Nephrocalcinosis felnőtteknél és gyermekeknél

A hiperkalcémiás nephropathia, nephrocalcinosis, meszesedés vagy a vesék meszesedése a kalcium generalizált lerakódása a vese szöveteiben oldhatatlan sói (oxalát és foszfát) formájában.

Járványtan

A mikroszkóppal kimutatható nephrocalcinosis egy véletlenszerű, de a patológusok által meglehetősen gyakori lelet, és a nephrocalcinosis élethosszig tartó kimutatásának klinikai statisztikái 0,1-6%-ot tesznek ki. [ 1 ] A primer hiperparatireózisos esetek akár 22%-ában is jelentettek nephrocalcinosist. [ 2 ]

Egyes adatok szerint a nephrocalcinosis prevalenciája a koraszülötteknél eléri a 15-16%-ot.

Felnőtteknél az esetek 95-98%-a medulláris nephrocalcinosis, 2-5%-a pedig kortikális.

Okoz nefrokalcinózis

A nephrocalcinosis fő oka, amely számos patológiában előfordulhat, és azok egyik vizualizált jele, a kalcium-anyagcsere és a foszfor-kalcium egyensúly szisztémás zavara, ami szöveti meszesedések (meszesedések) lerakódásához vezet. A legtöbb esetben, amikor ezek az összetett folyamatok különböző tényezők részvételével megzavarodnak, kétoldali meszesedés figyelhető meg, azaz mindkét vese nephrocalcinosisa alakul ki. [ 3 ]

Tehát a kalcium lerakódását a vese szövetében a következők okozhatják:

• hiperkalcémia – a kétértékű kalciumkationok emelkedett szintje a vérben, ami akár túlzott fogyasztásuk esetén is előfordulhat; [ 4 ]
• primer hiperparatireózis, amelyben a mellékpajzsmirigy-hormon (a mellékpajzsmirigyek hormonja) túlzott termelése csontreszorpcióhoz vezet; [ 5 ]
• I. típusú vese tubuláris acidózis, amely a vesék vérben és vizeletben a normális fiziológiai pH-szint fenntartásának képtelensége miatt következik be;
• a vesekéreg elhalása (kortikális nekrózis), amely súlyos fertőzésekkel, hasnyálmirigy-gyulladással, szövődményes szüléssel, égési sérülésekkel stb. alakulhat ki;
• veleszületett rendellenesség - velőűri szivacsos vese jelenléte; [ 6 ]
• MEN I – I. típusú többszörös endokrin neoplasztikus szindróma;
• idiopátiás hipomagnesémia, valamint cukorbetegség vagy emelkedett pajzsmirigyhormon-szint (tireotoxikózis) miatti magnéziumvesztés;
• csontszövet pusztulása (reszorpció, osteolízis) csontritkulásban, primer tumorokban vagy áttétekben;
• a mellékvesekéreg funkcionális elégtelensége - hipoaldoszteronizmus; [ 7 ]

Olvasd el még:

• Kalcinózis: mi ez?
• Vesekárosodás anyagcsere-betegségekben
• A vérben megnövekedett kalcium okai

A nefrokalcinosis gyermekeknél a következő formákban jelentkezhet:

• koraszülés esetén (34 hétnél rövidebb terhességi korban);
• újszülöttek hiperkalcémiájában;
• súlyos újszülöttkori hiperparatireózis esetén;
• veleszületett tubuláris diszfunkciók, elsősorban proximális tubuláris acidózis és Bartter-szindróma miatt; [ 8 ]
• hemolitikus urémiás szindróma következménye;
• Williams-szindrómában vagy Albright-szindrómában;
• a csecsemő mesterséges táplálása során fellépő D-vitamin és foszfátok egyensúlyhiánya miatt; [ 9 ], [ 10 ]
• perinatális, infantilis vagy juvenilis hipofoszfatázia (X-kromoszómához kötött foszforanyagcsere-zavar) és autoszomális domináns módon öröklődő hipofoszfátámiás angolkór esetén;
• cisztinózis (az L-cisztein aminosav lebontásának képtelensége) miatt Fanconi-szindrómával;
• örökletes oxalózis (primer hiperoxaluria) jelenlétében;
• ha örökletes fruktóz-intoleranciája (felszívódási zavara) áll fenn. [ 11 ]

További információ a kiadványban – Örökletes és metabolikus nefropátia gyermekeknél.

Kockázati tényezők

A szakértők a következő kockázati tényezőket veszik figyelembe a nephrocalcinosis kialakulásában:

• - bármilyen etiológiájú krónikus glomerulonephritis, krónikus pyelonephritis, policisztás vesebetegség a kórtörténetben;
• csökkent csontsűrűség – csontritkulás, ami a hosszan tartó ágynyugalomban szenvedő betegek immobilizációjának, az idősek degeneratív változásainak, a menopauza idején a nők nemi hormonjainak csökkenésének, a szervezetben feleslegben lévő A-vitaminnak, a szisztémás kortikoszteroidokkal történő hosszan tartó kezelésnek vagy az alumíniumvegyületeken alapuló gyomorégés elleni gyógyszerek szedésének következménye lehet;
• szarkoidózis;
• rosszindulatú daganatok, plazmasejtes vagy multiplex mielóma, limfoblasztos leukémia stb.;
• örökletes Alport-szindróma;
• D-vitamin-hipervitaminózis;
• Kalcium-kiegészítők, tiazid-diuretikumok, hashajtók hosszú távú alkalmazása. [ 12 ]

Pathogenezis

A kalcium a csontszövetben található, és az extraskeletális Ca ennek a makroelemnek mindössze 1%-át teszi ki a szervezetben. A kalciumszintet a gyomor-bél traktus, a vesék és az oszteogén sejtek (oszteoklasztok) szabályozó mechanizmusai szabályozzák.

A nap folyamán a vesék glomerulusai 250 mmol Ca-iont szűrnek ki, és a szűrt kalcium körülbelül 2%-a ürül a vizelettel.

Hiperkalcémiás nephropathia esetén a vese szövetekben lerakódó meszesedések patogenezise a kalcium- és foszforszint biokémiai szabályozásának mechanizmusainak felborulásában, valamint a csontszövet anyagcseréjének zavaraiban rejlik, amelyeket a mellékpajzsmirigyhormon (PTH), a D-vitamin, a pajzsmirigy-stimuláló hormon kalcitonin (amely befolyásolja a PTH szintézisét) és az FGF23 peptidhormon, a csontszövetsejtek által termelt fibroblaszt növekedési faktor 23 okoz.

Így a kalciumkiválasztás lelassul a PTH szintézisének növekedésével, és a kalcitonin hiánya miatt fokozódik a csontreszorpció,

A vérplazmában és az extracelluláris folyadékokban az ionizált Ca szintje is megemelkedik, ha a foszforionok tartalma nem elegendő - a szervezetből való fokozott kiválasztása miatt. A kiválasztása pedig túlzott lehet a vese tubulusok működésének károsodása vagy az FGF23 hormon fokozott termelése miatt.

Ezenkívül a plazma kalciumkoncentrációjának növelésében – amihez sói kristályosodnak és lerakódnak a vesékben – fontos szerepet játszik az intracelluláris 1-α-hidroxiláz enzim hiperaktivitása, amely biztosítja a D-vitamin kalcitriollá (1,25-dihidroxi-D3-vitamin) történő átalakulását. A magas mellékpajzsmirigyhormon-szinttel kombinálva a kalcium visszaszívódása serkenti a bélben. [ 13 ]

Tünetek nefrokalcinózis

A nefrológusok szerint maga a vese meszesedési folyamata tünetmentesen zajlik le, és a nephrocalcinosis korai vagy első jelei hiányoznak, kivéve azokat az eseteket, amikor a vesék glomeruláris filtrációjának romlását és sebességének csökkenését okozó ok-okozati tényezők következményei kezdenek megnyilvánulni.

A tünetek az etiológiától függően változnak, és lehetnek többek között: magas vérnyomás; fokozott vizeletürítés – polyuria és gyakori vizelés; polydipsia (olthatatlan szomjúság).

Medulláris nephrocalcinosis esetén gócos kalciumlerakódások képződhetnek a vese kelyheiben, ami húgyúti köveket eredményez, és visszatérő húgyúti fertőzésekhez; hasi és ágyéki fájdalomhoz (akár vesekólikáig); hányingerhez és hányáshoz; valamint vér megjelenéséhez a vizeletben (hematuria).

Az élet első évében lévő gyermekeknél a nephrocalcinosis – a vizelési zavarok és a húgyutak fertőző gyulladására való hajlam mellett – gátolja a fizikai és pszichomotoros fejlődést.

Következmények és szövődmények

A nephrocalcinosis következményei között meg kell jegyezni a vesék fokális meszes disztrófiájának kialakulását, ami akut és krónikus veseelégtelenséghez vezet, a szervezet esetleges mérgezésével (urémia) a vérben található kémiai vegyületekkel (karbamid és kreatinin).

Obstruktív uropátia formájában jelentkező szövődmény lehetséges, ami veseödémához és hidronefrózishoz vezet.

A vesepiramisok csúcsainak (papillák) meszesedése krónikus tubulointerstitialis nephritishez vezet.

A medulláris nephrocalcinosis, különösen a hyperparathyreosisban szenvedő betegeknél, gyakran urolithiasissal szövődményez, amely mikroszkopikus kalcium-oxalát kristályok lerakódásával kezdődik a vese kelyheiben. [ 14 ]

Forms

A kalcium kicsapódása és felhalmozódása nephrocalcinosisban háromféle lehet:

• A molekuláris nephrocalcinosis (vagy kémiai) a vesékben az intracelluláris kalcium növekedése kristályok képződése nélkül, és nem látható;
• mikroszkopikus nephrocalcinosis, amelyben a kalciumsó kristályai fénymikroszkóppal láthatók, de a vesék röntgenfelvételén nem láthatók;
• A makroszkopikus nephrocalcinosis röntgen- és ultrahangvizsgálaton is látható.

A lerakódások felhalmozódhatnak a belső velőűr interstitiumában, az alaphártyákban és a Henle-hurkok kanyarulataiban, a kéregben és még a tubulusok lumenében is. A lokalizációtól függően a nephrocalcinosis velőűrre és kérgire oszlik.

A medulláris nephrocalcinosist a kalcium-oxalát és -foszfát intersticiális (sejtközi) lerakódása jellemzi a vese velőállományában - a vesepiramisok körül.

Ha a vese parenchyma kéregrétegének szövetei meszesedésen mennek keresztül - egy vagy két lerakódott Ca-só csík formájában a sérült kéregszövet zónája mentén, vagy sok apró lerakódás formájában, amelyek szétszóródnak a vesekéregben -, akkor kéreg nephrocalcinosist állapítanak meg.

Diagnostics nefrokalcinózis

A nephrocalcinosis diagnózisához a vesék teljes körű vizsgálata szükséges. A patológiát általában vizualizációs módszerekkel diagnosztizálják, mivel a Ca-lerakódásokat csak műszeres diagnosztika képes kimutatni, például a vesék és a húgyvezetékek ultrahangvizsgálatával [ 15 ]; a vesék ultrahangos dopplervizsgálatával, CT-vel vagy MRI-vel.

Ha a vesék diagnosztizálásában alkalmazott radiológiai módszerek eredményei nem kellően meggyőzőek, vesebiopsziára lehet szükség a nephrocalcinosis megerősítéséhez.

A szükséges laboratóriumi vizsgálatok közé tartozik a vizeletvizsgálat: általános vérvizsgálat, Zimnitsky-teszt, a vizelet összes kalciumtartalmának, valamint a foszfát-, oxalát-, citrát- és kreatinin-kiválasztásának vizsgálata. Vizsgálatokat végeznek a vér összes és ionizált kalciumtartalmára, valamint az alkalikus foszfát, a parathormon és a vérplazma kalcitonin tartalmára vonatkozóan.

A vese meszesedés multifaktoriális etiológiája miatt a diagnosztikai vizsgálatok köre sokkal szélesebb lehet. Például az oszteoporózis kimutatására szivacsos csontszövet CT-vizsgálatot, röntgen-abszorpciometriát és ultrahangos denzitometriát végeznek; további vizsgálatokra van szükség az I. típusú MEN szindróma meghatározásához stb. [ 16 ]

Megkülönböztető diagnózis

A differenciáldiagnózis kötelező: a vese papilláris nekrózisával, a vese tuberkulózisával, a pneumocystisszel vagy a mycobacterium extrapulmonális fertőzésével AIDS-ben szenvedő betegeknél stb.

A nefrokalcinosist nem szabad összekeverni a nephrolithiasissal, azaz a vesekövek képződésével, bár egyes betegeknél mindkét patológia egyszerre van jelen.

Kezelés nefrokalcinózis

Nephrocalcinosis esetén a kezelés nemcsak az etiológiailag összefüggő patológiára és a meglévő tünetek csökkentésére irányul, hanem a vér kalciumtartalmának csökkentésére is.

A hiperkalcémia kezelése a folyadékbevitel növelését és izotóniás nátrium-klorid-oldattal történő hidratálást igényel, valamint kalcimimetikumokat (Cinacalcet stb.) is szednek.

A makroszkopikus nephrocalcinosis terápiája magában foglalhatja a tiazid-diuretikumokat és a citrát-gyógyszereket (kálium-citrát stb.), amelyek elősegítik a kalcium jobb oldhatóságát a vizeletben.

Ha a nephrocalcinosis csontritkulással és fokozott csontreszorpcióval jár, akkor antireszorpciós szereket (csontreszorpció-gátlókat) alkalmaznak – biszfoszfonátokat és más gyógyszereket a csontritkulás kezelésére és megelőzésére.

A hiperfoszfatémia kezelésére foszfátkötő gyógyszereket (Sevelamer vagy Renvela) írnak fel. A hipoaldoszteronizmus gyógyszeres terápiáját mineralokortikoidokkal (Trimetil-acetát, Florinef stb.) végzik.

Krónikus hypoparathyreosisban szenvedő betegeknek rekombináns humán parathormont (teriparatid) adhatnak.

A nefrokalcinosis, amely a vesekéregben jelentkezik annak nekrózisa során, szisztémás antibiotikum-terápiát, a víz-elektrolit egyensúly helyreállítását intravénás folyadékbevitellel és hemodialízist igényel.

Bizonyos makrotápanyagok bevitelének korlátozása érdekében nephrocalcinosis diétát írnak elő, további részletek:

• 6. és 7. diéta a vesék számára
• 7. számú diéta
• Terápiás étrend a vesék számára

A sebészeti kezelés nem jár a kalciumlerakódások eltávolításával a vese szövetéből: csak a kialakult kövek távolíthatók el. Sebészeti beavatkozás lehetséges primer hiperparatireoidizmus esetén, mivel a mellékpajzsmirigy eltávolításával meg lehet állítani a hormonjának a vesékre gyakorolt negatív hatását. [ 17 ]

Megelőzés

A hiperkalcémiás nephropathia kialakulását megelőző intézkedések között a szakértők a megfelelő mennyiségű víz fogyasztását, valamint a só és a sok kalciumot és oxalátot tartalmazó élelmiszerek fogyasztásának csökkentését említik.

És természetesen a nephrocalcinosishoz vezető betegségek időben történő kezelése.

Előrejelzés

A vesékben történő kalciumlerakódás etiológiája és a folyamat szövődményeinek jellege határozza meg a nephrocalcinosis prognózisát minden egyes esetben. A nephrocalcinosis specifikus okai, mint például a Dent-kór, a primer hiperoxaluria és a hipomagnezémiás hiperkalciuriás nephrocalcinosis, hatékony kezelés hiányában krónikus veseelégtelenséghez, [ 18 ] végstádiumú veseelégtelenséghez vezethetnek. A radiológiailag kimutatott nephrocalcinosis ritkán reverzibilis. A patológia ritkán progrediál, de a gyógyszeres kezelés még nem képes csökkenteni a meszesedés mértékét.