az, hogy a preeklampszia okozta megemelkedett vérnyomás az agyi érrendszer autoregulációjának zavarát okozza, ami hipoperfúzióhoz, endothelkárosodáshoz vagy ödémához vezet.

Tünetek eclampsia

Az eklampszia egy olyan betegség, amely elsősorban a preeclampsia diagnózisával függ össze, és amely a szülés előtt, a szülés alatt és a szülés után 6 héttel jelentkezhet. Az eklampsziában szenvedő nők jellemzően a terhesség 20. hete után fordulnak orvoshoz, a legtöbb esetben a terhesség 28. hete után. Az eklampszia fizikális vizsgálat során észlelhető jellemzője a generalizált tónusos-klónusos görcsroham, amely jellemzően 60-90 másodpercig tart. A rohamaktivitást gyakran postiktális állapot követi. A rohamaktivitás kezdete előtt a betegek figyelmeztető tüneteket tapasztalhatnak, például fejfájást, látásváltozásokat, hasi fájdalmat és megnövekedett vérnyomást.

Komplikációk és következmények

Az eklampszia számos szövődményhez vezethet. A roham után a betegnek intubációra lehet szüksége a csökkent eszméletszint miatt. Amikor a betegnek intubációra van szüksége, a vérnyomás szabályozása kritikus fontosságú, mivel a laringoszkópia hipertóniás választ okoz, és koponyaűri vérzéshez vezethet. A preeklampsziában szenvedő betegeknéla légzési elégtelenség kockázata is fennáll akut légzési distressz szindróma, valamint tüdőödéma formájában. Ezenkívül a preeklampszia súlyos formáiban a nőknél vese- és májelégtelenség is előfordulhat. A posterior reverzibilis encephalopathia szindróma (PRES), egy neurológiai állapot, egy másik szövődmény, amely eklampsziához vezethet a betegeknél. A PRES-ben szenvedő betegeknél különféle tünetek jelentkezhetnek, beleértve a fejfájást, görcsrohamokat, a mentális állapot változásait, a kérgi vakságot és egyéb látászavarokat.[ 7 ] A PRES eseteinek többsége néhány héten belül elmúlik, ha a vérnyomást és más kiváltó tényezőket kontrollálják; Azonban mindig fennáll annak a kockázata, hogy a betegnél agyödéma és más halálos szövődmények alakulnak ki. A preeklampsziában és eklampsziában szenvedő betegeknél a későbbi életkorban fokozott a szív- és érrendszeri betegségek kialakulásának kockázata is.[ 8 ]

Diagnostics eclampsia

Az eklampsziában szenvedő betegek generalizált tónusos-klónusos görcsrohamokkal jelentkeznek. Az eklampszia kivizsgálása a praeeclampsia diagnózisára összpontosít, mivel ez a betegség ismert, életveszélyes szövődménye. A praeeclampsia diagnózisa elsősorban a vérnyomáson alapul, mivel a betegnél a terhesség 20. hete után alakul ki először magas vérnyomás. Azok a betegek, akiknek a szisztolés vérnyomása 140 Hgmm vagy annál magasabb, és/vagy a diasztolés vérnyomása 90 Hgmm vagy annál magasabb, megfelelnek az újonnan kialakult magas vérnyomás kritériumainak. A magas vérnyomás mellett a betegeknél a következők valamelyike is fennáll: proteinuria, veseműködési zavar, májműködési zavar, központi idegrendszeri tünetek, tüdőödéma és thrombocytopenia. A proteinuria már nem lényeges tényező a praeeclampsia diagnózisában; azonban ez a kritérium gyakran még mindig szerepel a jelenlegi diagnózisban. A proteinuria legalább 300 mg fehérje 24 órás vizeletmintában, vagy 0,3 vagy annál nagyobb vizeletfehérje/kreatinin arány. Egyéb fontos laboratóriumi vizsgálatok közé tartozik a májfunkció értékelésére szolgáló májpanel, a vérlemezke-funkció értékelésére szolgáló teljes vérkép, valamint az alapvető metabolikus profil az eGFR és a vesefunkció értékelésére. A normálérték felső határának kétszeresénél magasabb transzaminázszintek,jobb felső negyedi vagy gyomortáji fájdalommal vagy anélkül, a praeeclampsiára utalnak. A 100 000-nél magasabb vérlemezkeszám szintén szerepel a praeeclampsia diagnózisában.A mellkasröntgenen vagy fizikális vizsgálaton látható tüdőödéma, valamint az emelkedett vérnyomás a praeeclampsia kialakulására utal. A praeeclampsia diagnózisával összefüggő központi idegrendszeri tünetek közé tartozik a fejfájás és a látászavarok.

A Dopplerrel végzett szülészeti ultrahangvizsgálat hasznos a praeeclampsia magzatra gyakorolt hatásának, például a méhen belüli növekedési retardációnak a felmérésére. Az ultrahang hasznos további szövődmények, például a méhlepényleválás monitorozására is. A magzat jólétének felmérésére a szülés előtti időszakban stresszmentes magzati vizsgálatokat kell végezni.

Megkülönböztető diagnózis

A differenciáldiagnózisok listájának a beteg kórtörténetén és fizikális vizsgálatán kell alapulnia. A figyelembe veendő differenciáldiagnózisok közé tartoznak az elektrolitzavarok, toxinok, fertőzések, fejsérülés, megrepedt aneurizma és rosszindulatú agydaganatok. Ha a betegnél tartós neurológiai tünetek jelentkeznek, a stroke és az intrakraniális vérzés lehetőségét is figyelembe kell venni.

• Krónikus magas vérnyomás.
• Krónikus vesebetegség.
• Elsődleges rohamokkal járó rendellenességek.
• Epehólyag betegségek.
• Antifoszfolipid szindróma.
• Hemolitikus urémiás szindróma.
• Hasnyálmirigy-betegség.
• Immun trombocitopéniás purpura.
• Trombotikus trombocitopéniás purpura.
• Toxinok.
• Aneurizma ruptura.
• Agydaganat.
• Koponyán belüli vérzés.

Kezelés eclampsia

Az eklampsziás rohamok orvosi vészhelyzetet jelentenek, és azonnali ellátást igényelnek mind az anya, mind a magzat halálának megelőzése érdekében. Aktív rohamot mutató betegeknél a légutakat biztosítani kell az aspiráció elkerülése érdekében. A beteget bal oldalfekvő helyzetben kell elhelyezni, és szívást kell alkalmazni a váladék eltávolítására a szájüregből. Egyéb légútsegítő eszközöknek is könnyen elérhetőnek kell lenniük arra az esetre, ha a beteg állapota rosszabbodik, és intubációra van szükség. A rohamok kontrollálására magnézium-szulfátot kell adni, és ez az első vonalbeli gyógyszer eklampsziás rohamok esetén. 4-6 gramm telítő dózist kell intravénásan beadni 15-20 perc alatt. Ezt követően óránként 2 gramm fenntartó dózist kell adni. A magnéziumterápiát a beteg utolsó rohama után legalább 24 órán át folytatni kell. Óvatosan kell eljárni a gyógyszer alkalmazásakor, mert toxikus lehet, és légzésbénulást, központi idegrendszeri depressziót és szívmegállást okozhat. Magnézium alkalmazásakor fontos a reflexek, a kreatininfunkció és a vizeletürítés monitorozása. Egyéb antiepileptikumok közé tartozik a diazepam vagy a fenitoin. A benzodiazepineket és a barbiturátokat a magnéziumra nem reagáló, refrakter rohamok esetén alkalmazzák. A levetiracetám vagy a valproinsav alternatívák myasthenia gravisban és eklampsziában szenvedő betegeknél, mivel a magnézium és a fenitoin fokozott izomgyengeséget okoz, ami myastheniás krízishez vezethet. [ 9 ] Végső soron azonnali szülészeti konzultációra van szükség. A súlyos praeeclampsiában szenvedő nőknek, akik több mint 34 hetes terhesek és mind anyai, mind magzati szempontból instabilok, amint az anya állapota stabilizálódik, szülniük kell. [ 10 ] A 34 hetesnél fiatalabb terhes nőknek kortikoszteroidokat kell adni, ha az idő és a körülmények megengedik, a tüdő érésének felgyorsítása érdekében. A szülést nem szabad szteroidhasználat miatt késleltetni. Végső soron a praeeclampsia/eklampszia végleges kezelése a magzat szülés. A szülés útja és időzítése az anyai és magzati tényezőktől függ.

Súlyos preeclampsiában szenvedő betegeknek profilaktikus magnézium-szulfátot kell adni az eclampsiás rohamok megelőzése érdekében. Ezenkívül a vérnyomás szabályozása fontos a preeclampsiás terhes nőknél. Az Amerikai Szülészeti és Nőgyógyászati Kollégium azt javasolja, hogy a vérnyomáscsökkentő kezelést legalább 4 órás időközzel két alkalommal kezdjék meg azoknál a nőknél, akiknek a szisztolés vérnyomása meghaladja a 160 Hgmm-et, vagy a diasztolés vérnyomása meghaladja a 110 Hgmm-et. A terhességi magas vérnyomás első vonalbeli farmakológiai kezelése a labetalol, a nifedipin és a hidralazin. A labetalol kezdeti adagja 20 mg intravénásan. Ez az adag megduplázható 40 mg-ra, majd 10 perces időközönként 80 mg-ra emelhető, amíg el nem érik a célvérnyomást. A hidralazint 5-10 mg intravénásan adják be két perc alatt. Húsz perc elteltével további 10 mg intravénásan adható be, ha a szisztolés vérnyomás meghaladja a 160 Hgmm-et, vagy a diasztolés vérnyomás meghaladja a 110 Hgmm-et. A nifedipint szájon át adják be, 10 mg kezdeti adagban. Ha harminc perc elteltével a szisztolés vérnyomás meghaladja a 160 Hgmm-et, vagy a diasztolés vérnyomás meghaladja a 110-et, további 20 mg nifedipin adható. További 30 perc elteltével egy második, 20 mg-os nifedipin adag adható.

A vérnyomás monitorozása a szülés utáni időszakban is kritikus fontosságú, mivel az eklampszia kockázata a legmagasabb a születést követő 48 órán belül. A szisztolés vérnyomásnak 150 Hgmm alatt, a diasztolés vérnyomásnak pedig 100 Hgmm alatt kell lennie két, legalább négy órás különbséggel végzett mérés során. A kezelést akkor is meg kell kezdeni, ha a szisztolés vérnyomás meghaladja a 160 Hgmm-et, vagy a diasztolés vérnyomás egy óra elteltével meghaladja a 110 Hgmm-et. A magnézium-szulfát adagolását a születést követő 12-24 órán át folytatni kell.

Előrejelzés

A magas vérnyomású rendellenességek, beleértve a preeclampsiát és az eklampsziát, az Egyesült Államokban és világszerte a terhességek 10%-ában fordulnak elő. Az orvosi kezelés fejlődése ellenére továbbra is az anyai és perinatális morbiditás és mortalitás vezető oka világszerte. [ 11 ] Bár az eklampszia előfordulása csökkent, továbbra is a terhesség nagyon súlyos szövődménye.

Források

1. Wilkerson RG, Ogunbodede AC. Terhességi hipertóniás rendellenességek. Emerg Med Clin North Am. 2019. május;37(2):301-316.
2. Sutton ALM, Harper LM, Tita ATN. Hipertenzív zavarok terhesség alatt. Obstet Gynecol Clin North Am. 2018. június;45(2):333-347.
3. Leeman L, Dresang LT, Fontaine P. Terhességi hipertóniás zavarok. Am Fam Physician. 2016. január 15.;93(2):121-7.
4. Bergman L, Torres-Vergara P, Penny J, Wikström J, Nelander M, Leon J, Tolcher M, Roberts JM, Wikström AK, Escudero C. Anyai agyi elváltozások vizsgálata preeclampsiában: multidiszciplináris erőfeszítés szükségessége. Curr Hypertens Rep. 2019. augusztus 2.;21(9):72.
5. Uzan J, Carbonnel M, Piconne O, Asmar R, Ayoubi JM. Preeclampsia: patofiziológia, diagnózis és kezelés. Vasc Health Risk Manag. 2011;7:467-74.
6. Burton GJ, Redman CW, Roberts JM, Moffett A. Preeclampsia: patofiziológia és klinikai vonatkozások. BMJ. 2019. július 15.;366:l2381.
7. Waters J. Myasthenia Gravis kezelése terhességben. Neurol Clin. 2019. február;37(1):113-120.
8. Magas vérnyomás terhesség alatt. Az Amerikai Szülészeti és Nőgyógyászati Kollégium munkacsoportjának jelentése a terhességi magas vérnyomásról. Obstet Gynecol. 2013. november;122(5):1122-1131.
9. Arulkumaran N, Lightstone L. Súlyos preeclampsia és hipertóniás krízisek. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2013. dec.;27(6):877-84.
10. Sesar A, Cavar I, Sesar AP, Sesar I. Átmeneti kérgi vakság a posterior reverzibilis encephalopathia szindrómában szülés utáni eclampsia után. Taiwan J Ophthalmol. 2018. ápr.-jún.;8(2):111-114.
11. Amaral LM, Cunningham MW, Cornelius DC, LaMarca B. Preeclampsia: hosszú távú következmények az érrendszeri egészségre. Vasc Health Risk Manag. 2015;11:403-15.
12. Aylamazyan, EK Szülészet. Nemzeti vezetés. Rövid kiadás / szerk. EK Aylamazyan, VN Serov, VE Radzinsky, GM Savelyeva. - Moszkva: GEOTAR-Media, 2021. - 608 p.